NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 Epidemiología, aspectos clínicos y manejo del fracaso renal agudo en una población envejecida dependiente de un hospital comarcal L. M. Lou*, B. Boned**, J. A. Gimeno***, P. Beguer****, A. Cruz****, S. Telmo****, M. T. Lou**** y R. Gómez Sánchez *Servicios de Nefrología. **Bioquímica. ***Medicina Interna. ****Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Teruel. RESUMEN El objetivo de nuestro trabajo es analizar las características del fracaso renal agudo (FRA) en un hospital comarcal desprovisto de unidad de cuidados intensivos que atiende a una población envejecida en una zona rural, con el fin de reconocer los factores etiológicos e instaurar medidas de prevención y tratamiento adecuadas. Revisamos de manera prospectiva todos los casos de FRA registrados a lo largo de un año. Se detectaron 99 episodios, con una incidencia de 1.238 casos por millón de población y año y un 1,78% de los pacientes ingresados. La edad media fue de 80,3 ± 10 años. Existía importante patología asociada (hipertensión 54%, diabetes 39%) y frecuente tratamiento cardiovascular previo (bloqueo sistema renina-angiotensina 35,4%, diuréticos 50,5%). En el 79% de los casos el FRA fue extrahospitalario, y en el 21% hospitalario. El 60% fueron prerrenales, el 31% renales y el 9% obstructivos. El 44,4% fueron oligoanúricos. Entre las causas desencadenantes destacan un 34,7% por disminución de volumen circulante efectivo, un 23% por infección y un 20,4% por bajo gasto. En un 35,3% de los casos la actuación médica contribuyó a iniciar o mantener el FRA, en el extrahospitalario por tratamiento antihipertensivo y/o diurético en situaciones de depleción de volumen y en el hospitalario por mal manejo o tóxicos. El desarrollo de FRA duplicó la estancia (14,4 ± 7 frente a 6,5 ± 4 días) y se registró una mortalidad de 36,4%, superior en el hospitalario (54%) frente al extrahospitalario (24%, p < 0,05). Los principales factores que influyeron en la mortalidad fueron el total de patología asociada, la presencia de oligoanuria, la etiología de origen parenquimatoso y la hipoalbuminemia. Podemos concluir que el FRA presenta una elevada incidencia en esta población envejecida y una morbi-mortalidad importante. Es fundamental su detección y prevención en el ámbito extrahospitalario, con especial vigilancia de pacientes ancianos, con reducción de la reserva funcional renal por afectación vascular sistémica y tratamiento farmacológico (principalmente bloqueantes del sistema reni- Recibido: 18-III-2002. En versión definitiva: 9-IX-2002. Aceptado: 9-IX-2002. Correspondencia: Luis Miguel Lou Arnal Centro de Diálisis AMEX, S.A. Avda. Maestrazgo, 4 44600 Alcañiz (Teruel) E-mail: llou@halc.insalud.es 547 L. M. LOU ARNAL y cols. na-angiotensina y diuréticos), que pueden desarrollarlo ante moderadas depleciones de volumen. En el ámbito hospitalario, es primordial el manejo adecuado de procesos que cursan con depleción de líquidos, bajo gasto cardíaco, hipoalbuminemia u otras situaciones que comportan una hipoperfusión renal y la vigilancia de la nefrotoxicidad de los fármacos, en especial los aminoglucósidos y los antiinflamatorios no esteroideos. Palabras clave: Fracaso renal agudo. Epidemiología. CHARACTERISTICS OF ACUTE RENAL FAILURE IN ELDERLY PATIENTS ADMITTED TO A SMALL TOWN HOSPITAL SUMMARY We studied the features of acute renal failure (ARF) in elderly patients treated in a hospital, without an intensive care unit, to identify etiological factors and establish adequate preventive measures and treatment. During twelve consecutive months we studied prospectively 99 patients with ARF diagnosed by conventional criteria, an incidence of 1,238 cases per million per year. ARF affected 1.78% of patients admitted to hospital. We analyzed age, sex, serum creatinine, diuresis, etiology, type of ARF, preexisting chronic diseases, treatment, complications and outcome. Preexisting chronic diseases were common, the most frequent being hypertension (54%) and diabetes (39%). Previous treatments for cardiovascular diseases were frequent (angiotensin-renin system blockade 35.4%, diuretics 50.5%). 79% of ARF arose in hospital, 21% outside hospital. ARF was pre-renal in 60%, renal in 31% and post-renal in 9%. 34.7% were caused by volume depletion, 23.4% by low cardiac output and 23.4% by infection. 44.4% of ARF patients had oliguria or anuria Iatrogenic factors contributed to the eitiology of ARF in 35.3% of patients. Hospital stay was doubled by ARF the presence of ARF and the mortality was 36.4%. The rate was higher in ARF arising in hospital than in ARF acquired before admission. Factors that had a significant influence on the mortality rate were comorbid conditions, oliguroanuria, ARF of renal origin and serum albumin. We conclude that ARF has a high incidence, morbidity and mortality in this elderly population. Volume depletion, associated cardiovascular pathology and pharmacological treatment are important etiological factors in those with ARF outside hospital. Adequate treatment of ARF and avoidance of nephrotoxic medications are necessary in hospital. Key words: Acute renal failure. Epidemiology. INTRODUCCIÓN La incidencia del fracaso renal agudo (FRA) en la población general es de unos 200-400 casos por millón de habitantes y año 1, 2. Su elevada tasa de mortalidad, alrededor del 50% en las series generales, lo convierte en uno de los problemas más graves con los que se enfrenta el nefrólogo 3. Por este motivo son fundamentales su prevención, detección precoz y tratamiento adecuado. 548 Al igual que en otras patologías, las peculiaridades de la población y del ámbito sanitario van a marcar de forma importante las características de este proceso. Gran parte de los estudios analizan series de FRA debido a necrosis tubular aguda (NTA), casos que precisan hemodiálisis o pacientes ingresados en grandes centros hospitalarios. Las peculiaridades de un centro comarcal hacen que el patrón típico de FRA difiera de forma importante del descrito habitualmente en estas series. FRA EN UN HOSPITAL COMARCAL El objetivo de nuestro trabajo es analizar las características del FRA detectado en un hospital comarcal desprovisto de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que atiende a una población envejecida en una zona rural, con el fin de reconocer los factores etiológicos e instaurar medidas de prevención y tratamiento adecuadas. MATERIAL Y MÉTODO Se incluyen en el estudio los episodios de FRA detectados en el Hospital Comarcal de Alcañiz en el período comprendido entre el 1 de enero de 2001 y el 1 de enero de 2002. Este centro atiende a una zona rural de Teruel con una población de 79.963 habitantes y no dispone de UCI, de manera que cuando un paciente presenta una patología especialmente grave o requiere intervenciones quirúrgicas de alto riesgo es trasladado a un hospital de nivel superior. La población de referencia del centro presenta como principal característica su envejecimiento, como refleja el dato de que un 7,8% sea mayor de 80 años. La definición de FRA se establece según los siguientes parámetros 3-6: ­ FRA sobre riñones normales: creatinina plasmática (Crp) superior a 2 mg/dl con evidencia de función renal previamente normal (Crp menor de 1,2 mg/dl en mujeres y menor de 1,3 mg/dl en varones). ­ IRC reagudizada: Crp previa entre 1,2/1,3-4 mg/dl con aumento de la misma superior al 50%. La localización de los pacientes con FRA se realizó a través de la vigilancia de los análisis de función renal realizados en el Servicio de Bioquímica del hospital. Se recogen los siguientes datos: ­ Aspectos demográficos: edad y sexo. ­ Enfermedades previas: se determina la existencia de factores de comorbilidad asociados que pudieran influir en el desarrollo del FRA y en su evolución posterior, incluyendo diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica (IRC), patología urológica, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, patología neurológica, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), patología gastrointestinal, hepatopatía y neoplasias. Se recoge el tratamiento previo al FRA. ­ Servicio en el que se realiza el ingreso, duración del mismo y tiempo transcurrido desde la detección del FRA hasta la resolución del mismo. ­ Ubicación: extrahospitalario: el deterioro de función renal se objetiva en el momento de la admisión en el hospital. Hospitalario: El deterioro de la función renal se produce durante el ingreso. ­ Se determina la causa principal del FRA y las causas asociadas, según las múltiples etiologías habitualmente consideradas de acuerdo a criterios fisiopatológicos 7. Para analizar de forma práctica los resultados obtenidos, agrupamos estas causas en los siguientes apartados: 1. Disminución del volumen circulante efectivo: ­ Por pérdidas reales y/o pobre aporte de líquidos, con depleción de volumen extracelular. ­ Por redistribución. 2. Disminución del gasto cardíaco e hipoperfusión renal secundaria. 3. Parenquimatosa: patologías del propio parénquima renal afectando al glomérulo o al sistema tubular de forma aguda. 4. Infecciosas: patologías con cuadro infeccioso o séptico generalizado según los criterios de la Conferencia de Consenso ACCP/SCCM 8, que combinan dos mecanismos de hipoperfusión renal: vasodilatación periférica y vasoconstricción renal. 5. Hepatopatías graves: combinan habitualmente dos mecanismos de disminución del volumen extracelular, pérdida de volumen (diuréticos, hemorragia digestiva) y redistribución; o bien en casos más severos se establece el síndrome hepatorrenal. 6. Toxicidad: entidades clínicas con evidente causa nefrotóxica por fármacos o contrates. 7. Obstructivas: patologías que cursan con obstrucción de las vías urinarias. 8. Otros: incluyendo vasodilatación periférica por fármacos antihipertensivos, nítritos, hipercapnia, hipoxemia, anestesia, etc., vasoconstricción renal por inhibición de prostaglandinas, hipercalcemia, etc. y vasodilatación de la arteriola eferente por bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA). Analizamos el subgrupo en el que consideramos la iatrogenia (falta de aporte, medicación, tóxicos) como causa principal o asociada del FRA. ­ Tipo de FRA: 1. Prerrenal: respuesta satisfactoria y rápida al tratamiento etiológico (habitualmente con reposición de volumen y/o mejoría del gasto cardíaco). 2. Renal o parequimatoso: ausencia de datos clínico-radiológicos que sugieran FRA obstructivo o prerrenal. Incluye tanto las enfermedades glomerulares como las tubulointersticiales. En los casos en que la causa renal no era clínicamente compatible con una necrosis tubular aguda (NTA) se realiza biopsia renal y en los casos de sospecha de causa vascular se emplean técnicas de imagen. 3. Obstructivo: obstrucción aguda de la vía urinaria de cualquier etiología. ­ Diuresis en el momento de presentación del FRA y en la fase de recuperación. 549 L. M. LOU ARNAL y cols. ­ Complicaciones evolutivas del FRA: hipotensión arterial (definida por una presión arterial (PA) media inferior a 90 mmHg, reducción en las cifras previas de PA mayor de 40 mmHg o necesidad de drogas vasoactivas), hipertensión de difícil control, problemas cardiológicos agudos, alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis, infección sobreañadida, complicaciones hemorrágicas y disfunción o fallo orgánico según los criterios propuestos por Deitch 9. ­ Tipo de tratamiento aplicado: conservador, tratamiento urológico desobstructivo, hemodiálisis. ­ Resolución del FRA: recuperación completa (Crp al alta normal o con los mismos valores que antes de ingresar los pacientes con IRC), recuperación parcial (Crp, al alta superior a la basal), tratamiento sustitutivo renal permanente, éxitus. Análisis estadístico La descripción de variables cuantitativas se realiza mediante media y desviación estándar y la de variables cualitativas mediante distribución de frecuencias. La comparación de variables cualitativas se realiza mediante Chi-cuadrado y la de variables cuantitativas mediante la t-Student para datos paramétricos. Considerarnos significativa una p < 0,05. En análisis estadístico se realizó con el programa SPSS para Windows® versión 10.1. RESULTADOS A lo largo de los 12 meses se detectaron 99 episodios de FRA, lo que supone una incidencia de 1.238 casos por millón de población y año y una media de 1,78% de los pacientes ingresados (99 casos/5.551 ingresos). La edad media fue de 80,3 ± 10 años (rango 20-97 años). La distribución por grupos de edad queda registrada en la tabla I, destacando que el 87% fueron mayores de 70 años. En la distribución por sexos, el 57,6% eran varones y el 42,4% mujeres. Por servicios, el 79% de los casos se atendieron en Medicina Interna o en el resto de servicios médicos, el 10% en cirugía, el 2% en traumatología y el 9% en urología. La existencia de patología asociada fue importante, destacando un 54% de hipertensión arterial, un 39% de diabetes mellitus y un 25% de patología renal previa (tabla II). El 35,4% de los pacientes llevaba tratamiento con bloqueantes del sistema renina angiotensina (SRA), el 50,5% con diuréticos, el 8% con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el 9% con hipolipemiantes. 550 Tabla I. Distribución de la población por grupos de edad Grupos de edad Menores 60 años 60-70 años 70-80 años 80-90 años 90-100 años Total Número pacientes 4 9 34 41 11 99 En el 79% de los casos el desarrollo del FRA fue extrahospitalario, y en el 21% hospitalario. El 60% de los FRA fueron prerrenales, el 31% renales (30% necrosis tubular aguda, 1% glomerulonefritis aguda) y el 9% post-renales u obstructivos. Encontramos diferencias significativas en la incidencia de FRA prerenal y parenquimatosos entre ambas ubicaciones (51 y 40% respectivamente en el extrahospitalario por 26 y 67% en el hospitalario, p < 0,05). La causa principal del FRA se detalla en la tabla III, junto con sus principales características y evolución. Es de destacar la edad similar en los distintos grupos, el aumento de enfermedades preexistentes en los casos de disminución del gasto cardíaco e infección y las diferencias en la frecuencia de FRA parenquimatoso y en la mortalidad según las distintas etiologías. Analizando las causas del FRA según su ubicación, el FRA extrahospitalario se origina principalmente por depleción de volumen (34,2%) insuficiencia cardíaca (16,2%) e infecciones no complicadas (13,1%); y el hospitalario por sepsis (26%) e insuficiencia cardíaca (21%). En el 62,4% de los pacientes se presentó al menos un desencadenante asociado como origen del FRA, en el 22,2% 2 causas y en el 9,1% tres o más. En el 6,1% de los casos la causa principal fue iatrogénica, en un caso por contraste y en 3 por combinación de antihipertensivos (en un caso calcioantagonista y en dos inhibidores de la enzima de conversión) más diurético y en dos por aminoglucósidos Tabla II. Patología asociada Patología Diabetes mellitus Hipertensión Insuficiencia cardíaca Cardiopatía isquémica IRC Arteriopatía periférica Porcentaje 39% 54% 41% 14% 25% 8% Patología EPOC Patología neurológica Hepatopatía Patología urológica Neoplasia Gastrointestinal Porcentaje 32% 24% 18% 33% 30% 28% FRA EN UN HOSPITAL COMARCAL Tabla III. Causas de fracaso renal agudo Causa Porcentaje Edad Media enfermedades previas 6 6 7 6 9 8 9 6 7 9 3,7 3,8 3,6 4,8 4,6 2,7 3,4 2,2 2,6 2,5 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 1,5 1,5 1,6 1,8 1,9 1,1 1,8 1,2 1,1 1,8 FRA renal Éxitus Disminución volumen circulante efectivo: ­ Por pérdidas reales ­ Por redistribución Insuficiencia cardíaca Infección-sepsis Parenquimatosa Hepatopatías Toxicidad Obstrucción Otras 34,7% 32,6% 2,1% 20,4% 23,4% 1,1% 5,1% 3,1% 9,1% 3,1% 79,6 81,4 77,6 82,3 80,8 73,9 78,3 72,6 80,2 77,9 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± 10,1% 13,2% 1,1% 30% 62% 100% 80% 100% -- 33% 11,1% 12,5% -- 25% 48% -- 80% -- 22% 50% (AG). Al considerar las causas secundarias o que colaboraron en el desarrollo del FRA, este porcentaje se eleva al 35,3%; destacando las combinaciones de pobre aporte de sueroterapia (tres casos), combinación de antihipertensivos (fundamentalmente bloqueantes del SRA) más diuréticos (10 casos), exceso de diuréticos (15 casos), AG (5 casos) AINEs (tres casos) y otros (tres casos). La etiología referida como causa principal o secundaria se estableció de la forma más razonable según la presentación clínica y la evolución. Así, en los 7 casos en que los AG se relacionaron con el FRA, en 2 se consideró como causa principal y en 5 como causa secundaria (al complicar o enlentecer la resolución de un deterioro de la función renal iniciado por otra causa). En los FRA de ubicación extrahospitalaria destaca la elevada incidencia como factor coadyuvante de tratamiento antihipertensivo (fundamentalmente con bloqueantes del SRA) y/o el uso de diuréticos (19 casos). En el hospitalario la elevada incidencia de FRA prerenal (26%), la toxicidad por AINEs (tres casos), algunos casos de aporte escaso y/o excesivo tratamiento diurético (seis casos) y la toxicidad por AG. Recibieron tratamiento con AG 17 pacientes, con relación evidente con el desarrollo de FRA en 7 casos. El 53% recibía dosis inadecuada al nivel de función renal, fundamentalmente porque la creatinina plasmática no es el criterio más fiable para estimar el filtrado glomerular en el anciano, ya que tiende a sobrestimarlo. La duración media del FRA fue de 10,5 ± 6 días, y del ingreso de 14,4 ± 7 días. La duración media de la estancia hospitalaria en las áreas médico-quirúrgicas durante el mismo período fue de 6,5 ± 4 días. El 25,2% de los, FRA prerrenales se resolvieron en la primera semana tras el diagnóstico, y el 9,1% de los pacientes presentaban FRA en el contexto de patología graves que condicionaron el éxi- tus en los 3 días posteriores a la detección del deterioro de función renal. El 40,4% de los FRA fueron oligúricos, el 4% cursaron con anuria y el 55,6% con diuresis conservada. La Crp previa al ingreso fue de 1,23 ± 0,4 mg/dl (1,25 ± 0,4 mg/dl en el extrahospitalario por 1,17 ± 0,3 mg/dl en el hospitalario), en el momento del ingreso de 2,6 ± 1,7 mg/dl (2,9 ± 1,7 mg/dl y 1,28 mg/dl respectivamente), la máxima 3,4 ± 1,6 mg/dl (3,4 ± 1,7 mg/dl en el extrahospitalario y 3,2 ± 1,4 mg/dl en el hospitalario; con un 43% del total de pacientes con valores superiores a 3 mg/dl) y al alta de 1,7 ± 1 mg/dl (1,7 ± 1 mg/dl y 2,1 ± 1,5 mg/dl respectivamente). Complicaciones del FRA: Presentaron hipotensión arterial el 42%, crisis hipertensiva el 1,1%, complicaciones cardiológicas el 33%, alteraciones hidroelectrolíticas el 64%, acidosis el 35%, y hemorragia digestiva aguda el 6%. Presentaron disfunción o fracaso hepático el 23%, hematológico el 30%, del sistema nervioso central el 25%. El 32,5% presentaron procesos infecciosos (20,5% previos al FRA, 12% en su evolución), cumpliendo criterios de sepsis grave el 24% (17% previa al FRA, 7% en su evolución). Desarrollaron hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior a 3,3 g/l) el 27,3%. En el tratamiento del FRA fue precisa la reposición de volumen en el 58% de los casos, con más frecuencia en el FRA prerrenal (73%) que en el renal (32%). En el 24% fue necesaria restricción de volumen más diuréticos. Se realizó hemodiálisis en 2 casos y tratamiento desobstructivo en el 9%. Evolución del FRA La recuperación de la función renal se produjo de forma total en el 40,4% y de forma parcial en el 23,2%. La diuresis de recuperación fue poliuria en el 33%. 551 L. M. LOU ARNAL y cols. Tabla IV. Análisis de los factores que influyen en la mortalidad del fracaso renal agudo Variable Edad Sexo Nº enfermedades previas Ubicación Etiología < 75 años > 75 años Varón Mujer < 3 patologías 3 o más Extrahospitalario Hospitalario Prerrenal Renal Obstructivo Oligoanuria Conservada < 3,3 g/dl > 3,3 g/dl Sí No Sí No Casos 25 74 57 42 54 41 78 21 59 31 9 44 55 27 72 39 59 25 74 Fallecidos 26% 35% 34,5% 35% 21,3% 46,4% 27,8% 63% 15% 84% 22% 55% 21% 53% 16% 37% 34% 33% 31% P NS NS p < 0,05 p < 0,01 p < 0,001 p < 0,01 p < 0,01 NS NS Diuresis Albúmina Diabetes IRC Fallecieron 36 pacientes (36,4%). Las causas de muerte fueron: infección 41 cardiovascular 25,3%, fallo hepático 6,2% y otras 27,5%. La tabla IV muestra un análisis univariante de los diversos factores que pueden influir en la mortalidad de los pacientes, observándose que existe relación con la media de enfermedades preexistentes, el FRA hospitalario, la presencia de oligoanuria, la etiología de origen parenquimatoso y la hipoalbuminemia. En la tabla V se comparan las principales características del FRA en nuestro medio con las de otros centros comarcales y con las de grandes hospitales. DISCUSIÓN Dentro de las labores del nefrólogo, la prevención, detección y tratamiento del FRA es un apartado clásico e importante. Las características de esta patología difieren de forma importante según el ámbito socio-sanitario considerado, por lo que deberemos conocer las peculiaridades de nuestro entorno. Sin embargo, como refiere recientemente el Dr. Liaño, es un proceso que, quizá por los frustrantes resultados que obtenemos en su tratamiento, no ocupa el interés que debería dársele 10. Estos factores nos han llevado a vigilar durante un año las especiales características del FRA en nuestro centro, un hospital comarcal, considerando como aspectos diferenciales del mismo la ausencia de UCI y la atención a una 552 Tabla V. Principales diferencias en las características del FRA en nuestro entorno Variable Incidencia pmp/año Porcentaje ingresos Edad pacientes FRA Sexo: varón/mujer Servicios: ­ Servicios médicos ­ UCI ­ Servicios quirúrgicos Duración ingreso días Ubicación: ­ Extrahospitalario ­ Hospitalario Localización: ­ Prerrenal ­ Renal ­ Obstructivo Diuresis: ­ Conservada ­ Oligoanuria Tratamiento: ­ Conservador ­ Depuración ­ Desobstructivo Evolución: ­ Recuperación ­ Tto. Sustitutivo renal ­ Éxitus 50% 50% 28% 62% 10% 40% 60% 53% 38% 9% Hospital terciario 2 209 0,13% 62 66,5-33,5% 47,3% 27,1% 24,9% Hospital comarcal 4, 13 493-362 0,77%-0,55% 71-71,6 66-44%/57-43% 60,1-50% 8,1-0% 31,8-50% 28,6 61,5% 38,5% 54,7-59,1% 29,8-18,2% 15,5-22,7% 35,6-52,3% 63,5-47,7% 76,4-64,5% 14,9-20,5% 8,7-25% 66,7-59,1% 0,2-4,5% 33,1-36,4% Hospital Alcañiz 1.238 1,78% 80,3 57,6%/ 42,4% 79% 0 21% 14,4 79% 21% 60% 31% 9% 55,6% 44,4% 89% 2% 9% 63,6% 2% 36,4% 45% FRA EN UN HOSPITAL COMARCAL población envejecida, como demuestra una tasa de envejecimiento (población de mayor de 65 años/población menor de 15 años) de 103,2 en la provincia de Teruel frente a 50,13 en España 11. La incidencia anual de FRA en nuestra población, de 1.238 casos por millón de población y año, es sensiblemente más elevada que en las estimaciones realizadas en grandes centros 3, 12 o incluso en otros hospitales comarcales 4, 13. En este dato influye la elevada edad de nuestros pacientes, que conlleva una mayor incidencia de FRA 14, y las diferentes características de los mismos, ya que un hospital comarcal actúa como filtro del flujo de pacientes 4 a centros de tercer nivel. Además, habría que añadir aquellos caos que quizá no llegan a requerir la intervención del nefrólogo 15 por ser FRA prerrenales con buena evolución o pacientes con graves patologías que hacen suponer un rápido desenlace (un 34,1% de nuestra serie), y que en este trabajo se detectan al recoger los datos de función renal a través de las determinaciones rutinarias del Servicio de Bioquímica. La edad, la patología asociada (con elevados porcentajes de IRC, diabetes, hipertensión y patología urológica), el tratamiento con fármacos bloqueantes del SRA, diuréticos y AINEs (que en casos de depleción de volumen pueden facilitar el deterioro de la función renal) y la menor realización de maniobras diagnósticos o terapéuticas agresivas, marcan la etiología del FRA en nuestro centro: favorecen la mayor ubicación extrahospitalaria (79%), la etiología prerrenal (60%) y la detección de un porcentaje importante de pacientes que responden a estas características: ancianos, con patología asociada importante, con disminución de la reserva funcional renal, en tratamiento con fármacos que limitan la adaptación renal, que ante agresiones leve-moderadas (infecciones del tracto urinario, cuadros catarrales, neumonías no complicadas), demencia o malos cuidados aumentan sus pérdidas y/o disminuyen su ingesta presentando grados variables de depleción de volumen y deterioro de función renal. Un aspecto que nos interesa especialmente como nefrólogos es la iatrogenia en el desarrollo y evolución del FRA. En nuestra serie, la iatrogenia como etiología principal del FRA se considera en pocos casos, un 6,1%. Sin embargo, al revisar las causas asociadas al origen del FRA o que complicaron su evolución este porcentaje se incrementa al 35,3%. Es decir, en un tercio de los pacientes la actuación médica colaboró en el desarrollo del FRA o retrasó su resolución. En el FRA extrahospitalario, como ya hemos comentado, una proporción elevada de pacientes presentaba edad avanzada, afectación cardiovascular con disminución de la reserva funcional renal y tratamiento con bloqueantes del SRA y/o diuréticos. Este tratamiento es eficaz a la hora de reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y de proteger la función renal y origina en amplios estudios escasas complicaciones desde el punto de vista de la hiperpotasemia y del deterioro agudo de la función renal 16-18. Sin embargo, en estos casos de elevado riesgo debe vigilarse la posibilidad de que moderadas depleciones de volumen asociadas a este tratamiento puedan producir deterioro brusco de la función renal 19-21. Este dato, junto con la elevada incidencia de FRA extrahospitalario, supone que cualquier médico, con independencia de su lugar de trabajo, debe estar preparado para prevenir e identificar este proceso. En el FRA hospitalario, la elevada incidencia de FRA prerrenal (26%) puede suponer un deficiente manejo de situaciones clínicas que cursan con deplección de líquidos, bajo gasto cardíaco, hipoalbuminemia u otras situaciones que comportan una hipoperfusión renal. Por otra parte, es relevante la toxicidad por AG y por AINEs. Aunque están mejorando las posibilidades terapéuticas del FRA, su morbi-mortalidad permanece elevada. En nuestra serie, la duración del ingreso en los pacientes con FRA duplicó la media de los pacientes sin esta complicación, y la mortalidad fue del 36,4%, similar a la registrada en otros centros de características similares 4, 13, discretamente inferior al 50% de las series generales 14 ,22 e inferior al 7080% en los FRA atendidos en UCI 23, 24. Del análisis de los factores implicados en la supervivencia se desprende que la media de enfermedades preexistentes, el FRA hospitalario, la presencia de oligoanuria, la etiología de origen parenquimatoso y la hipoalbuminemia empeoran el pronóstico. Aunque la edad 14, 25 y el tratamiento sustitutivo renal 26 se consideran factores de mala evolución, en este trabajo no podemos analizar este aspecto por el escaso número de pacientes en los que se realizó tratamiento sustitutivo y quizá por la agrupación del FRA en edades avanzadas. Podemos concluir que el FRA presenta una elevada incidencia en esta población envejecida y una morbi-mortalidad importante. Se debe prestar especial atención en el ámbito extrahospitalario a la posibilidad de desarrollo de FRA ante moderadas depleciones de volumen en pacientes ancianos, con reducción de la reserva funcional y de la adaptabilidad renal en el contexto de una afectación vascular sistémica y del tratamiento con fármacos, principalmente bloqueantes del SRA y diuréticos. En el ámbito hospitalario, debemos seguir insistiendo en el ocasional manejo incorrecto de procesos que cur553 L. M. LOU ARNAL y cols. san con depleción de líquidos, bajo gasto cardíaco, hipoalbuminemia u otras situaciones que comportan una hipoperfusión renal y en la vigilancia de la nefrotoxicidad de los fármacos, en especial los AG y los AINEs. BIBLIOGRAFÍA 1. Gregor Mc, Brown I, Campbell H, Isles C, Rodger RSC, Junor BJR, Briggs JD: Acute Renal Failure. A prospective study on incidence and outcome. 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