La enfermedad renal crónica (ERC) constituye uno de los problemas más importantes de Salud Pública en todo el mundo. En el transcurso de la década pasada el número de pacientes en tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal (TSR) se ha duplicado. En la Argentina como en otros países de Latinoamérica la insuficiencia renal se ha transformado en un problema sanitario severo, ya que esta vinculado no solo con pérdida de la salud y pobre calidad de vida sino también con altos costos médicos para su atención. En el curso de los últimos diez años la prevalencia nacional de pacientes en TSR ha crecido entre el 6 y el 8% anual, y el número de pacientes en TSR se ha más que duplicado (1, 2). Durante el año 2005 la prevalencia de pacientes en diálisis crónica ha crecido el 6.9 %. En la Argentina, el pago anual por el tratamiento dialítico es algo menos de 30.000 mil pesos (2), e incluye el procedimiento en si, los honorarios profesionales y técnicos, los medicamentos utilizados inclusive parte de la medicación crónica que usan los pacientes, los análisis de laboratorio específicos, los accesos vasculares y el transporte del paciente. Sin embargo el costo total estimado por cada paciente en TSR es alrededor de 70 a 100 % superior a esta cantidad, principalmente debido a la alta tasa de hospitalizaciones que los mismos presentan (2), a la necesidad de atención por otros médicos y utilización de otros servicios que incluyen multiplicidad de tratamientos con drogas y estudios de alta complejidad.
La base de datos del INCUCAI provee una valiosa información actualizada ¿on line¿ (3) que permite entre otras cosas conocer el número de pacientes en TSR, divididos por provincia, edad sexo, cobertura médica etc. Este constituye el primer sistema de registro oficial para pacientes renales que posibilita la recuperación de datos imprescindible para realizar cualquier futura evaluación de resultados y diseño de nuevas estrategias sanitarias.
La prevalencia de pacientes en TSR en Argentina a fines del 2006 fue de 615 pacientes por millón (PPM) de habitantes, con una incidencia de 96 pacientes PPM (3). Considerando que los pacientes en TSR superaban a fin del 2006 los 24.000, el costo total de mantenimiento de estos pacientes en Argentina, para la sumatoria de los sistemas de salud, supera largamente los 1.000.000.000 de pesos al año.
La envergadura del problema de la enfermedad renal crónica en Argentina.
El enfermo en TSR, estadio 5 de la ERC, es solo una parte del problema, podríamos decir que es ¿la punta del iceberg¿, dado que el más importante desafío desde el punto de vista sanitario y socioeconómico lo constituye aquellos individuos con estadios de enfermedad renal crónica que no requieren diálisis, dado que por cada paciente en TSR hay alrededor de 100 pacientes con estadios 1 a 4 de ERC. El aumento alarmante que la incidencia de ERC y los eventos cardiovasculares asociados a la misma, junto al alto índice de hospitalización y mortalidad de esta población advertida en estos últimos años (4) han llevado a los médicos a intentar desarrollar estrategias para enfrentar y mejorar esta preocupante situación. Argentina y Latinoamérica se encuentran en las instancias iniciales de este proceso.
Como seguramente ocurre en el resto de Latinoamérica, en la Argentina existe escasa información sobre la magnitud del problema de la ERC, en sus estadios 1 a 4. La diabetes mellitus tipo 2 y la nefroesclerosis hipertensiva son las dos causas principales de ingreso a los programas de diálisis. La información del año 2004 muestra que la prevalencia para estas dos patologías en los pacientes en TSR fue del 22% para nefropatía diabética y el 19,7 % para la nefroesclerosis hipertensiva, mientras que la distribución porcentual de los pacientes incidentes fue del 28 y del 20,2 % respectivamente. (Registro Latinoamericano (Dra. Ana Cusumano, comunicación personal).
La prevalencia de diabetes mellitus en la población adulta de Argentina fue recientemente evaluada en varias regiones de nuestro país. Estos estudios encontraron una prevalencia que oscilaba entre el 6.5% y el 7.7% (5-6)
Varios estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de hipertensión arterial se han realizado en diferentes regiones de la Argentina (6-12), pero ninguno de ellos representa al país en conjunto. Dentro del contexto de una reunión de Consenso Latinoamericano de Hipertensión (2001), se reportó una prevalencia de hipertensión para Argentina de 28% (13). Pero los últimos estudios epidemiológicos nacionales mostraron una prevalencia en adultos que alcanzaba al 36 %. (5,14).
Para poder desarrollar estrategias adecuadas de prevención o cuidado de la salud renal y cardiovascular, es necesario contar con estudios epidemiológicos nacionales y el seguimiento de los datos epidemiológicos de las dos principales patologías causales, diabetes e hipertensión arterial.
En relación a la prevalencia de proteinuria en nuestro país, existe un estudio realizado en población general adulta de la provincia de Salta. La frecuencia relativa encontrada fue del 8.6 %; superando el 12 % en los adultos mayores de 60 años (14). El mismo estudio refiere que la frecuencia relativa de microalbuminuria fue del 4.1%, en la población sin proteinuria o hematuria del estudio. El riesgo relativo para presentar microalbuminuria fue de 2,4 para personas entre 60 y 70 años y de 3,2 para personas mayores de 70 años, de 5,1 para aquellos que eran diabéticos, 2,3 para los hipertensos y de 2,0 para mujeres. Este estudio también mostró el doble de riesgo relativo para aquellos individuos que vivían entre los 300 y 700 metros de altura comparado con los que vivían entre los 2000 y 3000 metros. Estos últimos datos requieren evaluaciones futuras ya que a pesar de ser llamativos, diferencias étnicas o de hábitos de vida pueden ser factores confundidores importantes. Un segundo estudio realizado en Buenos Aires, sobre 88.500 muestras consecutivas de orina proveniente s de individuos de consulta ambulatoria de cualquier causa mostró que el 8.3 % de las orinas fueron positivas para proteinuria (6). En el mismo estudio los autores reportearon una frecuencia relativa de ERC (estadios 1 a 5)
basadas en la estratificación de 97,550 creatininas plasmáticas y mediciones de proteinuria.(15)Teniendo en cuenta la información precedente que muestra una elevada prevalencia de enfermedad renal y sus comorbilidades, las estrategias que apunten a reducir la progresión de la enfermedad renal requieren adquirir una conciencia del problema que posibilite el diagnóstico y la intervención terapéutica temprana. La carga de ERC, y sus complicaciones, pueden y deben ser reducidas en el futuro para lograr esto es necesario un máximo control sobre la diabetes mellitus y la hipertensión arterial
Para lograr éste objetivo debemos mejorar:
1. La percepción del riesgo con real conciencia del problema por parte de los médicos y de las autoridades sanitarias.
2. Educación a la población general sobre salud renal.
3. Educación de pacientes y familiares.
4. Organización de ¿Programas de Cuidado de la Salud Renal¿.
5. Capacitación en la utilización de intervenciones terapéuticas efectivas.
6. Vigilancia del logro de objetivos.
Que se ha hecho en Argentina acerca de salud renal?
Iniciativas Públicas: Dentro de la ¿Administración de Programas Especiales¿, el Ministerio de Salud y Medio Ambiente ha aprobado recientemente al ¿Programa de Salud Renal¿ (16). El objetivo de esta iniciativa es el control de la ERC para la población cubierta por las Obras Sociales que integran el Seguro Nacional de Salud que alcanza a más de 13 millones de beneficiarios. El programa promueve la identificación temprana de la ERC, financiando los estudios de búsqueda de la enfermedad en la población aparentemente sana. Existe al mismo tiempo un incentivo de reembolso económico para las obras sociales que adhieran al sistema e incluya pacientes detectados en el programa por lo menos un año antes de la necesidad de entrar a diálisis. Esta iniciativa cuenta con el soporte de la Sociedad Argentina de Nefrología, y el Dr. Santos Depine es su responsable. Hasta la actualidad sólo un pequeño número de obras sociales han firmado el acuerdo correspondiente.
Iniciativas privadas:
En los últimos tres años, con el soporte de Fresenius Medical Care Argentina, se han desarrollado varios proyectos para la detección temprana y prevención de la enfermedad renal en la Argentina. En el año 2004, Fresenius Argentina inició el ¿Programa de prevención de ERC en familiares con vínculo de primer grado¿ para los familiares de los pacientes que están en tratamiento dialítico en los centros de esta compañía, Este estudio se basó en reportes previos que mostraron que la presencia de historia familiar de ERC es un importante factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía crónica. (17-19). Hasta junio de 2006 el programa ha evaluado más de 2.200 familiares. Los resultados preliminares (n= 810 familiares) mostraron una frecuencia relativa de clearance de creatinina alterado (estimado por fórmula MDRD) y/o proteinuria ajustada por sexo y edad de 37%, (20) que está en línea con los datos de reportes previos (19). Teniendo en cuenta estos resultados confirmatorios de estudios previos es posible reafirmar que los familiares con vínculo primario de pacientes con IRCT, que es un grupo poblacional de fácil identificación y acceso, deben ser considerados un grupo de alto riesgo y la detección de ERC debería ser recomendada para poder detectar estadios tempranos de la enfermedad.
Al mismo tiempo se desarrollaron varias herramientas orientadas a facilitar la implementación de diversas iniciativas de detección temprana y prevención en otras poblaciones
El estado actual de esta iniciativa incluye el desarrollo de herramientas específicas y algunas acciones:
1. Un software específico basado en la web para confeccionar la base de datos para el registro de información de los pacientes con ERC
2. Materiales de educación para los pacientes
3. Materiales de educación para médicos de atención primaria
4. Adecuación de las Guías de Practica Médicas vinculadas con la enfermedad
5. Material para talleres para pacientes con ERC.
6. Materiales de Promoción de la Salud Renal
Un software específico basado en la web para confeccionar la base de datos para el registro de información de los pacientes con ERC: Esto facilitará el manejo adecuado de cada paciente y de la población con ERC, incluyendo el manejo médico, nutricional, valoración de calidad de vida, y de la información socio económica. Es una herramienta altamente flexible, donde es posible cambiar, modificar o agregar información agrupada. Además posibilita elaborar un informe nefrológico semi estructurado con recomendaciones dirigido al médico de atención primaria. El programa posibilita un activo intercambio entre el nefrólogo, los médicos de atención primaria y demás profesionales involucrados.
Materiales de educación para los pacientes: la educación de los pacientes es esencial para mejorar el logro de los objetivos terapéuticos y la adherencia al tratamiento crónico. Es necesaria que la consulta médica sea complementada con material educativo y talleres explicativos.
Materiales de educación para médicos de atención primaria: estos materiales están orientados a estrategias de prevención para las alteraciones metabólicas, cardiovasculares y renales, incluyen los aspectos vinculados con la progresión de la insuficiencia renal, sus complicaciones y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular asociada. Se resalta el hecho que la detección e intervención temprana sobre la ERC, frecuentemente previene o retarda sus complicaciones, especialmente aquellas asociadas a la diabetes y a la hipertensión arterial (21). Se pone especial énfasis que las oportunidades de intervención efectiva para prevenir o retardar la ERC pueden perderse cuando la enfermedad no es diagnosticada a tiempo o es tratada de manera insuficiente (22-25). Las razones para esta desafortunada consecuencia son: la falta de conciencia sobre la importancia de la identificación de la ERC, así como de su estratificación, mediante el uso sistematizado de simples y económicas determinaciones de laboratorio que permiten la detección y evaluación de enfermedad en las poblaciones de alto riesgo (pacientes con diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad coronaria, familiares en primer grado de cosanguineidad de pacientes renales, y personas de edad avanzada).
Guías de práctica Médicas vinculadas con la enfermedad: las guías internacionales deben adecuarse a recursos y condiciones.
Material para talleres para pacientes con ERC: destinados a los pacientes detectados y sus familias con la participación de médicos, sicólogos, asistentes sociales y nutricionistas con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre ERC y sus comorbilidades, y habilidades con respecto al auto cuidado, que van a facilitar el logro de los objetivos médicos, la adherencia a tratamientos con múltiples drogas y ala dieta prescripta.
Materiales de Promoción de la Salud Renal: se han preparado contenidos especialmente orientados al cuidado de la salud para el público en general, para ser difundidos en gacetillas, boletines, diarios, revistas, etc. que facilitan la identificación de aquellos individuos que están en riesgo resaltando la importancia del auto cuidado, la detección temprana y la consulta médica.
Experiencias en curso:
Utilizando las herramientas antes mencionadas se han iniciado varios Programas Piloto de Cuidado de la Salud Renal en la Argentina en conjunto con las autoridades sanitarias locales, direcciones de hospitales o organizaciones de salud privadas. Los programas activos incluyen:
Apoyo nefrológico para centros de atención primaria y hospitales públicos: estos programas se han iniciado en cuatro municipios de la provincia de Buenos Aires, que reúnen una población que supera el 1.000.000 de habitantes.
Apoyo nefrológico para planes de salud públicos y privados: se encuentran en ejecución programas en 3 planes de salud que dan cobertura a más de 450.000 individuos.
Apoyo nefrológico a médicos de atención primaria: este programa facilita que estos médicos obtengan evaluación nefrológica y nutricional para sus pacientes.
Conclusiones y perspectivas.
A pesar de la aparente consistencia de razonamiento que tiene estrategia, los progresos hacia el efectivo logro de algunos objetivos es solo incipiente en Argentina. Debe ser considerado sin duda que la agenda de puntos importantes en salud es seguro muy extensa, y que muchas prioridades requieren urgente atención en forma simultanea. Además la coordinación de acciones nacionales, provinciales y municipales requieren probablemente reformulaciones y modernizaciones.
Aunque, la aprobación a nivel del gobierno nacional del Programa de Salud Renal es un signo muy positivo, así como las entusiastas expectativas que han puesto algunas autoridades locales o regionales y financiadores privados de salud en dar apoyo a los programas exploratorios mencionados precedentemente. El desafío más importante parece ser el lograr un cambio de actitud en los médicos, incluyendo los nefrólogos, así como en los responsables de las decisiones financieras tanto en la salud pública como privada. La formula para el cuidado de la salud renal está aún lejos de estar comprobada. Argentina, como muchos otros países, están en un proceso preliminar de búsqueda, tratando de probar diferentes modelos, a escala piloto, que intentarán impactar sobre la enfermedad renal, de diferentes realidades sociales y económicas. Seguramente no existe un solo camino para obtener cambios beneficiosos, y la diversidad geográfica, étnica, económica, social y cultural, debe ser considerada en cada uno de los medios actuantes.Referencias:
1. INCUCAI. Available from: https://www.incucai.gov.ar
2. Fresenius Medical Care. Private register. 2005; consultado abril de 2006
3. INCUCAI. Available from: https://irct.incucai.gov.ar/public/incidencia/Mostrar.do.; consultado 10 de enero de 2007
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