La hipercolesterolemia familiar (HF) es una de las enfermedades metabólicas hereditarias más frecuentes que se caracteriza por niveles plasmáticos anormalmente elevados de colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y una elevada tasa de morbimortalidad cardiovascular prematura1.
La HF se asocia a mutaciones en varios genes que alteran la capacidad del hígado para eliminar adecuadamente las partículas de c-LDL del torrente circulatorio. Aunque generalmente el diagnóstico es clínico y/o de laboratorio, es necesario el estudio genético para un diagnóstico definitivo1,2. Se transmite de forma autosómica dominante y la causa más frecuente son mutaciones genéticas de los receptores LDL (rLDL); menos frecuentes son las mutaciones en el gen de la apolipoproteína B100 (apo-B100) o de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)1.
Recientemente se han aprobado 2 anticuerpos monoclonales inhibidores de la PCSK9 (evolocumab: Rephata® y alirocumab: Praluent®) para el control de la dislipemia en pacientes de alto riesgo en los que no se consigue una reducción suficiente del c-LDL con los tratamientos hipolipemiantes habituales3.
Evolocumab se ha autorizado para pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar), dislipemia mixta o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, como complemento a la dieta: 1) en combinación con una estatina o con una estatina y otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes que no alcanzan niveles objetivo de c-LDL con la dosis máxima tolerada de estatina, o bien 2) solo o en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes en pacientes intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas; y para pacientes a partir de 12 años con HF homocigótica en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes4.
Presentamos el caso de un varón de 33 años con antecedentes de obesidad, hiperuricemia e infarto agudo de miocardio a los 25 años con angioplastia e implante de stent en arteria coronaria descendente anterior.
Tras el evento cardiaco y el hallazgo de cifras elevadas del c-LDL (>160mg/dl), se inició tratamiento con rosuvastatina 20mg/día y ezetimiba 10mg/día. El estudio genético localizó una mutación en el rLDL, confirmando el diagnóstico de HF heterocigota, (mutación M079, identificación genética c.1342C>T, identificación proteica p.GIn427X).
En 2011, a los 27 años, había sido remitido a nefrología por proteinuria (0,5g/día) y microhematuria. A los 2 años de seguimiento se plantea biopsia renal por persistencia de proteinuria (0,8g/día), microhematuria y deterioro de la función renal (creatinina 1,42mg/dl), filtrado glomerular estimado (FGe) por CKD-EPI 66ml/min/1,73m2, que el paciente desestima, discontinuando seguimiento nefrológico.
En 2016 se inicia tratamiento con evolocumab (140mg/15 días) por insuficiente control del c-LDL logrando un óptimo control de las cifras.
Se remite de nuevo a nefrología un año después con creatinina 4,22mg/dl, FGe CKD-EPI 17ml/min/1,73m2. Ante la rápida progresión de la insuficiencia renal (IR), aunque probablemente debida a la evolución natural de la enfermedad renal, se decide la retirada de evolocumab tras 12 meses de tratamiento al no estar probado en pacientes con IR avanzada. Se observa entonces un ascenso del c-LDL, a pesar de mantener tratamiento con rosuvastatina y ezetimiba. Dado el elevado riesgo cardiovascular del paciente por la HF y la IR, se decide reiniciar evolocumab a los 6 meses con la misma dosis, manteniendo rosuvastatina y ezetimiba. El paciente inicia programa de diálisis peritoneal en 2018 conservando un adecuado control lipídico y sin evidencia de efectos adversos atribuibles al anticuerpo monoclonal. En la tabla 1 se observa la evolución del perfil lipídico y la función renal antes y después del tratamiento con evolocumab.
Perfil lipídico en un paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota y enfermedad renal crónica a lo largo de su evolución en función del tratamiento con evolocumab
| 2011 | 2013 | Feb/16 | Jun/16 | Oct/16 | Feb/17 | May/17 | Ago/17 | Nov/17 | Ene/18 | Mar/18 | May/18 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tratamiento con iPCSK9 | Evolocumab | Sin tratamiento | Evolocumab | |||||||||
| Tratamiento renal sustitutivo | Diálisis peritoneal | |||||||||||
| Creatinina; mg/dl | 1,12 | 1,42 | 2,55 | 3,46 | 4,22 | 5,02 | 4,85 | 5,1 | 4,61 | 5,67 | 5,04 | 4,81 |
| FGe CKD-EPI; ml/min/1,73m2 | 90 | 66 | 32 | 22 | 17 | 14 | 15 | 14 | 16 | 12 | 14 | 15 |
| ColT; mg/dl | 239 | 260 | 199 | 120 | 146 | 115 | 152 | 163 | 77 | 112 | 98 | 117 |
| c-LDL; mg/dl | 162 | 185 | 129 | 58 | 73 | 51 | 95 | 103 | 19 | 47 | 42 | 50 |
| c-HDL; mg/dl | 49 | 47 | 45 | 42 | 41 | 42 | 34 | 37 | 44 | 45 | 35 | 49 |
| TG; mg/dl | 140 | 142 | 127 | 102 | 159 | 110 | 114 | 113 | 71 | 101 | 104 | 90 |
| Lp(a); mg/dl | — | 49,5 | 38,7 | 16,4 | 20,2 | 13,2 | 29,5 | 35,6 | 29,7 | 14,1 | 7,9 | 9,8 |
ColT: colesterol total; FGe: filtrado glomerular estimado; c-HDL: colesterol HDL; iPCSK9: inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9; c-LDL: colesterol LDL; Lp(a): lipoproteína (a); TG: triglicéridos.
La seguridad y la tolerabilidad de evolocumab fue probada en el estudio OSLER para pacientes con hipercolesterolemia5, sin embargo los pacientes con IR grave (FGe<30ml/min/1,73m2) no han sido estudiados en ensayos de fases ii y iii6. En pacientes con IR leve o moderada no es necesario ajuste de dosis7. En fase i los resultados de farmacocinética y farmacodinamia mostraron que la exposición media a evolocumab fue menor en los pacientes con IR grave o en hemodiálisis en comparación con sujetos sin IR7. Los datos de seguridad fueron similares entre los grupos y no se observó una diferencia clínicamente significativa del c-LDL4,7.
A pesar de su elevada prevalencia, la HF sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada e infratada1. El screening y el diagnóstico precoz son necesarios para una adecuada estratificación del riesgo cardiovascular y un tratamiento eficaz antes de la aparición de eventos mayores1.
Existe una gran controversia en las guías clínicas para el manejo de la dislipemia en el paciente renal8, pero son varios los estudios que avalan la inocuidad de la reducción del c-LDL hasta cifras inferiores a las recomendaciones actuales9.
En nuestra experiencia, evolocumab ha resultado ser una opción eficaz y segura en el tratamiento lipídico de un paciente con HF en estadios de IR avanzada y diálisis peritoneal.
