NEFROLOGIA. V o l. XIV. Suplemento 2, 1994 Factores con valor pronóstico de morbimortalidad en hemodiálisis (HD) R. Pérez-García, R. González, M. Lago, F. Anaya, M. S. García Vinuesa y F. Valderrábano Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. RESUMEN El objetivo del tratamiento sustitutivo en la insuficiencia renal terminal es alargar la vida de los pacientes y mejorar su calidad. Los estudios de morbimortalidad son, por tanto, fundamentales en la búsqueda de factores de riesgo, que deben servir de control de la evolución de los pacientes. Algunos de estos factores de riesgo valoran el estado nutricional del paciente en diálisis. El objetivo de este estudio fue determinar estos factores nutricionales en nuestra población en diálisis. Se estudia la evolución de todos los pacientes hemodializados en una unidad hospitalaria entre septiembre del 90 y marzo del 93. Cada cuatro meses se han controlado parámetros clínicos, bioquímicos, de cinética de la urea (CU) y antrop o m é t r i c o s , incluidos pliegues cutáneos (PC) y circunferencia media del brazo (CB). En total son 73 7 pacientes, 79 hombres y 57 mujeres, con una edad de 55,4 ± 75 (24-80) (M + DT) años. Su enfermedad de base fue: 75,7 %, GN primaria; 3,9 % GN secundaria; 20,5 %, nefritis intersticial; 70,2 %, enfermedad poliquística; 7,9 % n e f r o a n g i o s c l e r o s i s ; 13,4 %, diabetes; 7 7 %, no filiada. El 349 % de los pacientes utilizaban dializadores celulósicos; 12,3 %, cuproamonio; 30,2 %, poliacrilonitrilo; 12,2 %, polisulfona; 7,5 %, triacetato de celulosa; 2,8 %, poliamida. Todos se dializaban con líquido con bicarbonato y un 7 7 % en AFB. La duración media de las sesiones fue de 1 74 (120-240) minutos. En su último control, la talla y peso medios de los hombres era de 765 cm y 60 kg, y en las mujeres, 1.53 cm y 55 kg. Los hombres estaban un 2,1 % por debajo de su peso ideal y las mujeres un 7,2 % por encima. los PC tricipital y subescapular, la CB y la muscular (CMB) estaban, distribuidos según el sexo y edad, bastante disminuidos respecto a la población general. El Kt/V y PCR medios en las mujeres e r a n 1,05 y 1,25, yen los hombres, 1,05 y 1,13 g/kg/d. Veintiocho de los pacientes fallecieron en el período mencionado, 16 se trasplantaron y 2 se trasladaron. La supervivencia actuarial del grupo es del 90 % a los cinco años (n = 66) y del 7 5 % a los diez años (n = 39). Por regresión logística utilizand o diez parámetros sólo el nivel sérico de albúmina y la creatinina adquieren significación, mediante una relación directa con la supervivencia. Utilizando sólo los parámetros antropométricos, la CMB es el de mayor valor predictivo vida/muerte; entre los bioquímicos es la creatinina y la albúmina y no la trasferrina. En la ClJ, el TAC supera al PCR, no siendo significativo el valor de este último. Con uno de estos factores de cada grupo se logra una precisión de una verosimilitud p < 0 , 0 0 7. Otros factores, como la enfermedad de base, influyen negativamente en la supervivencia, como la diabetes (n = 17), 68 % a los cinco años, o la edad. Correspondencia: Dr. R. Pérez-García. Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr. Esquerdo, 46. 2 8 0 0 7 Madrid. 80 MORBI-MORTALIDAD EN HEMODIALISIS Se demuestra que contamos con marcadores útiles de morbimortalidad en HD. Estos marcadores se alteran con el tiempo en HD, las enfermedades intercurrentes, cirugías e ingresos. Salvo al inicio de diálisis y en pacientes jóvenes es difícil remontarlos. Palabras clave: Hemodiliasis. Supervivencia. Morbilidad. Nutrición. N U T R I T I O N A L FACTORS AFFECTING SURVIVAL AND MORBIDITY IN H E M O D I A L Y S I S PATIENTS SUMMARY The objective of this study was to analyze risk nutritional factors affecting mortality and morbidity rates in hemodialysis patients. Nutritional status was stablished in clinical, anthropometrical, biochemical and urea kinetic basis. We analyzed t h o s e longitudinal data obtained, every four months, from september 1990 to march 7993, of all hemodialysis patients of an Hospital Dialysis Unit. Over the 30 months period, 131 hemodialysis patients, 79 males and 52 females, aged between 24 and 80 years, 55,4 * 15 (M f SD) years old, were studied. Primary renal disease was: 15,7% Primary Glomerulonephritis (GN); 3,9% Secondary GN; 20,5% Interstitial Nephritis; 10,2% Polycystic Kidneys; 7,9% Nephrosclerosis; 13,4% D i a b e t e s Mellitus; 11% all others. All patients were dialyzed with bicarbonate as buffer; 17% was on acetate free biofiltration; 47,2% with cellulosic membranes; 30,2% AN69; 12,2% Polysulfone; 7,5% Cellulose triacetate; 2,8% Polyamid. U s u a l blood flow range between 350-400 ml/min and dialysis time was around 180 min. Mean KT/V and PCR in males was 1,05 and 1,13 g/kg/d, and 1,05 and 1,25 in females, respectively. Males were 2,1% under their ideal weigh, and females 7,2% over, as mean. The number ofpatients dying, undergoing kidney transplantation, or being transferred was 28, 16 and 2, respectively. To evaluate death risk logistic regression analysis for ten variables was applied: age, sex, dialysis length, weight/height2, triceps skinfold, mid-upper arm muscle circumference (MAMC), serum albumin, creatinine and transferrin, TAC, PCR, KT/V. This analysis produced a highly statistically significant model to predict mortality, p < 0.001. Low serum creatinine and albumin were associated with high death risk. MAMC was the most significant a n t h r o p o m e t r i c parameter and TAC, not PCR, between urea kinetic ones. During t h e follow up period biochemical factors did not change significantly, while MAMC was lower at beginning and decreased significantly, more in patients who dead than in the others. Hospitalization rates directly correlated with decrease of anthropometric parameters. Low PCR is a cause for hospitalization, but not an independent risk factor. Protein-caloric malnutrition in the chronic hemodialysis population is associated with high death risk. Key words: Mortality. Morbidity. Hemodialysis. Malnutrition. Introducción El objetivo del tratamiento sustitutivo en la insuficiencia renal terminal es alargar la vida de los pacientes y mejorar su calidad. Los estudios de morbim o r t a l i d a d son, por tanto, fundamentales en la búsqueda de factores de riesgo, que deben servir en el control de la evolución de los pacientes. La concentración de albúmina y creatinina séricas, junto al BUN prediálisis y el PCR, son algunos de los factores que se han descrito como de valor predictivo sobre el riesgo de morbimortalidad, tanto en hemodiálisis 1, 2 como en diálisis peritoneal 3.Otros de carácter fijo, como la etiología de la enfermedad de base o la r a z a , también parecen tener valor pronóstico 4-8. Algunos de estos factores de riesgo valoran el estado nuricional del paciente en diálisis. El estado nutricional del paciente en diálisis sería un determinante fundamental de su morbimortalidad 9. El mantenimiento del estado nutricional del paciente en diálisis tiene 81 R. PEREZ-GARCIA y cols. dos pilares fundamentales: la ingesta calórica y la proteica 10-13 Los parámetros que nos sirven para con. trolar el estado nutricional de nuestros pacientes se pueden clasificar en cuatro apartados: 1) Bioquímicos o estructurales, como son la creatinina, albúmina, etc. 2) Antropométricos, como son el peso corporal en relación a la talla y constitución, pliegues cutáneos y cálculos de la masa muscular y grasa del organismo. 3) Cinética de la urea, parámetros como el TAC y PCR cuando se miden y calculan adecuadamente se relacionan con la ingesta proteica y el catabolismo proteico. 4) Encuestas dietéticas, difíciles de realizar de una forma estandarizada, pero muy útiles para evaluar la ingesta calórica y proteica. El objetivo de este estudio fue valorar estos factores nutricionales en nuestra población en hemodiálisis y determinar su valor pronóstico. Objetivos secundarios han sido: establecer la morbimortalidad de nuestra población en hemodiálisis y la valoración de otros factores no nutricionales, como son los dependientes de la técnica de diálisis o los puramente poblacionales, no modificables. Tiempo de evolución en tratamiento sustitutivo pacientes Material y métodos Pacientes Se estudia la evolución de todos los pacientes hemodializados en una unidad hospitalaria entre septiembre de 90 y marzo de 1993. En total son 131 pacientes, 79 hombres y 52 mujeres, con una edad de 55,4 f 15 (24-80) (M f DT) años, sin diferencia significativa por el sexo, aunque la edad media de las mujeres era tres años mayor que la de los hombres. Su enfermedad de base fue: 15,7 %, GN primaria; 3,9 % SN secundaria; 20,5 %, nefritis intersticial; 10,2 % enfermedad poliquística; 7,9 %, nefroangiosclerosis; 13,4 %, diabetes; 11%, no filiada. Fig. 1 .-Tiempo de evolución en tratamiento sustitutivo de los 131 pacientes hasta el final de su seguimiento. Treinta y nueve pacientes tienen un seguimiento mayor de diez años. pacientes era de 76,0 f 61,2 (6-222) meses, lo cual se representa en la figura 1. Dieciséis de los pacientes estuvieron previamente trasplantados y cuatro en DPCA. El 44 % de los pacientes estaban en tratamiento con calcitriol oral y 4 con endovenoso. El 45 % de los pacientes recibían eritropoyetina. De cada paciente se recogieron los siguientes datos clínicos para su valoración: edad, sexo, tiempo en tratamiento sustitutivo y el tipo; etiología de la insuficiencia renal y otras enfermedades de base. Cada cuatro meses se han controlado los siguientes parámetros: Bioquímicos: Caracteristicas del tratamiento sustitutivo El 34,9 % de los pacientes utilizaban dializadores celulósicas; 12,3 %, cuproamonio de rayón; 30,2 %, poliacrilonitrilo; 12,2 %, polisulfona; 7,5 %, triacetato de celulosa; 2,8 %, poliamida. Todos se dializaban con líquido con bicarbonato y un 17 % en AFB. La duración media de las sesiones fue de 174 (120-240) minutos. El flujo sanguíneo que se utiliza en las diálisis está entre 350 y 400 ml/min. El flujo del líquido de diálisis habitual es de 500 ml/min. El tiempo total medio de evolución en tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal de estos 82 Pre-HD mitad de semana: Coulter (recuento leucocitos, linfocitos y plaquetas n/mm3, Hcto %, Bb g/dl, VCM). Crp, urea, glucemia, transferrina mg/dl, PT, albúmina g/dl, Na, K, Cl, CO2 T, Ca ++ mEq/l, F. alcalina, Ca T, P mg/dl, prealbúmina, triglicéridos, colesterol mg/dl. beta>-microglobulina mg/l. Cinética de la Urea Urea pre-HD mitad de semana; urea post-HD, urea mg/dI, pre-HD fin de semana, Kt/V, PCR y TAC. MORBI-MORTALIDAD EN HEMODIALISIS Los parámetros de la cinética de la urea utilizados f u e r o n : Kt/V = Ln BUN1/BUN2; G = [(BUN3-BUN2) X Peso (kg) X 0,53 (ó 0,58) X 10) / 8 (min)]; peso = P1+ (P2 - P1)/2; PCR = (2,03 X (BUN - BUN2)/100) + 0,I 6; PCR*= (2,03 X (BUN1-BUN2)/100) + 0,16; TAC(BUN), = (BUN1 + BUN2)/2. Donde: BUN1 es el BUN prediálisis de mitad de semana; BUN2, postdiálisis; BUN3, prediálisis prefin de semana; PI, peso prediálisis mitad de semana; P2, pre-fin de semana; B es el tiempo entre el final de la diálisis de mitad de semana y el comienzo de la siguiente, pre-fin de semana. Como control de los valores antropométricos en la población general se han usado los datos más recientes encontrados para la población española 14, 15, y en población española 16 y norteamericana en diálisis 17. Se han contabilizado el número de ingresos y su causa, cualquiera que fuese ésta, de los pacientes durante el período estudiado. Se han registrado todos los casos y su evolucion, incluido el trasplante, fallecimiento y traslado. Se ha recogido la causa de muerte. Diseño y estadística En este trabajo se analizan los resultados de: 1) Comparación de los parámetros enumerados entre los pacientes que sobreviven y fallecen, entre los que ingresan y no lo precisan, mediante regresión logística. 2) Comparación univariante de la supervivencia o no. 3) Comparación de curvas de supervivencia actuarial Log Rank y comparación múltiple mediante covariantes, método de Cox. 4) Valoración de la evolución en el tiempo de los parámetros estudiados, en conjunto y según la evolución del paciente, mediante análisis de la varianza. Parámetros incluidos en la regresión logística: edad, sexo, tiempo de evolución en tratamiento sustitutivo, TAC, PCR, creatinina plasmática, albúmina sérica, transferrina, circunferencia muscular del brazo, peso/talla2. También se valoraron en grupos restringidos: tratamiento con eritropoyetina, enfermedad de base, Kt/V, proteínas totales, pliegue cutáneo tricipital, peso relativo. Como programas estadísticos se han utilizado el RSigma Babel (Horus SA) y el SPSS PC+ v4. Antropométricos Pliegue tricipital mm, pliegue subescapular, circunferencia media del brazo cm; estatura cm peso post-HD kg. Medición de los parámetros antropométricos Todas las mediciones se realizaron de la forma más exacta y rigurosa posible. Se repitió la medida tres veces y se apuntó el valor medio de las tres; en caso de que sean muy discordantes, se buscará la causa. Estatura: se realizó con los talones bien arrimados al altímetro y la cabeza con la cara mirando al frente; se enrasó el cuero cabelludo y no el pelo. Peso: posthemodiálisis, se recogieron todas las medidas de una semana y se halló la media. C i r c u n f e r e n c i a medía de/ brazo (CB): se midió a mitad de distancia entre el acromion, en el hombro, y el olécranon del cúbito, en el codo. Se realizó con una cinta métrica de sastre. La circunferencia a medir es la que corresponde al círculo que pasa por el mencionado punto, y es perpendicular al eje del brazo. Se expresa en centímetros. La medición se realizó en el brazo donde no está la FAV, indicando si es el brazo predominante. Esta medición, así como las dos siguientes, se realizan posthemodiálisis. Pliegue cutáneo tricipital (PCT): se midió al mismo nivel que la CMB, en la parte posterior del brazo; conviene hacerlo con el brazo horizontal y, por tanto, medirlo desde abajo. Se expresa en milímetros. Pliegue cutáneo subescapular (PCS): se midió pellizcando toda la piel con el caliper, justo en el vértice inferior del omóplato, del mismo lado que se realice el PCTC y CMB. Se expresa en milímetros. La circunferencia muscular media de/ brazo (CMB) se calculó mediante la siguiente fórmula: CMB = CB - (0,314 X PCT). Resultados En su último control, la talla y peso medios de los hombres era de 165 cm y 60 kg, y en las mujeres, 153 cm y 55 kg. Los hombres estaban un 2,1 % por debajo de su peso ideal y las mujeres un 7,2 % por encima. Los PC tricipital y subescapular, la CB y la muscular (CMB) estaban, distribuidos según el sexo y edad, bastante disminuidos respecto a la población general. Los datos antropométricos se recogen en la tabla I . Los valores encontrados en esta población en hemodiálisis se han comparado con los de controles normales. Esta comparación para el PCT en mujeres se representa en la figura 2, y para la CMB en varones, en la figura 3. El Kt/V y PCR medios en las mujeres eran 1,05 y 1,25, y en los hombres, 1,05 y 1,13 g/kg/d. Veintiocho de los pacientes fallecieron en el período mencionado, 16 se trasplantaron y 2 se traslada83 R. PEREZ-GARCIA y cols. Tabla I. Datos antropométricos VaKllIi?S m i dt Peso kg.. .................. Talla cm .................. PesohIla 1.. ............. Pesorelativo'%. ....... PCT mm .................. PCS m m . . ................. CK cm ..................... CMB cm .................. 60,l i 9,8 164,7 f 9,3 21,9 f 3,3 97,9*15,7 10,3 i 6,5 9,3 i 3,5 24,7 k 4,2 21 ,7 + 3,6 Ml+%S midt 55,5+ 11.4 152,5 + 7,8 23,7 f 4,4 106,Ri 19,5 15,8 + 5,8 14,l f 6,4 25.9 f 5,0 20,9 f 4,0 Percentil 50 V 73 165 26,8 12.7 23,1 28,5 24,5 M 63 155 26.2 26,9 30,4 28 19,5 C I R C U N F E R E N C I A MUSCULAR MEDIA DEL BRAZO SEGUN LA EDAD EN 5 0 ron. La edad media de los pacientes de cada uno de estos grupos es diferente. Destaca como el grupo de fallecidos es el de mayor edad, 63,5 f 1 0,3 años, y el de traspantados el de menor, 42,6 f 11 años, siendo la edad media de los que se mantienen en hemodiálisis 55,3 k 15,4 años, n = 85, siendo estas diferencias significativas, p < 0,001. Las causas principales de fallecimiento de los 28 pacientes se esquematizan en la figura 4. La supervivencia actuarial del grupo es del 90 % a los cinco años (n = 66) y del 75 % a los diez años (n = 39). Por regresión logística, utilizando los diez parámetros enumerados, sólo el nivel sérico de albúmina y la creatinina adquieren significación, mediante una relación directa con la supervivencia. El coeficiente estándar de la regresión para la creati- <50 50-59 60-69 70 PACIENTES VERSUS CONTROLES Fig. 3.-Circunferencia muscular media del brazo en centimetros según la edad en los varones del estudio en hemodiálisis, e x p r e s a d o corno la media f una desviación íípica (barras r a y a d a s ) . Se compara con los percentiles 10, 50 y 90 de la población normal. Se observa un severo descenso de los valores respecto a la normalidad. PLIEGUE CUTANEO TRICIPITAL SEGUN LA EDAD EN MUJERES nina es de 3,58, y el de la albúmina, 2,6. La CMB es el siguiente factor pronóstico; presenta una probabilidad de 0,064, superior al 0,05 exigido, con un coeficiente estándar de 1,44. Utilizando sólo los parámetros antropométricos, la CMB es el de mayor valor predictivo vida/muerte; entre los bioquímicos es la creatinina y la albúmina y no la trasferrina. En la ci- CAUSAS DE MUERTE DE PACIENTES EN HEMODIALISIS Fig. 2.-Pliegue cutáneo tricipital en milimetros según la edad en las mujeres del estudio en hemodiálisis, expresado como la media f una desviación típica (barras rayadas). Se compara con los percentiles 10, 50 y 90 de la población normal. Se observa un discreto descenso de los valores respecto a la normalidad. J Fig. 4.-Causas de muerte de los 28 pacientes en hemodiálisis que fallecieron durante el seguimiento del estudio. 84 MORBI-MORTALIDAD EN HEMODIALISIS CIRCUNFERENCIA MUSCULAR DEL BRAZO EN PACIENTES EN HD Tabla II. Comparación de las curvas de «Log Rank> Parámetro CMB ........................... Albúmina ................... Condiciones comparadas > 20 y < 20 cm > 3,5 y < 3,5 g/dl > 8 y < 8mg/dl > 1 y < 1 g/kg/d >1 y <1 probabilidad 0 0014 4 106 287 0393 6875 s e-8 e-9 ns creatinina pcr kt v causas de ingresos cirugia 74 nética la urea el tac supera al no siendo significativo valor este último con uno estos factores cada grupo se logra una precisión verosimilitud p < 0,001. Otros factores, como la enfermedad de base, influyen también en la supervivencia, como la diabetes (n = 17), 68 % a los cinco años, aunque por lo reducido del grupo no adquiere significación cuando se compara con la curva de supervivencia del resto de pacientes. Existen algunas causas de fallecimiento que se relacionan más estrechamente con un mayor deterioro de los factores de nutrición, como pueden ser las muertes de causa infecciosa o tumoral, (fig 5). Mediante análisis univariante entre el grupo de pacientes que fallecieron y el resto, se han valorado una serie de parámetros; los que adquirieron significación estadística se enumeran en la tabla Il. Así, se determina que la presencia de una creatinina menor de 8 mg/dl, una albúmina menor de 3,5 g/dl, una CMB menor de 20 cm determinan una curva de supervivencia significativamente menor, p < 0,001, que la de los pacientes que superan estas cifras. En los treinta meses controlados se ha contabilizado una media de 1,16 f 1,56 (0-7) ingresos por paciente y año. La distribución de las causas de ingreso se representa en la figura 6. La incidencia de ingresos en las mujeres ha sido discretamente mayor, pero sin significación estadística. Infec. 12% Fig. hemodiálisis del estudio. FAV = fístula arteriavenosa; Neuro. = neurológicas; Infec. = infecciosas. 6.-Causas que motivaron ingreso en los pacientes en En el tiempo controlado, los parámetros bioquímicos estudiados de los pacientes en conjunto no han variado significativamente (fig. 7). La variación en el tiempo de los parámetros estudiados de la cinética de la urea se representan en la figura 8. El aumento del Kt/V que se observa se debe a una tendencia deliberada de dializar más a nuestros pacientes en estos últimos años, lo que inicialmente se acompañó de un aumento del PCR, para después estabilizarse o caer discretamente. La circunferencia muscular del brazo era menor y disminuyó significativamente tanto en los pacientes que ingresaron como en los que fallecieron (fig. 9). Discusión Aunque siempre ha existido interés por encontrar factores pronóstico en hemodiálisis, es en los últimos años cuando se han publicado con más frecuencia trabajos sobre este tema 1 ,2, 4, 5, 7, 8 11, 18. El tratamiento 85 R. PEREZ-GARCIA y cols. EVOLUCION DATOS BIOQUIMICOS EVOLUCION DE LA CMB 3rp.= Creatinina plasmatica; V=varon: M=mujer. 2 años F i g . 7.-Evolución de la creatinina y albúmina sérica en el conjunto de la población en hemodiálisis durante dos años del seguimiento. No se objetivan cambios significativos. Fig. 9.-Evolución de la circunferencia muscular media del brazo en 68 pacientes del estudio a lo largo de dos años. La CMB era menor y disminuyó significativamente tanto en los pacientes que ingresaron como en los que fallecieron, comparados con el resto. sustitutivo en la insuficiencia renal actual tiene un nivel suficientemente bueno, como que, para introducir cambios en él, tengamos que demostrar unos resultados mejores. Los resultados de los estudios de EVOLUCION PARAMETROS CINETICA DE LA UREA F i g . 8.-Evolución del TAC, Kt/V y PCR en el conjunto de la p o b l a c i ó n estudiada en hemodiálisis durante dos años del seguimiento. El aumento del Kt/v que se observa se debe a una tendencia deliberada de dializar más a nuestros pacientes en estos últimos años, lo que inicialmente se acompañó de un aumento del PCR, para después estabilizarse o caer discretamente. supervivencia en una población en diálisis son difícilmente extrapolables a otra. Entre los hechos que justifican la aseveración anterior destacan: diferencias de criterio de inclusión en tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal; diferente oferta del tipo de tratamiento sustitutivo; diferente medio socioeconómico; diferencias raciales y distribución de las causas de insuficiencia renal. Un ejemplo lo constituyen las diferencias encontradas en las causas de muerte en diálisis, mientras que en un grupo norteamericano tienen un 21,2 % de cese de la diálisis 19. Esta causa sólo se dio en un paciente de este estudio. Lo anterior justifica que cada unidad de tratamiento de IRT deba realizar la valoración de sus principales factores pronóstico. Estos factores son necesarios para controlar la evolución de los pacientes a medio plazo. En el análisis de nuestra población en hemodiálisis hemos encontrado unos factores pronóstico de carácter fijo. La edad es el principal factor de riesgo «fijo»; el sexo, varón; la etiología, diabetes y enfermedades vasculares; y el tiempo en diálisis son factores menores de riesgo. La supervivencia de los 17 pacientes diabéticos en hemodiálisis, aunque menor que la del resto de pacientes, no adquiere significación estadística. Tres de los pacientes diabéticos incluidos habian estado previamente en diálisis peritoneal conti: nua ambulatoria (DPCA). Se ha referido 6 que los diabéticos en DPCA tendrían peor pronóstico que los tratados con hemodiálisis. 86 MORBI-MORTALIDAD EN HEMODIALISIS Los parámetros bioquímicos de nutrición, fundamentalmente la creatinina plasmática y la albúmina sérica, tienen un valor predictivo de morbimortalidad mayor que los otros tipos de parámetros analizados; su potencia predictiva anula en el análisis multivariante el valor del resto de parámetros evaluados, incluidos los antropométricos. Como más adelante se analiza, estos factores bioquímicos son difícilmente modificables; en los treinta meses evaluados, muchos de los pacientes que fallecieron ya tenían de entrada valores menores de estas sustancias. Entre los parámetros antropométricos de nutrición, la circunferencia muscular del brazo es el de mayor valor pronóstico, siendo éste un parámetro de valoración de la masa muscular. Es llamativo el importante número de pacientes malnutridos en diálisis, según la cltisificación propuesta por Marckmann 12; en nuestra serie tendríamos un 22 % de desnutridos severos, semejante al 25 % que da en su corta serie, entre 5 y 8 de puntuación 12. El TAC es el parámetro de la cinética de la urea con mayor capacidad predictiva de morbimortal idad; no así el PCR. La menor utilidad del PCR se debe probablemente a la dificultad de valorar el volumen corporal de distribución de la urea y a la normalización del PCR para el peso, no estando claro si se debe hacer para el peso real o el ideal. Como se hace constar en la metodología, nosotros hemos empleado como volumen una cantidad fija en función del peso y el sexo, y el peso real para la normalización. Con la fórmula de Watson, aunque se ajusta mejor a las m e d i d a s isotópicas del volumen, se producen también desajustes de difícil interpretación. El Kt/V no ha demostrado en este estudio valor predictivo, mientras que en otros sí lo ha tenido 2 , 6 Una posible explicación puede ser que la mayoría de nuestros pacientes presentan un Kt/V por encima de 1 y además en el 50 % es un Kt/V con membranas especiales, lo que equivaldría a un Kt/V mayor de membranas tipo cuprofán, con vistas a su influencia sobre el PCR 20. En un paciente con suficiente dosis de diálisis, sobre todo con membranas especiales, los niveles séricos elevados de urea significan una ingesta proteica alta y un pronóstico mejor. El conjunto de los pacientes que precisan ingreso de cualquier causa presentan una disminución significativa de la CMB. Los pacientes que fallecen parten de una CMB menor, que disminuye significativamente en los dos años previos al exitus. La muerte por infección es la que más se relaciona con el estado de malnutrición. Existirían parámetros nutricionales que pueden cambiar en poco tiempo, como son los que reflejan la ingesta calórica o proteica, encuestas dietéticas o cinética de la urea. Para que existan cambios en el peso o en la CMB, los parámetros anterio- res se han de mantener más tiempo, meses. Los cambios en las proteínas estructurales son más complejos; no sólo dependen de un anabolismo adecuado, sino que se influyen por otros parámetros intercurrentes. Sus cambios probablemente requieren años, en ausencia de pérdidas de proteínas o hepatopatía severa. La tríada creatinina-albúmina, CMB y TAC son excelentes marcadores de la evolución de los pacientes en hemodiálisis y deberían incluirse en el seguimiento rutinario de las unidades de hemodiálisis. Por las razones antes expresadas, la valoración del estado nutricional más útil en diálisis, con vistas a valorar el pronóstico del paciente, debe incluir no sólo parámetros antropométricos, sino también bioquímicos y de cinética de la urea. Las dos hipótesis: 1) la malnutrición es fuente de m o r b i m o r t a l i d a d ; 2) la malnutrición como consecuencia de las causas de morbimortalidad, parecen ser válidas. En un futuro debemos avanzar en el sentido de encontrar tratamientos capaces de modificar la evolución nutricional de nuestros pacientes en hemodiálisis, para así probablemente mejorar su morbimortal idad. Se deben desterrar prácticas extremadas e incontroladas de restricción proteica prediálisis y los hábitos que crean. Hay que propiciar un aporte calórico suficiente que impida el catabolismo proteico como fuente energética. Lossuplementos orales 0 parenterales pueden ser necesarios en algunos pacientes. Se concluye que contamos con marcadores útiles de morbimortalidad en HD. Estos marcadores se alteran con el tiempo en HD, las enfermedades intercurrentes, cirugías e ingresos. Salvo al inicio de diálisis y en pacientes jóvenes es difícil remontarlos. Bibliografía Lowrie EG y Lew NL: Death risk ín hemodialysis patients: the predíctíve value of commonly measured variables and an evaluatíon of death rate dífferences between facílítíes. Am J Kidney Dis 15:458-482, 1990. Capelli JP, Kushner B, Camisciol T, Chen SM y Stuccío-Whíte NM: Factors affectíng survíval of hemodialysis patíents utilizing urea kinetic modeling. Am J Nephrol 12:212-223, 1992. S p í e g e l DM, Anderson M, Campbell U, Hall K, Kelly G, MkClure E y Breyer JA.:Serum albumín: A marker for morbidity in peritoneal diualysis patíents. Am J Kidney Dis 21:26-30, 1993. Lowrie EG, Lew NL y Huang WB: Race and diabetes as death risk predictors in hemodialysis patients. Kidney Int 42, suppl. 38:S22-S3 1, 1992. Brunner FP y Selwood NB (EDTA Registration Committee): Profile of patients on RRT in Europe and death rates due to major causes of death groups. Kidney Int 42, suppl. 38:S4S15, 1992. Blagg ChR: The US renal data system and the case-mix severity study. Am J Kidney Dis 21:106-108, 1993. 87 R. PEREZ-GARCIA y cols. 7. Kjellstrand CM, Bylander B y Collins AC: Mortality on dialysis. On the influente of early start, patients characteristics, and t r a n s p l a n t a t i o n and acceptance rates. Am J Kidney Dis 15:483-490, 1990. Iseki K, Kawazoe N, Osawa A y Fukiyama K: Survival analysis patients in Okinawa, Japan (1971- 1990). Kidney Int 43:404409, 1993. Acchiardo SR, Moore LW y Latour PA: Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients. Kidney Int 24, supl. 16:S199-S203, 1983. Lazarus JM: Nutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 21:99- 105, 1993. Bakim RM y Levin N: Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 21 :125- 137, 1993. Marckmann P: Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 29:75-78, 1988. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM y Roxe DM: Assessment of nutritional status of the National Cooperative Dialysis Study. Kidney Int 23, supl. 13:S80-S88, 1983. Alastrué Vidal A, Rull Lluch M, Camps Ausas I, Ginestá Nus C, Melus Moreno MR y Salvá Lacombe JA: Nuevas normas y consejos en la valoración de los parámetros antropométricos en nuestra población: índice adiposo-muscular, índices ponderales y tablas de percentiles de los datos antropométricos 15. 16. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 17 18. 19. 14. 20. útiles en una valoración nutricional. Med Clin (Bar) 91 :223236, 1988. Esquius M, Schwartz S, López Bellin J, Andreu AL y García E: Parámetros antropométricos de referencia de la población anciana. Med Clin (Barc) 100:692-698, 1993. Pérez Cerezal Moreno M, Aznar Martín A, Muñoz Yribarren MC y Palma Alvarez A: Estado de nutrición en los pacientes urémicos tratados con diálisis peritoneal continua ambulatoria. Relación con la evolución en un año. Med Clin (Barc) 97:650-654, 1991. N e l s o n EE, Bong ChD, Peste AL, Peterson DW, Singh S y Pollak VE: Anthropometric norms for the dialysis population. Am J Kidney Dis 16:32-37, 1990. Jones CA y Eggers PW: Epidemiology working group on morb i d i t y and mortality of end-stage renal disease. Am J Dis 21:111-113, 1993. Mailloux LU, Bellucci AG, Wilkes BM, Napolitano B, Mossey RT, Lesser M y Bluestone PA: Mortality in dialysis patients: A n a l y s i s of the causes of death. Am J Kidney Dis 18:326-335, 1991. Lindsay RM, Spanner E, Heidenheim P, Lindsay S y Lefebvre JM: The influente of dialysis membrane upon protein catabolic rate. ASAI0 Transactions 37:M134-M135, 1991. 88