Introducción: La diálisis peritoneal (DP) es una técnica establecida de tratamiento renal sustitutivo que gracias a los avances tecnológicos y clínicos ha mejorado sus tasas de supervivencia en los últimos años. Objetivos: Evaluar la supervivencia del paciente y la técnica en DP a lo largo de 30 años y según las décadas para consolidar su utilidad sanitaria. Métodos: Estudio retrospectivo de cohorte de todos los pacientes del programa de DP del Hospital Universitario La Paz (Madrid) desde 1980 a 2010. Variables demográficas y clínicas fueron recolectadas de los registros clínicos. Resultados: Se incluyeron 667 pacientes, 54,4 % varones, con edad media de 51,47 años y una mediana de seguimiento de 23,1 meses. Se observó un aumento progresivo de pacientes incidentes, especialmente en DP automatizada (DPA). La supervivencia del paciente a 5 años fue de 54 %, con una mediana de 64,66 meses, con un aumento significativo en la última década (p = 0,000). La edad, la comorbilidad, el sexo masculino, la DP crónica ambulatoria (DPCA) y la diabetes fueron predictores de la supervivencia del paciente. La supervivencia de la técnica a los 5 años fue del 64,2 % y la mediana de 82 meses. El éxito de la técnica fue mayor en jóvenes, en DPA y con menor comorbilidad. Conclusiones: Durante 30 años se observó un aumento de los pacientes incidentes. La edad, la comorbilidad y la diabetes siguen siendo los principales determinantes de la supervivencia.
Introduction: Peritoneal dialysis (PD) is an established renal replacement therapy technique which thanks to the technological and clinical advances has improved its survival rates in recent years. Objectives: The aim of this study was to evaluate patient and technique survival in PD over 30 years, according to the different decades in order to consolidate its usefulness in healthcare. Method: Retrospective cohort study including all patients in the PD programme of the Hospital Universitario La Paz (Madrid), from 1980 to 2010. Demographic and clinical variables were collected from medical records. Results: A total of 667 patients were included, 54.4% male, with a mean age of 51.47 years and a median follow-up period of 23.1 months. There was a progressive increase in PD incident patients, especially in automated PD (APD). Patient survival at 5 years was 54%, with a median of 64.66 months, increasing significantly in the last decade (P=.000). Age, comorbidity, male sex, chronic ambulatory PD (CAPD) and diabetes were predictors of patient survival. Technique survival at 5 years was 64.2% with a median of 82 months. The success of the technique was greater in younger patients on APD and with lower comorbidity. Conclusions: Over 30 years, we found an increase in incident patients. Age, comorbidity and diabetes still continue to be the main determining factors for survival.
INTRODUCCIÓN
El cuidado en diálisis es un proceso dinámico sujeto a las influencias de los avances clínicos e innovaciones tecnológicas. La diálisis peritoneal (DP) es una técnica ampliamente usada en el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC), desde los inicios de 1980, con más de 100 000 pacientes en todo el mundo. En España, según los últimos datos del Registro de Enfermos Renales de 2011, la prevalencia de ERC fue de 1078 por millón de población (pmp), con un 5,27 % de estos pacientes en DP1.
La DP constituye una opción de tratamiento renal sustitutivo válida que ha mostrado una supervivencia similar a la de la hemodiálisis (HD), pero con importantes diferencias en ciertos grupos, particularmente en función de la edad y la presencia de diabetes (DM)2-6. Las tasas de supervivencia en DP son variables, pues existen múltiples comunicaciones de cohortes retrospectivas con tasas que van desde el 50 % al 70% a los cinco años7-10, aunque la experiencia más larga comunicada hasta la actualidad tras 25 años en Turquía9 muestra tasas del 68,9 %, con un aumento significativo de la supervivencia del paciente en el último período, fenómeno que ha sido descrito en múltiples series. Esta mejoría en la supervivencia que ha experimentado la DP en los últimos años está en posible relación con cambios en la práctica habitual y la introducción de mejoras que permiten obtener mejores resultados.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la supervivencia de la técnica y del paciente a lo largo de los 30 años de vida de nuestra unidad de DP, comparando los resultados de las diferentes décadas, y evaluar los principales factores que influyen en la mortalidad de los pacientes.
PACIENTES Y MÉTODOS
Todos los pacientes que iniciaron DP en nuestra unidad y lograron ser entrenados para la técnica desde enero de 1980 hasta diciembre de 2010 fueron analizados retrospectivamente. Se evaluó un total de 667 pacientes y fueron excluidos aquellos pacientes con edad inferior a 18 años. La cohorte se ha dividido en tres períodos, correspondientes a cada década sucesiva (1980-90, 1991-2000 y 2001-10), y se realizaron estudios comparativos entre los tres grupos en cuanto a comorbilidad inicial, supervivencia del paciente y supervivencia de la técnica.
Los datos fueron recolectados a partir de los registros médicos y entre ellos se incluyeron: edad al inicio de la DP, sexo, causa de la ERC, DM, comorbilidad según el índice de Charlson11,12, procedencia al inicio de la técnica (trasplante, HD, consulta de ERC o fracaso renal agudo [FRA]), tiempo medio de permanencia en la técnica, etapa de DP (en caso de pacientes que tuvieron más de un período en DP tras un trasplante renal fallido o recuperación de función renal), estado al final del seguimiento (fallecimiento, trasplante, transferencia a HD o permanencia en la técnica) y causa del fallecimiento si se había producido.
El fallo de la técnica fue definido como transferencia a HD y las causas determinantes se catalogaron como debido a fallo de ultrafiltración, problemas mecánicos, decisión del paciente, peritonitis, problemas relacionados con el catéter o infradiálisis.
Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). Todos los datos se han expresado usando medidas de tendencia central y dispersión (medias ± desviación estándar) para variables cuantitativas y frecuencias para variables cualitativas; para la estadística inferencial, la comparación de datos mediante test de χ2 y t de Student según los tipos de variables. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para la supervivencia de la técnica y del paciente y el test de log-rank para la comparación de curvas. Para los análisis multivariantes, se ha usado el modelo de riesgo proporcional de Cox. Un valor de p inferior a 0,05 fue considerado significativo. En el análisis de supervivencia del paciente se censuraron los pacientes que fueron perdidos para el seguimiento, recibieron un trasplante renal, recuperaron función renal o fueron transferidos a HD. En el análisis de supervivencia de la técnica se censuraron los pacientes perdidos para el seguimiento, los que recuperaron función renal, fallecieron o recibieron un trasplante renal.
RESULTADOS
Características de los pacientes
El perfil general de los pacientes se ilustra en la tabla 1. El 54,4 % era de sexo masculino, la edad media al inicio de la DP fue de 51,47 ± 15,89 años y la media del seguimiento de 30,6 ± 28 meses (mediana de 23,1 meses).
Las causas de ERC fueron 131 casos (19,6 %) nefritis tubulointersticial, en 131 (19,6 %) nefropatía diabética, 114 (17,1 %) glomerulonefritis crónica; 73 casos (10,9 %) de etiología no filiada, 66 (9,9 %) de poliquistosis hepatorrenal autosómica dominante, 61 (9,1 %) de nefropatía hipertensiva, 59 (8,8 %) de enfermedades sistémicas, 15 (2,2 %) de causas vasculares y 7 (1 %) de nefropatías hereditarias.
Las causas de inicio de la DP fueron en 498 (74,7 %) pacientes por progresión de la ERC, en 57 (8,5 %) por pérdida de un injerto renal, en 67 (10 %) transferencia desde HD y en 45 (6,7 %) tras un episodio de FRA no recuperado.
Soluciones usadas en diálisis peritoneal
Un total de 146 pacientes (21,59 %) emplearon icodextrina y a partir de 2004 se introducen las soluciones biocompatibles usadas en 138 pacientes (21 %). No se encontraron diferencias en la supervivencia de los pacientes tratados o no con icodextrina (p = 0,5) y los tratados o no con soluciones biocompatibles.
Datos comparativos según las décadas
Los datos se muestran en la tabla 1. Se apreció un aumento progresivo en el número de pacientes incidentes en los tres períodos. No se observaron diferencias en la edad, el sexo, el índice de Charlson, el tiempo de seguimiento y la causa de ERC al comparar los tres períodos, siendo las causas más frecuentes de ERC la nefritis tubulointersticial (19,6 %) y la DM (19,6 %). En el último período se apreció una mayor incidencia de pacientes diabéticos (p = 0,03), pacientes en DP automatizada (DPA) (p = 0,000) y pacientes provenientes de un trasplante renal previo (p = 0,000).
Causas de salida de diálisis peritoneal
Al final del estudio, 199 (29,8 %) pacientes fallecieron, 232 (34,8 %) recibieron un trasplante renal, 149 (22,3 %) fueron transferidos a HD, 38 (5,7 %) fueron trasladados a otro centro, 14 (2,1 %) recuperaron función renal y 35 (5,2 %) continuaban en DP.
Se observó un aumento significativo en la salida por trasplante renal (p = 0,000) a lo largo de las tres décadas, con disminución de la tasa de mortalidad (p = 0,0001), sin diferencias en la transferencia a HD. Los pacientes que recibieron un trasplante tenían significativamente menor edad, menor índice de Charlson y menor prevalencia de DM (tabla 2).
Análisis de la supervivencia de los pacientes
La causa principal de muerte fue la cardiovascular, seguida de la infecciosa, sin diferencias significativas a lo largo de los tres períodos. La mediana de supervivencia fue de 64,66 meses. La supervivencia global de los pacientes fue del 92, 73, 54, 36 y 19,6 % a 1, 3, 5, 7 y 10 años. Se observó un descenso significativo de la mortalidad entre la segunda y la tercera décadas (p = 0,04) (figura 1). Los principales factores de riesgo que influyeron sobre la supervivencia del paciente fueron la edad mayor de 65 años (p = 0,000), el sexo masculino (p = 0,037), el índice de Charlson > 5 (p = 0,000), la DM (p = 0,000), en especial la DM tipo 2 (p = 0,000), y la DP crónica ambulatoria (DPCA) (p = 0,03).
En el modelo multivariante de Cox, el índice de Charlson, la edad y la procedencia de HD se relacionaron con la supervivencia del paciente.
Análisis de la supervivencia de la técnica
La supervivencia de la técnica fue del 93,4, 78,5, 64,2, 47,1 y 39,6 % a 1, 3, 5, 7 y 10 años. La mediana de supervivencia fue de 82 meses. Las causas de transferencia a HD fueron: fallo de membrana 38 (25,5%), peritonitis 33 (22,14 %), problemas de pared 16 (10,73 %), decisión del paciente 44 (29,5%), infradiálisis 2 (1,34 %), disfunción del catéter 2 (1,34 %) y causas varias en 14 (9,39%). Los principales factores de riesgo para la supervivencia de la técnica fueron la edad > 65 años (p = 0,000), el índice de Charlson > 5 (p = 0,000), la DM (p = 0,000), la DM tipo 2 (p = 0,000) y la modalidad de DPCA (p = 0,034). No se observaron diferencias a lo largo de las tres décadas (figura 2). En el modelo multivariante de Cox, el índice de Charlson, la edad, la DM, la DM tipo 2 y la DPA se relacionan de forma independiente con la supervivencia de la técnica.
DISCUSIÓN
En el presente estudio hemos evaluado la supervivencia de la técnica y del paciente en nuestra unidad de DP tras 30 años de experiencia, comparando los resultados en las diferentes décadas.
Según el Registro Español de Enfermedades Renales en 2011, la prevalencia de ERC en España es de 1078 pmp y a lo largo de los años se ha observado un aumento del uso de DP como opción terapéutica inicial, aunque continúa siendo la modalidad de tratamiento menos utilizada (5,27 %)1.
Las características demográficas de los pacientes en este estudio son similares a las de los que inician diálisis en España. La proporción de pacientes diabéticos en nuestra cohorte fue del 23,3 % y las causas principales de enfermedad renal fueron la DM y la nefritis tubulointerstiticial, similar a datos comunicados en otras cohortes en España, como la del registro de Andalucía13,14.
La supervivencia global del paciente a los cinco años en nuestra cohorte fue del 54 %, similar a las tasas comunicadas en otros estudios7-10 y con un descenso significativo de la mortalidad entre la segunda y tercera décadas. La mejora en el pronóstico vital de los pacientes en DP ha sido tangible en las últimas décadas, como se evidencia en los datos del Registro Renal de Enfermos Renales y también en los registros de población europea de la ERA-EDTA del año 200915. En España, Quirós-Ganga comunicó la experiencia en DP en Andalucía tras 12 años, comparando los resultados antes y después de la introducción de las soluciones biocompatibles, y apreció mejorías en la supervivencia en el último período13.
En concordancia con otros estudios, la edad y la DM fueron factores predictores independientes de supervivencia del paciente10,16,17. Se observó una mayor supervivencia en DPA, similar a los resultados mostrados por Mujais et al. en Estados Unidos10; es posible que esto se deba a variables no tomadas en cuenta dentro del estudio y que definen el perfil de los pacientes que inician en DPA, como el mayor cumplimiento terapéutico y posiblemente mayor ultrafiltración, lo que influye sobre la supervivencia.
La comorbilidad de los pacientes en nuestro estudio se midió mediante el índice de Charlson, que ha demostrado en DP ser un buen predictor, más útil que la edad, la DM o la enfermedad cardiovascular por separado12 y que en este estudio se relacionó con menor supervivencia de la técnica y del paciente.
Existen otros factores no analizados en este estudio que han demostrado influir en la supervivencia del paciente en DP, como la albúmina sérica, la creatinina sérica, la hipertensión arterial, la función renal residual, la tasa de peritonitis, el cociente creatinina dializado/plasma y Kt/v urea7,9, aunque la mayoría de los estudios concuerdan en que la supervivencia del paciente en DP se ve mucho más influida por las condiciones al inicio de la técnica (edad, comorbilidad y DM) y que estos otros factores juegan un papel marginal tras realizar los ajustes estadísticos, incluyendo múltiples variables6.
En nuestra unidad, la tasa de supervivencia de la técnica a los cinco años fue del 64,2 %. En general, las tasas comunicadas en otras series son variables, con tasas a los cinco años que van desde el 20 % hasta el 68,2 %, esta última descrita por Nakamoto et al.18 en la población japonesa en el año 2006 y similar a la descrita en nuestra serie. Es importante destacar que los factores psicosociales que incluyen sobre todo la decisión voluntaria de retirada de la técnica, generalmente por incapacidad para el autocuidado, son en nuestra serie la principal causa de fracaso (29,5 %) y que constituyen un factor sobre el cual los adelantos tecnológicos y la mejoría de las prácticas en diálisis tienen menor influencia.
Las tasas de fallo de la técnica presentan mucha variabilidad entre los diferentes centros, como se ha demostrado en múltiples estudios10,19-21. Huismans et al. analizaron varios centros del registro holandés y observaron que esta variación se relaciona con el número absoluto y la proporción de pacientes en DP, mostrando baja supervivencia de la técnica en centros con menos de 20 pacientes.
Los datos de nuestro centro representan la experiencia acumulada de mayor duración (30 años) comunicada hasta ahora en la literatura. Hemos apreciado un aumento de la incidencia de pacientes en DP a lo largo de las tres décadas y con un descenso significativo de la mortalidad entre la segunda y la tercera décadas. Es posible que a lo largo del tiempo ciertos factores, como la mejor selección de los pacientes, la experiencia propia del centro en la técnica (curva de aprendizaje colectivo), las dosis de diálisis más adecuadas, el uso de soluciones biocompatibles, la extensión del uso de la DPA y la continuidad del cuidado médico y de enfermería, han contribuido a la obtención de mejores resultados en nuestro centro.
En cuanto a las limitaciones, el diseño es retrospectivo y unicéntrico, por lo que no podemos descartar el efecto del centro sobre la supervivencia. Por otra parte, otros factores relacionados con la calidad de la diálisis, las características de la membrana peritoneal y la tasa de peritonitis, entre otros, que pueden influir sobre la supervivencia del paciente o de la técnica, no han sido recogidos en este estudio, aunque sí analizados en otros específicos.
Concluimos que en nuestra unidad de DP, tras 30 años de experiencia, hemos apreciado un aumento en la incidencia de pacientes, un mayor uso de la DPA y una mejoría de su supervivencia. La madurez de la técnica se muestra con estos indicadores, pero cada paciente continúa requiriendo de exquisitos cuidados.
Agradecimientos
Los autores manifiestan su agradecimiento al Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica (IRSIN) y REDinREN (RETICS 06/0016 del ISC III).
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Tabla 1. Características basales de los pacientes en diálisis peritoneal según las décadas
Tabla 2. Causas de salida de la técnica
Figura 1. Curvas de supervivencia del paciente según las décadas (1980-2010)
Figura 2. Factores de riesgo que influyen en la supervivencia del paciente. Análisis univariante según: Índice de Charlson (A), diabetes mellitus (B), edad (C) y modalidad de diálisis peritoneal (D).
