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abierto&#44; prospectivo&#44; controlado y aleatorizado&#44; con dos grupos paralelos en el que se compara el acceso vascular en localizaci&#243;n femoral frente a yugular interna&#46; Los pacientes fueron reclutados desde mayo de 2004 hasta mayo de 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#201;tica y registro</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; Revisor Institucional del Hospital Universitario de la Costa de Nacre&#46; Todos los pacientes participantes firmaron un consentimiento informado por escrito&#46; Registrado en clinicaltrials con el n&#250;mero NCT00277888&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Aleatorizada mediante un algoritmo inform&#225;tico &#40;EOL&#59; MedSharing&#44; Francia&#41; realizado a distancia de forma centralizada&#44; confidencial y semideterminista&#46; Los pacientes fueron estratificados por cada centro y en cada uno de ellos seg&#250;n las dos modalidades de tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; iniciado &#40;hemodi&#225;lisis intermitente o terapia continua&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio abierto para m&#233;dicos y pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito</span></p><p class="elsevierStylePara">Realizado en nueve hospitales universitarios terciarios y tres hospitales generales&#44; en Francia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron inicialmente 856 pacientes de los que se incluyeron 750&#44; que cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes mayores de 18 a&#241;os en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; que requiriesen tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; durante su estancia en la UCI&#44; que no hubieran tenido un acceso vascular previo para TRS y que no tuvieran contraindicaci&#243;n para ninguna de las dos posibles localizaciones del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron como criterios de exclusi&#243;n la presencia de enfermedad renal cr&#243;nica&#44; obesidad m&#243;rbida o coagulopat&#237;a grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Asignaci&#243;n aleatoria a dos grupos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Localizaci&#243;n femoral del cat&#233;ter central venoso&#58; 375 pacientes&#44; 348 analizados por intenci&#243;n de tratar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Localizaci&#243;n yugular del cat&#233;ter central venoso&#58; 375 pacientes&#44; 342 analizados por intenci&#243;n de tratar&#44; se recomend&#243; la ubicaci&#243;n en el lado derecho &#40;252 pacientes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres empleados fueron de poliuretano con doble luz de 12 o 13 French de di&#225;metro en la mayor&#237;a de pacientes &#40;344 en femoral y 338 en yugular&#41;&#44; excepto en un centro en el que se emplearon dos cat&#233;teres sencillos de 8 French colocados uno junto al otro o en distinta localizaci&#243;n &#40;26 en femoral y 28 en yugular&#41;&#46; La longitud de los cat&#233;teres era de 16 cm para los yugulares y de 25 cm para los femorales &#40;salvo un centro que emple&#243; para esta ubicaci&#243;n los de 20 cm&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inicio&#44; el cese y el tipo de TRS &#40;hemodi&#225;lisis intermitente o t&#233;cnica de depuraci&#243;n renal continua&#41; fueron decididos y modificados por los m&#233;dicos responsables de cada enfermo&#46; No obstante&#44; se establecieron unas recomendaciones a fin de optimizar los par&#225;metros relacionados con la dosis de di&#225;lisis&#44; control metab&#243;lico y estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o muestral</span></p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra se hizo en funci&#243;n de primer objetivo del estudio Cathedia&#44; que fue determinar si exist&#237;an diferencias en la incidencia de infecci&#243;n entre los cat&#233;teres en localizaci&#243;n yugular frente a femoral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">JAMA</span> 2008&#59;299&#58;2413-22&#41;&#44; por lo que dicho tama&#241;o de la muestra ya estaba determinado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58;</span> disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias&#58;</span> tasa de reducci&#243;n de urea tras cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis &#40;en los pacientes con t&#233;cnica intermitente&#41; y&#44; en los pacientes con t&#233;cnica continua&#44; el tiempo diario de interrupci&#243;n de la t&#233;cnica por factores relacionados con el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron analizados seg&#250;n un modelo por intenci&#243;n de tratar&#46; En lo referente al tiempo de disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#44; los dos grupos fueron comparados mediante el uso de curvas de Kaplan-Meier y tests logar&#237;tmicos&#46; Se calcul&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> mediante&#160; el modelo univariante de Cox&#44; en el que el valor mayor de uno implicar&#237;a una mayor probabilidad de disfunci&#243;n de la localizaci&#243;n yugular&#46; La tasa de reducci&#243;n de urea y el tiempo diario de interrupci&#243;n de la t&#233;cnica continua fueron comparados&#44; en las dos localizaciones&#44; mediante el test no param&#233;trico de Wilcoxon-Mann-Whitney&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores no realizan declaraci&#243;n de conflicto de intereses&#46; El estudio Cathedia fue apoyado por una beca acad&#233;mica del ministerio franc&#233;s de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis basal de los grupos</span></p><p class="elsevierStylePara">No exist&#237;an diferencias significativas ni relevantes entre los dos grupos de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal</span> &#40;v&#46; tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tasa de reducci&#243;n de urea&#58;</span> no se encontraron diferencias entre el grupo de localizaci&#243;n femoral frente al de localizaci&#243;n yugular&#46; Al realizar un an&#225;lisis multivariante s&#237; se observaron diferencias&#44; asoci&#225;ndose con una mayor tasa de reducci&#243;n de urea los pacientes con sexo femenino&#44; menor peso&#44; mayor estatura&#44; mayor nivel de urea predi&#225;lisis y mayor duraci&#243;n de la sesi&#243;n de di&#225;lisis &#40;predictores independientes de mayor tasa de reducci&#243;n de urea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n media de las t&#233;cnicas continuas&#58;</span> no se apreciaron diferencias entre el acceso vascular femoral y el yugular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones derivadas de la localizaci&#243;n de los cat&#233;teres no se detallan en esta publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORES</span></p><p class="elsevierStylePara">La canalizaci&#243;n del acceso vascular para TRS agudo en las UCI puede realizarse a trav&#233;s de vena femoral&#44; sin encontrar diferencias significativas en cuanto a su duraci&#243;n y par&#225;metros de TRS con respecto a la localizaci&#243;n yugular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado realizado inicialmente con el objetivo principal de determinar si la localizaci&#243;n yugular de los accesos vasculares para TRS agudo en las UCI disminu&#237;a el riesgo de infecci&#243;n con respecto a la localizaci&#243;n femoral<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; A partir de los datos obtenidos&#44; los autores elaboran un an&#225;lisis secundario en el que intentan detectar diferencias en cuanto a la disfunci&#243;n del cat&#233;ter y los par&#225;metros de TRS&#46; Una cr&#237;tica fundamental a este estudio radica en este hecho&#44; es decir&#44; en que fue dise&#241;ado para determinar si existen diferencias en la incidencia de infecci&#243;n entre las dos localizaciones&#46; As&#237; pues&#44; el c&#225;lculo del tama&#241;o de la muestra se realiz&#243; en funci&#243;n de los par&#225;metros relacionados con dicha complicaci&#243;n y no con la disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Por este motivo&#44; no se puede descartar que&#160;el hecho de no encontrar diferencias en cuanto a la disfunci&#243;n del acceso entre la localizaci&#243;n femoral y la yugular est&#233; en relaci&#243;n con un tama&#241;o insuficiente de la muestra&#46; Otra limitaci&#243;n del estudio radica en que se trata de un ensayo abierto realizado en distintos centros&#44; por lo que la indicaci&#243;n de retirada pudo verse influida por los diferentes criterios m&#233;dicos&#46; El ensayo difiere de otros estudios previos en los que la v&#237;a femoral se asociaba con un mayor riesgo de mal funcionamiento<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Estos trabajos son observacionales y con un menor n&#250;mero de pacientes&#46; As&#237;&#44; el ensayo analizado tiene un valor fundamental al ser el primero&#160;aleatorizado&#44; con mayor n&#250;mero de enfermos&#44; realizado para analizar las diferencias entre ambas localizaciones&#46; Los autores argumentan que la mayor incidencia de infecci&#243;n y de disfunci&#243;n en la v&#237;a femoral obtenida en estudios previos puede estar relacionada con un sesgo de selecci&#243;n de los pacientes&#44; debido a que la v&#237;a femoral es la de elecci&#243;n en pacientes con factores de riesgo asociados&#44; como insuficiencia respiratoria&#44; edema agudo de pulm&#243;n o sangrado<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; As&#237; pues&#44; se trata de un trabajo cuyo inter&#233;s fundamental radica en el n&#250;mero de pacientes y en su aleatorizaci&#243;n&#44; pero que requiere una confirmaci&#243;n con ensayos dise&#241;ados espec&#237;ficamente para analizar la diferencia entre el funcionamiento de cat&#233;teres seg&#250;n su localizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p><p class="elsevierStylePara">Del ensayo se puede deducir que en el grupo analizado no se encuentran diferencias en cuanto a la disfunci&#243;n y par&#225;metros de di&#225;lisis entre cat&#233;teres yugulares y femorales&#46; No obstante&#44; se necesitan ensayos espec&#237;ficamente dise&#241;ados para este prop&#243;sito&#44; con grupos de caso y controles equiparables y criterios m&#233;dicos homog&#233;neos&#44; para poder sostener esta afirmaci&#243;n con datos m&#225;s concluyentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subespecialidad&#58; </span>Acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span>&#58; Acceso vascular yugular&#46; Femoral&#46; Disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Fracaso renal agudo&#46; Tratamiento renal sustitutivo&#46; Ensayo cl&#237;nico controlado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span><span class="elsevierStyleBold">Moderado&#46;&#160;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58;</span><span class="elsevierStyleBold"> D&#233;bil&#46;</span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SISTEMA GRADE</span> &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11037&#95;18107&#95;18854&#95;es&#95;11037&#95;18911&#95;18854&#95;es&#95;11037&#95;t1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11037&#95;18107&#95;18854&#95;es&#95;11037&#95;18911&#95;18854&#95;es&#95;11037&#95;t1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Variables principales</p>"
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Vol. 2. Núm. 4.agosto 2011
Suplemento Extrardinario de Nefrología Basada en la Evidencia
Páginas 7-76
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¿Existen diferencias en la funcionalidad del acceso vascular para tratamiento renal sustitutivo agudo según su localización?
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N.. Rodríguez Mendiolaa, M.T.. Tenorio Cañamása
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, , ,
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Parienti JJ, Mégarbane B, Fischer MO, et al, for Members of the Cathedia Study Group. Catheter dysfunction and dialysis performance according to vascular access among 736 critically ill adults requiring renal replacement therapy: a randomized controlled study. Crit Care Med 2010;38:1118-25.

Análisis crítico: Nuria Rodríguez Mendiola, María Teresa Tenorio Cañamás

_____________________________________________________________________

 

Tipo de diseño y seguimiento

Ensayo clínico multicéntrico, abierto, prospectivo, controlado y aleatorizado, con dos grupos paralelos en el que se compara el acceso vascular en localización femoral frente a yugular interna. Los pacientes fueron reclutados desde mayo de 2004 hasta mayo de 2007.

Ética y registro

El estudio fue aprobado por el Comité Revisor Institucional del Hospital Universitario de la Costa de Nacre. Todos los pacientes participantes firmaron un consentimiento informado por escrito. Registrado en clinicaltrials con el número NCT00277888.

Asignación

Aleatorizada mediante un algoritmo informático (EOL; MedSharing, Francia) realizado a distancia de forma centralizada, confidencial y semideterminista. Los pacientes fueron estratificados por cada centro y en cada uno de ellos según las dos modalidades de tratamiento renal sustitutivo (TRS) iniciado (hemodiálisis intermitente o terapia continua).

Enmascaramiento

Estudio abierto para médicos y pacientes.

Ámbito

Realizado en nueve hospitales universitarios terciarios y tres hospitales generales, en Francia.

Pacientes

Se seleccionaron inicialmente 856 pacientes de los que se incluyeron 750, que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años en unidades de cuidados intensivos (UCI) que requiriesen tratamiento renal sustitutivo (TRS) durante su estancia en la UCI, que no hubieran tenido un acceso vascular previo para TRS y que no tuvieran contraindicación para ninguna de las dos posibles localizaciones del acceso vascular.

Se establecieron como criterios de exclusión la presencia de enfermedad renal crónica, obesidad mórbida o coagulopatía grave.

Intervenciones

Asignación aleatoria a dos grupos:

1. Localización femoral del catéter central venoso: 375 pacientes, 348 analizados por intención de tratar.

2. Localización yugular del catéter central venoso: 375 pacientes, 342 analizados por intención de tratar, se recomendó la ubicación en el lado derecho (252 pacientes).

Los catéteres empleados fueron de poliuretano con doble luz de 12 o 13 French de diámetro en la mayoría de pacientes (344 en femoral y 338 en yugular), excepto en un centro en el que se emplearon dos catéteres sencillos de 8 French colocados uno junto al otro o en distinta localización (26 en femoral y 28 en yugular). La longitud de los catéteres era de 16 cm para los yugulares y de 25 cm para los femorales (salvo un centro que empleó para esta ubicación los de 20 cm).

El inicio, el cese y el tipo de TRS (hemodiálisis intermitente o técnica de depuración renal continua) fueron decididos y modificados por los médicos responsables de cada enfermo. No obstante, se establecieron unas recomendaciones a fin de optimizar los parámetros relacionados con la dosis de diálisis, control metabólico y estabilidad hemodinámica.

Tamaño muestral

El cálculo del tamaño de la muestra se hizo en función de primer objetivo del estudio Cathedia, que fue determinar si existían diferencias en la incidencia de infección entre los catéteres en localización yugular frente a femoral (JAMA 2008;299:2413-22), por lo que dicho tamaño de la muestra ya estaba determinado.

Variables de resultado

Variable principal: disfunción del catéter.

Variables secundarias: tasa de reducción de urea tras cada sesión de hemodiálisis (en los pacientes con técnica intermitente) y, en los pacientes con técnica continua, el tiempo diario de interrupción de la técnica por factores relacionados con el catéter.

Estadística

Los pacientes fueron analizados según un modelo por intención de tratar. En lo referente al tiempo de disfunción del catéter, los dos grupos fueron comparados mediante el uso de curvas de Kaplan-Meier y tests logarítmicos. Se calculó el hazard ratio mediante  el modelo univariante de Cox, en el que el valor mayor de uno implicaría una mayor probabilidad de disfunción de la localización yugular. La tasa de reducción de urea y el tiempo diario de interrupción de la técnica continua fueron comparados, en las dos localizaciones, mediante el test no paramétrico de Wilcoxon-Mann-Whitney.

Promoción

Los autores no realizan declaración de conflicto de intereses. El estudio Cathedia fue apoyado por una beca académica del ministerio francés de salud.

RESULTADOS PRINCIPALES

Análisis basal de los grupos

No existían diferencias significativas ni relevantes entre los dos grupos de pacientes.

Variable principal (v. tabla 1)

Variables secundarias

Tasa de reducción de urea: no se encontraron diferencias entre el grupo de localización femoral frente al de localización yugular. Al realizar un análisis multivariante sí se observaron diferencias, asociándose con una mayor tasa de reducción de urea los pacientes con sexo femenino, menor peso, mayor estatura, mayor nivel de urea prediálisis y mayor duración de la sesión de diálisis (predictores independientes de mayor tasa de reducción de urea).

Duración media de las técnicas continuas: no se apreciaron diferencias entre el acceso vascular femoral y el yugular.

Efectos adversos

Las complicaciones derivadas de la localización de los catéteres no se detallan en esta publicación.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La canalización del acceso vascular para TRS agudo en las UCI puede realizarse a través de vena femoral, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a su duración y parámetros de TRS con respecto a la localización yugular.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Se trata de un ensayo clínico aleatorizado realizado inicialmente con el objetivo principal de determinar si la localización yugular de los accesos vasculares para TRS agudo en las UCI disminuía el riesgo de infección con respecto a la localización femoral1. A partir de los datos obtenidos, los autores elaboran un análisis secundario en el que intentan detectar diferencias en cuanto a la disfunción del catéter y los parámetros de TRS. Una crítica fundamental a este estudio radica en este hecho, es decir, en que fue diseñado para determinar si existen diferencias en la incidencia de infección entre las dos localizaciones. Así pues, el cálculo del tamaño de la muestra se realizó en función de los parámetros relacionados con dicha complicación y no con la disfunción del catéter. Por este motivo, no se puede descartar que el hecho de no encontrar diferencias en cuanto a la disfunción del acceso entre la localización femoral y la yugular esté en relación con un tamaño insuficiente de la muestra. Otra limitación del estudio radica en que se trata de un ensayo abierto realizado en distintos centros, por lo que la indicación de retirada pudo verse influida por los diferentes criterios médicos. El ensayo difiere de otros estudios previos en los que la vía femoral se asociaba con un mayor riesgo de mal funcionamiento2. Estos trabajos son observacionales y con un menor número de pacientes. Así, el ensayo analizado tiene un valor fundamental al ser el primero aleatorizado, con mayor número de enfermos, realizado para analizar las diferencias entre ambas localizaciones. Los autores argumentan que la mayor incidencia de infección y de disfunción en la vía femoral obtenida en estudios previos puede estar relacionada con un sesgo de selección de los pacientes, debido a que la vía femoral es la de elección en pacientes con factores de riesgo asociados, como insuficiencia respiratoria, edema agudo de pulmón o sangrado3. Así pues, se trata de un trabajo cuyo interés fundamental radica en el número de pacientes y en su aleatorización, pero que requiere una confirmación con ensayos diseñados específicamente para analizar la diferencia entre el funcionamiento de catéteres según su localización.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Del ensayo se puede deducir que en el grupo analizado no se encuentran diferencias en cuanto a la disfunción y parámetros de diálisis entre catéteres yugulares y femorales. No obstante, se necesitan ensayos específicamente diseñados para este propósito, con grupos de caso y controles equiparables y criterios médicos homogéneos, para poder sostener esta afirmación con datos más concluyentes.

CLASIFICACIÓN

Tema: Hemodiálisis.

Subespecialidad: Acceso vascular.

Tipo de artículo: Tratamiento.

Palabras clave: Acceso vascular yugular. Femoral. Disfunción del catéter. Fracaso renal agudo. Tratamiento renal sustitutivo. Ensayo clínico controlado.

NIVEL DE EVIDENCIA: Moderado.       

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Débil.

SISTEMA GRADE (www.gradeworkinggroup.org).

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Tabla 1. Variables principales

Bibliografía
[1]
Parienti JJ, Thirion M, Mégarbane B, Souweine B, Ouchikhe A, Polito A, et al. Femoral vs jugular venous catheteration and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy. A randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2413-22. [Pubmed]
[2]
Hryszko T, Brzosko S, Mazerska M, Malyszko J. Risk factors of nontunneled noncuffed hemodialysis catheter malfunction. A prospective study. Nephron Clin Pract 2004;96:c43-7. [Pubmed]
[3]
Canaud B, Desmeules S, Klouche K, Leray- Moragues H, Beraud JJ. Vascular access for dialysis in the intensive care unit. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2004;18:159-74. [Pubmed]
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