NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005 Evolución fatal de un paciente afecto de enfermedad de Fabry en tratamiento enzimático M. J. Moyano, N. del Toro, J. Amor y J. A. Milán Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Sr. Director: La enfermedad de Fabry-Anderson es un trastorno congénito del metabolismo poco frecuente, con una herencia recesiva ligada al cromosoma X, causado por una deficiencia de la enzima -galactosidasa A. La falta de actividad enzimática, da lugar al depósito de glicoesfingolípidos (principalmente globotriaosilceramida, GL-3) en diferentes órganos. El acúmulo de GL-3 en lisosomas de células del endotelio vascular de riñón, corazón y cerebro puede llevar a complicaciones que causen una muerte prematura. En aquellos casos que llegan a la insuficiencia renal terminal, la diálisis y el trasplante renal pueden prolongar la vida del enfermo, pero no detienen la progresión de la enfermedad en otros órganos. Presentamos el caso de un varón de 26 años que consultó por proteinuria y edemas en miembros inferiores con tensión arterial normal y creatinina 1,4 mg/dl. En la orina se objetivó una proteinuria en rango nefrótico con sedimento normal. Se le practicó biopsia renal percutánea con el diagnóstico anatomopatológico de hialinosis focal y segmentaria, enfermedad de Fabry (fig. 1 izquierda). Se le realizó estudio ecocardiográfico que mostró dilatación de ventrículo izquierdo con disfunción sistólica, signos de restricción e insuficiencia mitral. Se reinterrogó al paciente refiriendo cefaleas frecuentes, inestabilidad, parestesias y escasa sudoración. Se reexploró, encontrándose lesiones dérmicas puntiformes en la cintura pelviana. Se realizó biopsia de piel (fig. 1 derecha). El diagnóstico metabólico determinó niveles descendidos de -galactosidasa leucocitaria en el paciente y su madre: 0,06 y 0,52 nmol/min/mg prot (control 0,86) respectivamente. Cuando la creatinina era de 4 mg/dl (aclaramiento de creatinina calculado 20 ml/min) se inició tra- tamiento enzimático con Agalsidasa a dosis 1 mg/kg de peso cada 15 días por vía endovenosa. A pesar del tratamiento la función renal no mejoró y tres meses más tarde comenzó tratamiento sustitutivo con hemodiálisis, entrando en lista de espera para trasplante renal. Continuó el tratamiento enzimático durante doce meses con la misma pauta. Mantuvo aceptable estado general, excepto por la aparición de hipertensión arterial. Un año después de comenzar diálisis, ingreso en el hospital con pérdida de conciencia y la sospecha de accidente vascular cerebral, falleciendo a las pocas horas. Se realizó necropsia, que confirmó el diagnóstico de enfermedad de Fabry con afectación multisistémica e infarto cerebral parieto-temporal derecho como causa de muerte. Varios trabajos han publicado buenos resultados con el tratamiento de reemplazamiento enzimático 1-4. Un estudio reciente describe, tras analizar las biopsias renales antes y después de recibir tratamiento enzimático, la posibilidad de revertir el acúmulo de glicoesfingolípidos tanto a nivel vascular como renal 1. Correspondencia: Dr. Javier Amor Avda. Manuel Siurot, 3, B4, 1º, 2ª P. 41013 Sevilla E-mail: javieramor@telefonica.net Fig. 1.--Izquierda: Glomérulo mostrando una célula mesangial con acúmulo de glicoesfingolípidos perinuclear. Derecha: Biopsia de piel (angioqueratoma) mostrando acúmulo de glicoesfingolípidos en célula endotelial con disminución de la luz vascular. 207 M. J. MOYANO y cols. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento enzimático en cuanto a la reducción del dolor, la estabilización y mejoría de la función renal y la reversión de la cardiomiopatía. Sin embargo se discute si existe un punto de no retorno, a partir del cual, a pesar de administrar tratamiento, no revierte ni la afectación cardíaca ni la renal 5, 6. La importancia de nuestro caso radica en la ineficacia del tratamiento una vez alcanzado un nivel lesional determinado. Es de destacar la posibilidad de un punto de no retorno vascular. Hay que insistir en la necesidad de un diagnóstico precoz para comenzar el tratamiento enzimático lo antes posible y frenar la progresión de la enfermedad. Creemos que, como en otras enfermedades renales, las medidas terapéuticas generales pueden ser útiles para retrasar la progresión y disminuir las complicaciones 7, aunque lo fundamental debe ser el tratamiento enzimático precoz para alcanzar ese punto de no retorno a partir del cual sería ineficaz. BIBLIOGRAFÍA 1. Thurberg BL, Rennke H, Colvin RB, Dikman S, Gordon RE, Collins AB, Desnick RJ, O'Callaghan M: Globotriaosylceramide accumulation in the Fabry kidney is cleared from multiple cell types after enzyme replacement therapy. Kidney Int 62: 1933-1946, 2002. 2. De Schoenmakere G. Chauveau D. Grünfeld JP: Enzyme replacement therapy in Anderson-Fabry's disease: beneficial clinical effect on vital organ function. Nephrol Dial Transplant 18: 33-35, 2003. 3. Eng CM, Guffon N, Wilcox WR: Safety and efficacy of recombinant human .galactosidase a replacement therapy in Fabry's disease. N Eng J Med 345: 9-15, 2001. 4. lannou YA, Zeidner KM, Gordon RE, Desnick RJ: Fabry disease: preclinical studies demostrate effectiveness of -galactosidase A replacement in Enzyme deficient mice. Am J Hum Genet 68: 14-25, 2001. 5. Tse KC, Kwchan KW, Tin VP, Yip PS, Tang S, Li FK, Ho YW, Lar KL, Chan TM: Clinical features and genetic analysis of a Chinese Kindred with Fabry's disease. Nephrol Dial Transplant 18: 182-186, 2003. 6. Torra R, Ballarín J: La enfermedad de Fabry. Nefrología 23: 84-89, 2003. 7. Ortiz A, Marrón B: Tratamiento de la enfermedad de Fabry: ¿a quién, cuándo y cómo? Nefrología 23: 7-9, 2003. 208