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Hasta un 80&#37; de los pacientes con ERC presentan enfermedad CV asociada&#58; hipertensi&#243;n arterial &#40;36&#37;&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;22-39&#37;&#41;&#44; fibrilaci&#243;n auricular &#40;30&#37;&#41;&#44; valvulopat&#237;a &#40;24&#37;&#41; e hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; &#40;50-75&#37; en estadios 3-4 de ERC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo cardiovascular en el paciente con enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor RCV de los pacientes con ERC se explica por la elevada presencia de factores de riesgo cl&#225;sicos y la superposici&#243;n de factores espec&#237;ficos del estado ur&#233;mico as&#237; como por el estado inflamatorio de la ERC&#59; en el estadio 5 se a&#241;aden otros factores relacionados con la di&#225;lisis o el trasplante que provocan un exceso de calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La enfermedad &#243;seo mineral relacionada con la ERC &#40;EOM-ERC&#41; tiene un papel crucial en la ERC&#46; La EOM-ERC integra anomal&#237;as bioqu&#237;micas&#44; esquel&#233;ticas y calcificaciones extraesquel&#233;ticas que se producen por las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC secundarias a la p&#233;rdida progresiva de masa y funci&#243;n renal&#46; Se manifiesta por una o por la combinaci&#243;n de las siguientes manifestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anormalidades del calcio &#40;Ca&#41;&#44; f&#243;sforo &#40;P&#41;&#44; hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; y vitamina D&#44; klotho y factor de crecimiento fibrobl&#225;stico 23 &#40;FGF23&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones del remodelado&#44; mineralizaci&#243;n&#44; volumen&#44; crecimiento o fragilidad del esqueleto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de los marcadores de EOM-ERC&#44; en algunas ocasiones&#44; nos permite predecir el RCV&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resumimos el papel de los factores implicados en la EOM-ERC y a continuaci&#243;n revisaremos el papel de klotho y del FGF23 en la ECV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">FGF23</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prote&#237;na de 251 amino&#225;cidos de 32&#160;kDa&#44; sintetizada y secretada por las c&#233;lulas &#243;seas&#44; principalmente el osteoblasto&#46; Se incluye en el grupo de las hormonas &#171;fosfatoninas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> por su implicaci&#243;n en la eliminaci&#243;n renal de P&#46; Ha sido relacionada fisiopatol&#243;gicamente en los llamados &#171;s&#237;ndromes hipofosfat&#233;micos raros&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; caracterizados por defecto en la mineralizaci&#243;n y deformidades &#243;seas&#44; hipofosfatemia&#44; p&#233;rdida renal de P y niveles inapropiadamente bajos de calcitriol&#46; Es considerado uno de los principales factores en la regulaci&#243;n del metabolismo del P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; La acci&#243;n biol&#243;gica del FGF23 depende del gen klotho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#8211;19</span></a> que act&#250;a como su correceptor&#46; El FGF23 tambi&#233;n se expresa en el coraz&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; gl&#225;ndula tiroides y paratiroides&#44; intestino y m&#250;sculo esquel&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Regulaci&#243;n de FGF23</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regulaci&#243;n del FGF23 viene determinada por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitamina D activa&#58; el calcitriol aumenta la transcripci&#243;n de FGF23 de manera directa y de manera indirecta mediante v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n extracelulares mediadas por leptina e interleucina 6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El calcitriol tambi&#233;n aumenta la expresi&#243;n del receptor nuclear asociado a la prote&#237;na 1 &#40;Nurr1&#41; en c&#233;lulas &#243;seas y de PTH&#44; lo que conlleva el aumento de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de Ca&#58; efecto estimulante de la secreci&#243;n de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperparatiroidismo&#58; el aumento de PTH relacionado con la ERC puede estimular la secreci&#243;n de FGF23 a trav&#233;s de Nurr1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21</span></a>&#46; En el hiperparatiroidismo primario &#40;HPTHP&#41;&#44; hipot&#233;ticamente&#44; FGF23 quedar&#237;a suprimido ya que la hipersecreci&#243;n de PTH causar&#237;a hipofosfatemia y se suprimir&#237;a uno de los est&#237;mulos de secreci&#243;n de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estudios experimentales&#44; se ha demostrado que ratones con HPTHP presentan niveles de FGF23 m&#225;s elevados que los controles y que PTH es el factor estimulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; ya que el FGF23 disminuye tras la paratiroidectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Yamashita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> demostraron en pacientes con HPTHP que los niveles de FGF23 estaban elevados frente a los controles sanos&#46; No obstante&#44; en este mismo estudio&#44; los pacientes sin ERC ni HPTHP no presentaron diferencias en los niveles de FGF23 frente a los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y concluyeron que en el HPTHP la funci&#243;n renal es determinante en los niveles de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de P&#58; los niveles s&#233;ricos de P se correlacionan positivamente con las elevaciones de FGF23 en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la restricci&#243;n de P en la dieta de los pacientes con ERC muestra resultados contradictorios en el control de FGF23&#46; Algunos estudios demuestran que la restricci&#243;n de P en la dieta fracasa en descender los niveles de FGF23 en los pacientes con ERC estadio 3-4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y no los modifica en voluntarios sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; el descenso de la absorci&#243;n de P con captores de f&#243;sforo&#44; como sevelamero&#44; disminuyen los niveles de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descenso de la s&#237;ntesis renal de klotho&#58; la afinidad de FGF23 por su receptor &#40;especialmente FGFR1 a nivel renal&#41; es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; el FGF23&#44; al unirse al FGFR1&#44; no ser&#237;a capaz de generar transducci&#243;n de se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Al agregar klotho&#44; la afinidad del receptor aumenta significativamente y permite la activaci&#243;n de FGFR1 con concentraciones fisiol&#243;gicas de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El descenso de klotho podr&#237;a causar una resistencia a la acci&#243;n de FGF23&#59; en la ERC esta resistencia conllevar&#237;a una reducci&#243;n de la fracci&#243;n de excreci&#243;n de fosfato&#44; y un aumento del P plasm&#225;tico y&#44; por tanto&#44; secreci&#243;n de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como curiosidad&#44; la infusi&#243;n de hierro y los niveles bajos de hierro pueden inducir s&#237;ntesis de FGF23&#44; aunque no en su forma activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La acidosis metab&#243;lica&#44; los estr&#243;genos y la leptina tambi&#233;n provocan aumentos de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Acciones biol&#243;gicas de FGF23</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FGF23 presenta receptores diana denominados FGFR 1&#44; 3 y 4 y el receptor transmembrana &#946; glucuronidasa&#46; Para ejercer su acci&#243;n sobre FGFR1 a nivel renal necesita de su correceptor klotho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hueso&#58; en aquellos procesos caracterizados por defecto en la mineralizaci&#243;n &#40;raquitismo y osteomalacia&#41; existe un exceso de producci&#243;n o actividad biol&#243;gica de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Diversos grupos est&#225;n investigando el efecto directo del FGF23 sobre el hueso&#44; sin embargo&#44; todav&#237;a no se ha demostrado evidencia de un efecto directo de FGF23 sobre el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En la regulaci&#243;n de la s&#237;ntesis y la secreci&#243;n del FGF23 han sido implicadas diversas prote&#237;nas expresadas predominantemente en el hueso como Phex &#40;endopeptidasa reguladora del P ligada al cromosoma X&#41; y glucoprote&#237;nas como la derivada de la matriz proteica de la dentina &#40;DMP1&#41; y de la matriz extracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Determinadas alteraciones de estas prote&#237;nas producen un incremento de la actividad biol&#243;gica por aumento de la expresi&#243;n de FGF23&#44; potenciando la fosfaturia y la hipofosfatemia&#44; e inhibiendo la formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Otras veces se puede producir el efecto contrario&#58; un descenso de la actividad de FGF23 con incremento de los niveles de P s&#233;rico y calcificaci&#243;n an&#243;mala &#40;calcicosis tumoral&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ri&#241;&#243;n&#58; act&#250;a sobre la homeostasis del P inhibiendo la expresi&#243;n de los cotransportadores sodio-fosfato tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;Na&#47;P IIa y Na&#47;P IIc&#41;&#44; disminuyendo la reabsorci&#243;n tubular de P a nivel de t&#250;bulo proximal e incrementando la excreci&#243;n renal de P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;39</span></a>&#46; Tambi&#233;n disminuye los niveles de calcitriol&#44; suprimiendo la actividad de la enzima 1&#945; hidroxilasa &#40;v&#237;a CYP27B1&#41; y estimulando la enzima 24 hidroxilasa &#40;v&#237;a CYP24A1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;39&#44;40</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; a nivel renal&#44; inhibe la transcripci&#243;n del gen klotho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paratiroides&#58; el FGF23 disminuye la producci&#243;n y secreci&#243;n de PTH&#44; esto ha sido demostrado por varios grupos de investigaci&#243;n&#58; trabajos como el de Ben-Dov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y Krajisnk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> indican que FGF23 produce una supresi&#243;n de PTH <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y disminuye la expresi&#243;n-trascripci&#243;n del ARNm y la secreci&#243;n proteica de PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; No obstante&#44; en gl&#225;ndulas paratiroideas ur&#233;micas hiperpl&#225;sicas de rata&#44; el FGF23 falla en la inhibici&#243;n de la PTH frente a gl&#225;ndulas paratiroideas sanas&#59; tal vez&#44; debido a un descenso en la expresi&#243;n de FGFR1 y klotho en las gl&#225;ndulas hiperpl&#225;sicas ur&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El impacto de la paratiroidectom&#237;a&#44; en pacientes con ERC&#44; sobre los niveles de FGF23 fue estudiado por Takahashi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que dise&#241;aron un estudio en 30 pacientes en hemodi&#225;lisis tratados mediante paratiroidectom&#237;a&#44; con implante en antebrazo&#44; y determinaron niveles de FGF23 y klotho&#44; y concluyeron que FGF23 descend&#237;a y que klotho presentaba un descenso inicial con posterior elevaci&#243;n con respecto a los valores posparatiroidectom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coraz&#243;n&#58; en los miocardiocitos de ratones se ha demostrado que&#44; a trav&#233;s de su receptor &#40;FGFR-4&#41;&#44; el FGF23 activa la v&#237;a de la calcineurina <span class="elsevierStyleItalic">nuclear factor of activated T cells</span> &#40;NFAT&#41; y provoca HVI de forma independiente de klotho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Implicaciones de FGF23 en la ERC y el RCV</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con ERC en estadios finales puede llegar a presentar valores de FGF23 de hasta 100 veces su valor normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; los altos niveles de FGF23 predicen la progresi&#243;n de ERC&#44; como se ha ratificado en numerosos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#46; Los niveles elevados de FGF23 se asocian a un aumento de la mortalidad ajustado para factores de riesgo cl&#225;sico cardiovasculares y otros marcadores tradicionales de ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una asociaci&#243;n de FGF23 con la calcificaci&#243;n vascular&#44; aunque no parece que FGF23 sea el inductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Scialla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> estudiaron la asociaci&#243;n entre FGF23&#44; P&#44; calcificaci&#243;n coronaria y de la aorta tor&#225;cica medida por TAC en 1&#46;501 participantes con ERC &#40;filtrado glomerular &#91;FG&#93; medio de 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73&#160;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; estadios 2-4&#41;&#46; Estos autores demostraron que FGF23 no se asociaba con la calcificaci&#243;n vascular medida por TAC y que&#44; en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#44; el FGF23 no produce calcificaci&#243;n ni induc&#237;a calcificaci&#243;n en medios de cultivo con c&#233;lulas del m&#250;sculo liso &#40;CMLV&#41;&#44; ni presentaba expresi&#243;n en la aorta de ratones y humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El papel del FGF23 en la calcificaci&#243;n vascular vendr&#237;a marcado por la hiperfosfatemia que s&#237; induce calcificaci&#243;n vascular&#58; las CMLV presentan una diferenciaci&#243;n osteobl&#225;stica en medios ricos en P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; S&#237; parece que hay asociaci&#243;n entre la gravedad de la calcificaci&#243;n y el FGF23 en la ERC&#44; por lo que FGF23 podr&#237;a ser un marcador de seguimiento y no de g&#233;nesis de la calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El exceso de FGF23 conlleva un aumento de la morbimortalidad CV en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a> de forma independiente del FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; esto puede ser debido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A que el FGF23 reduce los niveles de vitamina D activa &#40;calcitriol&#41; al inhibir la 1&#945; hidroxilasa y estimular la 24 hidroxilasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A que el FGF23 se relaciona con la presencia de marcadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> y de estr&#233;s oxidativo como los productos de glucosilaci&#243;n avanzada que se asocian a calcificaci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A que&#44; en algunos estudios&#44; el FGF23 se asocia con la proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al papel del FGF23 en la g&#233;nesis de la HVI &#40;importante generador de arritmias y de fallo card&#237;aco&#41;&#58; el elegante estudio de Faul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> evidenci&#243;&#44; en una cohorte de m&#225;s de 3&#46;000 pacientes con ERC con FG entre 20-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; que hab&#237;a una correlaci&#243;n entre los niveles de FGF23 y la HVI&#46; En este mismo estudio se detall&#243; como FGF23 provocaba un aumento de &#945;&#8211;actina en miocardiocitos de rata con un aumento de la expresi&#243;n de marcadores de HVI&#44; como &#946;-miosina de cadena pesada fetal&#44; y un descenso de la &#945;-miosina de cadena pesada adulta&#46; Este mecanismo es independiente de klotho y es mediado por la activaci&#243;n de la v&#237;a de la calcineurina NFAT<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Klotho</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una prote&#237;na transmembrana de 130&#160;kDa que se expresa predominantemente en el ri&#241;&#243;n &#40;t&#250;bulo distal&#44; proximal y colector&#41;&#44; en la gl&#225;ndula paratiroidea&#44; plexo coroideo y tambi&#233;n a nivel endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; Presenta 3 formas diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">klotho-cut</span> de poca repercusi&#243;n biol&#243;gica&#44; la forma completa&#44; unida a la membrana &#40;act&#250;a como correceptor de FGF23&#41;&#44; y la forma secretada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Regulaci&#243;n de klotho</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En modelos experimentales <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha demostrado que la se&#241;al <span class="elsevierStyleItalic">peroxisome proliferator activated receptor</span> &#947; &#40;PPAR &#947;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> aumenta la s&#237;ntesis de klotho&#46; El calcitriol tambi&#233;n aumenta la expresi&#243;n de klotho en modelos animales con ERC e ingesta elevada de P<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que disminuyen la s&#237;ntesis de klotho son&#58; el FGF23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a> el estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> y la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;a trav&#233;s de sus receptores tipo I y del aumento de la enzima conversora del factor de necrosis tumoral &#945; TACE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;70&#44;71</span></a>&#46; El gen klotho&#44; al ser de s&#237;ntesis predominantemente renal&#44; est&#225; disminuido en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;72</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Acciones biol&#243;gicas de klotho</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ri&#241;&#243;n&#58; el klotho induce fosfaturia directamente&#44; actuando a nivel de t&#250;bulo proximal al inhibir el cotransportador Na&#47;P IIa y Na&#47;P IIc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;74</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; klotho es correceptor de FGFR-1 y&#44; por lo tanto&#44; facilita la acci&#243;n fosfat&#250;rica de FGF23<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; A su vez&#44; tambi&#233;n regula la homeostasis del Ca al modular los canales renales <span class="elsevierStyleItalic">transient receptor potential ion channel</span> &#40;TRPV5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> y de potasio &#40;K&#41; al regular el canal medular <span class="elsevierStyleItalic">renal outer medullary K</span> &#40;ROMK 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endotelio&#58; el klotho puede inhibir la calcificaci&#243;n vascular&#44; una disminuci&#243;n de klotho se asocia a un aumento en la expresi&#243;n de los trasportadores de P Pit1&#47;2 y del factor osteog&#233;nico Runx2&#44; lo que conllevar&#237;a un aumento del trasporte de P en las CMLV y su transformaci&#243;n osteog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; No obstante&#44; los estudios sobre la expresi&#243;n de klotho a nivel vascular son contradictorios&#46; Lim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> evidenciaron su expresi&#243;n en las arterias de individuos sanos&#59; esta expresi&#243;n se ve descendida en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Contrariamente&#44; Scialla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> no detectaron expresi&#243;n de klotho en las CMLV en controles sanos ni en ratones con ERC&#44; tampoco Lindberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> detectaron niveles de prote&#237;na klotho en arterias de ratones <span class="elsevierStyleItalic">wild type</span>&#46; En ratas ur&#233;micas&#44; Ritter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> hallaron que la expresi&#243;n de klotho estaba elevada en la adventicia a&#243;rtica y disminuida en la zona &#237;ntima media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de la 1&#945; hidroxilasa que se encarga de la hidroxilaci&#243;n de la 25OH a 1&#44;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;82</span></a>&#58; Yoshida et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> demostraron en ratones homocigotos para el gen klotho Kl&#40;-&#47;-&#41;&#44; que los niveles de 1&#44;25-dihidroxivitamina D estaban aumentados frente a los ratones <span class="elsevierStyleItalic">wild type</span>&#59; a su vez&#44; comprobaron que la expresi&#243;n del gen 1&#945; hidroxilasa se encontraba aumentado en los ratones Kl &#40;-&#47;-&#41; y que la administraci&#243;n de calcitriol fallaba en inhibir 1&#945; hidroxilasa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Klotho presenta efectos pleiotr&#243;picos a nivel sist&#233;mico&#58; aumenta la transcripci&#243;n de receptores de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; aminora el da&#241;o provocado por angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;84</span></a>&#44; inhibe la se&#241;al insulina&#47;IGF-1&#44; pudiendo provocar resistencia al estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; posee efectos antifibr&#243;ticos ya que puede inhibir la se&#241;al TGF &#946;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> &#40;factor de crecimiento fibrobl&#225;stico&#41;&#44; y posee efectos antisenescentes y antiapopt&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Implicaciones de klotho en la ERC y el RCV</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; klotho disminuye precozmente en la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;72</span></a>&#46; Su d&#233;ficit podr&#237;a provocar&#58; calcificaci&#243;n vascular al fomentarse la entrada de P a las CMLV&#44; arterioesclerosis&#44; osteoporosis&#44; calcificaci&#243;n ect&#243;pica&#44; envejecimiento prematuro&#44; apoptosis y progresi&#243;n de la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;78&#44;79&#44;87</span></a>&#46; Su supresi&#243;n tambi&#233;n implica descenso de la fosfaturia con aumento de P y de los niveles s&#233;ricos de calcitriol&#46; En el fracaso renal agudo&#44; en modelos experimentales&#44; se ha demostrado el descenso de klotho y&#44; por tanto&#44; su papel como posible biomarcador de fallo renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; su reposici&#243;n podr&#237;a conllevar la recuperaci&#243;n del da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;89</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel card&#237;aco&#44; klotho puede influir directamente sobre la funci&#243;n y el remodelado card&#237;aco protegi&#233;ndolo frente a la HVI&#46; Xie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> valoraron la funci&#243;n card&#237;aca y la HVI en ratones heterocigotos hipom&#243;rficos para el alelo de klotho &#40;Kl&#47;&#43;&#41; con o sin ERC y ratones <span class="elsevierStyleItalic">wild type</span> con o sin ERC&#46; En los ratones con ERC se objetiv&#243; un descenso de klotho&#44; HVI y fibrosis mioc&#225;rdica&#59; todo ello m&#225;s pronunciado en los Het-klotho&#46; Los ratones sin ERC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Het-klotho tambi&#233;n presentaron niveles de klotho menores&#44; pero no datos de HVI&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n estaba reducida significativamente en los ratones ERC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Het-klotho&#46; Al inyectar soluciones de klotho soluble a estos ratones&#44; mejoraban los datos de disfunci&#243;n mioc&#225;rdica con independencia de P&#44; FGF23&#44; tensi&#243;n arterial y FG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo cardioprotector de klotho se debe a la inhibici&#243;n del canal TRPC6 &#40;familia de canales de cationes potencial transitoria a subfamilia can&#243;nica&#41; que est&#225; aumentado en el estado ur&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">90&#8211;92</span></a>&#46; Ante una agresi&#243;n cardiol&#243;gica&#44; TRPC6 permite mayor entrada de Ca al interior celular&#44; se activa la fosfatasa calcineurina&#44; lo que provoca la desfosforilaci&#243;n de NFAT que se transloca al n&#250;cleo para inducir la expresi&#243;n de genes fetales &#40;por ejemplo&#58; &#946;-miosina de cadena pesada&#41;&#44; lo cual conlleva la alteraci&#243;n en el remodelamiento card&#237;aco y la HVI&#46; El gen TRPC6 posee elementos de respuesta frente a NFAT y aumenta su expresi&#243;n al aumentar el influjo de Ca&#44; causando una activaci&#243;n directa de todo el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46; Al inhibir el canal TRPC6&#44; klotho podr&#237;a ser&#44; en un futuro&#44; una medida terap&#233;utica en la HVI&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> esquematizamos la implicaci&#243;n de FGF23&#44; klotho y RCV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de marcadores precoces de RCV&#44; inflamaci&#243;n y fibrosis que puedan afectar a la econom&#237;a corporal y a la funci&#243;n renal es extensa&#46; La EOM-ERC tiene un papel crucial en la salud endotelial y renal&#59; por ello&#44; es prioritario su control y su conocimiento&#46; La investigaci&#243;n en FGF23 y klotho y su relaci&#243;n en ECV abre nuevas expectativas tanto en la prevenci&#243;n como en el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gl&#225;ndula paratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25OHD3&#58; hep&#225;tica<br>1&#44;25&#40;OH&#41;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D3&#58; ri&#241;&#243;n&#44; monocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hueso &#40;osteoblasto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ri&#241;&#243;n<br>Plexos coroideos&#44; gl&#225;ndula paratiroidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Estimulantes&#58;</span>Ca&#44; P<br><span class="elsevierStyleUnderline">Inhibidores&#58;</span>Vitamina D&#44; FGF 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Est&#237;mulo 1&#945; hidroxilasa&#58;</span> PTH&#44; hormona de crecimiento&#44; prolactina<br><span class="elsevierStyleUnderline">Inhibici&#243;n 1&#945; hidroxilasa</span>&#58; FGF 23&#44; Klotho<br><span class="elsevierStyleUnderline">Est&#237;mulo 24 hidroxilasa&#58;</span> an&#225;logos de vitamina D&#44; FGF 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Est&#237;mulo&#58;</span>FGF 23&#44; PTH&#44; Nurr1&#44; sobrecarga de P&#44; Ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleUnderline">Est&#237;mulo&#58;</span> PPA&#947;&#44; vitamina D<br><span class="elsevierStyleUnderline">Inhibe&#58;</span> angiotensina II&#44; FGF 23&#44; inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acciones &#243;seas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de la reabsorci&#243;n &#243;sea&#58; liberaci&#243;n de Ca y P en sangre<br>Est&#237;mulo secreci&#243;n FGF 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de la resorci&#243;n &#243;sea<br>Estimula s&#237;ntesis FGF 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta reabsorci&#243;n de Ca e inhibe la de P<br>Estimula 1&#945; hidroxilasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acci&#243;n fosfat&#250;rica<br>Inhibe 1&#945; y activa 24 hidroxilasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta fosfaturia &#40;FGF 23&#41;<br>Inhibe 1&#945; hidroxilasa<br>Reabsorci&#243;n de Ca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Acci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De forma indirecta al estimular calcitriol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Absorci&#243;n de Ca y P&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otras acciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Toxina ur&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibici&#243;n de PTH<br>Pleiotropismo<br>Inhibici&#243;n de RAAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibe PTH&#44; HVI&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antioxidante<br>Antiapoptoico<br>Protecci&#243;n endotelial<br>Protecci&#243;n del fallo renal<br>Protecci&#243;n frente a HVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
Páginas 333-464
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Vol. 36. Núm. 4.julio - agosto 2016
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Enfermedad óseo mineral relacionada con la enfermedad renal crónica: Klotho y FGF23; implicaciones cardiovasculares
Bone mineral disorder in chronic kidney disease: Klotho and FGF23; cardiovascular implications
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Laura Salanova Villanueva
Autor para correspondencia
aelita.sv@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Carmen Sánchez González, José Antonio Sánchez Tomero, Abelardo Aguilera, Esther Ortega Junco
Servicio de Nefrología, Hospital de La Princesa, Madrid, España
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Tabla 1. Regulación de la enfermedad óseo mineral relacionada con la enfermedad renal crónica
Resumen

Una de las principales causas de morbimortalidad en el paciente con enfermedad renal crónica es la cardiovascular. La inflamación y las alteraciones en el metabolismo óseo mineral son una condición patológica que conlleva aumento del riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Los parámetros bioquímicos clásicos del metabolismo óseo mineral como fósforo, calcio, vitamina D y PTH tienen una implicación muy conocida en el riesgo cardiovascular. Los nuevos marcadores, FGF23 y klotho, también podrían estar implicados en la enfermedad cardiovascular.

Palabras clave:
Riesgo cardiovascular
Enfermedad renal crónica
Klotho
FGF23
Abstract

Cardiovascular factors are one of the main causes of morbidity and mortality in patients with chronic kidney disease. Bone mineral metabolism disorders and inflammation are pathological conditions that involve increased cardiovascular risk in chronic kidney disease. The cardiovascular risk involvement of bone mineral metabolism classical biochemical parameters such as phosphorus, calcium, vitamin D and PTH is well known. The newest markers, FGF23 and klotho, could also be implicated in cardiovascular disease.

Keywords:
Cardiovascular risk
Chronic kidney disease
Klotho
FGF23
Texto completo
Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública que va en aumento, con una incidencia y una prevalencia cada vez mayores (10% de la población general)1,2. La principal causa de mortalidad en el paciente con ERC es la cardiovascular (CV)3, con un incremento del riesgo de hasta 20 veces el de la población general incluso en estadios iniciales4–6. Hasta un 80% de los pacientes con ERC presentan enfermedad CV asociada: hipertensión arterial (36%), cardiopatía isquémica (22-39%), fibrilación auricular (30%), valvulopatía (24%) e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (50-75% en estadios 3-4 de ERC)7,8.

Factores de riesgo cardiovascular en el paciente con enfermedad renal crónica

El mayor RCV de los pacientes con ERC se explica por la elevada presencia de factores de riesgo clásicos y la superposición de factores específicos del estado urémico así como por el estado inflamatorio de la ERC; en el estadio 5 se añaden otros factores relacionados con la diálisis o el trasplante que provocan un exceso de calcificación vascular9,10 (fig. 1). La enfermedad óseo mineral relacionada con la ERC (EOM-ERC) tiene un papel crucial en la ERC. La EOM-ERC integra anomalías bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que se producen por las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC secundarias a la pérdida progresiva de masa y función renal. Se manifiesta por una o por la combinación de las siguientes manifestaciones11:

  • Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D, klotho y factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23).

  • Alteraciones del remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto.

  • Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos.

Figura 1.

Factores de RCV implicados en la afección renal y cardíaca.

(0.25MB).

El estudio de los marcadores de EOM-ERC, en algunas ocasiones, nos permite predecir el RCV. En la tabla 1 resumimos el papel de los factores implicados en la EOM-ERC y a continuación revisaremos el papel de klotho y del FGF23 en la ECV.

Tabla 1.

Regulación de la enfermedad óseo mineral relacionada con la enfermedad renal crónica

  PTH  Vit D activa  FGF 23  Klotho 
Síntesis  Glándula paratiroidea  25OHD3: hepática
1,25(OH)2D3: riñón, monocitos 
Hueso (osteoblasto)  Riñón
Plexos coroideos, glándula paratiroidea 
Regulación  Estimulantes:Ca, P
Inhibidores:Vitamina D, FGF 23 
Estímulo 1α hidroxilasa: PTH, hormona de crecimiento, prolactina
Inhibición 1α hidroxilasa: FGF 23, Klotho
Estímulo 24 hidroxilasa: análogos de vitamina D, FGF 23 
Estímulo:FGF 23, PTH, Nurr1, sobrecarga de P, Ca  Estímulo: PPAγ, vitamina D
Inhibe: angiotensina II, FGF 23, inflamación 
Acciones óseas  Aumento de la reabsorción ósea: liberación de Ca y P en sangre
Estímulo secreción FGF 23 
Aumento de la resorción ósea
Estimula síntesis FGF 23 
   
Acción renal  Aumenta reabsorción de Ca e inhibe la de P
Estimula 1α hidroxilasa 
  Acción fosfatúrica
Inhibe 1α y activa 24 hidroxilasa 
Aumenta fosfaturia (FGF 23)
Inhibe 1α hidroxilasa
Reabsorción de Ca 
Acción intestinal  De forma indirecta al estimular calcitriol  Absorción de Ca y P     
Otras acciones  Toxina urémica  Inhibición de PTH
Pleiotropismo
Inhibición de RAAS 
Inhibe PTH, HVI?  Antioxidante
Antiapoptoico
Protección endotelial
Protección del fallo renal
Protección frente a HVI 
FGF23

Es una proteína de 251 aminoácidos de 32 kDa, sintetizada y secretada por las células óseas, principalmente el osteoblasto. Se incluye en el grupo de las hormonas «fosfatoninas»12 por su implicación en la eliminación renal de P. Ha sido relacionada fisiopatológicamente en los llamados «síndromes hipofosfatémicos raros»13, caracterizados por defecto en la mineralización y deformidades óseas, hipofosfatemia, pérdida renal de P y niveles inapropiadamente bajos de calcitriol. Es considerado uno de los principales factores en la regulación del metabolismo del P14–16. La acción biológica del FGF23 depende del gen klotho14,17–19 que actúa como su correceptor. El FGF23 también se expresa en el corazón, hígado, glándula tiroides y paratiroides, intestino y músculo esquelético19.

Regulación de FGF23

La regulación del FGF23 viene determinada por:

  • 1.

    Vitamina D activa: el calcitriol aumenta la transcripción de FGF23 de manera directa y de manera indirecta mediante vías de señalización extracelulares mediadas por leptina e interleucina 620. El calcitriol también aumenta la expresión del receptor nuclear asociado a la proteína 1 (Nurr1) en células óseas y de PTH, lo que conlleva el aumento de FGF2321.

  • 2.

    Niveles de Ca: efecto estimulante de la secreción de FGF2322,23.

  • 3.

    Hiperparatiroidismo: el aumento de PTH relacionado con la ERC puede estimular la secreción de FGF23 a través de Nurr119,21. En el hiperparatiroidismo primario (HPTHP), hipotéticamente, FGF23 quedaría suprimido ya que la hipersecreción de PTH causaría hipofosfatemia y se suprimiría uno de los estímulos de secreción de FGF2324. Sin embargo, en estudios experimentales, se ha demostrado que ratones con HPTHP presentan niveles de FGF23 más elevados que los controles y que PTH es el factor estimulador25, ya que el FGF23 disminuye tras la paratiroidectomía25. Yamashita et al.24 demostraron en pacientes con HPTHP que los niveles de FGF23 estaban elevados frente a los controles sanos. No obstante, en este mismo estudio, los pacientes sin ERC ni HPTHP no presentaron diferencias en los niveles de FGF23 frente a los controles24, y concluyeron que en el HPTHP la función renal es determinante en los niveles de FGF2324.

  • 4.

    Niveles de P: los niveles séricos de P se correlacionan positivamente con las elevaciones de FGF23 en los pacientes con ERC26. Sin embargo, la restricción de P en la dieta de los pacientes con ERC muestra resultados contradictorios en el control de FGF23. Algunos estudios demuestran que la restricción de P en la dieta fracasa en descender los niveles de FGF23 en los pacientes con ERC estadio 3-427 y no los modifica en voluntarios sanos28. A pesar de ello, el descenso de la absorción de P con captores de fósforo, como sevelamero, disminuyen los niveles de FGF2329,30.

  • 5.

    Descenso de la síntesis renal de klotho: la afinidad de FGF23 por su receptor (especialmente FGFR1 a nivel renal) es muy baja31. En condiciones fisiológicas, el FGF23, al unirse al FGFR1, no sería capaz de generar transducción de señal31. Al agregar klotho, la afinidad del receptor aumenta significativamente y permite la activación de FGFR1 con concentraciones fisiológicas de FGF2331. El descenso de klotho podría causar una resistencia a la acción de FGF23; en la ERC esta resistencia conllevaría una reducción de la fracción de excreción de fosfato, y un aumento del P plasmático y, por tanto, secreción de FGF2332.

Como curiosidad, la infusión de hierro y los niveles bajos de hierro pueden inducir síntesis de FGF23, aunque no en su forma activa22. La acidosis metabólica, los estrógenos y la leptina también provocan aumentos de FGF2333,34.

Acciones biológicas de FGF23

El FGF23 presenta receptores diana denominados FGFR 1, 3 y 4 y el receptor transmembrana β glucuronidasa. Para ejercer su acción sobre FGFR1 a nivel renal necesita de su correceptor klotho31,35.

  • Hueso: en aquellos procesos caracterizados por defecto en la mineralización (raquitismo y osteomalacia) existe un exceso de producción o actividad biológica de FGF2336. Diversos grupos están investigando el efecto directo del FGF23 sobre el hueso, sin embargo, todavía no se ha demostrado evidencia de un efecto directo de FGF23 sobre el hueso37. En la regulación de la síntesis y la secreción del FGF23 han sido implicadas diversas proteínas expresadas predominantemente en el hueso como Phex (endopeptidasa reguladora del P ligada al cromosoma X) y glucoproteínas como la derivada de la matriz proteica de la dentina (DMP1) y de la matriz extracelular36,37. Determinadas alteraciones de estas proteínas producen un incremento de la actividad biológica por aumento de la expresión de FGF23, potenciando la fosfaturia y la hipofosfatemia, e inhibiendo la formación ósea36,37. Otras veces se puede producir el efecto contrario: un descenso de la actividad de FGF23 con incremento de los niveles de P sérico y calcificación anómala (calcicosis tumoral)38.

  • Riñón: actúa sobre la homeostasis del P inhibiendo la expresión de los cotransportadores sodio-fosfato tipo ii (Na/P IIa y Na/P IIc), disminuyendo la reabsorción tubular de P a nivel de túbulo proximal e incrementando la excreción renal de P17,19,39. También disminuye los niveles de calcitriol, suprimiendo la actividad de la enzima 1α hidroxilasa (vía CYP27B1) y estimulando la enzima 24 hidroxilasa (vía CYP24A1)19,39,40. Por último, a nivel renal, inhibe la transcripción del gen klotho41.

  • Paratiroides: el FGF23 disminuye la producción y secreción de PTH, esto ha sido demostrado por varios grupos de investigación: trabajos como el de Ben-Dov et al.42 y Krajisnk et al.43 indican que FGF23 produce una supresión de PTH in vivo e in vitro y disminuye la expresión-trascripción del ARNm y la secreción proteica de PTH43. No obstante, en glándulas paratiroideas urémicas hiperplásicas de rata, el FGF23 falla en la inhibición de la PTH frente a glándulas paratiroideas sanas; tal vez, debido a un descenso en la expresión de FGFR1 y klotho en las glándulas hiperplásicas urémicas44. El impacto de la paratiroidectomía, en pacientes con ERC, sobre los niveles de FGF23 fue estudiado por Takahashi et al.45, que diseñaron un estudio en 30 pacientes en hemodiálisis tratados mediante paratiroidectomía, con implante en antebrazo, y determinaron niveles de FGF23 y klotho, y concluyeron que FGF23 descendía y que klotho presentaba un descenso inicial con posterior elevación con respecto a los valores posparatiroidectomía.

  • Corazón: en los miocardiocitos de ratones se ha demostrado que, a través de su receptor (FGFR-4), el FGF23 activa la vía de la calcineurina nuclear factor of activated T cells (NFAT) y provoca HVI de forma independiente de klotho46.

Implicaciones de FGF23 en la ERC y el RCV

El paciente con ERC en estadios finales puede llegar a presentar valores de FGF23 de hasta 100 veces su valor normal28; además, los altos niveles de FGF23 predicen la progresión de ERC, como se ha ratificado en numerosos estudios47–49. Los niveles elevados de FGF23 se asocian a un aumento de la mortalidad ajustado para factores de riesgo clásico cardiovasculares y otros marcadores tradicionales de ERC47,50.

Se ha demostrado una asociación de FGF23 con la calcificación vascular, aunque no parece que FGF23 sea el inductor51. Scialla et al.51 estudiaron la asociación entre FGF23, P, calcificación coronaria y de la aorta torácica medida por TAC en 1.501 participantes con ERC (filtrado glomerular [FG] medio de 47±17ml/min/1,73 m2; estadios 2-4). Estos autores demostraron que FGF23 no se asociaba con la calcificación vascular medida por TAC y que, en estudios in vitro, el FGF23 no produce calcificación ni inducía calcificación en medios de cultivo con células del músculo liso (CMLV), ni presentaba expresión en la aorta de ratones y humanos51. El papel del FGF23 en la calcificación vascular vendría marcado por la hiperfosfatemia que sí induce calcificación vascular: las CMLV presentan una diferenciación osteoblástica en medios ricos en P52,53. Sí parece que hay asociación entre la gravedad de la calcificación y el FGF23 en la ERC, por lo que FGF23 podría ser un marcador de seguimiento y no de génesis de la calcificación vascular51.

El exceso de FGF23 conlleva un aumento de la morbimortalidad CV en la ERC54,55 de forma independiente del FG56, esto puede ser debido:

  • 1.

    A que el FGF23 reduce los niveles de vitamina D activa (calcitriol) al inhibir la 1α hidroxilasa y estimular la 24 hidroxilasa19,39.

  • 2.

    A que el FGF23 se relaciona con la presencia de marcadores inflamatorios57,58 y de estrés oxidativo como los productos de glucosilación avanzada que se asocian a calcificación vascular57.

  • 3.

    A que, en algunos estudios, el FGF23 se asocia con la proteinuria59.

  • 4.

    Al papel del FGF23 en la génesis de la HVI (importante generador de arritmias y de fallo cardíaco): el elegante estudio de Faul et al.46 evidenció, en una cohorte de más de 3.000 pacientes con ERC con FG entre 20-70ml/min, que había una correlación entre los niveles de FGF23 y la HVI. En este mismo estudio se detalló como FGF23 provocaba un aumento de α–actina en miocardiocitos de rata con un aumento de la expresión de marcadores de HVI, como β-miosina de cadena pesada fetal, y un descenso de la α-miosina de cadena pesada adulta. Este mecanismo es independiente de klotho y es mediado por la activación de la vía de la calcineurina NFAT.

Klotho

Es una proteína transmembrana de 130 kDa que se expresa predominantemente en el riñón (túbulo distal, proximal y colector), en la glándula paratiroidea, plexo coroideo y también a nivel endotelial60,61. Presenta 3 formas diferentes62,63: klotho-cut de poca repercusión biológica, la forma completa, unida a la membrana (actúa como correceptor de FGF23), y la forma secretada.

Regulación de klotho

  • 1.

    En modelos experimentales in vitro se ha demostrado que la señal peroxisome proliferator activated receptor γ (PPAR γ)64 aumenta la síntesis de klotho. El calcitriol también aumenta la expresión de klotho en modelos animales con ERC e ingesta elevada de P65.

  • 2.

    Los factores que disminuyen la síntesis de klotho son: el FGF2366–68 el estrés oxidativo69 y la angiotensina II (a través de sus receptores tipo I y del aumento de la enzima conversora del factor de necrosis tumoral α TACE)17,70,71. El gen klotho, al ser de síntesis predominantemente renal, está disminuido en los pacientes con ERC62,72.

Acciones biológicas de klotho

  • Riñón: el klotho induce fosfaturia directamente, actuando a nivel de túbulo proximal al inhibir el cotransportador Na/P IIa y Na/P IIc72–74. Además, klotho es correceptor de FGFR-1 y, por lo tanto, facilita la acción fosfatúrica de FGF2362,63. A su vez, también regula la homeostasis del Ca al modular los canales renales transient receptor potential ion channel (TRPV5)75 y de potasio (K) al regular el canal medular renal outer medullary K (ROMK 176.

  • Endotelio: el klotho puede inhibir la calcificación vascular, una disminución de klotho se asocia a un aumento en la expresión de los trasportadores de P Pit1/2 y del factor osteogénico Runx2, lo que conllevaría un aumento del trasporte de P en las CMLV y su transformación osteogénica77,78. No obstante, los estudios sobre la expresión de klotho a nivel vascular son contradictorios. Lim et al.79 evidenciaron su expresión en las arterias de individuos sanos; esta expresión se ve descendida en los pacientes con ERC79. Contrariamente, Scialla et al.51 no detectaron expresión de klotho en las CMLV en controles sanos ni en ratones con ERC, tampoco Lindberg et al.80 detectaron niveles de proteína klotho en arterias de ratones wild type. En ratas urémicas, Ritter et al.81 hallaron que la expresión de klotho estaba elevada en la adventicia aórtica y disminuida en la zona íntima media81.

  • Inhibición de la 1α hidroxilasa que se encarga de la hidroxilación de la 25OH a 1,25(OH)2D317,82: Yoshida et al.82 demostraron en ratones homocigotos para el gen klotho Kl(-/-), que los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D estaban aumentados frente a los ratones wild type; a su vez, comprobaron que la expresión del gen 1α hidroxilasa se encontraba aumentado en los ratones Kl (-/-) y que la administración de calcitriol fallaba en inhibir 1α hidroxilasa.

Klotho presenta efectos pleiotrópicos a nivel sistémico: aumenta la transcripción de receptores de eritropoyetina83, aminora el daño provocado por angiotensina II70,84, inhibe la señal insulina/IGF-1, pudiendo provocar resistencia al estrés oxidativo85, posee efectos antifibróticos ya que puede inhibir la señal TGF β86 (factor de crecimiento fibroblástico), y posee efectos antisenescentes y antiapoptóticos87.

Implicaciones de klotho en la ERC y el RCV

Como ya se ha mencionado, klotho disminuye precozmente en la ERC19,72. Su déficit podría provocar: calcificación vascular al fomentarse la entrada de P a las CMLV, arterioesclerosis, osteoporosis, calcificación ectópica, envejecimiento prematuro, apoptosis y progresión de la ERC72,78,79,87. Su supresión también implica descenso de la fosfaturia con aumento de P y de los niveles séricos de calcitriol. En el fracaso renal agudo, en modelos experimentales, se ha demostrado el descenso de klotho y, por tanto, su papel como posible biomarcador de fallo renal agudo88,89. Así mismo, su reposición podría conllevar la recuperación del daño renal88,89.

A nivel cardíaco, klotho puede influir directamente sobre la función y el remodelado cardíaco protegiéndolo frente a la HVI. Xie et al.90 valoraron la función cardíaca y la HVI en ratones heterocigotos hipomórficos para el alelo de klotho (Kl/+) con o sin ERC y ratones wild type con o sin ERC. En los ratones con ERC se objetivó un descenso de klotho, HVI y fibrosis miocárdica; todo ello más pronunciado en los Het-klotho. Los ratones sin ERC+Het-klotho también presentaron niveles de klotho menores, pero no datos de HVI. La fracción de eyección estaba reducida significativamente en los ratones ERC+Het-klotho. Al inyectar soluciones de klotho soluble a estos ratones, mejoraban los datos de disfunción miocárdica con independencia de P, FGF23, tensión arterial y FG90.

El mecanismo cardioprotector de klotho se debe a la inhibición del canal TRPC6 (familia de canales de cationes potencial transitoria a subfamilia canónica) que está aumentado en el estado urémico90–92. Ante una agresión cardiológica, TRPC6 permite mayor entrada de Ca al interior celular, se activa la fosfatasa calcineurina, lo que provoca la desfosforilación de NFAT que se transloca al núcleo para inducir la expresión de genes fetales (por ejemplo: β-miosina de cadena pesada), lo cual conlleva la alteración en el remodelamiento cardíaco y la HVI. El gen TRPC6 posee elementos de respuesta frente a NFAT y aumenta su expresión al aumentar el influjo de Ca, causando una activación directa de todo el proceso93,94. Al inhibir el canal TRPC6, klotho podría ser, en un futuro, una medida terapéutica en la HVI.

En la figura 2 esquematizamos la implicación de FGF23, klotho y RCV.

Figura 2.

Escenario de las alteraciones de la EOM-ERC e implicación en la calcificación vascular.

ECV: enfermedad cardiovascular; Po: fósforo urinario; Pp: fósforo plasmático.

(0.27MB).
Conclusiones

La búsqueda de marcadores precoces de RCV, inflamación y fibrosis que puedan afectar a la economía corporal y a la función renal es extensa. La EOM-ERC tiene un papel crucial en la salud endotelial y renal; por ello, es prioritario su control y su conocimiento. La investigación en FGF23 y klotho y su relación en ECV abre nuevas expectativas tanto en la prevención como en el tratamiento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
Hernando Avendaño P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. Nefrología Clínica. 3.ªedición. Panamericana. p. 801.
[2]
J. Coresh, E. Selvin, L. Stevens, J. Manzi, J. Kusek, P. Eggers, et al.
Prevalence of chronic kidney disease in the United States.
JAMA, 298 (2007), pp. 2038-2047
[3]
A. Go, G. Chertow, D. Fan, C. McCulloch, C. Hsu.
Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization.
N Engl J Med, 351 (2004), pp. 1296-1305
[4]
T. Adragao, A. Pires, C. Lucas, R. Birne, L. Magalhaes, M. Gonçalves, et al.
A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant., 19 (2004), pp. 1480-1488
[5]
D. Weiner, H. Tighiouart, M. Amin, P. Stark, B. Macleod, J. Griffith, et al.
Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: A pooled analysis of community-based studies.
J Am Soc Nephrol., 15 (2004), pp. 1307-1315
[6]
H. Gerstein, J. Mann, Q. Yi, B. Zinman, S. Dinneen, B. Hoofwerf, et al.
Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals.
JAMA, 286 (2001), pp. 421-426
[7]
M. Allon.
Evidence-based cardiology in hemodialysis patients.
J Am Soc Nephrol, 24 (2013), pp. 1934-1943
[8]
J.E. Ventura.
Riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica.
Rev Urug Cardiol, 21 (2006), pp. 143-157
[9]
C. Zoccali, F. Mallamaci, G. Tripepi.
Traditional and emerging cardiovascular risk factors in end-stage renal disease.
Kidney Int Suppl, 63 (2003), pp. S105-S110
[10]
S.E.N. Guías.
Riñón y enfermedad cardiovascular.
Nefrología, 24 (2004),
[11]
S.E.N. Guías.
Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica.
Nefrología, 31 (2011),
[12]
S.C. Schiavi, R. Kumar.
The phosphatonin pathway: New insights in phosphatehomeostasis.
[13]
E.A. Imel, M.J. Econs.
Fibroblast growth factor 23: Roles in health and disease.
J Am Soc Nephrol., 16 (2005), pp. 2565-2575
[14]
S. Liu, W. Tang, J. Zhou, J.R. Stubbs, Q. Luo, M. Pi, et al.
Fibroblast growth factor 23 is a counter-regulatory phosphaturic hormone for vitamin D.
J Am Soc Nephrol., 17 (2006), pp. 1305-1315
[15]
M.S. Razzaque.
FGF23-mediated regulation of systemic phosphate homeostasis: Is Klotho an essential player?.
Am J Physiol Renal Physiol, 296 (2009), pp. F470-F476
[16]
R. Shroff, D. Long, C. Shanahan.
Mechanistic insights into vascular calcification in CKD.
Am Soc Nephrol., 24 (2013), pp. 179-189
[17]
M. De Borst, M. Vervloet, P. Wee, G. Navis.
Cross talk between the renin- angiotensin aldosterone system and vitamin D-FGF-23-klotho in chronic kidney disease.
J Am Soc Nephrol, 22 (2011), pp. 1603-1609
[18]
H. Kurosu, Y. Ogawa, M. Miyoshi, M. Yamamoto, A. Nandi, K.P. Rosenblatt, et al.
Regulation of fibroblast growth factor-23 signaling by klotho.
J Biol Chem, 281 (2006), pp. 6120-6123
[19]
R.N. Moorthi, S.M. Moe.
CKD–mineral and bone disorder: Core curriculum 2011.
Am J Kidney Dis, 58 (2011), pp. 1022-1036
[20]
R. Saini, I. Kaneko, P. Jurutka, R. Forster, A. Hsieh, J.H. Hsieh, et al.
1,25-dihydroxyvitamin D-3 regulation of fibroblast growth factor-23 expression in bone cells: Evidence for primary and secondary mechanisms modulated by leptin and interleukin- 6.
Calcif Tissue Int, 92 (2013), pp. 339-353
[21]
T. Meir, K. Durlacher, Z. Pan, G. Amir, W. Richards, J. Silver.
Parathyroid hormone activates the orphan nuclear receptor Nurr1 to induce FGF23 transcription.
Kidney Int., 86 (2014), pp. 1106-1115
[22]
M. Wolf.
Update on fibroblast growth factor 23 in chronic kidney disease.
Kidney Int., 82 (2012), pp. 737-747
[23]
P. Evenepoel, L. Viaene, B. Meijers.
PTH, FGF23, and calcium: It takes 3 to tango?.
Kidney Int, 80 (2011), pp. 1377
[24]
H. Yamashita, T. Yamashita, M. Miyamoto, T. Shigematsu, J. Kazama, T. Shimada, et al.
Fibroblast growth factor (FGF)-23 in patients with primary hyperparathyroidism.
Eur J Endocrinol, 151 (2004), pp. 55-60
[25]
T. Kawata, Y. Imanishi, K. Kobayashi, T. Miki, A. Arnold, M. Inaba, et al.
Parathyroid hormone regulates fibroblast growth factor-23 in a mouse model of primary hyperparathyroidism.
J Am Soc Nephrol., 18 (2007), pp. 2683-2688
[26]
T. Weber, S. Liu, O. Indridason, L.D. Quarles.
Serum FGF23 levels in normal and disordered phosphorus homeostasis.
J Bone Miner Res., 18 (2003), pp. 1227-1234
[27]
T. Isakova, O.M. Gutierrez, K. Smith, M. Epstein, L. Keating, H. Juppner, et al.
Pilot study of dietary phosphorus restriction and phosphorus binders to target fibroblast growth factor 23 in patients with chronic kidney disease.
Nephrol Dial Transplant., 26 (2011), pp. 584-591
[28]
T. Larsson, U. Nisbeth, O. Ljunggren, H. Jüppner, K. Jonsson.
Circulating concentration of FGF-23 increases as renal function declines in patients with chronic kidney disease, but does not change in response to variation in phosphate intake in healthy volunteers.
Kidney Int., 64 (2003), pp. 2272-2279
[29]
F. Koiwa, J.J. Kazama, A. Tokumoto, N. Onoda, H. Kato, T. Okada, et al.
Sevelamer hydrochloride and calcium bicarbonate reduce serum fibroblast growth factor 23 levels in dialysis patients.
Ther Apher Dial, 9 (2005), pp. 336-339
[30]
R. Oliveira, A. Cancela, F. Graciolli, L. dos Reis, S. Draibe, L. Cuppari, et al.
Early control of PTH and FGF23 in normophosphatemic CKD patients: A new target in CKD–MBD therapy?.
Clin J Am Soc Nephrol, 5 (2010), pp. 286-291
[31]
I. Urakawa, Y. Yamazaki, T. Shimada, K. Iijima, H. Hasegawa, K. Okawa, et al.
Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23.
Nature, 444 (2006), pp. 770-774
[32]
M. Vervloet, F. van Ittersum, R. Buttler, A. Heijboer, M. Blankenstein, P. Ter Wee.
Effects of dietary phosphate and calcium intake on fibroblast growth factor-23.
Clin J Am Soc Nephrol, 6 (2010), pp. 383-389
[33]
N.S. Krieger, C.D. Culbertson, K. Kyker-Snowman, D. Bushinsky.
Metabolic acidosis increases fibroblast growth factor 23 in neonatal mouse bone.
Am J Physiol Renal Physiol, 303 (2012), pp. F431-F436
[34]
K. Tsuji, T. Maeda, T. Kawane, A. Matsunuma, N. Horiuchi.
Leptin stimulates fibroblast growth factor 23 expression in bone and suppresses renal 1alpha, 25-dihydroxyvitamin D(3) synthesis in leptin-deficient ob/ob mice.
J Bone Miner Res., 25 (2010), pp. 1711-1723
[35]
H. Kurosu, Y. Ogawa, M. Miyoshi, M. Yamamoto, A. Nandi, K. Rosenblatt, et al.
Regulation of fibroblast growth factor-23 signaling by klotho.
J Biol Chem., 281 (2006), pp. 6120-6123
[36]
L.D. Quarles.
FGF23 PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and skeletal mineralization.
Am J Physiol Endocrinol Metab., 285 (2003), pp. E1-E9
[37]
Y. Yamazaki, R. Okazaki, M. Shibata, Y. Hasegawa, K. Satoh, T. Tajima.
Increased circulatory level of biologically active full-length FGF-23 in patients with hypophosphatemic rickets/osteomalacia.
J Clin Endocrinol Metab., 87 (2002), pp. 4957-4960
[38]
A. Benet-Pages, P. Orlik, T.M. Strom, B. Lorenz-Depiereux.
An FGF23 missense mutation causes familial tumoral calcinosis with hyperphosphatemia.
Hum Mol Genet., 14 (2005), pp. 385-390
[39]
T. Shimada, H. Hasegawa, Y. Yamazaki, T. Muto, R. Hino, Y. Takeuchi, et al.
FGF-23 is a potent regulator of vitamin D metabolism and phosphate homeostasis.
J Bone Miner Res., 19 (2004), pp. 429-435
[40]
T. Shimada, M. Kakitani, Y. Yamazaki, H. Hasegawa, Y. Takeuchi, T. Fujita, et al.
Targeted ablation of Fgf23 demonstrates an essential physiological role of FGF23 in phosphate and vitamin D metabolism.
J Clin Invest., 113 (2004), pp. 561-568
[41]
L. Darryl.
Role of FGF23 in vitamin D and phosphate metabolism: Implications in chronic kidney disease.
Exp Cell Res., 318 (2012), pp. 1040-1048
[42]
I.Z. Ben-Dov, H. Galitzer, V. Lavi-Moshayoff, R. Goetz, M. Kuro-o, M. Mohammadi, et al.
The parathyroid is a target organ for FGF23 in rats.
J Clin Invest., 117 (2007), pp. 4003-4008
[43]
T. Krajisnik, P. Bjorklund, R. Marsell, O. Ljunggren, G. Akerstrom, K.B. Jonsson, et al.
Fibroblast growth factor-23 regulates parathyroid hormone and 1- hydroxylase expression in cultured bovine parathyroid cells.
J Endocrinol., 195 (2007), pp. 125-131
[44]
R. Canalejo, A. Canalejo, J. Martínez-Moreno, M.E. Rodriguez-Ortiz, J. Estepa, F. Mendoza, et al.
FGF23 fails to inhibit uremic parathyroid glands.
J Am Soc Nephrol, 21 (2010), pp. 1125-1135
[45]
H. Takahashi, H. Komaba, Y. Takahashi, K. Sawada, R. Tatsumi, G. Kanai, et al.
Impact of parathyroidectomy on serum FGF23 and soluble Klotho in hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism.
J Clin Endocrinol Metab., 99 (2014), pp. E652-E658
[46]
C. Faul, A. Amaral, B. Oskouei, M.H. Hu, A. Sloan, T. Isakova, et al.
FGF 23 induces left ventricular hipertrophy.
J Clin Invest, 121 (2011), pp. 2393-4408
[47]
T. Isakova, H.L. Xie, W. Yang, D. Xie, A.H. Anderson, J. Scialla, et al.
Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney disease.
JAMA, 305 (2011), pp. 2432-2439
[48]
S.M. Titan, R. Zatz, F. Graciolli, L. dos Reis, R. Barros, V. Jorgetti, et al.
FGF-23 as a predictor of renal outcome in diabetic nephropathy.
Clin J Am Soc Nephrol, 6 (2011), pp. 241-247
[49]
D. Fliser, B. Kollerits, U. Neyer, D. Ankerst, K. Lhotta, A. Lingenhel, et al.
Fibroblast growth factor 23 (FGF23) predicts progression of chronic kidney disease: The Mild to Moderate Kidney Disease (MMKD) Study.
J Am Soc Nephrol, 18 (2007), pp. 2600-2608
[50]
G. Jean, J. Terrat, T. Vanel, J. Hurot, C. Lorriaux, B. Mayor, et al.
High levels of serum fibroblast growth factor (FGF)-23 are associated with increased mortality in long haemodialysis patients.
Nephrol Dial Transplant, 24 (2009), pp. 2792-2796
[51]
J.J. Scialla, W.L. Lau, M.P. Reilly, T. Isakova, H.Y. Yang, M. Crouthamel, et al.
Fibroblast growth factor 23 is not associated with and does not induce arterial calcification.
Kidney Int, 83 (2013), pp. 1159-1168
[52]
S. Jono, M.D. McKee, C. Murry, A. Shioi, Y. Nishizawa, K. Mori, et al.
Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcification.
Circ Res, 87 (2000), pp. e10-e17
[53]
N.X. Chen, K.D. O’Neill, D. Duan, S. Moe.
Phosphorus and uremic serum up-regulate osteopontin expression in vascular smooth muscle cells.
Kidney Int, 62 (2002), pp. 1724-1731
[54]
S. Seiler, B. Reichart, D. Roth, E. Seibert, D. Fliser, G. Heine.
FGF-23 and future cardiovascular events in patients with chronic kidney disease before initiation of dialysis treatment.
Nephrol Dial Transplant., 25 (2010), pp. 3983-3989
[55]
J. Scialla, H. Xie, M. Rahman, A. Anderson, T. Isakova, A. Ojo, et al.
Fibroblast growth factor-23 and cardiovascular events in CKD.
J Am Soc Nephrol, 25 (2014), pp. 349-360
[56]
J. Ärnlöv, A.C. Carlsson, J. Sundström, E. Ingelsson, A. Larsson, L. Lind, et al.
Serum FGF23 and risk of cardiovascular events in relation to mineral metabolism and cardiovascular pathology.
Clin J Am Soc Nephrol, 8 (2013), pp. 781-786
[57]
M. NasrAllah, A. El-Shehaby, N. Osman, T. Fayad, A. Nassef, M. Salem, et al.
The association between fibroblast growth factor-23 and vascular calcification is mitigated by inflammation markers.
Nephron Extra, 3 (2013), pp. 106-112
[58]
B. Dai, V. David, A. Martin, Y. Huang, H. Li, Y. Jiao, et al.
A comparative transcriptome analysis identifying FGF23 regulated genes in the kidney of a mouse CKD model.
PLoS One, 7 (2012), pp. 1-15
e44161
[59]
M.G. Vervloet, A.D. van Zuilen, P.J. Blankestijn, P.M. Ter Wee, J.F. Wetzels.
Fibroblast growth factor 23 is associated with proteinuria and smoking in chronic kidney disease: An analysis of the MASTERPLAN cohort.
Bio Med Central Nephrology, 24 (2012), pp. 13-20
[60]
M. Kuro-o, Y. Matsumura, H. Aizawa, H. Kawaguchi, T. Suga, T. Utsugi, et al.
Mutation of the mouse klotho gene leads to a syndrome resembling ageing.
Nature, 390 (1997), pp. 45-51
[61]
S.A. Li, M. Watanabe, H. Yamada, A. Nagai, M. Kinuta, K. Takei.
Immunohistochemical localization of Klotho protein in brain, kidney, and reproductive organs of mice.
Cell Struct Funct, 29 (2004), pp. 91-99
[62]
M.C. Hu, M. Kuro, O. Moe.
The emerging role of Klotho in clinical nephrology.
Nephrol Dial Transplant, 27 (2012), pp. 2650-2657
[63]
Y. Matsumura, H. Aizawa, T. Shiraki-Iida, R. Nagai, M. Kuro-o, Y. Nabeshima.
Identification of the human klotho gene and its 2 transcripts encoding membrane and secreted klotho protein.
Biochem Biophys Res Commun, 242 (1998), pp. 626-630
[64]
R. Zhang, F. Zheng.
PPAR-g and aging: One link through klotho?.
Kidnet Int., 64 (2008), pp. 732-739
[65]
W.L. Lau, E.M. Leaf, M.C. Hu, M. Takeno, M. Huro, O. Moe, et al.
Vitamin D receptor agonist increase Klotho and osteopontin while decreasing aortic calcification in mice with chronic kidney disease fed a high phosphate diet.
Kidney Int, 82 (2012), pp. 1261-1270
[66]
R. Marsell, T. Krajisnik, H. Goransson, C. Ohlsson, O. Ljunggren, T.E. Larsson, et al.
Gene expression analysis of kidneys from transgenic mice expressing fibroblast growth factor-23.
Nephrol Dial Transplant., 23 (2008), pp. 827-833
[67]
A. Imura, Y. Tsuji, M. Murata, R. Maeda, K. Kubota, A. Iwano, et al.
Alpha-Klotho as a regulator of calcium homeostasis.
Science., 316 (2007), pp. 1615-1618
[68]
A. Martin, V. David, L.D. Quarles.
Regulation and function of the FGF23/klotho endocrine pathways.
Physiol Rev., 92 (2012), pp. 131-155
[69]
M. Mitobe, T. Yoshida, H. Sugiura, S. Shirota, K. Tsuchiya, H. Nihei.
Oxidative stress decreases klotho expression in a mouse kidney cell line.
Nephron Exp Nephrol, 101 (2005), pp. e67-e74
[70]
H. Mitani, N. Ishizaka, T. Aizawa, M. Ohno, S. Usui, T. Suzuki, et al.
In vivo klotho gene transfer ameliorates angiotensin II-induced renal damage.
Hypertension, 39 (2002), pp. 838-843
[71]
A. Lautrette, S. Li, R. Alili, S.W. Sunnarborg, M. Burtin, D.C. Lee, et al.
Angiotensin II and EGF receptor cross-talk in chronic kidney diseases: A new therapeutic approach.
Nat Med, 11 (2005), pp. 867-874
[72]
M.C. Hu, M. Kuro-o, O.W. Moe.
Renal and extra-renal actions of Klotho.
Semin Nephrol, 33 (2013), pp. 118-129
[73]
H. Segawa, S. Yamanaka, Y. Ohno, A. Onitsuka, K. Shiozawa, F. Aranami, et al.
Correlation between hyperphosphatemia and type II Na-Pi cotransporter activity in klotho mice.
Am J Physiol Renal Physiol., 292 (2007), pp. F769-F779
[74]
M. Dermaku-Sopjani, M. Sopjani, A. Saxena, M. Shojaiefard, E. Bogatikov, I. Alesutan, et al.
Downregulation of NaPi-IIa and NaPi-IIb Na-coupled phosphate transporters by coexpression of Klotho.
Cell Physiol Biochem., 28 (2011), pp. 251-258
[75]
Q. Chang, S. Hoefs, A.W. van der Kemp, C.N. Topala, R.J. Bindels, J.G. Hoenderop.
The betaglucuronidase klotho hydrolyzes and activates the TRPV5 channel.
Science., 310 (2005), pp. 490-493
[76]
S.K. Cha, M.C. Hu, H. Kurosu, M. Kuro-o, O. Moe, C.L. Huang.
Regulation of renal outer medullary potassium channel and renal K(+) excretion by Klotho.
Mol Pharmacol., 76 (2009), pp. 38-46
[77]
R. Shroff, C. Shanahan, Klotho:.
An elixir of youth for the vasculature?.
J Am Soc Nephrol, 22 (2011), pp. 5-7
[78]
M.C. Hu, M. Shi, J. Zhang, H. Quinones, C. Griffith, M. Kuro-o, et al.
Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease.
J Am Soc Nephrol, 22 (2011), pp. 124-136
[79]
K. Lim, T.S. Lu, G. Molostvov, C. Lee, F.T. Lam, D. Zehnder, et al.
Vascular klotho deficiency potentiates the development of human artery calcification and mediates resistance to fibroblast growth factor 23.
Circulation, 125 (2012), pp. 2243-2255
[80]
K. Lindberg, H. Olauson, R. Amin, A. Ponnusamy, R. Goet, R.F. Taylor, et al.
Arterial Klotho expression and FGF23 effects on vascular calcification and function.
[81]
C. Ritter, S. Zhang, J. Delmez, J.L. Finch, E. Slatopolsky.
Differential expression and regulation of Klotho by paricalcitol in the kidney, parathyroid, and aorta of uremic rats.
Kidney Int., 87 (2015), pp. 1141-1152
[82]
T. Yoshida, T. Fujimori, Y. Nabeshima.
Mediation of unusually high concentrations of 1,25-dihydroxyvitamin D in homozygous klotho mutant mice by increased expression of renal 1alpha-hydroxylase gene.
Endocrinology., 143 (2002), pp. 683-689
[83]
M.C. Hu, M. Shi, H.J. Cho, J. Zhang, A. Pavlenco, S. Liu, et al.
The erythropoietin receptor is a downstream effector of Klotho-induced cytoprotection.
Kidney Int, 84 (2013), pp. 468-481
[84]
H. Mitani, N. Ishizaka, T. Aizawa, M. Ohno, S. Usui, T. Suzuki, et al.
In vivo klotho gene transfer ameliorates angiotensin II-induced renal damage.
Hypertension., 39 (2002), pp. 838-843
[85]
H. Kurosu, M. Yamamoto, J.D. Clark, J.V. Pastor, A. Nandi, P. Gurnani, et al.
Suppression of aging in mice by the hormone Klotho.
Science., 309 (2005), pp. 1829-1833
[86]
S. Doi, Y. Zou, O. Togao, J.V. Pastor, G.B. John, L. Wang, et al.
Klotho inhibits transforming growth factor-beta1 (TGF-beta1) signaling and suppresses renal fibrosis and cancer metastasis in mice.
J Biol Chem., 286 (2011), pp. 8655-8665
[87]
M. Ikushima, H. Rakugi, K. Ishikawa, Y. Maekawa, K. Yamamoto, J. Ohta, et al.
Anti-apoptotic and antisenescence effects of Kloto on vascular endotelial cells.
Biochem Biophys Res Común, 339 (2006), pp. 827-832
20
[88]
M.C. Hu, M. Shi, J. Zhan, H. Quiñones, M. Kuro-o, O.W. Moe.
Klotho deficiency is an early biomarker of renal ischemia–reperfusion injury and its replacement is protective.
Kidney Int., 78 (2010), pp. 1240-1251
[89]
M.C. Hu, O.W. Moe.
Klotho as a potential biomarker and therapy for acute kidney injury.
Nat Rev Nephrol., 8 (2012), pp. 423-429
[90]
J. Xie, J. Yoon, S.W. An, M. Kuro, M. Kuro-o, C.L. Huang.
Soluble Klotho protects against uremic cardiomyopathy independently of fibroblast growth factor 23 and phosphate.
J Am Soc Nephrol, 26 (2015), pp. 1150-1160
[91]
J. Xie, S.-K. Cha, S.-W. An, O.M. Kuro, L. Birnbaumer, C.L. Huang.
Cardioprotection by Klotho through downregulation of TRPC6 channels in the mouse heart.
Nat Commun, 3 (2012), pp. 1238-1259
[92]
R.B. Vega, R. Bassel-Duby, E.N. Olson.
Control of cardiac growth and function by calcineurin signaling.
J Biol Chem, 278 (2003), pp. 36981-36984
[93]
K. Kuwahara, Y. Wang, J. McAnally, J.A. Richardson, R. Bassel-Duby, J.A. Hill, et al.
TRPC6 fulfills a calcineurin signaling circuit during pathologic cardiac remodeling.
J Clin Invest, 116 (2006), pp. 3114-3126
[94]
J. Rowell, N. Koitabashi, D.A. Kass.
TRP-ing up heart and vessels: Canonical transient receptor potential channels and cardiovascular disease.
J Cardiovasc Transl Res, 3 (2010), pp. 516-524
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