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es la forma mejor y m&#225;s utilizada para detectar la ERC&#44; tanto en poblaci&#243;n joven como en anciana&#44; mediante las f&#243;rmulas basadas en la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica&#46; La medida directa del FG por aclaramiento de inulina u otros m&#233;todos radiois&#243;topicos no es posible en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria y solamente est&#225;n disponibles en centros de referencia&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Qu&#237;mica Cl&#237;nica y Patolog&#237;a Molecular&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a y la Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria recomiendan el uso de las ecuaciones basadas en la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> para estimar el FG y el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en orina para el cribado de la ERC&#46; Las ecuaciones m&#225;s utilizadas son la MDRD-IDMS &#40;ecuaci&#243;n de 4 variables de <span class="elsevierStyleItalic">Modification of Diet in Renal Disease</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la CKD-EPI &#40;ecuaci&#243;n dependiente de la creatinina de <span class="elsevierStyleItalic">Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Adem&#225;s recomiendan que se utilicen los mismos criterios de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;NKF-KDOQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> para detectar la ERC tanto en poblaci&#243;n joven como en anciana&#46; El valor de corte utilizado en la ERC es 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; aunque hay que tener en cuenta que el FG disminuye de manera fisiol&#243;gica 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o a partir de los 30 a&#241;os hasta los 70 y 1&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o a partir de los 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por ello se hace imprescindible que se tengan en cuenta otros s&#237;ntomas y signos como la presencia de alb&#250;mina en orina&#44; la anemia&#44; la hiperfosfatemia o las alteraciones en el sedimento urinario&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> en poblaci&#243;n en un intervalo de edades de 60 a 80 a&#241;os&#44; utilizando generalmente ecuaciones de filtrado basadas en la creatinina s&#233;rica&#46; La utilizaci&#243;n de estas ecuaciones en poblaci&#243;n mayor de 85 a&#241;os es limitada&#44; ya que a estas edades la dieta&#44; el peso y la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> son diferentes a la poblaci&#243;n adulta m&#225;s joven&#46; El estudio de G&#243;mez-Pav&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> realizado en 70 pacientes mayores de 75 a&#241;os concluye que la estimaci&#243;n del FG calculada por la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS no es intercambiable con las obtenidas con el aclaramiento de creatinina corregido por la superficie corporal ni por la ecuaci&#243;n de Cockcroft-Gault<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La ecuaci&#243;n MDRD-IDMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> no est&#225; validada en poblaci&#243;n mayor de 72 a&#241;os y en su elaboraci&#243;n solo se incluy&#243; poblaci&#243;n con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; En el a&#241;o 2009&#44; se desarroll&#243; una f&#243;rmula m&#225;s precisa &#40;CKD-EPI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en la cual s&#237; se incluy&#243; poblaci&#243;n con funci&#243;n renal normal &#40;valores de FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; que es capaz de clasificar a los pacientes en los estadios de ERC de manera m&#225;s correcta que la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS&#46; Adem&#225;s&#44; esta ecuaci&#243;n es m&#225;s exacta que MDRD-IDMS cuando se compara con la medida del FG con aclaramiento de yodotalamato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y presenta una mejor concordancia con el aclaramiento de creatinina en poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n de esta ecuaci&#243;n es que solamente incluye a 28 pacientes mayores de 80 a&#241;os de una poblaci&#243;n de 5&#46;504 individuos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2012 se establecieron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevas ecuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> del <span class="elsevierStyleItalic">Berlin Initiative Study</span> &#40;BIS1 y BIS2&#41;&#44; las cuales fueron desarrolladas en una muestra de 570 pacientes mayores de 70 a&#241;os&#46; En la ecuaci&#243;n BIS1 las variables utilizadas para la estimaci&#243;n del FG son creatinina en suero&#44; edad y sexo&#44; mientras que la ecuaci&#243;n BIS2 incluye adem&#225;s la cistatina C en suero&#46; La ecuaci&#243;n BIS2 se correlaciona mejor que BIS1 con el &#171;gold standard&#187; que se utiliza&#44; el aclaramiento plasm&#225;tico de iohexol&#44; pero se recomienda utilizar BIS1 en poblaci&#243;n mayor de 70 a&#241;os si la medida de la cistatina C no est&#225; disponible&#44; aunque los resultados de la validaci&#243;n externa de esta ecuaci&#243;n son contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Respecto a la utilizaci&#243;n del aclaramiento de creatinina como marcador del FG&#44; hay que tener en cuenta que sobrestima el FG debido a la secreci&#243;n tubular de creatinina&#44; que adem&#225;s aumenta a medida que disminuye la funci&#243;n renal&#44; y que la recogida de una muestra de orina de 24&#160;h no se realiza siempre de la manera m&#225;s adecuada en personas de esta edad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es comparar los resultados obtenidos entre las 3 ecuaciones que estiman el FG &#40;CKD-EPI&#44; BIS1 y MDRD-IDMS&#41; en una poblaci&#243;n mayor de 85 a&#241;os seleccionada de pacientes de Atenci&#243;n Primaria y especializada&#44; as&#237; como analizar si se producen diferencias en la clasificaci&#243;n en los diferentes estadios de ERC con las diferentes ecuaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio transversal retrospectivo en el que se han recogido los datos en el periodo que va desde enero de 2009 hasta mayo de 2015&#46; Se ha incluido a 600 pacientes mayores de 85 a&#241;os a los que se les solicitaba una determinaci&#243;n de creatinina en suero&#44; tanto desde las consultas externas del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Prado de Talavera de la Reina como desde los centros de salud de Atenci&#243;n Primaria del &#225;rea de salud&#46; La recogida de datos se hizo desde el sistema inform&#225;tico de laboratorio Omega 3000 &#40;Roche Diagnostic &#174;&#41;&#46; Se registraron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo y creatinina en suero&#46; Los an&#225;lisis bioqu&#237;micos se realizaron en un analizador Cobas 711 &#40;Roche Diagnostic &#174;&#41;&#46; La determinaci&#243;n de creatinina en suero se realiz&#243; mediante el m&#233;todo de Jaff&#233; cin&#233;tico compensado&#44; que presenta trazabilidad frente al m&#233;todo de referencia <span class="elsevierStyleItalic">isotope dilution mass spectrometry</span> &#40;ID&#47;MS&#41;&#46; Los valores de referencia de la creatinina para este m&#233;todo son de menos de 0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL para las mujeres y menos de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL para los varones&#46; El FGe se calcul&#243; mediante las ecuaciones MDRD-IDMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; CKD-EPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y BIS1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Ecuaciones utilizadas para calcular el filtrado glomerular estimado &#40;mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las unidades utilizadas en la estimaci&#243;n del FG fueron mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal&#44; la creatinina en mg&#47;dL y la edad en a&#241;os&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar el grado de concordancia&#44; los estadios establecidos de ERC se clasificaron seg&#250;n los criterios de la fundaci&#243;n Kidney Disease Improving Global Outcomes &#40;KDIGO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue evaluado y aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Nuestra Se&#241;ora del Prado de Talavera de la Reina &#40;Toledo&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables se recogieron en una hoja de c&#225;lculo &#40;Excel 2007&#41; para su tratamiento inform&#225;tico y el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con los programas SPSS v15&#44; Epidat 4&#46;1 y Med-Calc v 11&#46;3&#46; La edad&#44; creatinina y los FG calculados no siguieron una distribuci&#243;n normal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; test de Shapiro-Wilk&#41;&#44; por lo que se utiliz&#243; el test de comparaci&#243;n no param&#233;trico de Wilcoxon&#46; Para las variables cualitativas se calcularon la frecuencia y el porcentaje&#44; mientras que si eran cuantitativas se calcularon la mediana&#44; la media y el intervalo&#46; Para evaluar el grado de acuerdo entre ecuaciones se utiliz&#243; la regresi&#243;n no param&#233;trica de Passing y Bablok<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y los coeficientes de correlaci&#243;n de Pearson&#46; Se determin&#243; la prevalencia en cada estadio para los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#233;todos de estimaci&#243;n del FG&#46; Para estudiar la concordancia en la estratificaci&#243;n de la ERC entre los diferentes m&#233;todos se utiliz&#243; el &#237;ndice &#954; ponderado y la concordancia bruta&#46; Con el fin de estimar de forma gr&#225;fica la desviaci&#243;n entre los FG calculados&#44; se realizaron los gr&#225;ficos de Bland-Altman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> para las 3 ecuaciones&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra fue de 600 individuos&#44; de los cuales 272 eran varones &#40;45&#44;3&#37;&#41;&#44; la mediana de la edad fue de 87 a&#241;os &#40;intervalo&#58; 85-98&#41;&#46; Las medianas de la creatinina y de los FGe calculados con las distintas ecuaciones en funci&#243;n del sexo y del valor de creatinina se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las medias y las medianas de los FGe calculados con CKD-EPI y MDRD-IDMS&#44; as&#237; como la comparaci&#243;n de ambos con BIS1&#46; La ecuaci&#243;n BIS1 presenta unos valores significativamente inferiores a MDRD-IDMS y CKD-EPI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reclasificaci&#243;n de los sujetos en las distintas categor&#237;as que se obtiene al aplicar BIS 1 respecto a MDRD-IDMS y CKD-EPI se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuaci&#243;n BIS1 reclasifica a 248 &#40;41&#44;3&#37;&#41; y 188 &#40;31&#44;3&#37;&#41; pacientes respecto a las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI&#44; diferencias que se ponen de manifiesto sobre todo en el estadio 3b como queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; Cuando se aplica la ecuaci&#243;n BIS1&#44; 568&#47;600 &#40;94&#44;6&#37;&#41; sujetos presentan un FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 494&#47;600 &#40;82&#44;3&#37;&#41; si se aplica MDRD-IDMS y 505&#47;600 &#40;84&#44;2&#37;&#41; si es CKD-EPI la ecuaci&#243;n utilizada&#46; Si se utiliza un valor cr&#237;tico de FGe de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; como refieren otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mediante la ecuaci&#243;n CKD-EPI el 44&#44;4&#37; presenta insuficiencia renal&#59; con BIS1&#44; el 54&#44;3&#37; y con MDRD-IDMS&#44; el 38&#44;3&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la concordancia entre MDRD-IDMS y CKD-EPI el valor de kappa ponderado asciende a 0&#44;958 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;948-0&#44;968&#41;&#44; mientras que con la ecuaci&#243;n BIS1 los valores de kappa ponderado son 0&#44;812 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;789-0&#44;936&#41; y 0&#44;846 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;824-0&#44;866&#41;&#44; cuando se compara con MDRD-IDMS y CKD-EPI&#44; respectivamente&#46; El grado de concordancia bruta entre MDRD-IDMS y CKD-EPI fue del 89&#44;2&#37;&#44; entre BIS1 y MDRD-IDMS del 59&#44;1&#37; y entre BIS1 y CKD-EPI del 68&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los reclasificados por BIS1 respecto a MDRD-IDMS&#44; 232 &#40;38&#44;6&#37;&#41; sujetos pasaron a un estadio mayor&#44; y solo 2 &#40;0&#44;3&#37;&#41; pasaron a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estadios m&#225;s graves&#46; A un estadio menor son reclasificados 14 &#40;2&#44;3&#37;&#41;&#46; La mayor reclasificaci&#243;n se dio en el estadio 3a&#44; en el que pasan 120 &#40;74&#44;5&#37;&#41; sujetos a 3b cuando se aplica BIS1&#46; Cuando es CKD-EPI la ecuaci&#243;n testada&#44; son 172 &#40;28&#44;6&#37;&#41; sujetos los que pasan a un estadio mayor y 16 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&#44; a un estadio menor&#46; Tambi&#233;n la mayor reclasificaci&#243;n concierne al estadio 3a&#44; en el que pasan 106 &#40;68&#44;3&#37;&#41; pacientes al estadio 3b&#46; La ecuaci&#243;n CKD-EPI reclasifica a un estadio mayor que MDRD-IDMS a 66 &#40;11&#37;&#41; sujetos y ninguno a un estadio menor&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n de Passing-Bablok &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; entre las distintas ecuaciones de FG dio los siguientes resultados&#58; MDRD-IDMS &#61; 1&#44;025<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CKD-EPI &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;019 a 1&#44;030&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;36 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 1&#44;152 a 1&#44;568&#41; con un coeficiente de correlaci&#243;n r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;990 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;989-0&#44;992&#41;&#59; BIS1&#61; 0&#44;688<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CKD-EPI &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;682 a 0&#44;694&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;074 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 8&#44;843 a 9&#44;318&#41; donde r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;993 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;992-0&#44;994&#41; y BIS1&#61; 0&#44;666<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MDRD-IDMS &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;659 a 0&#44;673&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;401 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 8&#44;100 a 8&#44;659&#41; con un r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;992 &#40;IC&#160;95&#37;&#58; 0&#44;991-0&#44;994&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del an&#225;lisis de los datos mediante el m&#233;todo de Bland-Altman se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y los diagramas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; En la figura 3a&#44; donde se comparan MDRD-IDMS y CKD-EPI&#44; se observa un aumento de la dispersi&#243;n de los datos a partir de un FGe de 75-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero con una diferencia homog&#233;nea hasta ese valor&#46; En la figura 3b la diferencia de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estimaciones aumenta con el valor del FG en todo el intervalo de valores&#44; mientras que en la figura 3c este aumento es hasta un FGe de 75-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FG es el mejor m&#233;todo para conocer la funci&#243;n renal y es necesario para la correcta dosificaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual se han utilizado diversas f&#243;rmulas que estiman el FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> que evitan la recogida de orina de 24&#160;h para realizar el aclaramiento de creatinina&#44; procedimiento complicado en este grupo poblacional&#46; Recientemente Schaeffner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> han desarrollado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevas ecuaciones&#44; BIS1 y BIS2&#44; en personas mayores de 70 a&#241;os en las que se obtiene una mejor estimaci&#243;n del FG&#46; Lopes et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> han demostrado que la ecuaci&#243;n BIS1 supera en t&#233;rminos de exactitud y rendimiento a las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI en una muestra con pacientes mayores de 80 a&#241;os y con un FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En nuestro estudio hemos evaluado la ecuaci&#243;n BIS1 en pacientes mayores de 85 a&#241;os frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI&#46; Tanto la ecuaci&#243;n BIS1 como BIS2 se desarrollaron en una poblaci&#243;n mayor de 70 a&#241;os&#44; con una media de edad de 78&#44;5 a&#241;os&#46; Hemos encontrado diferencias significativas en los FGe&#44; en la que el FG calculado por BIS1 es menor que MDRD-IDMS y CKD-EPI&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pone de manifiesto que los valores de FGe calculados con la ecuaci&#243;n BIS1 en poblaci&#243;n con creatininas por debajo de los valores de referencia son similares con independencia del sexo&#44; y son menores que los obtenidos con las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI&#46; Adem&#225;s&#44; existe una menor dispersi&#243;n de los FGe calculados con BIS1&#44; debido a la similitud de la muestra de nuestro estudio con la que se desarroll&#243; la ecuaci&#243;n BIS1&#46; Respecto a MDRD-IDMS&#44; la diferencia de la media es 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;18&#37;&#41; y para CKD-EPI es 4&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;10&#37;&#41;&#46; Comparando con el trabajo de Schaeffner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; esta diferencia es similar para MDRD-IDMS &#40;19&#44;6&#37;&#41; pero menor para CKD-EPI &#40;19&#44;6&#37;&#41;&#46; En el estudio de Koppe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; con 224 pacientes y una media de edad de 75&#44;3 a&#241;os&#44; la diferencia con BIS1 es similar para MDRD-IDMS y CKD-EPI &#40;7 y 5&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Esta variaci&#243;n respecto a nuestro estudio se puede deber tanto a la diferencia en cuanto al tama&#241;o de la muestra como a que la muestra en nuestro estudio es de mayor edad&#46; Estas diferencias van a dar lugar a que con la ecuaci&#243;n BIS1 aumente el n&#250;mero de pacientes con ERC grave en la poblaci&#243;n estudiada&#44; como consecuencia de un mayor n&#250;mero de pacientes en estadios 3b y 4&#46; Esta reclasificaci&#243;n est&#225; refrendada por el hecho de que la ecuaci&#243;n BIS1 se correlaciona mejor que CKD-EPI y MDRD-IDMS con el &#171;gold standard&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> para FGe&#160;&#62;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra que la implantaci&#243;n de la ecuaci&#243;n BIS1 tiene consecuencias en la poblaci&#243;n mayor de 85 a&#241;os&#46; A esta edad&#44; el FGe calculado por BIS1 infravalora la funci&#243;n renal a partir 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> respecto al calculado por CKD-EPI&#46; Una consecuencia de la introducci&#243;n de la f&#243;rmula es que la prevalencia de ERC aumenta en esta poblaci&#243;n&#44; tanto si se usa el valor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> como el de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; seg&#250;n proponen otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#46; La implantaci&#243;n de la f&#243;rmula BIS1 aumentar&#237;a la prevalencia un 11 y un 12&#44;6&#37; respecto a CKD-EPI y MDRD-IDMS en la poblaci&#243;n estudiada cuando se usa el valor de corte de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Si es 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el punto de corte&#44; la prevalencia aumenta con BIS1 un 8&#44;5 y un 15&#44;4&#37; respecto a CKD-EPI y MDRD-IDMS&#46; En cuanto al c&#225;lculo de las derivaciones de pacientes a Nefrolog&#237;a desde Atenci&#243;n Primaria&#44; aplicando los nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y teniendo en cuenta solo el dato del FG menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la implantaci&#243;n de la f&#243;rmula BIS1 &#40;26&#44;5&#37;&#41; no supondr&#237;a un aumento de las derivaciones respecto a CKD-EPI &#40;26&#44;8&#37;&#41;&#44; pero s&#237; frente a MDRD-IDMS &#40;22&#44;8&#37;&#41;&#46; Este aumento del 4&#37; en derivaciones de CKD-EPI respecto a MDRD-IDMS es menor que en otro estudio &#40;12&#44;0&#37;&#41; realizado en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; aunque en este caso en pacientes mayores de 70 a&#241;os&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre los distintos estadios de CKD-EPI y MDRD-IDMS es muy buena y la poblaci&#243;n estudiada es clasificada en el mismo estadio en un porcentaje muy alto&#44; lo que confirma resultados previos en las que ambas ecuaciones presentan resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En general&#44; CKD-EPI muestra valores menores que MDRD-IDMS y los pacientes que son reclasificados son hacia un estadio mayor&#44; como sucede en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; Aun siendo un peque&#241;o porcentaje &#40;11&#37;&#41;&#44; este es mayor que en otro estudio realizado en 20&#46;000 sujetos con una edad media de 73&#44;5 a&#241;os&#44; en el que fue del 2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los &#237;ndices &#954; ponderados de la ecuaci&#243;n BIS1 frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI son menores que el anterior aunque siguen siendo buenos &#40;&#954;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41;&#44; pero cuando se analizan las concordancias brutas se obtienen unos valores que desde el punto de vista cl&#237;nico son inaceptables&#44; ya que se reclasifica a un n&#250;mero muy elevado de pacientes&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de las rectas de regresi&#243;n de Passing-Bablok se observa la presencia de una diferencia constante y de otra proporcional tanto respecto a MDRD-IDMS como a CKD-EPI&#44; por lo que los resultados obtenidos con ambas ecuaciones no son transferibles a los obtenidos con BIS1&#46; En ambos casos se observa que los valores de FGe obtenidos con la ecuaci&#243;n BIS1 son inferiores a CKD-EPI y MDRD-IDMS a partir de un FGe medio de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Esto se pone de manifiesto tambi&#233;n en los gr&#225;ficos de Bland-Altman&#44; en los que se observa que a valores elevados de FGe&#44; mayor es la diferencia de los valores obtenidos con BIS1 frente a CKD-EPI y MDRD-IDMS&#46; Estos resultados est&#225;n de acuerdo con los de otros trabajos&#44; ya que las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI sobrestiman el FGe respecto al &#171;gold standard&#187;&#44; sobre todo a valores mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y en una poblaci&#243;n mayor de 70 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;20</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las diferencias de las medias del an&#225;lisis de Bland-Altman son desde el punto de vista cl&#237;nico muy amplias en ambos casos&#46; Las diferencias observadas en las rectas de regresi&#243;n y en los gr&#225;ficos de Bland-Altman obligan a establecer unos nuevos valores de referencia de FGe calculado por BIS1 en poblaci&#243;n anciana sin enfermedad renal&#46; En el an&#225;lisis de MDRD-IDMS frente a CKD-EPI tambi&#233;n existen estas diferencias&#44; aunque de una magnitud muy inferior&#44; en la que MDRD-IDMS sobrestima el FG frente a CKD-EPI en este grupo de pacientes&#46; Esta ligera diferencia en la poblaci&#243;n mayor de 85 a&#241;os est&#225; en contraste con otros estudios en individuos m&#225;s j&#243;venes en los que la diferencia es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; aunque esta desigualdad pr&#225;cticamente desaparece a partir de los 70 a&#241;os&#46; Pensamos que la raz&#243;n de esta similitud es que la ecuaci&#243;n MDRD-IDMS fue desarrollada a partir de una poblaci&#243;n con un FG disminuido &#40;media de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; similar al de la poblaci&#243;n de nuestro estudio&#44; mientras para la ecuaci&#243;n CKD-EPI la poblaci&#243;n seleccionada ten&#237;a mayor rango de FGe y se incluyeron individuos con funci&#243;n renal normal&#46; De hecho&#44; en el gr&#225;fico de Bland-Altman se observa una mayor dispersi&#243;n de puntos y mayores diferencias a partir de un FGe mayor de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones del estudio&#44; podemos decir que este estudio no representa a la poblaci&#243;n en general&#44; sino que se ha obtenido a partir de pacientes que acud&#237;an tanto a consulta de Atenci&#243;n Primaria como especializada y que proceden de una &#250;nica zona sanitaria&#46; La definici&#243;n de ERC implica la obtenci&#243;n en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valores de FGe menores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero en nuestro estudio solo disponemos de un valor aislado&#46; La poblaci&#243;n que ha sido seleccionada incluye a pacientes con sospecha o con enfermedad renal establecida&#46; Para el c&#225;lculo de las derivaciones al nefr&#243;logo solamente se ha tenido en cuenta el valor del FGe y no la albuminuria ni otros signos de alarma como anemia&#44; hematuria u otras alteraciones en el sedimento&#44; cambios en el metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; etc&#46; En el trabajo de Schaeffner et al&#46; la ecuaci&#243;n se ha desarrollado en una poblaci&#243;n en la que la hipertensi&#243;n arterial &#40;76&#44;1&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;24&#37;&#41; son muy prevalentes&#46; No disponemos de datos de diabetes mellitus ni de hipertensi&#243;n arterial&#46; Tampoco disponemos de tratamientos para estas enfermedades que&#44; sin duda&#44; en una poblaci&#243;n tan anciana son muy frecuentes&#46; Al no disponer de la determinaci&#243;n s&#233;rica de cistatina&#44; no se ha podido estimar el FG mediante f&#243;rmulas que utilicen este par&#225;metro&#44; en especial BIS2&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; en las personas de 85 a&#241;os o m&#225;s los resultados de las ecuaciones para el c&#225;lculo del FG no son transferibles&#46; La implantaci&#243;n de la f&#243;rmula BIS1 en poblaci&#243;n mayor de 85 a&#241;os va a dar lugar a valores m&#225;s bajos de FG que los calculados con MDRD-IDMS o CKD-EPI&#44; y conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedad renal&#46; Las ecuaciones MDRD-IDMS o CKD-EPI sobrestiman el FG respecto a BIS1 debido a la reducci&#243;n de la masa magra secundaria a la sarcopenia presente en la senectud&#46; Este menor valor de FGe va a originar la modificaci&#243;n de tratamientos en los que es necesario el FG para ajustar la dosis del f&#225;rmaco y&#44; de esta manera evitar&#44; la sobredosificaci&#243;n que podr&#237;a producirse al aplicar las otras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ecuaciones&#46; Se observa que al utilizar la ecuaci&#243;n BIS1 para la estimaci&#243;n del FG los pacientes son reclasificados a estadios de ERC m&#225;s graves&#44; en especial de 2 a 3a y de 3a a 3b&#46; Al no ser transferibles los resultados entre las ecuaciones BIS1 y MDRD-IDMS y CKD-EPI&#44; se hace necesario establecer nuevos valores de referencia de FGe en poblaci&#243;n anciana &#40;&#60;70 a&#241;os&#41; calculados con BIS1&#44; as&#237; como establecer puntos de corte para definir la ERC en adultos ancianos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses potenciales en relaci&#243;n con el contenido del art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BIS1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CKD-EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MDRD-IDMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;2 &#40;0&#44;5-7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9 &#40;7&#44;6-76&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;8 &#40;4&#44;5-85&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;7 &#40;5&#44;2-108&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres Creat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;76 &#40;0&#44;5-0&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;6 &#40;47&#44;1-76&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;8 &#40;57&#44;6-85&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#44;3 &#40;59&#44;2-108&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres Creat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">269&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;3 &#40;0&#44;9-7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;1 &#40;7&#44;6-48&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;3 &#40;4&#44;51-57&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;4 &#40;5&#44;25-75&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;0&#44;6-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;0 &#40;9&#44;7-93&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;0 &#40;6&#44;2-90&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;8 &#40;7&#44;2-127&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones Creat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9 &#40;0&#44;6-1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;2 &#40;48&#44;9-93&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;0 &#40;59&#44;6-90&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#44;1 &#40;63&#44;2-127&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varones Creat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">228&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;1&#44;1-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;1 &#40;9&#44;7-50&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;3 &#40;6&#44;2-60&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;3 &#40;7&#44;2-63&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;0&#44;5-7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">BIS1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;7&#44;6-93&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MDRD-IDMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;5&#44;2-127&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CKD-EPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#40;4&#44;5-93&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#41; Evaluados por MDRD-IDMS y BIS1</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MDRD-IDMS</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">BIS1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">17</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">15</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">72</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">41</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">120</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">173</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">111</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">14</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">11</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">161&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CKD-EPI</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">BIS1</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">32</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">64</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">49</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">106</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">187</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">132</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">14</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">11</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">189&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">C&#41;</span> Evaluados por CKD-EPI y MDRD-IDMS</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">CKD-EPI</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="8" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MDRD-IDMS</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">17</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">79</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">10</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">145</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">16</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">161&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">173</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">23</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">196&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">111</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">25</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 37. Núm. 2.marzo - abril 2017
Páginas 115-228
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Vol. 37. Núm. 2.marzo - abril 2017
Páginas 115-228
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Estimación del filtrado glomerular en personas mayores de 85 años: comparación de las ecuaciones CKD-EPI, MDRD-IDMS y BIS1
Glomerular filtration rate estimation in people older than 85: Comparison between CKD-EPI, MDRD-IDMS and BIS1 equations
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Fernando Bustos-Guadañoa,
Autor para correspondencia
fjbustox@gmail.com

Autor para correspondencia.
, José Luis Martín-Calderóna, Juan José Criado-Álvarezb, Raquel Muñoz-Jaraa, Adolfo Cantalejo-Gutiérreza, María Concepción Mena-Morenoc
a Servicio de Análisis Clínicos, Hospital Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo), España
b Centro de Salud de San Bartolomé de las Abiertas, Toledo, España
c Centro de Salud la Solana, Talavera de la Reina (Toledo), España
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Tabla 1. Características de la población estudiada
Tabla 2. Comparación del FGe calculado BIS1 con MDRD-IDMS y CKD-EPI
Tabla 3. Número de sujetos en categorías de ERC evaluados por BIS1 frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI y de MDRD-IDMS frente a CKD-EPI
Tabla 4. Análisis de Bland-Altman para las 3ecuaciones de cálculo de FGe
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Resumen
Antecedentes

La estimación del filtrado glomerular (FG) en el anciano con las fórmulas basadas en la creatinina es limitada. El objetivo del estudio es comparar las ecuaciones CKD-EPI, MDRD-IDMS y BIS1 y analizar la correlación y la concordancia en una población mayor de 85 años.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio transversal retrospectivo y se recogieron datos de 600 pacientes mayores de 85 años. Se estimó el FG por las ecuaciones CKD-EPI, MDRD-IDMS y BIS1 a partir de datos de sexo, edad y creatinina. El estudio estadístico incluyó el test de Wilcoxon, análisis de Bland-Altman, rectas de regresión de Passing-Bablok, concordancia bruta e índice ponderado.

Resultados

La mediana (intervalo) de edad de los pacientes fue 87 (85-98). Las medianas del filtrado glomerular estimado por MDRD-IDMS fueron 42,4 (5,2-127,4) mL/min/1,73 m2, según CKD-EPI 40,0 (4,5-93,1) mL/min/1,73 m2 y por BIS1 36,9 (7,6-83,7) mL/min/1,73 m2. La comparación mediante test de Wilcoxon de BIS1 con CKD-EPI y MDRD-IDMS fue significativa (p<0,001). El análisis de regresión dio lugar a las siguientes ecuaciones: MDRD-IDMS = 1,025×CKD-EPI+1,36; BIS1=0,688×CKD-EPI+9,074 y BIS1=0,666×MDRD-IDMS+8,401. La concordancia ponderada entre MDRD-IDMS y CKD-EPI fue κ=0,598; entre MDRD-IDMS y BIS1: κ=0,812 y entre CKD-EPI y BIS1: κ=0,846.

Conclusiones

Las estimaciones de FG obtenidas con la ecuación BIS1 no son intercambiables ni con MDRD-IDMS ni con CKD-EPI. La ecuación BIS1 presenta valores más bajos que MDRD-IDMS y CKD-EPI, y tiende a clasificar en un estadio mayor de ERC a los pacientes, sobre todo a partir de un FG estimado de 29mL/min/1,73 m2.

Palabras clave:
Filtrado glomerular renal
Ancianos
Mayores de 85 años
MDRD-IDMS
CKD-EPI
BIS1
Abstract
Background

The evidence of glomerular filtration rate (GFR) estimating with serum creatinine based formulae in the elderly population is scarce. The purpose of this study is to compare CKD-EPI, MRD4-IDMS and BIS1 equations to analyse correlation and concordance in a population older than 85 years old.

Patients and methods

We designed a retrospective cross-sectional study, which included data from 600 patients older than 85 years. GFR was estimated by the following equations: CKD-EPI, MDR4-IDMS and BIS1, using as variables sex, age and serum creatinine concentration. Statistics analysis included Wilcoxon test, Bland-Altman plot, non-parametric Passing-Bablok method and kappa statistic (simple and weighted).

Results

The patients’ median (range) age was 87 (interval 85-98). The median GFR (range) was 42.4 (5.2-127.4) mL/min/1.73 m2, when it was estimated with MDRD-IDMS, 40.0 (4.5-93.1) for CKD-EPI and 36.9 (7.6-83.7) for BIS1. The comparison of BIS1 and CKD-EPI and MDRD-IDMS using the Wilcoxon test was significant (P<.001). The regression analysis yielded the following equations: MDRD-IDMS= 1,025×CKD-EPI+1.360; BIS1= 0.688×CKD-EPI+9.074 and BIS1= 0.666×MDRD-IDMS+8.401. The weighted coefficient was 0.958 for the concordance between MDRD-IDMS and CKD-EPI, 0.812 for the concordance between MDRD-IDMS and BIS1 and 0.846 for CKD-EPI and BIS1.

Conclusions

The GFR estimations obtained with BS1 equation are not interchangeable with MDRD-IDMS or CKD-EPI equations. BIS1 estimates lower GFR values than MDRD-IDMS and CKD-EPI and tends to classify the patients in a more advanced chronic kidney disease stage, especially for estimated GFR higher than 29mL/min/1.73 m2.

Keywords:
Renal glomerular filtration
Aged
Aged 85 and over
MDRD-IDMS
CKD-EPI
BIS1
Texto completo
Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial cuya prevalencia aumenta a medida que la población envejece. Según el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España (EPIRCE)1 el 6,8% de la población adulta presenta insuficiencia renal crónica con un filtrado glomerular (FG) por debajo de 60mL/min/1,73 m2, que se eleva hasta el 21,4% cuando la población estudiada es mayor de 64 años. La estimación del filtrado glomerular (FGe) es la forma mejor y más utilizada para detectar la ERC, tanto en población joven como en anciana, mediante las fórmulas basadas en la concentración de creatinina sérica. La medida directa del FG por aclaramiento de inulina u otros métodos radioisótopicos no es posible en la práctica clínica diaria y solamente están disponibles en centros de referencia. La Sociedad Española de Química Clínica y Patología Molecular, la Sociedad Española de Nefrología y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria recomiendan el uso de las ecuaciones basadas en la creatinina2 para estimar el FG y el cociente albúmina/creatinina en orina para el cribado de la ERC. Las ecuaciones más utilizadas son la MDRD-IDMS (ecuación de 4 variables de Modification of Diet in Renal Disease)3 y la CKD-EPI (ecuación dependiente de la creatinina de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)4. Además recomiendan que se utilicen los mismos criterios de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI)5 para detectar la ERC tanto en población joven como en anciana. El valor de corte utilizado en la ERC es 60mL/min/1,73 m2, aunque hay que tener en cuenta que el FG disminuye de manera fisiológica 0,8mL/min/1,73 m2/año a partir de los 30 años hasta los 70 y 1,05mL/min/1,73 m2/año a partir de los 70 años6. Por ello se hace imprescindible que se tengan en cuenta otros síntomas y signos como la presencia de albúmina en orina, la anemia, la hiperfosfatemia o las alteraciones en el sedimento urinario.

Se han realizado diversos estudios7–9 en población en un intervalo de edades de 60 a 80 años, utilizando generalmente ecuaciones de filtrado basadas en la creatinina sérica. La utilización de estas ecuaciones en población mayor de 85 años es limitada, ya que a estas edades la dieta, el peso y la superficie corporal10 son diferentes a la población adulta más joven. El estudio de Gómez-Pavón et al.9 realizado en 70 pacientes mayores de 75 años concluye que la estimación del FG calculada por la ecuación MDRD-IDMS no es intercambiable con las obtenidas con el aclaramiento de creatinina corregido por la superficie corporal ni por la ecuación de Cockcroft-Gault9. La ecuación MDRD-IDMS3 no está validada en población mayor de 72 años y en su elaboración solo se incluyó población con insuficiencia renal crónica. En el año 2009, se desarrolló una fórmula más precisa (CKD-EPI)4, en la cual sí se incluyó población con función renal normal (valores de FG>60mL/min/1,73 m2), que es capaz de clasificar a los pacientes en los estadios de ERC de manera más correcta que la ecuación MDRD-IDMS. Además, esta ecuación es más exacta que MDRD-IDMS cuando se compara con la medida del FG con aclaramiento de yodotalamato4 y presenta una mejor concordancia con el aclaramiento de creatinina en población anciana11. Una limitación de esta ecuación es que solamente incluye a 28 pacientes mayores de 80 años de una población de 5.504 individuos.

En el año 2012 se establecieron 2nuevas ecuaciones12 del Berlin Initiative Study (BIS1 y BIS2), las cuales fueron desarrolladas en una muestra de 570 pacientes mayores de 70 años. En la ecuación BIS1 las variables utilizadas para la estimación del FG son creatinina en suero, edad y sexo, mientras que la ecuación BIS2 incluye además la cistatina C en suero. La ecuación BIS2 se correlaciona mejor que BIS1 con el «gold standard» que se utiliza, el aclaramiento plasmático de iohexol, pero se recomienda utilizar BIS1 en población mayor de 70 años si la medida de la cistatina C no está disponible, aunque los resultados de la validación externa de esta ecuación son contradictorios13,14. Respecto a la utilización del aclaramiento de creatinina como marcador del FG, hay que tener en cuenta que sobrestima el FG debido a la secreción tubular de creatinina, que además aumenta a medida que disminuye la función renal, y que la recogida de una muestra de orina de 24 h no se realiza siempre de la manera más adecuada en personas de esta edad.

El objetivo de este estudio es comparar los resultados obtenidos entre las 3 ecuaciones que estiman el FG (CKD-EPI, BIS1 y MDRD-IDMS) en una población mayor de 85 años seleccionada de pacientes de Atención Primaria y especializada, así como analizar si se producen diferencias en la clasificación en los diferentes estadios de ERC con las diferentes ecuaciones.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio transversal retrospectivo en el que se han recogido los datos en el periodo que va desde enero de 2009 hasta mayo de 2015. Se ha incluido a 600 pacientes mayores de 85 años a los que se les solicitaba una determinación de creatinina en suero, tanto desde las consultas externas del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina como desde los centros de salud de Atención Primaria del área de salud. La recogida de datos se hizo desde el sistema informático de laboratorio Omega 3000 (Roche Diagnostic ®). Se registraron las siguientes variables: edad, sexo y creatinina en suero. Los análisis bioquímicos se realizaron en un analizador Cobas 711 (Roche Diagnostic ®). La determinación de creatinina en suero se realizó mediante el método de Jaffé cinético compensado, que presenta trazabilidad frente al método de referencia isotope dilution mass spectrometry (ID/MS). Los valores de referencia de la creatinina para este método son de menos de 0,9mg/dL para las mujeres y menos de 1,1mg/dL para los varones. El FGe se calculó mediante las ecuaciones MDRD-IDMS3, CKD-EPI4 y BIS112.

Ecuaciones utilizadas para calcular el filtrado glomerular estimado (mL/min/1,73 m2)

Las unidades utilizadas en la estimación del FG fueron mL/min/1,73 m2 de superficie corporal, la creatinina en mg/dL y la edad en años.

Para analizar el grado de concordancia, los estadios establecidos de ERC se clasificaron según los criterios de la fundación Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)5.

El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina (Toledo).

Análisis estadístico

Las variables se recogieron en una hoja de cálculo (Excel 2007) para su tratamiento informático y el análisis estadístico se realizó con los programas SPSS v15, Epidat 4.1 y Med-Calc v 11.3. La edad, creatinina y los FG calculados no siguieron una distribución normal (p<0,05, test de Shapiro-Wilk), por lo que se utilizó el test de comparación no paramétrico de Wilcoxon. Para las variables cualitativas se calcularon la frecuencia y el porcentaje, mientras que si eran cuantitativas se calcularon la mediana, la media y el intervalo. Para evaluar el grado de acuerdo entre ecuaciones se utilizó la regresión no paramétrica de Passing y Bablok15 y los coeficientes de correlación de Pearson. Se determinó la prevalencia en cada estadio para los 3métodos de estimación del FG. Para estudiar la concordancia en la estratificación de la ERC entre los diferentes métodos se utilizó el índice κ ponderado y la concordancia bruta. Con el fin de estimar de forma gráfica la desviación entre los FG calculados, se realizaron los gráficos de Bland-Altman16 para las 3 ecuaciones. Se consideró estadísticamente significativa una p<0,05.

Resultados

El tamaño de la muestra fue de 600 individuos, de los cuales 272 eran varones (45,3%), la mediana de la edad fue de 87 años (intervalo: 85-98). Las medianas de la creatinina y de los FGe calculados con las distintas ecuaciones en función del sexo y del valor de creatinina se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se muestran las medias y las medianas de los FGe calculados con CKD-EPI y MDRD-IDMS, así como la comparación de ambos con BIS1. La ecuación BIS1 presenta unos valores significativamente inferiores a MDRD-IDMS y CKD-EPI.

Tabla 1.

Características de la población estudiada

  Creatinina  BIS1  CKD-EPI  MDRD-IDMS 
Mujeres  328  1,2 (0,5-7,3)  36,9 (7,6-76,1)  39,8 (4,5-85,4)  41,7 (5,2-108,9) 
Mujeres Creat0,9  59  0,76 (0,5-0,9)  54,6 (47,1-76,1)  68,8 (57,6-85,4)  71,3 (59,2-108,9) 
Mujeres Creat>0,9  269  1,3 (0,9-7,3)  34,1 (7,6-48,9)  36,3 (4,51-57,7)  38,4 (5,25-75,0) 
Varones  272  1,5 (0,6-7,2)  37,0 (9,7-93,0)  40,0 (6,2-90,4)  42,8 (7,2-127,4) 
Varones Creat1,1  44  0,9 (0,6-1,1)  56,2 (48,9-93,0)  73,0 (59,6-90,4)  76,1 (63,2-127,4) 
Varones Creat>1,1  228  1,6 (1,1-7,2)  35,1 (9,7-50,1)  37,3 (6,2-60,3)  40,3 (7,2-63,0) 

Los datos de las variables se expresan como la mediana y el intervalo entre mínimo y máximo (entre paréntesis).

Unidades de la creatinina en mg/dL y del FGe en mL/min/1,73 m2.

Tabla 2.

Comparación del FGe calculado BIS1 con MDRD-IDMS y CKD-EPI

  Media  Mediana  Intervalo 
Creatinina  1,5  1,4  (0,5-7,3)   
BIS1  37,9  36,9  (7,6-93,0)   
MDRD-IDMS  45,6  42,4  (5,2-127,4)  <0,001 
CKD-EPI  42,1  40,0  (4,5-93,1)  <0,001 

Comparación no paramétrica mediante el test de Wilcoxon entre el FGe calculado con BIS1 y MDRD-IDMS y CKD-EPI. La creatinina se expresa en mg/dL y el FGe en mL/min/1,73 m2 y el intervalo (entre paréntesis) entre mínimo y máximo.

La reclasificación de los sujetos en las distintas categorías que se obtiene al aplicar BIS 1 respecto a MDRD-IDMS y CKD-EPI se muestra en la tabla 3.

Tabla 3.

Número de sujetos en categorías de ERC evaluados por BIS1 frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI y de MDRD-IDMS frente a CKD-EPI

A) Evaluados por MDRD-IDMS y BIS1
MDRD-IDMS
  3a  3b  Total 
BIS1
1 
17  15  32 
3a  72  41  113 
3b  2  120  173  295 
23  111  14  148 
11  11 
Total  18  89  161  196  111  25  600 
B) Evaluados por CKD-EPI y BIS1
  CKD-EPI
  3a  3b  Total 
BIS1
1 
32  32 
3a  64  49  113 
3b  106  187  2  295 
2  132  14  148 
11  11 
Total  96  155  189  134  25  600 
C) Evaluados por CKD-EPI y MDRD-IDMS
  CKD-EPI
  3a  3b  Total 
MDRD-IDMS
1  17  18 
0  79  10  89 
3a  145  16  161 
3b  173  23  196 
111  111 
25  25 
Total  96  155  189  134  25  600 

Los números en negrita indican los sujetos que no han cambiado de categoría.

Los números en cursiva indican los sujetos que cambian de categoría.

La ecuación BIS1 reclasifica a 248 (41,3%) y 188 (31,3%) pacientes respecto a las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI, diferencias que se ponen de manifiesto sobre todo en el estadio 3b como queda reflejado en la figura 1. Cuando se aplica la ecuación BIS1, 568/600 (94,6%) sujetos presentan un FGe<60mL/min/1,73 m2, 494/600 (82,3%) si se aplica MDRD-IDMS y 505/600 (84,2%) si es CKD-EPI la ecuación utilizada. Si se utiliza un valor crítico de FGe de 38mL/min/1,73 m2, como refieren otros autores17, mediante la ecuación CKD-EPI el 44,4% presenta insuficiencia renal; con BIS1, el 54,3% y con MDRD-IDMS, el 38,3%.

Figura 1.

Distribución del estadio de enfermedad renal crónica según la fórmula de cálculo de FGe.

(0.11MB).

En el estudio de la concordancia entre MDRD-IDMS y CKD-EPI el valor de kappa ponderado asciende a 0,958 (IC 95%: 0,948-0,968), mientras que con la ecuación BIS1 los valores de kappa ponderado son 0,812 (IC 95%: 0,789-0,936) y 0,846 (IC 95%: 0,824-0,866), cuando se compara con MDRD-IDMS y CKD-EPI, respectivamente. El grado de concordancia bruta entre MDRD-IDMS y CKD-EPI fue del 89,2%, entre BIS1 y MDRD-IDMS del 59,1% y entre BIS1 y CKD-EPI del 68,5%.

De los reclasificados por BIS1 respecto a MDRD-IDMS, 232 (38,6%) sujetos pasaron a un estadio mayor, y solo 2 (0,3%) pasaron a 2estadios más graves. A un estadio menor son reclasificados 14 (2,3%). La mayor reclasificación se dio en el estadio 3a, en el que pasan 120 (74,5%) sujetos a 3b cuando se aplica BIS1. Cuando es CKD-EPI la ecuación testada, son 172 (28,6%) sujetos los que pasan a un estadio mayor y 16 (2,6%), a un estadio menor. También la mayor reclasificación concierne al estadio 3a, en el que pasan 106 (68,3%) pacientes al estadio 3b. La ecuación CKD-EPI reclasifica a un estadio mayor que MDRD-IDMS a 66 (11%) sujetos y ninguno a un estadio menor.

La regresión de Passing-Bablok (fig. 2) entre las distintas ecuaciones de FG dio los siguientes resultados: MDRD-IDMS = 1,025×CKD-EPI (IC 95%: 1,019 a 1,030)+1,36 (IC 95%: 1,152 a 1,568) con un coeficiente de correlación r=0,990 (IC 95%: 0,989-0,992); BIS1= 0,688×CKD-EPI (IC 95%: 0,682 a 0,694)+9,074 (IC 95%: 8,843 a 9,318) donde r=0,993 (IC 95%: 0,992-0,994) y BIS1= 0,666×MDRD-IDMS (IC 95%: 0,659 a 0,673)+8.401 (IC 95%: 8,100 a 8,659) con un r=0,992 (IC 95%: 0,991-0,994).

Figura 2.

Rectas de regresión de Passing Bablock de las ecuaciones de filtrado glomerular.

Rectas de regresión de Passing-Bablok entre las distintas ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular. A) Recta de regresión MDRD4-IDMS -CKDEPI. B) Recta de regresión BIS1-CKDEPI. C) Recta de regresión.

(0.28MB).

Los resultados del análisis de los datos mediante el método de Bland-Altman se muestran en la tabla 4 y los diagramas en la figura 3. En la figura 3a, donde se comparan MDRD-IDMS y CKD-EPI, se observa un aumento de la dispersión de los datos a partir de un FGe de 75-80mL/min/1,73 m2, pero con una diferencia homogénea hasta ese valor. En la figura 3b la diferencia de las 2estimaciones aumenta con el valor del FG en todo el intervalo de valores, mientras que en la figura 3c este aumento es hasta un FGe de 75-80mL/min/1,73 m2.

Tabla 4.

Análisis de Bland-Altman para las 3ecuaciones de cálculo de FGe

  Diferencia medias  IC 95%DE 
MDRD-IDMS -CKD-EPI  2,7  2,5  3,0  3,4 
MDRD-IDMS -BIS1  7,0  6,4  7,6  7,2 
CKD-EPI-BIS1  4,2  3,8  4,7  5,6 

DE: desviación estándar de las diferencias medias; IC 95%: índice de confianza al 95%.

Figura 3.

Diagramas de Bland-Altman BIS1-MDRD4-IDMS.

Gráficos Bland-Altman en los que se muestra las diferencias en FGe mediante las fórmulas A) MDRD4-IDMS y CKDEPI; B) MDRD4-IDMS y BIS1 y C) CKDEPI y BIS1. Todos los datos se expresan en mL/min/1,73 m2.

(0.33MB).
Discusión

El FG es el mejor método para conocer la función renal y es necesario para la correcta dosificación de los fármacos. En la práctica clínica habitual se han utilizado diversas fórmulas que estiman el FG18 que evitan la recogida de orina de 24 h para realizar el aclaramiento de creatinina, procedimiento complicado en este grupo poblacional. Recientemente Schaeffner et al.12 han desarrollado 2nuevas ecuaciones, BIS1 y BIS2, en personas mayores de 70 años en las que se obtiene una mejor estimación del FG. Lopes et al.19 han demostrado que la ecuación BIS1 supera en términos de exactitud y rendimiento a las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI en una muestra con pacientes mayores de 80 años y con un FG<60mL/min/1,73 m2. En nuestro estudio hemos evaluado la ecuación BIS1 en pacientes mayores de 85 años frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI. Tanto la ecuación BIS1 como BIS2 se desarrollaron en una población mayor de 70 años, con una media de edad de 78,5 años. Hemos encontrado diferencias significativas en los FGe, en la que el FG calculado por BIS1 es menor que MDRD-IDMS y CKD-EPI. En la tabla 1 se pone de manifiesto que los valores de FGe calculados con la ecuación BIS1 en población con creatininas por debajo de los valores de referencia son similares con independencia del sexo, y son menores que los obtenidos con las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI. Además, existe una menor dispersión de los FGe calculados con BIS1, debido a la similitud de la muestra de nuestro estudio con la que se desarrolló la ecuación BIS1. Respecto a MDRD-IDMS, la diferencia de la media es 7,7mL/min/1,73 m2 (18%) y para CKD-EPI es 4,23mL/min/1,73 m2 (10%). Comparando con el trabajo de Schaeffner et al.12, esta diferencia es similar para MDRD-IDMS (19,6%) pero menor para CKD-EPI (19,6%). En el estudio de Koppe et al.20, con 224 pacientes y una media de edad de 75,3 años, la diferencia con BIS1 es similar para MDRD-IDMS y CKD-EPI (7 y 5%, respectivamente). Esta variación respecto a nuestro estudio se puede deber tanto a la diferencia en cuanto al tamaño de la muestra como a que la muestra en nuestro estudio es de mayor edad. Estas diferencias van a dar lugar a que con la ecuación BIS1 aumente el número de pacientes con ERC grave en la población estudiada, como consecuencia de un mayor número de pacientes en estadios 3b y 4. Esta reclasificación está refrendada por el hecho de que la ecuación BIS1 se correlaciona mejor que CKD-EPI y MDRD-IDMS con el «gold standard»20 para FGe >30mL/min/1,73 m2.

Nuestro estudio demuestra que la implantación de la ecuación BIS1 tiene consecuencias en la población mayor de 85 años. A esta edad, el FGe calculado por BIS1 infravalora la función renal a partir 29mL/min/1,73 m2 respecto al calculado por CKD-EPI. Una consecuencia de la introducción de la fórmula es que la prevalencia de ERC aumenta en esta población, tanto si se usa el valor de 60mL/min/1,73 m2 como el de 38mL/min/1,73 m2, según proponen otros autores17,21. La implantación de la fórmula BIS1 aumentaría la prevalencia un 11 y un 12,6% respecto a CKD-EPI y MDRD-IDMS en la población estudiada cuando se usa el valor de corte de 60mL/min/1,73 m2. Si es 38mL/min/1,73 m2 el punto de corte, la prevalencia aumenta con BIS1 un 8,5 y un 15,4% respecto a CKD-EPI y MDRD-IDMS. En cuanto al cálculo de las derivaciones de pacientes a Nefrología desde Atención Primaria, aplicando los nuevos criterios2 y teniendo en cuenta solo el dato del FG menor de 30mL/min/1,73 m2, la implantación de la fórmula BIS1 (26,5%) no supondría un aumento de las derivaciones respecto a CKD-EPI (26,8%), pero sí frente a MDRD-IDMS (22,8%). Este aumento del 4% en derivaciones de CKD-EPI respecto a MDRD-IDMS es menor que en otro estudio (12,0%) realizado en España22, aunque en este caso en pacientes mayores de 70 años.

La concordancia entre los distintos estadios de CKD-EPI y MDRD-IDMS es muy buena y la población estudiada es clasificada en el mismo estadio en un porcentaje muy alto, lo que confirma resultados previos en las que ambas ecuaciones presentan resultados similares23,24. En general, CKD-EPI muestra valores menores que MDRD-IDMS y los pacientes que son reclasificados son hacia un estadio mayor, como sucede en otros trabajos25,26. Aun siendo un pequeño porcentaje (11%), este es mayor que en otro estudio realizado en 20.000 sujetos con una edad media de 73,5 años, en el que fue del 2,6%6. Los índices κ ponderados de la ecuación BIS1 frente a MDRD-IDMS y CKD-EPI son menores que el anterior aunque siguen siendo buenos (κ>0,8), pero cuando se analizan las concordancias brutas se obtienen unos valores que desde el punto de vista clínico son inaceptables, ya que se reclasifica a un número muy elevado de pacientes.

En el análisis de las rectas de regresión de Passing-Bablok se observa la presencia de una diferencia constante y de otra proporcional tanto respecto a MDRD-IDMS como a CKD-EPI, por lo que los resultados obtenidos con ambas ecuaciones no son transferibles a los obtenidos con BIS1. En ambos casos se observa que los valores de FGe obtenidos con la ecuación BIS1 son inferiores a CKD-EPI y MDRD-IDMS a partir de un FGe medio de 25mL/min/1,73 m2. Esto se pone de manifiesto también en los gráficos de Bland-Altman, en los que se observa que a valores elevados de FGe, mayor es la diferencia de los valores obtenidos con BIS1 frente a CKD-EPI y MDRD-IDMS. Estos resultados están de acuerdo con los de otros trabajos, ya que las ecuaciones MDRD-IDMS y CKD-EPI sobrestiman el FGe respecto al «gold standard», sobre todo a valores mayores de 60mL/min/1,73 m2 y en una población mayor de 70 años12,13,20. Además, las diferencias de las medias del análisis de Bland-Altman son desde el punto de vista clínico muy amplias en ambos casos. Las diferencias observadas en las rectas de regresión y en los gráficos de Bland-Altman obligan a establecer unos nuevos valores de referencia de FGe calculado por BIS1 en población anciana sin enfermedad renal. En el análisis de MDRD-IDMS frente a CKD-EPI también existen estas diferencias, aunque de una magnitud muy inferior, en la que MDRD-IDMS sobrestima el FG frente a CKD-EPI en este grupo de pacientes. Esta ligera diferencia en la población mayor de 85 años está en contraste con otros estudios en individuos más jóvenes en los que la diferencia es mayor27, aunque esta desigualdad prácticamente desaparece a partir de los 70 años. Pensamos que la razón de esta similitud es que la ecuación MDRD-IDMS fue desarrollada a partir de una población con un FG disminuido (media de 40mL/min/1,73 m2), similar al de la población de nuestro estudio, mientras para la ecuación CKD-EPI la población seleccionada tenía mayor rango de FGe y se incluyeron individuos con función renal normal. De hecho, en el gráfico de Bland-Altman se observa una mayor dispersión de puntos y mayores diferencias a partir de un FGe mayor de 80mL/min/1,73 m2.

En cuanto a las limitaciones del estudio, podemos decir que este estudio no representa a la población en general, sino que se ha obtenido a partir de pacientes que acudían tanto a consulta de Atención Primaria como especializada y que proceden de una única zona sanitaria. La definición de ERC implica la obtención en 3meses de 2valores de FGe menores de 60mL/min/1,73 m2, pero en nuestro estudio solo disponemos de un valor aislado. La población que ha sido seleccionada incluye a pacientes con sospecha o con enfermedad renal establecida. Para el cálculo de las derivaciones al nefrólogo solamente se ha tenido en cuenta el valor del FGe y no la albuminuria ni otros signos de alarma como anemia, hematuria u otras alteraciones en el sedimento, cambios en el metabolismo fosfocálcico, etc. En el trabajo de Schaeffner et al. la ecuación se ha desarrollado en una población en la que la hipertensión arterial (76,1%) y la diabetes mellitus (24%) son muy prevalentes. No disponemos de datos de diabetes mellitus ni de hipertensión arterial. Tampoco disponemos de tratamientos para estas enfermedades que, sin duda, en una población tan anciana son muy frecuentes. Al no disponer de la determinación sérica de cistatina, no se ha podido estimar el FG mediante fórmulas que utilicen este parámetro, en especial BIS2.

Como conclusión, en las personas de 85 años o más los resultados de las ecuaciones para el cálculo del FG no son transferibles. La implantación de la fórmula BIS1 en población mayor de 85 años va a dar lugar a valores más bajos de FG que los calculados con MDRD-IDMS o CKD-EPI, y conlleva un aumento de la prevalencia de enfermedad renal. Las ecuaciones MDRD-IDMS o CKD-EPI sobrestiman el FG respecto a BIS1 debido a la reducción de la masa magra secundaria a la sarcopenia presente en la senectud. Este menor valor de FGe va a originar la modificación de tratamientos en los que es necesario el FG para ajustar la dosis del fármaco y, de esta manera evitar, la sobredosificación que podría producirse al aplicar las otras 2ecuaciones. Se observa que al utilizar la ecuación BIS1 para la estimación del FG los pacientes son reclasificados a estadios de ERC más graves, en especial de 2 a 3a y de 3a a 3b. Al no ser transferibles los resultados entre las ecuaciones BIS1 y MDRD-IDMS y CKD-EPI, se hace necesario establecer nuevos valores de referencia de FGe en población anciana (<70 años) calculados con BIS1, así como establecer puntos de corte para definir la ERC en adultos ancianos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses potenciales en relación con el contenido del artículo.

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