NEFROLOGÍA. Vol. XXV. Número 2. 2005 CARTAS Acceso vascular central para hemodiálisis y disfonía F. González-Cabrera, F. Henríquez, A. Jarque y J. Navarro Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Sr. Director: Aunque la fístula arteriovenosa (FAV) autóloga es el acceso vascular ideal para hemodiálisis (HD), en ocasiones, y por diversas circunstancias, es necesario el uso de catéteres en venas centrales (subclavia, yugular interna o femoral) como acceso vascular temporal. Desde su introducción, el uso de catéteres venosos centrales como acceso vascular para HD se ha ido generalizando, constituyendo hoy en día un elemento básico para el manejo del paciente con requerimientos dialíticos. En la mayoría de los casos, el uso de estos catéteres como acceso vascular, sobre todo si la permanencia es corta, resulta bien tolerado y sin complicaciones graves. Presentamos el caso de un paciente que desarrolló en dos ocasiones alteraciones en las características de la voz y parálisis de cuerda vocal tras la colocación de una catéter central, una complicación infrecuente del uso de estos catéteres para HD. CASO CLÍNICO Paciente varón de 64 años que en junio de 2000 fue incluido en programa de HD por insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética. En mayo de 2000 se realizó FAV radio-cefálica izquierda, pero debido al poco desarrollo de la misma fue necesaria la colocación de catéter de Hickman derecho para iniciar el tratamiento dialítico. Aproximadamente una semana tras la colocación del catéter, el paciente refierió alteraciones en las características de la voz con pérdida de fuerza de la misma y ronquera. Se consultó con el servicio de Otorrinolaringología, observándose una paresia de la cuerda vocal derecha. Los estudios realizados, incluyendo una tomografía axial computarizada de cuello y tórax, no mostró causa aparente del cuadro clínico. Tres semanas después de la colocación del catéter la FAV se pudo usar de forma adecuada, procediéndose a la retirada del acceso vascular temporal. Con ello se objetivó en los días siguientes y de forma progresiva una mejoría en la voz del paciente, con resolución de la paresia de la cuerda vocal en una nueva evaluación otorrinolaringológica. En noviembre de 2000, un episodio de trombosis de la FAV obliga nuevamente a la colocación de un catéter de Hickman derecho. Pocos días después se repite el episodio de ronquera y se vuelve a evidenciar la parálisis de la cuerda vocal homolateral. Se toma la decisión de realizar una FAV con prótesis de goretex retirándose el catéter una semana más tarde. Con ello se normalizan las alteraciones de la voz y se resuelve la paresia de la cuerda de la cuerda vocal. DISCUSIÓN Las complicaciones más frecuentes de los catéteres de HD son las infecciones, la disfunción (por mala posición o trombosis), las repercusiones trombóticas o embólicas sobre el árbol vascular, y las derivadas de la yatrogenia durante la punción 1-3. En nuestro paciente se observó en dos ocasiones la parálisis de la cuerda vocal derecha con el desarrollo de alteraciones de la voz tras la colocación de un catéter de Hickman como acceso vascular para HD. La inervación de las cuerdas vocales depende de los nervios laríngeos, ramas del nervio neumogástrico. El nervio laríngeo derecho nace del nervio vago en el momento en el que cruza la cara anterior de la arteria subclavia. Rodea esta arteria pasando sucesivamente por su cara inferior y posterior y se vuelve ascendente hasta alcanzar la laringe. Las causas de afectación del nervio recurrente pueden explicarse por tres mecanismos: la lesión del nervio vago, la 205 Correspondencia: Dr. F. González-Cabrera Servicio de Nefrología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife F. GONZÁLEZ-CABRERA y cols. lesión de los nervios laríngeos (por trauma directo, compresión o sección), o la microembolización de vasos que irrigan áreas vinculadas de la corteza cerebra l4. Aunque en el caso de nuestro paciente no quedaron totalmente esclarecidas las causas últimas de la parálisis de la cuerda vocal, la secuencia temporal tanto de la instauración de la lesión, como de su recuperación, sugiere una lesión del nervio recurrente, presumiblemente por compresión del mismo. La resolución del cuadro fue rápida después de la retirada del catéter en nuestro paciente, aunque en algunos casos la recuperación puede exigir períodos de tiempo más largos (hasta un año) 5. En conclusión, aunque la lesión de los nervios laríngeos con el desarrollo de parálisis de cuerdas vocales ha sido recogida infrecuentemente en las series publicadas 2, 3, es necesario tener en cuenta que es una potencial complicación del empleo de catéteres centrales para HD, cuyo diagnóstico debe ser precoz para conseguir una rápida recuperación y evitar lesiones más severas o la instauración de secuelas. BIBLIOGRAFÍA 1. Vanherweghem X, Cabolet P, Dhaene M, Goldman M, Stolear JC, Waterloat Y, Marchal M: Complications related to subclavian catheters for hemodialysis and review. Am J Neprol 6: 339-345, 1996. 2. Capello M, De Pauw Cl, Bastin G, Prospert F, Delcour Q Dhaene M, Vanherweghem X, Kinnaert P: Central venous access for hemodialyisis using the Hickman catheter. Nephrol Dial Transplant 4: 988-992, 1989. 3. Gibson SP, Mosquera D: Five years experience with the Quinton Permcath for vascular access. Nephrol Dial Transplant 6: 269-274, 1991. 4. Zohar Y, Buller N, Shvilly Y: Recurrent laryngeal nerve paralysis during transvenosus insertion of a permanent endocardial pacemaker. Ann Otol Rhinol Laryngol 102: 810-813, 1993. 5. Martin-Hirsch DP, Newbegin CJ: Right vocal fold paralysis as a result of`central venous catheterization. J Laryngol Otol 109: 1107-1108, 1995. 206