NEFROLOGÍA. Vol. XXII. Número 6. 2002 Control de la anemia en hemodiálisis. Base de datos EuCliD (European Clinical Database) en España B. Avilés*, F. Coronel*, R. Pérez-García**, D. Marcelli***, G. Orlandini***, J. A. Ayala**** y R. Rentero**** *ICN-Unidad Nefrológica Moncloa. Madrid. **Servicio de Nefrología Hospital Gregorio Marañón. Madrid. ***Fresenius Medical Care. Clinical Management Europe. Bad Homburg. Germany. ****Fresenius Medical Care. Madrid. RESUMEN Nos planteamos evaluar el manejo de la anemia en los centros Fresenius Medical Care de España. Presentamos datos de 4.426 pacientes en hemodiálisis prevalentes en el año 2001 recogidos en la base de datos European Clinical Database (EuCliD®). Evaluamos mediante el índice de respuesta a la Eritropoyetina (IRE): cociente entre dosis de Eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) y Hemoglobina (g/dl), la respuesta a la eritropoyetina en función de diferentes variables. Comparamos nuestros resultados con los aparecidos en el estudio ESAM2. El 70% de la población alcanza una hemoglobina superior a 11 g/dl utilizando dosis de eritropoyetina de 111,9 UI/kg de peso/semana (n = 3.700; SD 74,9). Resultado similar al medido al inicio del ESAM2 donde es del 65%. La dosis empleada de eritropoyetina es ligeramente superior a la utilizada en el ESAM2 (111,9 UI/kg de peso/semana y 105,5 UI/kg de peso/semana respectivamente), quizá relacionado con la menor proporción de pacientes en tratamiento por vía subcutánea (70% frente a 79%) y con la inclusión de pacientes en diálisis peritoneal dentro del estudio ESAM2. Efectivamente según nuestros datos, el IRE es mayor en los pacientes que reciben tratamiento por vía intravenosa en comparación con la vía subcutánea (11,66 y 9,6 respectivamente p < 0,005). En cuanto a los depósitos de hierro, el 10% de pacientes presentan cifras de ferritina inferiores a 100 µg/dl en ambos estudios. Un 26,4% de los pacientes muestran un índice de saturación de transferrina (IST) inferior a 20% necesitando dosis de rHu-EPO significativamente superiores a la de los enfermos con IST > 20% (135 UI/kg de peso/semana frente a 110,52 UI/kg de peso/semana respectivamente, p < 0,005). Observamos también que variables relacionados de forma directa o indirecta con la inflamación como la elevación de proteína C reactiva, la hipoalbuminemia o la elevación de la ferritina, presentan peor respuesta a la eritropoyetina. Palabras clave: Hemoglobina diana. Eritropoyetina. Manejo de la anemia. Hemodiálisis. Índice de respuesta a la eritropoyetina. Recibido: 26-VI-2002. Aceptado: 2-VII-2002. Correspondencia: Dra. Beatriz Avilés Bueno ICN-Unidad Nefrológica Moncloa Lucio del Valle, 2 28003 Madrid E-mail: avilesbb@hotmail.com 555 B. AVILÉS y cols. ANAEMIA MANAGEMENT IN HAEMODIALYSIS. EUCLID® DATABASE IN SPAIN SUMMARY We present the results on Anaemia Management in Fresenius Medical Care Spain dialysis centres as reported by EuCliD® (European Clinical Database), evaluating a population of 4 426 patients treated in Spain during the year 2001. To analyse the erythropoietin dose and the haemoglobin levels we divided the population in two groups according to the time with dialysis treatment: patients treated less than six months and patients between six months, and four years on therapy. We compared our results with the evidence based recommendations Guidelines: the European Best Practice Guidelines (EBPG) and the US National Kidney Foundation (NKF-K/DOQI). We also compared our results with those presented by the ESAM2 on 2 618 patients on dialysis in Spain carried out in the second half of the year 2000. We observed that 70% of the population reaches an haemoglobin value higher that 11 g/dl, with a mean erythropoietin (rHu-EPO) dose of 111.9 UI/kg weight/week (n = 3,700; SD 74.9). However, for those patients on treatment for less than six months, the mean Haemoglobin only reaches 10.65 g/dl (n = 222; SD 1.4). The rHu-EPO was administrated subcutaneously in 70.2% of the patients. About the iron therapy, 86% of the patients received iron treatment and the administration route was intravenous in 93% of the population. The ferritin levels were below 100 µg/dl in 10% of the patients and 26.4% showed a transferrin saturation index (TSAT) below 20%. The erythropoeiting resistance index (ERI), as rHu-EPO/haemoglobin, has been used to evaluate the response to rHu-Epo, according to different variables. It was observed that the following factors lead to a higher rHu-EPO resistance: intravenous rHuEPO as administration route, the presence of hypoalbuminemia, increase of protein C reactive, Transferrin saturation below 20% and starting dialysis during the last six months. Key words: Haemoglobin target. EPO. Anaemia management. Dialysis. Erythropoietin Resistance Index (ERI). INTRODUCCIÓN Las recomendaciones sobre el control y manejo de la anemia en los pacientes con insuficiencia renal crónica aparecidas tanto a través de la European Best Practice Guidelines (EBPG) 1, como por la US National Kidney Foundation (NKF-K/DOQI) 2, sentaron las premisas, a través de la medicina basada en la evidencia, para evaluar y controlar el tratamiento de este tipo de enfermos. La EBPG recomendó como objetivos en la población en diálisis, obtener un 85% de pacientes con cifras de hemoglobina (Hb) superiores a 11 g/dl y hematocrito (Hto) superior a 33%, alcanzar cifras de ferritina superiores a 100 µg/dl e índices de saturación de transferrina (IST) superiores a 20% en el 100% de la población. Como cifras de mantenimiento, recomendaban valores de ferritina entre 200 y 500 µg/dl e IST de 30-40%. La dosis de eritropo556 yetina (rHu-EPO) media de mantenimiento era inferior a 125 UI/kg de peso/semana. Las guías NKF-K/DOQI planteaban objetivos similares con la puntualización de que establecían un techo para la cifras de Hb y Hto diana a alcanzar en 12 g/dl y 36% respectivamente. Recomendaban niveles de mantenimiento de ferritina ligeramente superiores, entre 300 y 800 µg/dl. El estudio European Survey in Anaemia Management (ESAM) publicado en el 2000 3 llevado a cabo en 14 países europeos de forma prospectiva a seis meses en la población en diálisis (n = 14.527) indicó que menos del 50% de la población alcanzaba las cifras de hemoglobina diana recomendadas al final del período de seguimiento. Tras la realización del ESAM2 4 en el año 2001 en España en una población de 2.618 pacientes en diálisis se observó que el grado de cumplimiento de las guías había mejorado, el 65% de la población alcanzaba la Hb CONTROL DE LA ANEMIA EN HEMODIÁLISIS diana recomendada al inicio del estudio y un 79% al final del mismo. Nuestros objetivos son evaluar por un lado el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las guías, por otro lado identificar factores que puedan influir en la respuesta a la rHu-EPO, como la vía de administración utilizada, los depósitos y el metabolismo del hierro y, variables relacionadas con la inflamación como la proteína C reactiva y la hipoalbuminemia. Con la finalidad posterior de plantear quizá cambios en nuestras pautas de control y tratamiento de la anemia en hemodiálisis. Queremos también comparar la información que ofrece la base de datos European Clinical Database (EuCliD®) sobre una población prevalente de 4.426 pacientes en hemodiálisis en España durante el año 2001 con los datos recogidos en el ESAM2. MATERIAL Y MÉTODOS Pacientes Se trata de un estudio realizado a través de la base de datos EuCliD® 5 sobre un total de 4.426 pacientes en hemodiálisis (pacientes prevalentes en el año 2001). Resumimos en la tabla I las características principales de nuestra población. Parámetros analizados Índice de respuesta a la eritropoyetina (IRE): mediante este índice, calculado a través del cociente entre dosis de rHu-EPO (UI/kg de peso/semana) y hemoglobina medida (gr/dl) evaluamos el grado de respuesta a la rHu-EPO en función de diferentes variables como veremos a continuación. Niveles de hemoglobina y tratamiento con rHuEPO: medimos la hemoglobina media y el porcentaje de población que alcanza la cifra diana recomendada de 11 g/dl, así como la dosis de rHu-EPO utilizada. Para estos parámetros hemos diferenciado dos grupos de población: los pacientes que llevan menos de seis meses en tratamiento con hemodiálisis (HD) y el resto de enfermos con las finalidades de distinguir, por un lado, entre dosis de inicio y de mantenimiento de rHu-EPO y por otro, de valorar el grado de control de la anemia de los pacientes que llevan en HD menos de seis meses. Hemos medido también el porcentaje de pacientes en tratamiento con rHu-EPO y la vía de administración de la misma, utilizando también el IRE para evaluar el grado de respuesta a la rHu-EPO en función de la vía de administración utilizada. Tabla I. Población en hemodiálisis, centros Fresenius Medical Care, España Población total prevalente Período evaluado (retrospectivo) Sexo Edad Nefropatía diabética (etiología) Kt/V (Daugirdas 93) % de dializadores de alta permeabilidad Control de tensión arterial 4.426 Enero 2001-diciembre 2001 Hombres: 63% Mujeres: 47% 62,78 años (SD 15,1) 20% 1,274 89% TA < 140/90 mmHg: 81,3% TA sistólica > 140 mmHg 13,3% O TA diastólica > 90 mmHg TA > 140/90 mmHg: 5,4% } % de pacientes en tratamiento con eritropoyetina TA: tensión arterial. 92,7% Depósitos, tratamiento y movilización del hierro: hemos medido el porcentaje de población en tratamiento con hierro y la vía de administración, así como los niveles de ferritina. Además hemos valorado la dosis de rHu-EPO utilizada en función del índice de saturación de transferrina con el fin de evaluar también el déficit funcional de hierro y su repercusión en el tratamiento con rHu-EPO. Respuesta a la rHu-EPO: hemos correlacionado factores inflamatorios como la proteína C reactiva (PCR), la hipoalbuminemia y la ferritina en niveles elevados con la dosis necesitada de rHu-EPO. Por último, hemos valorado la dosis de rHu-EPO en función de la dosis de diálisis recibida y la presencia de hiperparatiroidismo severo. Análisis Estadístico Los resultados se presentan como medias ± SD. Aparte de estadísticas descriptivas, y en lo referente a variables continuas (ej. dosis de eritropoyetina, niveles de hemoglobina y ferritina), diferencias entre grupos han sido evaluadas por análisis de varianza (ANOVA), utilizándose además, allí donde procedía, el test a posteriori de Bonferroni. En todas las determinaciones se utilizó la prueba de las dos colas. Un valor de la p < 0,05 fue considerado como sig557 B. AVILÉS y cols. UI/kg de peso/semana 160 140 120 100 80 60 40 20 0 n = 2.347 107,701 **p < 0,005 ** 126,06 Dosis de inicio de rHu-EPO UI/kg de peso/semana 122 120 118 116 114 112 110 121,83 Dosis de mantenimiento de rHu-EPO 9,3% n = 891 108 106 110,52 SC IV 104 < 6 meses n = 280 6 meses-4 años n = 1.796 Fig. 1.--Dosis de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) según vía de administración. IV: intravenosa. SC: subcutánea. Fig. 3.--Dosis de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) según tiempo en hemodiálisis. nificativo. Los análisis han sido elaborados con el programa estadístico SPSS, versión 10 (SPSS inc, Chicago, Illinois, USA). RESULTADOS Niveles de hemoglobina: la Hb media medida en la población prevalente en el año 2001 es de 11,73 g/dl (n = 2.673; SD 1,4), de los cuales el 69,29% IRE 12 10 8 6 4 2 0 9,6 11,63 p < 0,05 SC IV Fig. 2.--Índice de respuesta a la eritropoyetina: cociente entre dosis de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) y niveles de hemoglobina (gr/dl), según la vía de administración de la eritripoyetina. IV: intravenosa. IRE: índice de respuesta a la eritropoyetina. SC: subcutánea. alcanza una Hb diana superior a 11 g/dl. Dividiendo la población según el tiempo en hemodiálisis, los pacientes que llevan menos de seis meses de tratamiento renal sustitutivo presentan una Hb media de 10,65 g/dl (n = 222; SD 1,4) frente a una Hb media de 11,83 g/dl (n = 2.259, SD 1,4) en los pacientes con más de seis meses en HD (p < 0,05). Tratamiento con rHu-EPO: el 92,7% de los pacientes reciben tratamiento con rHu-EPO, empleando dosis medias de 111,9 UI/kg de peso/semana (n = 3 700; SD 74,93). La vía de administración es subcutánea en un 70,2% e intravenosa en un 26% necesitando dosis medias de 107,7 UI//kg de peso/semana (n = 2.347; SD 76,5) y de 126,06 UI/kg de peso/semana (n = 891; SD 80,8) respectivamente (p < 0,005) (fig. 1). Valorando el IRE, existen diferencias estadísticamente significativas entre la vía de administración de rHu-EPO subcutánea y la vía intravenosa siendo de 9,6 y 11,63 respectivamente (p < 0,05) (fig. 2). Un 3% (n = 79) de la población recibe la rHu-EPO por vía mixta (IV y SC). El índice de respuesta a la rHu-EPO según sexo es de 8,7 en hombres y de 10,9 en mujeres (p = NS) en el total de la población en HD. Según el tiempo en hemodiálisis (fig. 3), los pacientes que llevan menos de seis meses, necesitan dosis de rHu-EPO media de 121,83 UI/kg de peso/semana (n = 280; SD 102,01) y presentan un IRE de 11,44 frente a dosis de 110,52 UI/kg de peso/semana (n = 1.796; SD 74,3) e IRE de 9,34 en los casos con más de seis meses en tratamiento renal sustitutivo, ambos parámetros presentan diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005) (fig. 4). Depósitos y movilización del hierro: el 86% de los pacientes ha recibido tratamiento con hierro a lo largo 558 CONTROL DE LA ANEMIA EN HEMODIÁLISIS IRE 12 10 8 6 4 2 0 Hb: 10,65 Hb: 11,8 9,34 ** 11,44 **p < 0,005 < 6 meses > 6 meses-4 años Fig. 4.--Índice de respuesta a la eritropoyetina: cociente entre dosis de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) y cifras de Hemoglobina (gss/dl), según tiempo en hemodiálisis. Hb: hemoglobina. IRE: índice de respuesta a la eritropoyetina. del año 2001 y su administración ha sido por vía intravenosa en el 93% de los casos. Según los niveles de ferritina, el 10% de la población presenta niveles inferiores a 100 µg/l, el 64% presenta niveles entre 100 y 500 µg/l y el 26% tiene niveles superiores a 500 µg/l. Aunque si evaluamos la capacidad de movilización de depósitos de hierro mediante el IST (fig. 5), observamos que hasta un 26,5% (n = 356) de los pacientes muestran cifras inferiores al 20% y estos en- fermos necesitan mayor dosis de rHu-EPO de 135,27 UI/kg de peso/semana (SD 112,2) frente a los enfermos con IST > 20% (n = 989) que emplean dosis de 108,94 UI/kg de peso/semana (SD 71,75) de forma estadísticamente significativa (p < 0,005). Respuesta a la rHu-EPO: hemos analizado factores relacionados con la misma (fig. 6) como la hipoalbuminemia, la proteína C reactiva (PCR), los niveles elevados de ferritina, la dosis de diálisis y el hiperparatiroidismo severo. Observamos que los pacientes con cifras de albúmina sérica inferiores a 3,4 g/dl necesitan dosis de rHu-EPO significativamente mayores que los enfermos con cifras de albúmina superiores a 4,5 g/dl, siendo de 131,36 UI/kg de peso/semana (n = 209; SD 113,17) y de 103,36 UI/kg de peso/semana (n = 348; SD 67,73) respectivamente (p < 0,005). Respecto a las cifras de PCR, hemos efectuado un corte en valores de 7,5 mg/dl, observando también que existen diferencias en la dosis de rHu-EPO utilizada entre los pacientes que están por debajo y por encima de este nivel siendo de 110 UI/kg de peso/semana (n = 648; SD 75,49) y de 126,83 UI/kg de peso/semana (n = 134; SD 75,9) respectivamente (p < 0,05). En cuanto a la ferritina en cifras superiores a 750 µg/l, encontramos que también estos enfermos (n = 226) necesitan dosis de rHu-EPO superiores de 136,96 UI/kg de peso/semana (SD 109,9) frente a dosis de 110,66 UI/kg de peso/semana en los casos con ferritina inferior a 750 µg/l (n = 1.952; SD 76,22) (p < 0,05). No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la dosis de rHu-EPO utilizada en los pa- UI/kg de peso/semana 160 140 120 100 80 60 40 20 0 IST < 20% ** 135,27 **p < 0,005 UI/kg de peso/semana 150 * * *p < 0,05 **p < 0,005 ** 108,94 100 136,96 126,83 131,36 50 110,66 n = 226 n = 134 n = 209 110,6 103,36 0 n= 1.952 n = 648 n = 348 IST > 20% Ferritina < o > a 750 mg/dl PCR < o > a 7,5 µ/dl Albúmina > a 4,2 o < a 3,4 g/dl n = 1.345 Fig. 6.--Dosis utilizada de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) en función de factores inflamatorios. PCR: proteína C reactiva. Fig. 5.--Dosis utilizada de eritropoyetina (UI/kg de peso/semana) según el índice de saturación de transferrina. IST: índice de saturación de transferrina. 559 B. AVILÉS y cols. cientes con hiperparatiroidismo severo, siendo de 111,07 UI/kg de peso/semana y de 119,2 UI/kg de peso/semana por debajo y por encima de cifras de PTH de 750 pg/ml respectivamente (p = NS). Según la dosis de hemodiálisis (medido a través de la fórmula de KT/V de Daugirdas segunda generación modelo bicompartimental), tampoco encontramos diferencias significativas en las dosis de rHu-EPO utilizadas. Para KT/V de 1,0-1,2 la dosis de rHu-EPO es de 112,97 UI/kg de peso/semana y de 107,22 UI/kg de peso/semana para KT/V entre 1,2 y 1,4 (p = NS). DISCUSIÓN Niveles de hemoglobina y tratamiento con rHu-EPO Empezaremos analizando el grado de cumplimiento de las recomendaciones de las guías basadas en la evidencia. En lo que respecta a las cifras de Hb diana, no llegamos al 85% de la población con cifras de Hb superiores a 11 g/dl que postulan las recomendaciones de la EBPG aunque sí hemos mejorado respecto al estudio ESAM 3 aparecido en el 2000. Tras analizar además nuestros datos en función del tiempo de inicio de hemodiálisis, resulta muy llamativo que la hemoglobina media de los pacientes que llevan menos de seis meses en tratamiento renal sustitutivo no solamente es inferior a la recomendada en más del 50% de los pacientes, sino que además no se alcanza la cifra diana en los dos-cuatro meses esperados. La dosis de rHu-EPO utilizada en estos pacientes es un 9,3% superior a la empleada en enfermos que llevan más de seis meses en hemodiálisis, y sin embargo el índice de respuesta a la misma es significativamente peor si comparamos ambos grupos. Estos datos nos llevan a constatar que los pacientes con menos de seis meses en tratamiento renal sustitutivo, no solo presentan niveles menores de Hb sino que además responden peor a la rHu-EPO. El estudio PRESAM 6 y el propio ESAM 3 ya evidenciaron por un lado, que solamente el 11% de los pacientes que iniciaban diálisis habían recibido tratamiento con rHu-EPO previamente y por otro lado, que hasta un 90% de los enfermos iniciaban diálisis con niveles de Hb inferiores a 11 g/dl. Pero además de comenzar tratamiento con rHu-EPO de forma tardía, los estudios ESAM (tras seis meses de seguimiento) y PRESAM (tras seis meses de inicio de diálisis) observaron también que al finalizar el estudio, solamente el 50% aproximadamente de los pacientes alcanzaba concentraciones de hemoglobina superiores a 11 g/dl. Incidiendo en este hecho, parece que existirían otros 560 factores asociados que provocarían su baja respuesta a la rHuEPO. Efectivamente, el PRESAM observó que hasta un 40% de los pacientes comenzaba hemodiálisis a través de un catéter y el 60% utilizaba una fístula arteriovenosa como acceso vascular. En el estudio europeo llevado a cabo por Lameire y cols.7 observaron que el 25-30% de los pacientes que iniciaban diálisis eran derivados al nefrólogo menos de un mes antes, estos pacientes presentaban una prevalencia mayor de sintomatología urémica y de edema agudo de pulmón respecto a los pacientes que eran derivados al nefrólogo de forma más precoz, observando incluso que los enfermos enviados tardíamente al nefrólogo tenían mayor mortalidad tras un año de tratamiento renal sustitutivo que los derivados de forma precoz, siendo de un 26,7% en los primeros, respecto a un 16,4% en los segundos. Dentro de los pacientes que iniciaban diálisis a través de catéter, el 80% procedían de casos derivados de forma tardía al nefrólogo. El estudio posterior PRESAM parece más optimista en este sentido puesto que mide solamente un 14% de pacientes derivados de forma tardía. Aún así, parece que existe un número importante de pacientes que inician diálisis en una situación «inestable» en cuanto a que presentan mayor sintomatología urémica y por tanto mayor anorexia y mayor desnutrición, más episodios de insuficiencia cardíaca congestiva y peor calidad de diálisis si utilizan catéteres transitorios. La uremia por sí sola produce inflamación y peor respuesta a la rHu-EPO 8, pero además este efecto se potencia por el peor estado nutricional y la hipoalbuminemia derivada del mismo 9. La situación inflamatoria puede también potenciarse por episodios como insuficiencia cardíaca congestiva e infecciones de catéteres más frecuentes en este tipo de pacientes. Parece por tanto, que la peor respuesta a la rHu-EPO en función del tiempo en HD detectada en estos pacientes podría ser más bien una consecuencia derivada de la «inestabilidad» de los mismos, más que un factor de baja respuesta en sí mismo. La dosis media de rHu-EPO de 111,9 UI/kg de peso/semana está dentro del intervalo recomendado aunque un 29% de ellos no utiliza exclusivamente la vía subcutánea, además los pacientes que reciben tratamiento por vía intravenosa necesitan mayor dosis y presentan de forma significativa un IRE mayor. El índice de respuesta a la rHu-EPO pone en evidencia la «calidad» de respuesta a la eritropoyetina según los pacientes y nos alerta sobre la eficacia de nuestro tratamiento. Nos parece por tanto que se trata de un índice de gran utilidad para controlar nuestro tratamiento y buscar factores intercurrentes que influyan en el mismo, como en este caso la vía de administración de la rHu-EPO. CONTROL DE LA ANEMIA EN HEMODIÁLISIS Depósitos y movilización del hierro Respecto a los depósitos de hierro, un 10% de los pacientes tienen cifras de ferritina inferiores a los 100 µg/dl recomendados. Pero si además analizamos la movilización del mismo, llama la atención el porcentaje de hasta un 26,4% de pacientes con IST inferior a 20%, estos enfermos necesitan igualmente mayores dosis de rHu-EPO: un 19,5% más de rHu-EPO que los pacientes con IST superior a 20%. Basándonos en este resultado y en lo publicado por otros autores 10, insistiremos en la necesidad de evaluar no sólo los depósitos de hierro a través de las cifras de ferritina sérica, sino también su movilización. De este modo podremos saber realmente el grado de respuesta a la rHu-EPO del paciente. Existen estudios al respecto que apuntan una mejor adecuación del tratamiento con rHu-EPO cuando los depósitos de hierro se miden en función del IST 11 porque nos ofrece una variable más real para cuantificar el depósito funcional de hierro en situaciones de bloqueo de su movilización como ocurre durante la inflamación según expondremos a continuación. Respuesta a la rHu-EPO e inflamación En cuanto a la respuesta a la eritropoyetina en función de marcadores de inflamación, observamos en nuestros datos que la hipoalbuminemia se relaciona con una peor respuesta a la rHu-EPO, lo cual ya se ha señalado previamente en otros estudios 9, 13. Efectivamente, Gunnell y cols. utilizaron también el índice rHu-EPO/Hb para medir el grado de respuesta a la eritropoyetina, observando que la hipoalbuminemia era el factor predictivo más importante de resistencia a la misma en pacientes en diálisis. Pero además demostraron que los niveles bajos de albúmina funcionaban tanto como marcador de malnutrición como de inflamación, puesto que se correlacionaban con un aumento paralelo de proteína C reactiva. Efectivamente, observaron que tanto la hipoalbuminemia como el aumento de PCR se comportaban como los factores más potentes de resistencia a la eritropoyetina en pacientes bien dializados y bien repleccionados de hierro y actuaban como reactantes de fase aguda. La liberación de citoquinas durante el proceso inflamatorio inhibe la proliferación y maduración de las células precursoras de los eritrocitos y bloquea el metabolismo del hierro 14. En consecuencia, aumentan los depósitos de hierro y disminuye la producción de transferrina provocando un déficit funcional de hierro que se traduce en la elevación de ferritina, disminución de ni- veles de hierro y de transferrina con un índice de saturación de transferrina (IST) normal o bajo, existiendo incluso una relación directa del IRE con la ferritina e inversa con el IST. Llegados a este punto, enlazaríamos con lo señalado previamente sobre la conveniencia de valorar el metabolismo del hierro a través del IST, puesto que es el índice más sensible para medir niveles y disponibilidad de hierro tanto a nivel absoluto como en presencia de déficit funcional del mismo. Por otro lado, la elevación de las cifras de ferritina se relaciona con inflamación, no porque sea en sí un reactante de fase aguda, sino porque es la consecuencia del bloqueo funcional de la eritropoyesis. Todo esto concuerda con nuestros datos y con los de otros autores donde se observa que el aumento de la proteína C reactiva 15 y de la ferritina 13 se relacionan con peor respuesta a la rHuEPO medidos a través del IRE. Comparación con el ESAM2 Finalmente, queremos realizar una comparación entre los datos recogidos a través del sistema EuCliD® y los aparecidos tras el estudio ESAM2 4 en España. El estudio ESAM2 se realizó en una población de pacientes en diálisis (2.171 en hemodiálisis y 447 en diálisis peritoneal) de forma prospectiva durante un período de seis meses (de junio de 2000 a enero de 2001) y donde el 100% de los enfermos estaban en tratamiento con rHu-EPO. El 80% de los enfermos llevaban menos de tres años en diálisis. Dentro de los pacientes en hemodiálisis, el 57,7% eran hombres, el 42,3% eran mujeres, la edad media era de 63,8 años (SD 14,2), en el 18,4% su enfermedad de base era la nefropatía diabética (etiología más frecuente). Resumimos en la tabla II los puntos más interesantes de ambos análisis de datos. En cuanto al cumplimiento de las recomendaciones de las guías europeas, observamos que el porcentaje de pacientes que no alcanzan la hemoglobina diana esperada es similar en ambos grupos. Señalaremos que parece que los pacientes incluidos en el estudio ESAM2 mejoran su cumplimiento hasta alcanzar la Hb diana en el 79%. Seguramente existe un «efecto estudio» en el mejor control y seguimiento de los pacientes incluidos en el estudio clínico vinculado directamente con su participación en el mismo. La dosis media de rHu-EPO utilizada en el ESAM2 es de 100110 UI/kg de peso/semana, en comparación con la dosis de 111,9 UI/kg de peso/semana recogida en EuCliD®. Para explicar esta diferencia podemos señalar por un lado que la población del ESAM2 incluye pacientes en diálisis peritoneal y observa, a su vez, que estos enfermos necesitan dosis significati561 B. AVILÉS y cols. Tabla II. Comparativo ESAM2 y EuCliD ESAM2 Dosis de EPO (UI/kg/semana) Vía de EPO Ferritina % pacientes que no cumplen Hb > 11 g/dl Índice EPO/Hb (HD) 100-110 IV: 21%; SC: 79% < 100: 9% > 500: 22% 35% (al inicio) 21% (al final) Hombres: 8,16 Mujeres: 9,17 EuCliD® 111,9 lV: 26%; SC: 71% < 100: 10% > 500: 26% 30,7% Hombres: 8,7 Mujeres: 10,9 HD: hemodiálisis; EPO: eritropoyetina; Hb: hemoglobina. ESAM2 seguramente a consecuencia de la mayor utilización de la vía intravenosa. Los factores inflamatorios, fundamentalmente la hipoalbuminemia y la proteína C reactiva, así como la mala movilización de depósitos de hierro se relacionan con peor respuesta a la rHuEPO. El correcto control de la anemia en pacientes con insuficiencia renal influye no solamente en su morbimortalidad sino en su calidad de vida antes y después de iniciar diálisis. La medición de la respuesta a la rHu-EPO mediante el IRE nos permite valorar la eficacia de nuestro tratamiento y aporta un control interno al mismo, alertándonos de posibles factores intercurrentes en su calidad. Parece que la aparición de las guías de manejo de la anemia y los posteriores estudios realizados apuntan a una mejoría paulatina de su control durante y antes del inicio de diálisis. Agradecimientos Agradecemos su colaboración en la recogida de datos a los médicos de los centros de hemodiálisis: AMEX, Ciudad Real (M. C. Vozmediano, F. Rubia, A. Martínez), ASHDO, Alcázar de San Juan (J. M. Garrancho, M. Arranz), ASHDO, Astorga (A. García Otero, C. Redondo), ASHDO, Elche (R. Llobregat), ASHDO, Torrevieja (A. Crespo, E. Baro), ASHDO, Orihuela (A. Araque, F. Hermosilla, L. Barceló), ASHDO, Talavera (N. Ajage, B. Marrón), ASHDO, Toledo (E. González, R. Canabal, M. A. García), ASHDO, Torrejón (E. Besada, J. Benito), C. MED. GRANOLLERS, Granollers (J. Herranz, A. Juan, J. Sese), CETIRSA, Barcelona (M. Pons, C. Pérez, T. Feliz), CETIRSA, Tarrasa (L. Veciana, J. Llibre, T. Puyuelo, A. Ruiz), CILU, Jerez (M. L. Alcalá, G. Silgado), CIUDAD JARDÍN, Málaga (C. Calvar), CLÍNICA EL CÓNSUL; Málaga (C. Calvar, M. V. Moreno), CLÍNICA S. CARLOS, Sevilla (J. I. Merelló, J. R. Gutiérrez, L. Gurpegui), CRUZ ROJA, Barcelona (J. Carrió, J. Ibeas), DIAGONAL, Barcelona (L. Martínez, C. Morgades), DIALCENTRO, Madrid (A. Blanco, M. T. Villaverde, M. Sánchez), HEMODIAL, Madrid (E. Sierra, A. Cubas), HEMOGÁN, Gandía (R. Giner), HOSPITALET MED., Barcelona. (M. Hueso, J. Aramburu, V. Olive), HUERCAL OVERA, Almería (I. Gómez), ICN EL PILAR, Madrid (R. Gota, M. J. Goni), ICN MONCLOA, Madrid (P. Oleo, J. C. Díez-Baylón, G. Gallegos), J. VERNE, Barcelona (A. Merín, A. Vázquez), KIDNEY, Valladolid (L. Sánchez, P. Gallo, F. Valentín), LAS PALMAS, Las Palmas (P. Pérez, J. Alonso), LOS ARCOS, Almería (S. García, F. Padilla, D. Sánchez), NEFROCLUB CARTAGO, Cartagena (T. Ortuno, M. J. Navarro), NEFRORIOJA, Logroño (A. vamente menores de rHu-EPO. Por otro lado, seguramente esta diferencia está influida por la vía de administración de la rHu-EPO. Es conocido que la eficacia de la vía intravenosa es de un 14-25% 12 menor que la subcutánea. En los datos recogidos a través de EuCliD®, existe como ya hemos señalado, un 29% de pacientes que no utilizan la vía subcutánea exclusivamente respecto al 21% del ESAM2. El análisis comparativo del índice de respuesta a la rHu-EPO en enfermos exclusivamente en hemodiálisis confirma estas sospechas tanto en hombres como en mujeres. Hemos comparado por último los depósitos de hierro de los pacientes en ambos estudios, observando niveles similares en las cifras de ferritina sérica. Parece por tanto, que los datos aportados por EuCliD® en España en cuanto a cumplimiento de los objetivos fijados en las guías basadas en la evidencia son similares a los obtenidos en el inicio del estudio ESAM2. En conclusión diremos que el 30% de los pacientes no cumplen la hemoglobina diana recomendada, estos datos son similares a los recogidos en España a través del ESAM2 y parece que han mejora respecto a lo recogido previamente en el ESAM a nivel europeo donde era de un 53,6%. Los pacientes que llevan menos de seis meses en tratamiento no cumplen la hemoglobina diana en más de un 50%. Dato seguramente relacionado con su situación al inicio de diálisis tanto en lo referente al tratamiento con rHu-EPO como a su estado inflamatorio, urémico y nutricional. Aunque parece según los datos recogidos en el PRESAM, que está aumentando el número de pacientes remitidos al nefrólogo de forma precoz. La dosis de rHu-EPO evidenciada a través de EuCliD® es ligeramente superior a la observada en el 562 CONTROL DE LA ANEMIA EN HEMODIÁLISIS Gil). OSUNA, Osuna (J. Vázquez, R. Barrera), PECHROL, Valencia (A. Fernández, E. Ajenjo, E. Romá, R. Devesa), RECOLETAS, Albacete (M. L. Illescas, J. L. López, N. Vaquero), REUS MEDICAL, Reus (J. Vidiella, L. Marcas, M. Arruche), SANTA TECLA, Tarragona (J. Aguilera, J. Soler, M. Álvarez), SERVEIS DAJUT, Villanova (M. Nieto, R. Ramos, R. Mestres), SOCODI, Córdoba (A. Romero, A. Cardoso), SOCODI, Cabra (G. Hernández, I. Berdud). BIBLIOGRAFÍA 1. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients With Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant 14 (Supl. 5): S1-50, 1999. 2. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of Chronic Kidney Disease, 2000. Am J Kidney Dis 37 (Supl. 1): S182-238, 2001. 3. European Survey on Anaemia Management (ESAM). Neprhol Dial Transplant 15 (Supl. 4): S33-42, 2000. 4. European Survey on Anaemia Management 2 (ESAM 2). R. Pérez García. XXXI Congreso de la Sociedad Española de Nefrología. Zaragoza, 2001. 5. 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