NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 ORIGINALES Estudio nutricional de pacientes en hemodiálisis periódica A. Molina, E. Sánchez, C. Terroba*, 1. Nebreda, A. de Paula, A. Rodrigo, M. E. Plagaro y J. Benito Sección de Nefrología. * Sección de Endocrinología. Hospital Río Hortega. Valladolid (España). RESUMEN Objetivo: La malnutrición calórico-proteica puede afectar el curso clínico de los p a c i e n t e s en diálisis y estar relacionada con su morbilidad y mortalidad. R e a l i z a m o s un estudio transversal de la situación nutricional de pacientes en hemodiálisis periódicas hospitalaria. Pacientes y métodos: Fueron 25 pacientes, 17 hombres, 8 mujeres; edades entre 25 y 76 años. Tiempo en hemodiálisis entre 3 y 2 14 meses. Enfermedad renal primaria: 7 casos, nefropatía intersticial; 5, glomerulonefritis; 5, diabetes mellitus; 4, nefroangiosclerosis; 1, poliquistosis renal; 7, tuberculosis renal; 1, amiloidosis y 1, de etiología no filiada. El esquema de hemodiálisis tendía a conseguir un Kt/V de, a l menos, 1, junto a un ritmo catabólico proteico normalizado de, al menos, 1 g/kg/día. Doce pacientes usaban dializadores AN-69, nueve polisulfona y cuatro cuprofán. Se midió: peso, talla, índice de masa corporal, % del peso ideal, pliegue tricipital, pliegue subescapular, pliegue abdominal, perímetro braquial, circunferencia muscular del brazo y área muscular del brazo, albúmina sérica, prealbúmina, transferrina, función renal residual, ritmo catabólico proteico normalizado, TAC de la urea, Kt/V, número de linfocitos por mm3 y respuesta cutánea a la inyección intradérmica de 6 antígenos. Resultados: El 36 % tuvo una nutrición calórica normal. El 28 %, nutrición proteica norma/. El 16 % fueron obesos. El 48 % tuvo algún grado de malnutrición caIórica y el 72 % algún grado de malnutrición proteica. La desnutrición calórica se acompañó más frecuentemente de desnutrición proteica. Los hombres tendían más que las mujeres a la desnutrición proteica grave. Los pacientes obesos tendían a tener más frecuentemente una nutrición proteica normal. Los diabéticos presentaban obesidad con más frecuencia que los no diabéticos. También una nutrición proteica mejor que los no diabéticos. El uso de la membrana AN-69 se asoció a una mejor nutrición calórica. Existía una significativa (p < 0 , 0 5 ) correlación positiva entre ritmo catabólico proteico y número de linfocitos (r = 0,461). Los niveles de prealbúmina se correlacionan negativamente con la edad de los enfermos y con la presencia de diabetes mellitus. Correspondencia: DR. Antonio Molina Miguel Jorge Guillén, 2. 47003 Valladolid. (España). 64 NUTRICION EN HEMODIALISIS Conclusiones: Se confirma que la población en hemodiálisis periódica presenta una deficiente nutrición calórica y proteica. Dada la significación de estos hallazgos en el porvenir de estos enfermos, deberían tomarse las medidas precisas para mejorar la nutrición de estos pacientes. Palabras clave: Nutrición. Hemodiálisis. PCR. Kt/V. TAC. NUTRITIONAL STUDY OF PATIENTS IN CHRONIC HEMODIALYSIS SUMMARY Background: Caloric and proteic malnutrition can affect the clinical status of patients in dialysis and can be related to the morbidity and mortality rate. We carried out a cross-sectional study of the nutritional status of patients in chronic maintenance hemodialysis. Patients and methods: There were 25 patients, 77 men and 18 women, ages ranging from 25 to 76 years. Time undergoing hemodialysis between 3 and 214 months. Primary renal diseases: 7 cases of interstitial nephropathy, 5 glomerulonephritis, 5 diabetes mellitus, 4 nephroangiosclerosis, 1 polycystic kidney disease, 1 renal tuberculosis, 1 amyloidosis and1 of unknown origin. The hemodialysis tended to achieve a Kt/V of at least 1, along with a normalised proteic catabolic rate of at least 1 g/kg/day. Twelve patients used AN-69 hemodialysers, 9 polysulphone and 4 cuprophan. The following parameters were measured: weight, height, body mass index, % of ideal weight, triceps, abdominal and subscapular skinfold thickness, midarm circumference, midarm muscle circumference, muscle area of the arm, albumin, prealbumin, transferrin, residual renal function, normalised proteic catabolic rate, TAC of urea, Kt/V number of lymphocites per mm3 and cutaneous response to the intradermous injection of 6 antigens. Results: 36 % had normal calorie nutrition and 28 % had norma/ proteic nutrition. 16 % were obese. 48 % had some degree of calorie malnutrition and 72 % some degree of proteic malnutrition. Caloric malnutrition was accompanied more frecuently by proteic malnutrition. Men tended to suffer more from serious proteic malnutrition than women. Obese patients tended to have a normal proteic nutrition more often. The diabetics were more frecuently obese than the non-diabetics, although they had a better proteic nutrition than the non-diabetics. The use of the A N - 6 9 hemodialyser was linked to a better caloric nutrition. There existed a significant positive correlation between proteic catabolic rate and the number of lymphocites. The levels of prealbumin correlated negatively with the age of the patients and with the presente of diabetes mellitus. Conclusions: Patients in chronic maintenance hemodialysis have a deficient caloric and proteic nutrition. Given the significance of this findings for the future of these patients, appropiate measures should be taken to improve their nutrition. Key words: Nutrition. Hemodialysis. PCR. Kt/V. TAC urea. 65 .' A. MOLINA y cols. Introducción Diversas observaciones clínicas han puesto de manifiesto la existencia de malnutrición calórico-proteica en los enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC), tanto en situación de prediálisis como en los integrados en un programa de diálisis 1-8. La etiología de este cuadro no es totalmente conocida y ha sido considerada multifactorial: baja ingesta dietética, hipercatabolismo, anomalías del metab o l i s m o proteico y a m i n o a c í d i c o , c a u s a s endocrinológicas, etc. Por otra parte, parece que la malnutrición puede afectar al curso clínico de los enfermos y estar, de alguna forma, relacionada con la morbilidad y mortalidad 9. En el presente trabajo nos proponemos estudiar el e s t a d o nutricional de todos nuestros pacientes con IRC en programa de hemodiálisis (HD) periódica hospitalaria. El esquema de HD tendía a conseguir un Kt/V de, al menos, 1, junto a un ritmo catabólico proteico normalizado (PCR) de, al menos, 1 g/kg/día. Doce pacientes usaban dializadores AN-69, nueve polisulfona y cuatro cuprofán. Métodos El estudio nutricional fue valorado midiendo los siguientes parámetros antropométricos: peso, talla, índice de masa corporal (IMC), % del peso ideal (% PI), pliegue tricipital (PT), pliegue subescapular (PS), pliegue abdominal (PA), perímetro braquial (PB), circunferencia muscular del brazo (CMB) y área muscular del brazo (AMB). Los valores se tomaron siempre por la misma persona, después de la HD y en el brazo que no portaba la fístula arteriovenosa. El peso ideal se halló con la ayuda de tablas de la OMS 10. El PT, el PS y el PA (en mm) se midieron con la ayuda de un lipocalibrador, modelo Holtain (Holtain Ltd., Crymych, UK). El PB (en cm) se midió con una cinta métrica. CMB, AMB e IMC se calcularon a través de las siguientes fórmulas: CMB (en cm) = PB (en cm)- (0,31416 X PT, en mm). AMB (en cm 2 ) = (CMB) 2 / 4 11 IMC = Peso (en kg) / (talla en m)2 Los percentiles para el PT, CMB y AMB, en relación a la edad y sexo, fueron extraídos de la literatura publicada en nuestro país 14, aunque se consultaron otras fuentes 11-13, 1 5 - 1 7 Otros parámetros que también se midieron f u e r o n : albúmina sérica, prealbúmina, transferrina, a través de los procedimientos habituales de laboratorio; función renal residual (FRR), con la media de los aclaramientos de urea y creatinina; ritmo catabólico proteico normalizado (PCR), TAC de la urea (concentración media de urea a lo largo de la semana) y Kt/V, a través del modelo cinético de la urea, con ayuda de un programa de ordenador. Finalmente, como parámetros inmunológicos, se midieron el número de linfocitos por mm3 y la respuesta cutánea a la inyección intradérmica de 6 antígenos (cándida, tuberculina, parotiditis, tricofiton, estreptoquinasa-estreptodornasa, dinitroclorobenceno). La respuesta era considerada como de inmunocompetencia si había reacción (induración mayor de 5 mm a las 24-48 horas) a dos antígenos; anergia relativa, si la reacción era sólo a uno; anergia si no había reacción. La nutrición calórica (NC) l4 fue clasificada en: 1. Nutrición calórica normal (NCN). - % PI: entre el 90 y 1 OO % . - PT: superior al percentil 25. Pacientes Fueron 25 pacientes, 17 hombres y 8 mujeres, de edades comprendidas entre 25 y 76 años (mediana en hombres, 57 años; en mujeres, 67 años). El tiempo en HD (TD) osciló entre 3 y 214 meses. La enfermedad renal primaria (fig. 1) fue en 7 casos nefropatía intersticial (NI), 5 casos glomerulonefritis (GN), 5 con diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID), 4 con nefroangiosclerosis (NA), 1 con poliquistosis renal (PQR), 1 con tuberculosis renal (TBR), 1 con amiloidosis y 1 caso de etiología no filiada. NO FILIADA 1 AMILOIDOSIS 1 F i g . 1-Enfermedad renal primaria en pacientes en hemodiálisis periódica. Abreviaturas: NI: nefropatía intersticial. GN: glomerulonefritis. D M I D : diabetes mellitus insulino-dependiente. NA: nefroangiosclerosis. PQR: poliquistosis renal. TBR: tuberculosis renal. 66 NUTRICION EN HEMODIALISIS 2. Desnutrición calórica ligera-moderada (DCL-M). - % PI: entre el 80-90 % . _ PT: entre los percentiles 10 y 25. 3. Desnutrición calórica grave (DCG). - % PI: inferior al 80 %. _ PT: no sobrepasaba el percentil 10. 4. Obesidad (0). - % PI: superior a 120 %. _ IMC superiora 25. En caso de resultados discordantes entre PT, % PI e IMC se escogía como prioritario el PT. Sólo utilizamos el PT y no los otros pliegues (PS y PA), porque entre ellos existía una correlación positiva, estadísticamente significativa, como mostramos en el capítulo de resultados. La nutrición proteica (NP) fue clasificada como: 1 . Nutrición proteica normal (NPN). El percentil del CMB y AMB era superiora 25. 2. Desnutrición proteica ligera-moderada (DPL-M). El percentil del CMB y AMB estaba entre 10 y 25. 3. Desnutrición proteica grave (DPG). El percentil de CMB y AMB era inferior a 10. Estudio estadístico Para el estudio de asociación de variables cualitativas se realizó la prueba del chi cuadrado, con la modificación de Yates, cuando los efectivos eran menores de 5; también la prueba exacta de Fisher. Para variables cuantitativas de distribución normal, correlación de Pearson. La correlación de Spearman para v a r i a b l e s cuantitativas de distribución no normal. Para comparar medias entre grupos se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis. Aceptamos un nivel de significación cuando la posibilidad de error era < 0,05 con contraste bilateral. Tabla I. Datos para el conjunto de los 25 enfermos Media Edad (años) ..6......................... . TD (meses) ............................ FRR (ml/m) ............................ PCR (g/kq/día) ........................ Kt/V ....................................... TAC ( m g / d l ) ........................... % P I (%) ................................ , IMC (kg/ml2) ........................... PT (mm) ................................ CMB (cm) .............................. AMB (cm2) ............................. 8 Albúmina (g/dl) ..................... Prealbúmina (mg/dl) .............. Transferrina (mg/dl) ............... Linfocitos (por mm3) .............. 56,84 65,96 1,03 1,07 1.21 51.10 99,72 23,12 11,40 23,54 44,8 3,25 28,34 220,76 1.855,76 RESULTADOS I. Resultados de los estadísticos estudiados En la tabla I se exponen, para el conjunto de los pacientes, las medias, desviaciones típicas y la amplitud o rango de los diversos valores que hemos utilizado. En la tabla II se exponen las medias y desviaciones típicas de los diversos estadísticos, distribuidos por sexos, y el nivel de significación de las diferencias. Podemos observar que, en conjunto, las mujeres tenían más edad que los hombres. Igualmente, el PT era mayor en las mujeres y el CMB y el AMB mayor en los hombres. En la tabla III se exponen las medias y desviaciones típicas de los diversos estadísticos, en función de la presencia o ausencia de diabetes mellitus. Los diabéticos, en conjunto, tenían un tiempo medio de estancia en HD más corto que los no diabéticos; igualm e n t e , s u s n i v e l e s d e % PI, IMC y P T e r a n significativamente superiores, siendo el nivel de prealbúmina significativamente inferior a la de los no diabéticos. En la tabla IV se exponen las medias y desviaciones típicas de los diversos estadísticos, en función de la membrana de hemodiálisis utilizada. En conjunto, no había diferencias significativas, excepto para la medida del PT, que era más alto con membranas de cuprofán. No encontramos asociación entre sexo y tipo de membrana utilizada, ni entre la presencia o ausencia de diabetes mellitus y el tipo de la membrana utilizada. En la tabla V se expone la matriz de correlación entre los estadísticos que alcanzaron significación. No encontramos correlación entre las `medidas antropométricas utilizadas y el PCR, seroalbúmina, preal- DT 14,21 57,29 1,34 0,17 0,28 8,97 15,11 3,28 7,43 2,94 10,7 0,60 5,01 41,02 700,41 Mínimo 25 3 0,00 0,76 0,77 34,80 81 ,oo 18,17 5.00 17,17 23,4 2,13 19,00 156,00 562,00 Máximo 76 214 4,30 1,49 2,03 3 79,90 0 135,00 30.00 31 ,00 28,23 63,4 4 4,49 38,10 O 301 ,00 3.579,00 67 A. MOLINA y cols. Tabla II. Datos separados según el sexo de los pacientes Hombres (n=17) Media Edad ................................................ 53.1 2 T D ................................................... 67,71 FRR ................................................. 1,14 P C R ................................................. 1,06 Kt/V ................................................. 1,17 TAC ................................................. 52,Ol "% PI ................................................ 96,12 I M C ................................................. 22,69 P T .................................................... 8,OO CMB ................................................ 24,40 AM8 ................................................ B 47,80 Albúmina ........................................ 3,30 Prealbúmina .................................... 29,ll Transferrina ..................................... 222,82 Linfocitos ...................................... 1.941,5 9 DT 15,29 55.14 1,47 0,20 0,31 10,42 ll,57 2,70 2,19 2,34 9,lO 0,56 5,23 42,61 741,07 Mujeres (n=8) Media 64,75 62,25 0,80 1,lO 1,31 49,16 107,38 24,04 18.63 21,72 38,40 3,14 26,69 216,38 1.673,38 DT 7,25 65,42 1,07 0,06 0,18 4,62 19,44 4,33 9,53 3,40 ll,70 0.71 4,36 39,81 608,91 NS NS NS D < 0,05 NS NS NS NS < 0,01 < 0,05 < 0,05 NS NS NS NS Abreviauras igual que en la tabla I con significación de las diferencias NS = no significativo. , Tabla III. Datos separados según la presencia o ausencia de diabetes mellitus en los pacientes Diabéticos (n=5) Media Edad ............................................... 66,60 T D .................................................. 15,40 FRR ................................................. 1,19 1,08 P C R ................................................ Kt/V .............. .................................. 1,22 TAC ................................................ 50,02 %" PI ................................................ 116,90 I M C ................................................ 26,59 PT ................................................... 19,20 23,87 CM6 ............................................... B AME ............................................... B 45,80 Albúmina ........................................ 3,26 Prealbúmina ................................... 23.98 Transferrina .............. 228,60 Linfocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ..1.991.80 DT 6,35 8,85 1,14 0,09 0,09 5,89 19,07 3,89 9,20 2,77 10,90 0,61 3,43 32,78 413,53 No diabéticos (n=20) Media DT 54,40 78,60 0,99 1,07 1.21 51,37 95,43 22,2 9,45 23,46 44,50 3,25 29,43 218,80 1.821,75 14,66 57,35 1,41 0,19 0,31 9,69 10,71 2,53 5,65 3,05 ll,00 0,62 4,79 43,35 759,99 D NS < ,0,05 NS NS NS NS < ,0,05 < ,0,05 < ,0,05 NS NS NS < ,05 NS NS Abreviaturas, igual que en Iù tabla I,cun iignifi