NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 Consumo alimentario de los pacientes en hemodiálisis M. Quemada * y A. Sánchez Casajús ** * Centro de Diálisis NefroRioja. ** Servicio de Nefrología del Hospital San Millán Logroño RESUMEN La malnutrición proteico-energética es un hecho frecuente entre pacientes en hemodiálisis; si bien su origen es multifactorial, la dieta inadecuada es uno de los determinantes más importantes de este síndrome. Se ha realizado un estudio transversal en 42 paciente (25 hombres y 17 mujeres) bajo tratamiento de hemodiálisis (tiempo medio de permanencia, 43,6 meses; duración media de las sesiones, 3, 4 horas, 3 veces por semana), que permite estimar la ingesta media de energía y nutrientes, así como los hábitos alimentarios. Se realizó historia clínica recogiendo filiación, enfermedad de base, esquema de diálisis, situación clínica en los 6 últimos meses, tratamiento consumo de suplementos vitamínicos y minerales. Se determinó hematimetría completa, así como sodio, potasio, urea, creatinina, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, triglicéridos, colesterol, HDL-colesterol y ferritina en suero. Para la evaluación del consumo alimentario se utilizó el método registro de siete días. Los resultados revelan un aporte energético de 29 Kcal/kg de peso deseado/día y proteico de 1,2 g/kg de peso deseado/día. Los hidratos de carbono proporcionan el 4 1% de la energía total de la dieta, los lípidos el 40,5 %, las proteínas el 16,5 % y el 2 % el alcohol ingerido. La ingesta media de energía y nutrientes realizada por nuestros pacientes se muestra insuficiente de acuerdo con las ingestas recomendadas para la población sana española y según las recomendaciones establecidas para los pacientes en hemodiálisis (excepto en la ingesta de proteínas, que es considerada adecuada a sus requerimientos); junto a esto, el contenido de grasa de la dieta es excesivo, así como el contenido de ácidos grasos saturados (23,4 g/día) y colesterol (389 g/día). La encuesta alimentaria nos revela los principales errores en la alimentación realizada y el riesgo de padecer déficits o desequilibrios nutricionales; es además un método más sensible que otros indicadores (antropométricos, bioquímicos) en la prevención y tratamiento de la desnutrición. Correspondencia: Dr. M. Quemada Jorcano. NefroRioja. Avda. de Madrid, 4-6. 26006 Logroño 73 M. QUEMADA y cols. Conscientes de la importancia que tiene la dieta para el paciente en hemodiálisis y ante la ingesta media de energía y nutrientes estimada en nuestros pacientes, creemos necesario insistir en la consecución continuada de un programa de educ a c i ó n nutricional como parte del tratamiento integral de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Palabras clave: Malnutrición. Ingesta proteica. Ingesta calórica. F O O D INTAKE OF PATIENTS IN HEMODIALISIS SUMMARY P r o t e i n calorie malnutrition is a common complication in patients undergoing m a i n t e n a n c e hemodialysis. Although many factors could promote malnutrition, inadequate nutrient intake seems to be one of the most important. We have performed a cross-sectional study in 42 hemodialysis patients to investigate the nutrient intake and their food habits. There were 25 males and 17 females, with a time on dialysis of 34,6 months, and with a hemodialysis regime of 3-4 hours whriceweekly. Dietary evalutation was based on 7-day diefary recalls conducted by a single observer. T h e energy intake was 29 kcal/kg/day and the protein intake 1,2 g/kg/day. Carbohydrates accounted 41% of energy intake, lipids 40,5%, proteins 16,5% and alcohol 2%. The energy intake in our patients was lower than that recommended to the Spanish healthy population and to the hemodialysis patients. Futhermore, the diet contained excesive amounts of lipids, saturated fat (234 g/day) and cholesterol (389 g/day). We conclude that dietary evaluation showed the deficits of nutritional intake and constituted a more sensible method that anthropometric and biochemical parameters in the prevention and treatment of malnutrition. Key words: Malnutrition. Energy intake. Protein intake. Introducción La desnutrición proteico-energética se ha descrito como un problema clínico frecuente en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) sometidos a tratamiento de hemodiálisis, y entre los factores que conducen a ella se señala con importancia la alimentación insuficiente 1-4. Los cambios hormonales y metabólicos que conlleva la insuficiencia renal crónica contribuyen a la aparición de este síndrome, pero además el paciente en hemodiálisis está sometido a un estrés catabólico adicional debido al propio procedimiento dialítico 5, 6; por tanto, los requerimientos energéticos y proteicos son superiores a los sujetos normales y a los urémicos no dializados. Aunque existen pocos estudios que hayan estimado la ingesta de energía y nutrientes en estos pacientes 7-9, dichos estudios muestran que tanto la ingesta calórica como la proteica es inferior a la recomendada 9-11. Independientemente del indicador del estado nutricional que se ha utilizado, la morbimortalidad aumenta en los pacientes en hemodiálisis desnutridos 11-14. Junto a esto, la dieta contribuye a controlar la hiperpotasemia, el desequilibrio fosfocálcico, la ganancia de peso interdiálisis, las alteraciones lipídicas y la hipertensión arterial. El estudio del consumo alimentario de nuestros pacientes nos indicará cómo se cubren las necesidades nutricionales de éstos y los principales errores y déficits nutricionales que puedan existir. El presente trabajo pretende analizar la ingesta alimenticia, así como los hábitos alimentarios y prácticas dietéticas de los pacientes en hemodiálisis del Centro NefroRioja de la ciudad de Logroño. 74 DIETA EN HEMODIALISIS Material y métodos El estudio se ha realizado sobre un total de 45 pacientes estables en programa de hemodiálisis; definiéndose como estables los pacientes libres de enfermedades agudas y no hospitalizados durante los seis últimos meses, salvo por motivos exploratorios. Las diálisis se efectuaron en tres sesiones semanales con una duración media de 10,5 horas/semana, flujo de sangre 300 ml/m, habiéndose utilizado filtros de acetato de celulosa y hemophan. La dieta prescrita fue de 38 Kcal/kg de peso/día y de 1,2 g/kg de peso/día de proteínas, siendo el 50 % de éstas consideradas de alto valor biológico. Se recogió historia clínica considerando filiación, diagnóstico de enfermedad base, esquema de diálisis, situación clínica en los seis últimos meses, tratamiento médico y consumo de suplementos vitamínicos y minerales. En todos los participantes se realizaron las siguientes determinaciones analíticas: hematócrito, hemoglobina, sodio, potasio, calcio, fósforo, urea, creatinina, tasa de catabolismo proteico (PCR) según el modelo cinético de la urea 3, 15, proteínas, albúmina, triglicéridos, colesterol, c-HDL, ferritina y transferrina. Para la evaluación del consumo alimentario se utilizó el método registro de siete días 16. Los pacientes fueron entrenados para identificar, recordar y en algunos casos pesar y registrar todos los alimentos y bebidas ingeridas en 24 horas a lo largo de siete días; los alimentos eran registrados como porción comestible y en crudo. Asimismo, se les enseñó a desglosar los ingredientes de la composición de distintos platos y a describir la forma de su elaboración. Diariamente se revisaron las encuestas alimentarias para comprobar la información recogida y cumplimentar las posibles dudas surgidas. Para la estandarización de las raciones se utilizó un archivo fotográfico que incluía platos de elaboración tradicional de nuestra zona geográfica. La transformación del consumo de alimentos en energía y nutrientes se realizó utilizando las Tablas de composición de Alimentarios Regal 17, que contemplan las modifica, ciones de los nutrientes contenidos en los alimentos producidas por las distintas técnicas culinarias. Se determinó el peso postdiálisis y la talla de los pacientes utilizando una balanza de precisión 0,1 kg y tallímetro de precisión 0,1 cm 18; estas exploraciones fueron realizadas siempre por el mismo observador. Se calculó el índice de masa corporal definido como el peso dividido por la talla en metros al cuadrado (BMI). Se determinó el peso ideal de cada paciente con referencia a los valores antropométricos de la población sana dados por Alastrué 19. En el análisis estadístico, realizado con soporte de programa SPSS, los resultados se expresan como media y desviación típica y se han obtenido los valores para los terciles de la distribución. Las correlaciones entre variables se han realizado mediante análisis de regresión múltiple, considerándose como significativa una p <0 05 se calcularon las ingestas medias como porcentaje de recomendadas ir para la población adulta sana española 20 así recomendaciones ingesta diarias bittle y cols rda 21 los pacientes en diálisis todos del centro 45 cumplían criterios estabilidad fijados cuales 3 fueron rechazados al manifestar incapacidad cumplimentar encuesta alimentaria realizó el estudio 42 25 hombres 17 mujeres con una media edad 55 f 16 años tiempo medio permanencia programa hemodiálisis 43 6 tabla i diaria energía nutrientes nutriente proteínas vegetales animales lípidos totales a g saturados ag monoinsaturados poliinsaturadoss hidratos carbono azúcares polisacáridos fibra colesterol tiamina riboflavina niacina vitamina b ac fólico b12 pantoténico retinoll carotenos c d e sodio potasio calcio fósforo magnesio h r="0,30," o alcohol agua desviación típica kcal mg mcg cc sd 1 905 0 377 79 8 k 24 5 54 4 85 23 4-i- 35 9 13 15 196 49 134 7 2 12 389 157 74 39 08 458 975 174 46 932 657 998 487 550 177 011 236 195 57 667 - 198 75 m quemada 40 yo lrllohidratos z fig -distribución ración energética macronutrientes recibían suplementos poiivitamínicos complejo ellos seguían tratamiento eritropoyetina presentaban anticuerpos virus hepatitis aunque n u mostraba movimiento enzimático ese momento valor peso postdiálisis fue 60 kg 63 56 14 bmi deseado 65 muestran resultados obtenidos estimación expresada por persona día sitúa paciente correspondientes 963 kj distribución partir principios inmediatos es siguiente: total dieta lo proporcionan grasas 41 consumo bebidas alcohólicas proporciona realizada nuestros supone 29 l primer tercil alcanza un 702 segundo menor 168 kcai máxima corresponde 742 realizan proteica rango 160 esto ingeridas origen vegetal 73 animal meses primero tercer corresponden 68 88 respectivamente estimada aportan estructura lipídica misma está configurada ácidos grasos 19 través poliinsaturados simples 10 que significa contenido si bien muy amplio desde 22 respecto mineral máximo adquiere 155 tanto 817 190 valores cercanos detectada algo similar no tan exacto sucede nuevamente 952 521-l 544 549 250-935 comparando realizadas profesor varela observamos resto analizados excepto cubren destacamos cubre solamente 32 77 ll comparamos distintos grupos trabajo nutrición americanos2 porcentajes cubiertos varían considera adecuada 821 cual indica alcanzan máximos 500 aportada alimentos sólidos líquidos relación entre tasa catabolismo proteico pcr calculadas mediante muestra coeficiente cor ó 30 p < 0,4). Existe correlación positiva (r = 0,39) entre el PCR y la ingesta de 76 DIETA EN HEMODIALISIS Tabla II. Ingesta media de energía y nutrientes y porcentaje cubierto de las ingestas recomendadas (IR)* para la población sana y de las recomendaciones ** para los pacientes en hemodiálisis (RDA) Nutriente Energía.. ............ Proteínas.. ......... Calcio.. ............. Hierro.. ............. Magnesio.. ........ Tiamina ............ Riboflavina ....... Ac. fólico.. ........ Vitamina B12: ...... Vitamina C.. ...... Carotenos ......... s Vitamina D ....... Media f SD 8 (Kcal) 1.905 i 377 79,8 + 24 (g) 550f 117 (mg) 9,7 f 3 (mg) (mg) 195,9 f 5 7 3,0 + 4,4 (mg) 1,2 f 0,3 (mg) 0,74 f 2,5 (mcg) 0,39 f 0,3 (mcg) 46,4 i 25 (mg) 975+1.174 (mcg) 3,4 i 4 (mg) % IR 82,4 163,0 82,5 81,0 63,2 32,6 85 20,5 77,2 83,0 101,0 % RDA 82,6 103,0 45,7 (a) 97,0 (a) 75,5 61,1 74,0 67,2 @ Media i desviación típica. * Ingestas recomendadas para la población española. CSIC (1991). ** Aporte diario recomendado para los pacientes en hemodiálisis (Sanders H, Bittle P y cols,1991). (a) Aporte mínimo de seguridad. proteínas de origen animal con un nivel de significación para el coeficiente de correlación de p < 0,0008. La correlación entre la ingesta de proteínas calculada por el PCR y la ingesta de proteínas calculada mediante la encuesta alimentaria (r = 0,29) fue débil, aunque significativa (p < 0,05). La ingesta de proteínas de origen animal según la encuesta y la ingesta de proteínas totales calculadas según el PCR muestra un r = 0,39, p < 0,009. De los parámetros bioquímicos estudiados, se han observado relaciones significativas entre el nivel sérico de proteínas totales y el PCR (r = 0,29) y entre la albuminemia y la duración de las sesiones de diálisis (r = 0,33). Existe correlación negativa (r = -0,3) entre albuminemia y permanencia en programa de hemodiálisis, si bien no es significativa (p < 0,07). Discusión La desnutrición proteico-energética es frecuente entre los pacientes en hemodiálisis, aunque su prevalencia es difícil de precisar, pues varía en función de los parámetros que se utilicen para su determinación 1-4. Este estudio señala que la ingesta inadecuada de energía y nutrientes es una de las causas más importantes en el desarrollo de esta situación. La toxicidad urémica no totalmente corregida, enfermedades intercurrentes y síndromes depresivos son factores que se conjugan favoreciendo la anorexia y aumentando los requerimientos nutricionales de estos pacientes. En otras ocasiones, el ayuno es impuesto por exigencias diagnósticas y terapéuticas o simplemente porque las directrices de dietoterapia no están bien justificadas o no son bien entendidas. En este sentido se debe insistir en potenciar la información nutricional en los pacientes en hemodiálisis; pocos pacientes reconocen que un yoghurt puede contener tanto potasio como un plátano; por otra parte, las dietas prescritas deben ser individualizadas (adaptadas a las necesidades nutricionales y a los problemas clínicos y diagnósticos de cada paciente) para no favorecer nosotros mismos la desnutrición y basadas tanto en los hábitos alimentarios que se deban corregir como en el manejo de la composición de los alimentos y su modificación por distintas técnicas. Las alteraciones metabólicas y endocrinas secundarias a su situación clínica son igualmente responsables de que la ingesta alimenticia no sea adecuada a las necesidades del paciente hemodializado que presenta requerimientos energéticos y proteicos superiores al sujeto sano y al urémico no dializado 9-22. La disminución de la actividad biológica de ciertas hormonas anabólitas (insulina, somatomedina, hormona del crecimiento y vitamina D) y el aumento de los niveles de hormonas catabólicas (glucagón, parathormona, epinefrina, cortisona) tienen efectos adversos especialmente en el metabolismo proteico, favoreciendo el catabolismo proteico y la disminución en la síntesis de proteínas 6. Hechos bien distintos como la acidosis metabólica, los procesos infecciosos y el propio procedimiento dialítico pueden citarse como estimulantes del catabolismo proteico, pero también como factores anorexígenos. El estudio del consumo alimentario de un colectivo nos indica cómo se cubren las necesidades nutricionales del mismo, así como los principales errores y riesgos de déficit nutricional que puedan existir. Estimaciones de la composición corporal como los parámetros antropométricos (peso, medida de pliegues cutáneos de grasa) o determinaciones bioquímicas (proteínas séricas) se han mostrado poco sensibles para valorar la desnutrición y sólo la denuncian cuando ya es evidente y difícil su corrección, por lo cual la encuesta alimentaria es imprescindible como método de valoración del estado nutricional en los pacientes en hemodiálisis. Como señalan estudios precedentes 21, 23 , la ingesta energética realizada por nuestros pacientes es insuficiente; este déficit crónico de energía puede condicionar por sí mismo desnutrición y además posee gran importancia al valorar la adecuación de la ingesta proteica. En nuestros pacientes, la ingesta proteica se puede considerar suficiente y adecuada, pero si la relacionamos con la ingesta energética es posible que una parte de las proteínas aportadas por la 77 M. QUEMADA y cols. dieta sean utilizadas como fuente energética y no en la síntesis proteica. Slomowitz y cols. 22 demuestran que la utilización de las proteínas depende en gran medida de la ingesta energética; en 6 pacientes que realizaban ingesta media proteica constante de 1,13 g/kg peso deseado/día, el balance nitrogenado, ajustado por, era negativo cuando la ingesta energética era de 25 Kcal/kg peso/día y neutro o positivo cuando la ingesta energética alcanzaba 35 ó 45 KcaI/kg de peso deseado/día. Nuestro colectivo cubre el 40 % de su ración energética a partir de la ingesta de grasas. La mitad de los casos estudiados presentaba alteraciones del metabolismo lipídico (tabla III), siendo las más frecuentes, c o n diferencia, la elevación del colesterol sérico (31 %) y la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (41 %) con respecto a los valores de referencia. Dado el marcado carácter aterogénico de estas alteraciones y la influencia que la dieta ejerce en ellas proponemos, como objetivo nutricional para alcanzar a largo plazo disminuir la ingesta grasa hasta un 30 %, así como disminuir el porcentaje de energía aportada por los ácidos grasos saturados en favor de los ácidos grasos poliinsaturados. Los aportes medios de colesterol se sitúan en 389 mg/persona/día; 204 mg/1 .000 Kcal, cifra muy por encima del objetivo deseable, que sugiere una ingesta media entre 100-120 mg/1 .000 Kcal, siempre inferior a 300 mg/día 24, Dada la alta prevalencia de ciertas patologías -como el cáncer de colon- que presentan los pacientes en hemodiálisis, sería aconsejable aumentar el consumo de fibra, a pesar de la dificultad que esto supone en el contexto de una dieta restrictiva en potasio. La ingesta media de potasio podría considerarse adecuada, aunque la información que proporciona este dato no es relevante, puesto que las consecuencias de la hipercaliemia pueden ser mortales. Es importante conocer que en un tercio de nuestros pacientes la cantidad de potasio que su dieta media contenía superaba el valor cifrado como aporte máximo diario recomendado. De la comparación de nuestros datos con las IR para la población sana española y de las RDA para los pacientes en hemodiálisis se evidencia la probabilidad de ingesta inadecuada de vitaminas y minerales (tabla III), además de la insuficiente ingesta caIórica. Hay que destacar que las recomendaciones de ingesta de calcio y hierro se hacen en forma de aporte mínimo de seguridad. Todos los participantes en el estudio recibían suplementos de vitaminas B I , B2, B3, B5, B6, B8, B12 y vitamina C para paliar el riesg o de padecer déficit de vitaminas hidrosolubles, que se asocia con los procesos culinarios a que se someten los alimentos con el fin de disminuir su 78 Tabla III. Parámetros hematológicos y bioquímicos de 42 nacientes en hemodiásis (17 mujeres y 25 hombres). Parámetros Resultados XfSD* Alteración % ** Hematócrito % ................................ Hemoglobina g/dl ............................ l Sodio mEq/ll ..................................... Potasio mEq/l ................................... l Urea g/dl .......................................... l Creatina mg/dl ................................. l Calcio mg/dl .................................... Fósforo mg/dl ................................... Proteínas g/dl ................................... l Albúmina g/dl ................................... l Triglicéridos mg/dl ........................... l Colesterol mg/dl ............................... l HDL-colesterol mg/dl ....................... l LDL-colestereol mg/dl ...................... l Ferritina ng/dl .................................. l Transferrina mg/dll ............................ 29,7 f 5,6 9,2 f 1,7 140,6 + 3 6,8 f 0,7 1,6 + 0,3 11,6 ! 2,2 lOfO, 6,4 f 1,3 6,8 f 0,3 4,4 f 0,3 128 f 80 176 f 37 38,4 k 12,6 111,6 f 34,6 160±197 192.4 f 63 37 74 74 1 21 31 41 26 19 * Media f desviación típica. ** Porcentaje de pacientes que presentan desviación de los valores referencia para esta población. contenido en potasio. El aporte sistemático de suplementos de vitaminas hidrosolubles para compensar las pérdidas de las mismas durante las diálisis y con las técnicas culinarias puede asociarse a efectos no deseados, como la elevación del nivel de oxalatos p l a s m á t i c o s , con el riesgo de depósito en tejidos blandos y la alteración del metabolismo de la vitamina B12 que se observa al administrar suplementos orales de vitamina C. La baja ingesta de calcio, documentada también por otros autores 3, que realizan nuestros pacientes se puede ver compensada con el balance positivo de calcio durante las diálisis y con los suplementos orales que aportan los ligantes del fósforo. También se produce disminución del contenido iónico de los alimentos con las cocciones prolongadas, y todavía no se han estudiado en profundidad los riesgos de padecer déficit de minerales y oligoelementos en los pacientes en hemodiálisis, exceptuando el zinc y el selenio, y sus efectos. La tasa de catabolismo proteico (PCR) es el parámetro más utilizado como reflejo de la ingesta proteica de los pacientes en hemodiálisis. Existe desacuerdo en el valor predictivo del PCR sobre la ingesta proteica 3. Un PCR alto puede indicar una ingesta alta de proteínas o un estado catabólico importante que clínicamente ha pasado desapercibido; por el contrario un PCR bajo puede significar una baja ingesta de proteínas o anabolismo. Aun asumiendo la estabilidad metabólica del paciente el PCR se ve influenciado por otros factores, como las características DIETA EN HEMODIALISIS de la membrana del filtro utilizado en las diálisis. En nuestro trabajo, la mejor correlación se ha obtenido entre el PCR y la ingesta de proteínas de origen animal. De los hábitos alimentarios de estos pacientes, resaltar el hecho de que los horarios de las sesiones de hemodiálisis y la fatiga postdiálisis propician que alguna comida principal no se realice. La ganancia de peso interdiálisis se debe mayoritariamente a la ingesta de agua y bebidas, pues la cantidad de agua aportada por los alimentos en la dieta media puede considerarse adecuada. La elección de los alimentos en la dieta del paciente en hemodiálisis está rígidamente mediatizada por el contenido en potasio de los mismos, lo cual hace que, entre otras, frutas, verduras, harinas y productos integrales sean rechazados y la dieta se conv i e r t e en monótona, poco atractiva y limitada en ciertos nutrientes. Creemos necesario realizar investigaciones más amplias que permitan conocer de forma precisa la densidad nutricional de los alimentos y cómo se modifican con las prácticas dietéticas y culinarias. La implantación de programas de educación nutricional en las unidades de diálisis, que enseñan a los pacientes a elegir y combinar los alimentos de su dieta asegurando la cobertura de sus necesidades nutricionales al mismo tiempo que limitando la ingesta de agua, potasio y ácido úrico, es importante, pero han de estar dirigidos por personal debidamente entrenado e integrarse plenamente en el día a día de las unidades de diálisis. En suma, hemos detectado como principal problema nutricional la ingesta insuficiente de energía, que condiciona que la ingesta proteica de nuestros pacientes, aun considerándose adecuada, no asegure un balance nitrogenado neutro. Además, la dieta media de nuestros pacientes presenta marcados deseq u i l i b r i o s , principalmente una ingesta excesiva de grasas, ácidos grasos saturados, colesterol y azúcares simples frente a una deficiente ingesta de hidratos de carbono, complejos, fibra, calcio, hierro y vitaminas. Hemos demostrado la utilidad de la realización de la encuesta alimentaria en la lucha y prevención de la malnutrición en el paciente sometido a hemodiálisis, puesto que es más sensible que otros indicadores en su detección y además nos proporciona los principales errores y el camino más efectivo en su solución. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Bibliografía 1. Richards V, Hobbs C, Murray T y Mullen J: Incidence and sequelac of malnutrition in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 14:683, 1978. 2. Marcén R, Martín del Río R, Teruel JL, García Cosmes P, Matesanz R, Quereda C y Ortuño J: Malnutrición proteica 22. 23. pérdidas de aminoácidos durante la hemodiálisis. Nefrología 5(1):51-55, 1985. Schoenfeld Y, Henry R, Laird M y Rox D: Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study population. 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