Las peritonitis por Enterococcus gallinarum son una rara entidad, existen pocos casos descritos, y todos ellos en pacientes con cirrosis hepática1,2.
Presentamos el caso de un paciente en diálisis peritoneal (DP) de 53 años, con antecedentes personales de retraso psicomotor, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con oxígeno domiciliario, e insuficiencia renal crónica, en programa de hemodiálisis con múltiples complicaciones vasculares.
En diciembre de 2012 se decide implantación de catéter para DP, por imposibilidad de fistula arteriovenosa.
Portador nasal de Staphylococcus aureus, que a pesar de su erradicación mediante tratamiento, presentó primer episodio de peritonitis por el mismo germen a los 5 meses del inicio de la técnica, resuelta con tratamiento antibiótico. Un año después, presenta nuevo episodio por Staphylococcus epidermidis, y posteriormente por Streptococcus mitis.
En enero de 2015 acude a urgencias por malestar abdominal y líquido turbio (2.590células/μl, polimorfonucleares [PMN] 90%, monomorfonucleares [MNM] 10%). Se interpretó el cuadro como probable recidiva por Streptococcus mitis y se inició tratamiento con ampicilina y gentamicina IP. A las 24h se informa de un probable Enterococcus gallinarum en líquido peritoneal (LP), realizándose cambio de tratamiento a daptomicina y gentamicina IP y fluconazol oral, con rápida respuesta. El tratamiento se mantuvo durante 3 semanas con cultivo de control negativo.
Cuarenta días tras finalización de tratamiento, presenta líquido ligeramente turbio (recuento de leucocitos 355células/μl, PMN 66%, MNM 34%), aislándose Enterococcus gallinarum, se repitió mismo tratamiento con idéntica respuesta.
Una semana después, presenta peritonitis por Candida parapsilosis. Se retiró CP y recibió tratamiento con fluconazol según fungigrama, con resolución del cuadro.
Se implantó catéter yugular izquierdo permanente y se inició hemodiálisis.
Tres meses más tarde presenta cuadro de náuseas, vómitos y pérdida de peso (proteína C reactiva [PCR]: 9mg/dl).
Ante la sospecha de peritonitis esclerosante se solicitó TAC abdominal donde se objetivó: síndrome de Chilaiditi no conocido, y engrosamiento del mesenterio que originaba encapsulación de asas de íleon a nivel abdominal superior en localización anterior al colon transverso.
Se inició tratamiento con reposo digestivo, corticoides, tamoxifeno y soporte nutricional con buena respuesta.
En el momento actual el paciente ha sido dado de alta de la unidad de nutrición, realiza dieta normal y está asintomático.
En la TAC de control se evidencia una clara mejoría con disminución del engrosamiento peritoneal, sin objetivar datos de suboclusión intestinal. La PCR disminuyó hasta 0,2mg/dl.
El Enterococcus gallinarum y el Enterococcus casseliflavus son organismos que afectan a pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos. El uso previo de antibióticos puede aumentar la colonización por estos organismos. En cuanto al tratamiento, son gérmenes con frecuencia resistentes a vancomicina3.
No existen en la literatura casos descritos de peritonitis por este germen en DP. En nuestro paciente el cuadro clínico no fue muy florido, permaneciendo prácticamente asintomático durante todo el proceso. La inflamación peritoneal se resolvió rápidamente con la instauración de tratamiento antibiótico.
El signo de Chilaiditi consiste en la interposición de una parte del colon entre el hígado y el diafragma, si aparece clínica se define como síndrome de Chilaiditi4. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, vómitos, estreñimiento, aunque hay casos descritos de perforación, vólvulos u obstrucción intestinal. Frecuentemente el cuadro se resuelve con tratamiento conservador, en caso de existir complicaciones, el tratamiento quirúrgico puede ser necesario llegando en ocasiones a requerir colectomía o colonopexia laparoscópica4,5.
Tanto el signo como el síndrome de Chilaiditi son infrecuentes, siendo más frecuente en varones. Otros factores relacionados con un aumento en su frecuencia son el retraso mental y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, todos ellos presentes en este caso.
Consideramos que tanto el síndrome de Chilaiditi como la peritonitis esclerosante contribuyeron al cuadro clínico de suboclusión intestinal en nuestro paciente.
Entidades como el neumoperitoneo tienen expresiones radiográficas similares al síndrome de Chilaiditi (fig. 1), por ello en pacientes en diálisis peritoneal el diagnóstico puede pasar desapercibido más fácilmente. La realización de una TAC abdominal puede resultar de gran ayuda en estos casos5,6.
