Sr. Director:
La estenosis de las venas centrales no es infrecuente en enfermos tratados con hemodiálisis (1). La causa habitual es la punción previa de la vena para implantación de catéter central o de cable de marcapasos (2, 3). De forma excepcional se han descrito casos de estenosis sin antecedentes de uso previo de la vena. (1). Describimos un caso de estenosis ¿idiopática¿ de la vena subclavia izquierda en enfermo portador de una fístula radio-cefálica en el mismo brazo.
Varón de 44 años con insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranosa. Comenzó tratamiento con hemodiálisis periódica en marzo de 2004, a través de una fístula radio-cefálica izquierda, realizada en febrero 2004. Nunca había portado catéteres yugulares o subclavios izquierdos. Tras 28 meses de dializarse sin problemas, en junio de 2006 comenzó a presentar edema progresivo y dolor en el brazo izquierdo (Figura 1. A1). El edema no dificultaba la punción del acceso vascular, que proporcionaba un flujo arterial adecuado a expensas de un incremento progresivo de la presión venosa de retorno. Se hizo una flebografía que puso de manifiesto la existencia de una estenosis grave (95%) en la vena subclavia izquierda, con importante circulación colateral (Figura 1. A2). Se realizó angioplastia transluminal y colocación de stent sobre la zona de estenosis (Figura 1. A3). El resultado fue óptimo, con descenso de la presión venosa en las diálisis posteriores y desaparición del edema y las molestias del brazo en pocos días. Doce meses después no han reaparecido los síntomas y el paciente realiza sus hemodiálisis sin problemas. (Figura 1. A4)
La aparición de estenosis en las venas centrales (subclavia o braquiocefálica) sin punción previa, ni implantación de catéter o marcapasos, es un acontecimiento excepcional, aunque se ha descrito en enfermos tratados con hemodiálisis (1). El hiperaflujo de sangre y las turbulencias ocasionadas por la existencia de la fístula arteriovenosa pueden provocar alteraciones en la pared venosa que evolucionen hacia una retracción de la misma con estenosis de la luz (4).
El diagnóstico se realiza mediante flebografía (5-7) y el tratamiento habitual es la angioplastia con o sin colocación de stent intraluminal. (8-9). No hay estudios concluyentes ni amplios que comparen ambas alternativas. Pese a que Quin y cols. (10) no encontraron diferencias entre la implantación de stent con angioplastia o angioplastia aislada, en la mayoría de los trabajos se refiere un mejor resultado con la asociación de stent intraluminal. (1, 2, 7, 11). La evolución a medio plazo muestra datos dispares. La tasa de reestenosis al año oscila entre un 10 y un 43 % según las diversas publicaciones, con necesidad de una segunda intervención en muchos de estos casos (2, 7, 10, 11).
Se trata de un caso atípico, con un edema masivo, secundario a una estenosis de la vena subclavia sin antecedentes de manipulación previa, con excelente respuesta inicial a la angioplastia e implantación de stent endovascular. Doce meses después presenta una correcta funcionalidad, sin evidencia clínica de reestenosis.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Oguzkurt L, Tercan F, Yildirim S, Torun D. Central venous stenosis in haemodialysis patients without a previous history of catheter placement. Eur J Radiol Aug; 55 (2): 237-242. 2005.
2. Maskova J, Komarkova J, Kivanek J, Danes J, Slavikova M. Endovascular treatment of central vein stenosis and/or oclussions in hemodialysis patients. Cardiovasc Intervent Radiol Jan-Feb; 26 (1): 27-30. 2003.
3. Da Costa SS, Scalabrini NA, Costa R, et al. Incidence and risk factors of upper extremity deep vein lessons after permanent transvenous pacemaker implant: a six month follow-up prospective study. Pacing Clin Electrophysiol 25: 1301. 2002.
4. Hernández D, Díaz F, Rufino M, et al. Subclavian vascular acces stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol 9: 1507. 1998.
5. Taal MW, Chesterton LJ, McIntyre CW. Venpgraphy at insertion of tunnelled internal yugular vein dialysis catheters reveals significant occult stenosis. Nephrol Dial Transplant 19: 1542. 2004.
6. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP, et al. Hemodialysis-associated subclavian vein stenosis. Kidney Int 33: 1156. 1998.
7. Aytekin C, Boyvat F, Yagmurdur MC, Moray G, Haberal M. Endovascular stent placement in the treatment of upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients. Eur J Radiol Jan; 49 (1): 81-85. 2004.
8. Kovalik EC, Newman GE, Suhocki P, et al. Correction of central venous stenoses: use of angioplasty and vascular Wallstents. Kidney Int 45: 1177. 1994.
9. Vesely TM, Hovsepian DM, Pilgram TK, et al. Upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients: treatment with Wallstents. Radiology 204: 343. 1997.
10. Quin SF, Schuman ES, Demlow TA, et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus endovascular stent placement in the treatment of the venous stenosis in patients undergoing hemodialysis: intermediate results. J Vasc Interv Radiol Nov-Dec; 6(6): 851-855. 1995.
11. Lumsdem AB, MacDonald MJ, Isikalr H, et al. Central venous stenosis in the hemodialysis patient: incidence and efficacy of endovascular treatment. Cardiovasc Surg Oct;5(5):504-509. 1997.
Pie de foto:
Figura 1.
A1. Edema masivo de miembro superior izquierdo.
A2. Estenosis corta de vena subclavia izquierda.
A3. Control de estenosis tras ATP y colocación de stent.
A4. Disminución del edema masivo tras tratamiento.
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