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Vol. 4. Núm. 1.Abril 2013
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DOI: 10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2013.Jan.11951
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Enfermedad mineral ósea del trasplante renal: clínica y diagnóstico
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M. José Péreza, Marta Crespoa, Frederic Cofanb, Ángel Alonso-Melgarc, Joan M. Díazd, Pedro Errastie, Julia Fijof, Pilar Fraileg, Álex Gutiérrez-Dalmauh, Ana Hernándezi, Luisa Jimenoj, María O. Lópezk, Rafael Romerol, María J. Sanahujam, Rosa Sánchezn
a Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona, , ,
b Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Barcelona, , ,
c Servicio de Nefrología, Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid, , ,
d Servicio de Nefrología, Fundación Puigvert, Barcelona, , ,
e Servicio de Nefrología, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona, , ,
f Servicio de Nefrología, Hospital Infantil Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, , ,
g Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario, Salamanca, , ,
h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, , ,
i Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, , ,
j Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, , ,
k Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, , ,
l Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, , , ,
m Servicio de Nefrología, Hospital Universitario La Fe, Valencia, , ,
n Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, , , ,
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La enfermedad mineral ósea del trasplante renal (TR) es el término que se emplea en la actualidad para englobar las alteraciones del metabolismo mineral, óseas y extraóseas, que aparecen en el TR. En este capítulo queremos presentar las conclusiones que se alcanzaron en las jornadas Prometeo dedicadas a este tema en relación con la clínica que lo caracteriza y su diagnóstico.

 

CLÍNICA

 

Las manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad mineral ósea del TR comprenden desde alteraciones analíticas aisladas hasta fracturas óseas, según el grado y la severidad de la enfermedad mineral ósea previa y de la intervención de otros factores implicados en este tipo de pacientes, como el tratamiento inmunosupresor.

 

Alteraciones analíticas

 

Trastornos del calcio 

 

Los niveles plasmáticos de calcio de los pacientes trasplantados renales difieren de los niveles de calcio de los pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) y enfermedad renal crónica (ERC). En el postrasplante precoz (desde el primer día posintervención quirúrgica), el calcio desciende en aproximadamente un 40 % de los pacientes1. Este hecho puede ser debido a un cese de los suplementos de vitamina D y de los captores de fósforo cálcicos en el momento del trasplante. Además, un aumento brusco en la excreción urinaria de calcio, el empleo de dosis altas de esteroides y el déficit de absorción intestinal también contribuirían a este trastorno. Los pacientes con niveles altos de hormona paratiroidea (PTH) pretrasplante presentan menos hipocalcemia post-TR (grado de evidencia BAJO). Posteriormente, se produce un incremento en los niveles de calcio sérico hasta niveles normales/altos. Hasta un 66 % de los pacientes trasplantados renales tienen hipercalcemia dentro de los tres primeros meses post-TR2-8. Aunque esta hipercalcemia tiende a resolverse en la mayoría en los primeros 6-8 meses9, se ha comprobado que persiste en un 42 % después del primer año post-TR, en un 12 % entre el primer y el quinto año, y en un 13 % en pacientes con más de cinco años pos-TR10 (grado de evidencia ALTO). El tiempo de tratamiento con hemodiálisis (HD) y los niveles de PTH pre-TR son factores que se han relacionado con la hipercalcemia persistente pos-TR11. Esta hipercalcemia puede venir sustentada por tres vías diferentes: el aumento de la reabsorción tubular de calcio en un riñón funcionante, el aumento de la absorción intestinal y el aumento de la resorción ósea; todas ellas estimuladas por la PTH. Aunque sí se ha comprobado que los pacientes trasplantados renales tienen aumentada la reabsorción tubular de calcio3, no está tan claro el aumento esperado en la absorción intestinal de calcio (por aumento en la síntesis de vitamina D en un riñón funcionante)3. En cuanto al papel hipercalcemiante de la PTH a nivel óseo, se ha asociado la hipercalcemia post-TR a enfermedad de alto y bajo remodelado óseo3,12,13, según si el hueso del paciente trasplantado es resistente a la PTH (no contribuyendo en este caso la resorción ósea a la hipercalcemia)14 o si el mecanismo por el que el hueso se mantiene resistente a la PTH se libera tras el TR (en cuyo caso aun niveles bajos de PTH pueden contribuir a una enfermedad ósea de alto remodelado y a una acción hipercalcemiante de la PTH a través de la resorción ósea)15 (grado de evidencia MODERADO).

 

Trastornos del fósforo 

 

En la enfermedad mineral ósea post-TR, en contra de lo que ocurre en la ERC, se produce una hipofosforemia debida a pérdida urinaria (muy frecuente en el período postrasplante precoz; más del 90 % de los pacientes), que persiste una media de cinco semanas post-TR (grado de evidencia ALTO)16-18. Esta hipofosforemia está condicionada por una PTH elevada pre-TR que puede llevar a cabo su efecto fosfatúrico en un riñón funcionante18. A su vez, niveles elevados de factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF23) en el período pretrasplante favorecen la hipofosforemia post-TR, ya que también estimulan la eliminación urinaria de fósforo19. El grado de HPT pretrasplante20 (grado de evidencia ALTO) y los niveles elevados de FGF2319 (grado de evidencia MODERADO) se relacionan por tanto con esta hipofosforemia en el período postrasplante precoz. A medida que los niveles de PTH se van normalizando, los niveles de fósforo también, y tan solo un 5 % de los pacientes persisten con hipofosforemia un año después del trasplante21. Algunos estudios recientes sugieren que la hipofosforemia postrasplante es a menudo independiente de la PTH22, jugando un mayor papel el FGF2319,23,24 y posiblemente otras fosfatoninas17,25. La hipofosforemia se relaciona con alteraciones en el remodelado óseo que incluyen descenso en la actividad osteoblástica que conduce a raquitismo y osteomalacia25,26.

La hiperfosforemia en el trasplante es un trastorno tardío y se asocia con el grado de insuficiencia renal y el nivel de HPT secundario (grado de evidencia ALTO).

 

Alteración de la hormona paratiroidea 

 

Inmediatamente después del TR se produce un descenso en la PTH, con una pendiente más acusada en los tres primeros meses post-TR2, bajando la PTH hasta un 50 % de sus valores basales, según el nivel de PTH pre-TR, a expensas de una reducción en la masa glandular funcional27. Sin embargo, un tercio de los pacientes trasplantados renales permanece con niveles inadecuadamente elevados de PTH después de seis meses postrasplante, más del 25 % al año2,6 y hasta un 20 % después de cinco años28. Este HPT persistente puede deberse a hiperplasia monoclonal de la glándula paratiroides15,29.

La insuficiencia renal crónica grado III o con filtrado glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m2, una circunstancia frecuente entre los trasplantados renales, conlleva un HPT secundario. Existe una relación inversa entre los niveles de PTH y los de filtrado glomerular estimado (FGe)20,28,30 (grado de evidencia BAJO). Estos pacientes con un grado de insuficiencia renal presentan hiperplasia en la glándula paratiroides31, con disminución de los receptores de calcio y de vitamina D en el tejido paratiroideo que incrementa la resistencia a los mecanismos de control de la PTH32,33. Varios factores se han relacionado como contribuyentes a la persistencia del HPT post-TR, como la severidad del HPT pre-TR (que probablemente refleja el grado de autonomía de la glándula) y el tiempo en diálisis previo al trasplante31,33,34. También influyen el grado de disfunción del injerto30, los niveles bajos de vitamina D y el déficit de expresión de receptores de vitamina D, calcio y FGF23 en la paratiroides6,35-37 (grado de evidencia MUY BAJO).

Por otra parte, es importante destacar que dos estudios publicados en trasplantados renales con biopsias óseas no encuentran correlación entre los niveles de PTH y el remodelado óseo13,38. Otro estudio reciente, además, siembra la duda sobre el rango estipulado para PTH para cada estadio de ERC y su sensibilidad/especificidad para detectar un aumento de marcadores bioquímicos de remodelado óseo39.

 

Niveles de vitamina D 

 

A diferencia de los pacientes con ERC, los pacientes trasplantados tienen la capacidad de sintetizar calcitriol. Sin embargo, en el período post-TR precoz, a pesar de los altos niveles de PTH y de la hipofosforemia (estímulos para la síntesis de 1,25OH-vitamina D), el déficit de calcitriol es prevalente comparado con la población general40 y no se normaliza hasta los 12 meses postrasplante (grado de evidencia BAJO). Esto podría estar condicionado por un déficit en los depósitos de calcidiol y una actividad de la 1α-hidroxilasa disminuida19. Además, niveles elevados de FGF23 reducen la expresión de la 1α-hidroxilasa41, por lo que se ha establecido una relación independiente entre los niveles de FGF23 y el déficit de vitamina D42. Los factores predictores de niveles bajos de 1,25OH-vitamina D son la terapia inmunosupresora, los niveles de PTH, el FGF23 y la función renal19 (grado de evidencia MODERADO).

Los pacientes trasplantados renales también presentan niveles de calcidiol (25OH-vitamina D) más bajos comparados con sujetos sanos de la misma edad y sexo (grado de evidencia BAJO), tanto en el postrasplante inmediato como a largo plazo43; y un 50 % (entre un 30 % y un 80 %) de los receptores de TR tienen insuficiencia de 25OH-vitamina D post-TR44. El déficit de calcidiol se relaciona de forma inversa con la PTH, independientemente de los niveles de calcitriol. Este déficit se ha explicado por una exposición solar reducida en estos pacientes debido a su riesgo de cáncer de piel45.

 

Alteraciones óseas

 

El conjunto de alteraciones metabólicas de la insuficiencia renal crónica, incluido el TR, tiene su expresión histológica en la osteodistrofia renal, que se clasifica histológicamente en cuatro grupos principales: enfermedad ósea de alto remodelado, de bajo remodelado o adinámica, osteodistrofia renal mixta y osteomalacia46,47 (figura 1).

En los primeros estudios publicados con biopsias óseas, las lesiones óseas histológicas encontradas en los trasplantados renales eran muy heterogéneas48,49, incluyendo una alta prevalencia de enfermedad de alto remodelado asociada a un HPT secundario persistente50,51, histología con formación ósea normal50 y enfermedad ósea de bajo remodelado52,53. La mineralización prolongada sin osteoide también ha sido descrita50,52,53, mientras que la osteomalacia franca ha sido un hallazgo raramente observado54.

Más recientemente, se han publicado algunos trabajos sobre la histología ósea post-TR donde se describe una menor masa ósea de los pacientes trasplantados comparados con la población general, ajustados por edad y sexo38; alta prevalencia de enfermedad ósea adinámica postrasplante55; disminución de la formación ósea en el postrasplante precoz56; y otros datos menos uniformes57.

Si analizamos todos los estudios con biopsia ósea, la enfermedad ósea de bajo remodelado (incluidas la enfermedad adinámica y la osteomalacia) parece ser un hallazgo frecuente. La principal alteración en el remodelado óseo post-TR es el descenso en la formación ósea y la mineralización a favor de la resorción ósea persistente.

 

Osteoporosis 

 

Las alteraciones óseas suponen una causa principal de morbilidad en los pacientes trasplantados renales a largo plazo58,59. El 30-35 % de los pacientes trasplantados tiene osteoporosis (grado de evidencia BAJO).

La densidad mineral ósea (DMO) medida por densitometría desciende rápidamente en los primeros seis meses después del trasplante (de un 5,5 % a un 19,5 %52,60,61, aproximadamente un 1,6 % por mes trasplantado62), con pérdida del 4-9 % de DMO lumbar y 5-8 % femoral en este primer período. Posteriormente, el ritmo de pérdida decrece a solo un 2,6-8,2 %63,64 entre el sexto y el duodécimo mes, y a un 0,4-4,5 % de ahí en adelante65,66. La recuperación a partir de los 12-18 meses post-TR puede estar en relación con la reducción de la dosis de esteroides (grado de evidencia MODERADO). La pérdida principal es a expensas de hueso trabecular, aunque el cortical se puede ver afectado también.

En los pacientes con HPT persistente después del trasplante se ha descrito enfermedad ósea de alto o bajo remodelado13,57.

Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de «baja masa ósea» son la edad y el uso de esteroides (grado de evidencia BAJO). Otros factores descritos son el sexo, los episodios de rechazo (grado de evidencia MUY BAJO), la menopausia, el peso bajo, la diabetes, la ingesta baja de calcio, la inmovilización, el alcoholismo, los niveles elevados de PTH y los factores genéticos (grado de evidencia BAJO).

Aunque varios estudios sugieren que los niveles elevados de PTH pre-TR se asocian con una mayor pérdida de masa ósea post-TR, los datos son contradictorios, ya que otros estudios señalan que son los niveles bajos de PTH los que se asocian a mayor pérdida de masa ósea en el postrasplante precoz67 (grado de evidencia BAJO).

La hipofosforemia es un factor contribuyente a la pérdida de masa ósea68; por tanto, niveles altos de FGF23 pre-TR se asocian con una pérdida mayor de DMO durante el primer año del trasplante67 (grado de evidencia BAJO).

Los fármacos inmunosupresores pueden tener un impacto relevante en la enfermedad mineral ósea69-72. Los esteroides se relacionan claramente con la «baja masa ósea» post-TR (grado de evidencia BAJO/MODERADO). Durante los primeros meses post-TR, se produce un remodelado acelerado mediado por esteroides que lleva a una pérdida de masa ósea en hueso esponjoso58. La pérdida de masa ósea inducida por esteroides73-75 se ha relacionado con: a) efecto tóxico directo sobre el osteoblasto y aumento de la actividad osteoclástica75; b) descenso de la absorción intestinal de calcio; c) reducción de las hormonas gonadales; d) disminución de la producción de IGF-1; e) descenso de sensibilidad a la PTH; f) aumento del activador del ligando del receptor del factor nuclear kappa-beta (RANKL); y g) aumento de la osteoclastogenésis59,75,76. De hecho, se ha descrito una reducción en el riesgo de fractura en los pacientes a los que se les hace una retirada precoz de los esteroides77.

Se ha descrito una tasa mayor de osteoporosis asociada a los inhibidores de calcineurina (ICN)78,79; sin embargo, no se ha demostrado en la clínica mayor tasa de fracturas80,81 (grado de evidencia BAJO).

No se han encontrado evidencias clínicas que demuestren algún efecto de micofenolato o azatioprina sobre el volumen óseo en roedores82,83 (grado de evidencia BAJO).

En cuanto a los inhibidores de la señal de proliferación, sirolimus podría interferir con la proliferación y la diferenciación de osteoblastos84, aunque no se ha demostrado efecto delétero óseo en roedores85, y everolimus reduce la pérdida de masa ósea esponjosa en ratas ooforectomizadas disminuyendo la resorción mediada por osteoclastos86 (grado de evidencia BAJO).

Los ICN aumentan el riesgo de osteonecrosis por aumento de la vasoconstricción87 y los esteroides pueden causar osteonecrosis por diferenciación de células madre mesenquimales a adipocitos con aumento de la presión intraósea, colapso de los sinusoides de la médula y aumento de apoptosis de osteoblastos y osteoclastos88.

 

Fracturas 

 

El 20-25 % de los trasplantados renales desarrolla fracturas (vertebrales y periféricas) a los cinco años89 (grado de evidencia MODERADO). La incidencia es de 3,6 a 3,8 veces mayor que en la población general80,90 (grado de evidencia ALTO), incluso en el postrasplante precoz91. El riesgo de fractura de cadera es un 34 % mayor en los pacientes que se trasplantan que en los que permanecen en lista de espera en HD en las primeras semanas, pero desciende un 1 % por mes hasta igualarse el riesgo en el día 63090.

La edad avanzada y la neuropatía diabética son factores de riesgo de fractura, mientras que la actividad física es un factor protector80. Otros factores descritos asociados a fractura son el peso bajo, el sexo femenino y el trasplante páncreas-riñón, la raza blanca, la incompatibilidad HLA, la diabetes, la diálisis pre-TR, el injerto procedente de donante cadáver y el uso de inducción agresiva89,91-93 (grado de evidencia BAJO/MODERADO).

Los pacientes trasplantados tienen un riesgo especial de fracturas vertebrales, mayor que el de fractura en las extremidades inferiores80.

 

Afectación vascular

 

Las calcificaciones vasculares son frecuentes en la población en diálisis y son un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y por todas las causas en estos pacientes94. La prevalencia de calcificaciones vasculares en el momento del trasplante es alta (25-50 %) y varía según la exploración empleada en su valoración (grado de evidencia ALTO). La presencia de calcificaciones vasculares detectadas por radiología simple se asocia con un incremento de la mortalidad global y cardiovascular en los pacientes no diabéticos95 (grado de evidencia MODERADO).

En pacientes trasplantados renales también se han observado calcificaciones coronarias96,97. Un estudio realizado en 79 individuos asintomáticos demostró que hasta el 65 % tenía calcificaciones coronarias en el momento del TR y estas se relacionaban con la edad del receptor y el tiempo en diálisis previo al TR98 (grado de evidencia MODERADO). Aunque el TR reduce la incidencia de calcificaciones coronarias a tasas similares a las de la población general y enlentece su progresión con respecto a los sujetos que permanecen en HD99, es frecuente que exista progresión de calcificaciones coronarias en relación con el HPT post-TR96.

 

Supervivencia del paciente y del injerto

 

La presencia de niveles elevados de PTH y de calcemia se ha relacionado con calcificación del injerto100, que tiene un impacto negativo sobre la supervivencia del injerto. La hipercalcemia post-TR puede dañar la función del injerto renal mediante la inducción de vasoconstricción101 o creando depósitos túbulo-intersticiales102. Además se ha relacionado con la calcificación vascular y de tejidos blandos y con el aumento del riesgo cardiovascular post-TR100. La hipercalcemia condiciona peor supervivencia del injerto y del paciente100,102. También las alteraciones del fósforo pre-103 y postrasplante104,105 se han asociado con anemia50 y con una peor supervivencia del injerto y de los pacientes trasplantados renales (grado de evidencia BAJO) y el FGF23 ha mostrado un valor predictivo negativo en estudios de prevalencia realizados sobre TR106. Asimismo, niveles elevados de PTH pre-107 y post-TR98 están asociados a peores resultados, incluida la peor función del injerto.

La masa ósea baja pretrasplante también se ha asociado con un incremento de la mortalidad post-TR (grado de evidencia MODERADO), como las fracturas que requieren hospitalización, que conllevan un riesgo mayor de mortalidad del paciente91.

 

DIAGNÓSTICO

 

Las recomendaciones diagnósticas de la enfermedad mineral ósea post-TR se fundamentan en las diferentes guías de práctica clínica109-114, fundamentalmente centradas en la enfermedad mineral ósea de la ERC. La práctica habitual es aplicar a los pacientes trasplantados las medidas de los pacientes con ERC, aunque existen algunas salvedades.

El HPT postrasplante ocurre aproximadamente en la mitad de los pacientes que se someten a trasplante31,115,116. Sin embargo, a menudo no es diagnosticado o sufre un diagnóstico tardío. La identificación precoz de los pacientes con riesgo es imprescindible para la instauración de un tratamiento adecuado.

Los pacientes trasplantados renales pueden ser clasificados en tres categorías con respecto al HPT117:

a)    Aquellos que no presentan HPT persistente con/sin alteraciones de la PTH que se resuelven en los tres primeros meses postrasplante.

b)    Aquellos con HPT secundario persistente debido a una involución retrasada de las glándulas paratiroides hiperplásicas.

c)     Aquellos con HPT terciario por expansión monoclonal de la glándula paratiroides previa al TR.

Son varias las herramientas diagnósticas que podemos usar para identificar las alteraciones del metabolismo óseo mineral de los pacientes con TR.

 

Determinaciones analíticas

 

Debido a la variabilidad en los parámetros analíticos del metabolismo óseo mineral a lo largo del post-TR, se recomienda:

 

Determinaciones en el peritrasplante 

 

Determinaciones de calcio y fósforo en cada control analítico (al menos semanalmente hasta que permanezcan estables) (grado de evidencia MODERADO).

En este momento del trasplante, como se ha descrito anteriormente, las alteraciones más frecuentemente observadas son la hipocalcemia y la hipofosforemia. Es importante tener en cuenta el ajuste de los niveles de calcio en pacientes con hipoalbuminemia (hecho también frecuente en el postrasplante inmediato).

La hipofosforemia, un trastorno muy frecuente en el postrasplante inmediato, se asocia a pérdida de masa ósea en el post-TR3,26.

 

Determinaciones en el postrasplante 

 

La frecuencia de las determinaciones analíticas a lo largo del trasplante dependerá de la presencia de alteraciones y de la magnitud de estas, así como del grado de progresión de la ERC. La recomendación de la frecuencia en la determinación de los parámetros analíticos se resume en la tabla 1.

No existe una correlación exacta entre los niveles de calcio y fósforo y la enfermedad ósea subyacente, pero su monitorización es imprescindible a la hora de elegir un tratamiento y de monitorizar sus posibles efectos secundarios. La hipercalcemia postrasplante es frecuente y se ha relacionado con enfermedad de alto y bajo remodelado12,13,25; la hiperfosforemia es un trastorno tardío, asociado a la progresión de la ERC en el TR.

A pesar de que en la ERC se considera la PTH como un buen marcador de la enfermedad ósea subyacente, no existe esta correlación entre los niveles de PTH y el remodelado óseo en el TR13,38 (grado de evidencia BAJO).

Además, un estudio reciente cuestiona la correlación entre los niveles recomendados de PTH para cada estadio de la ERC y otros marcadores bioquímicos de remodelado óseo39.

La fosfatasa alcalina (FA) total también puede ser útil junto con la PTH como predictora de remodelado óseo. Las ventajas que podría aportar la FA ósea no justifican su coste adicional.

El estudio de otros marcadores de remodelado óseo no es válido en receptores de TR sin función renal normal. Incluso en aquellos con función renal normal su valor aún no está claro (grado de evidencia MODERADO).

En cuanto a la vitamina D, clásicamente se define como «insuficiencia» de 25OH-vitamina D (25OHD) o calcidiol los niveles inferiores a 30 ng/ml, y «deficiencia» los niveles menores de 15 ng/ml. Debido a la alta prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D entre la población trasplantada (entre un 30 % y un 80 % de los pacientes presenta «insuficiencia»44), se aconseja la medición de niveles de calcidiol basales y si existe intervención terapéutica (grado de evidencia BAJO). No está justificada la determinación seriada frecuente de 1,25OH-vitamina D para el seguimiento de las alteraciones del metabolismo óseo mineral en el paciente con TR.

Asimismo, los trastornos del equilibrio ácido-base son frecuentes entre los trasplantados renales (más del 50 % tienen niveles de bicarbonato < 24 mmol/l118). Esta acidosis metabólica post-TR ha sido relacionada con niveles elevados de PTH y fósforo y con niveles bajos de calcio118 (grado de evidencia MUY BAJO), observándose también que la corrección de la acidosis disminuye los niveles de PTH119. Por estos motivos, se recomienda la determinación de parámetros de equilibro ácido-base al menos anualmente.

Los valores séricos de estos parámetros que se proponen para nuestra práctica clínica según la revisión de la literatura, la guía de la Sociedad Española de Nefrología y las K-DOQI/DIGO son los que se muestran en la tabla 2. Si bien, las evidencias no son firmes para aconsejar unos valores bioquímicos determinados, especialmente de PTH.

 

Técnicas de imagen

 

Las técnicas de imagen se resumen en la tabla 3.

Se recomienda un estudio basal (entre el mes 0 y 1 postrasplante) a todos los pacientes con TR para evaluar el riesgo de fractura y la posible afectación vascular basal. Para ello, se realizará una radiografía simple lateral de columna dorso-lumbar a todos los pacientes, para identificar posibles fracturas lumbares y calcificaciones vasculares.

Los principales factores de riesgo asociados a fracturas son: HPT secundario severo, antecedentes personales de fracturas, osteoporosis previa, antecedentes familiares de primer grado de fractura de cadera, masa ósea baja conocida, déficit de 25OHD, edad mujeres > 50 años y varones > 65 años. En estos pacientes se realizará una densitometría basal entre el mes 0 y 1 postrasplante (figura 2).

 

Radiografía simple 

 

La radiografía simple lateral de columna dorso-lumbar y la radiografía anteroposterior de abdomen inferior permiten detectar calcificaciones vasculares y evaluar fracturas vertebrales, para así poder estratificar el riesgo de nuestros pacientes (grado de evidencia ALTO).

A pesar de que las alteraciones radiológicas siempre suceden a las analíticas, se recomienda la realización de una radiografía dorso-lumbar basal en el período peritrasplante, que nos ayudará a catalogar el riesgo de fracturas en el postrasplante y a instaurar el debido tratamiento (grado de evidencia BAJO), ya que la detección de fracturas vertebrales en radiografía lateral es predictora de nuevas fracturas (grado de evidencia ALTO).

La identificación de calcificaciones vasculares en el momento del trasplante y estratificar al paciente como de mayor riesgo cardiovascular puede ayudar a la hora de instaurar estrategias terapéuticas que minimicen este riesgo.

 

Densitometría ósea 

 

La densitometría ósea (DXA) es actualmente el método estándar para determinar la DMO en la población general y es usada como screening de osteoporosis en esta población.

Normalmente se analiza el cuello del fémur y la columna vertebral (proyección anteroposterior y lateral). La DXA proporciona información acerca de la cantidad total de mineral en la zona de hueso escaneada y no distingue cambios en el volumen óseo, densidad o matriz ósea. Además no distingue entre hueso cortical y esponjoso. En pacientes con ERC, la calcificación tisular o vascular puede interferir con las medidas en hueso y dar valores falsamente elevados. Asimismo, la movilización de calcio postrasplante podría descender los valores de DMO, sin realmente cambiar el contenido mineral óseo. A pesar de estas interferencias, la DXA es el método de elección para monitorizar longitudinalmente cambios en la DMO.

La detección de la disminución de masa ósea por DXA predice la aparición de fracturas en receptores de TR con FGe > 30 ml/min (grado de evidencia ALTO). Sin embargo, no se recomienda la realización de DXA en población 4 y 5T, ya que no predice el riesgo de fractura y no se relaciona con la enfermedad ósea del paciente (grado de evidencia MODERADO). La DMO evidenciada por densitometría disminuye durante el primer año postrasplante (desde un 7 % en la columna lumbar120 y casi un 4 % en el cuello del fémur121 en estudios más antiguos, hasta alrededor de un 2 % en la columna y en el cuello femoral en otros más recientes67). Después del primer año postrasplante, la DMO se reduce progresivamente de forma moderada.

El papel de la PTH en la pérdida de masa ósea medida por DXA es controvertido, pues algunos estudios encuentran asociación entre el HPT y la pérdida de DMO en los primeros meses postrasplante65,122,123 y otros no hallan relación124. Del mismo modo, los datos sobre el FGF23 y su asociación con la pérdida de DMO también son contradictorios67,125.

Por lo tanto, dado el coeficiente de variación de la DXA, la mayoría de los expertos recomiendan no repetirla a intervalos inferiores a dos años, salvo que se prevean pérdidas de hueso muy marcadas (corticoides en dosis altas, etc.). Las recomendaciones en la población trasplantada serían (grado de evidencia ALTO):

  • Estudio basal y bienal en mujeres > 50 años y varones > 65 años o pacientes con riesgo elevado.
  • Estudio anual si se realiza tratamiento con bifosfonatos.

La DXA en receptores infantiles de TR se relaciona mal con la afectación ósea (grado de evidencia MODERADO).

 

Biopsia ósea

 

La biopsia ósea de la cresta ilíaca con doble marcaje con tetraciclinas y el estudio histomorfométrico es el método más preciso para el diagnóstico de la lesión ósea subyacente y es el «patrón oro» para estudiar el valor predictivo de otras técnicas diagnósticas menos invasivas (grado de evidencia ALTO).

Existe una deficiente correlación entre las alteraciones analíticas y las alteraciones histológicas en la biopsia ósea. Pacientes sin alteraciones analíticas relevantes pueden presentar alteraciones en la biopsia ósea (grado de evidencia ALTO).

La biopsia ósea podría estar indicada en casos en los que se plantee paratiroidectomía o tratamiento con bifosfonatos si los datos clínico-analíticos no son definitivos (grado de evidencia ALTO).

Las indicaciones concretas de biopsia ósea que se postulan son114:

  • Hipercalcemia e hipofosfatemia inexplicables.
  • Fracturas patológicas en ausencia de o ante un mínimo traumatismo.
  • Enfermos sintomáticos (por ejemplo, con dolor óseo inexplicable) en presencia de parámetros clínicos incongruentes.
  • Preparatiroidectomía si ha habido una exposición importante al aluminio en el pasado o si los parámetros bioquímicos de HPT secundario no son evidentes.
  • Antes del inicio del tratamiento con bifosfonatos en pacientes con filtrado glomerular muy reducido, sobre todo si el valor de PTH es muy bajo.
  •  

    Evaluación de calcificaciones extraesqueléticas

     

    No existe evidencia científica en la que apoyar la evaluación y seguimiento de las calcificaciones vasculares en pacientes con TR.

    Se han postulado numerosas técnicas diagnósticas para la ERC114:

    • Radiografía simple (manos, abdomen y lateral de columna dorso-lumbar): para valorar las calcificaciones vasculares. Como se ha mencionado anteriormente, la presencia de calcificaciones vasculares detectadas por radiología simple se ha asociado con un incremento de la mortalidad global y cardiovascular en los pacientes no diabéticos95 (grado de evidencia MODERADO). Por este motivo, se recomienda en la evaluación basal del receptor de TR (0-1 mes postrasplante).
    • Ecocardiograma. Evalúa las calcificaciones valvulares, la geometría y la función cardíaca.
    • Angiotomografía. Técnica útil y menos invasiva que la angiografía para el estudio morfológico del árbol vascular.
    • Ecografía carotídea. Detecta calcificaciones en placas de ateroma y estenosis en caso de presentar clínica neurológica. Además permite medir el grosor íntima-media en los vasos carotídeos e incluso detecta calcificaciones que afectan solo a la lámina elástica interna.
    • Velocidad de la onda del pulso carótido-femoral (VOP). Mide la rigidez (o pérdida de distensibilidad) arterial. La VOP se relaciona con el grado de calcificación vascular.
    • Tomografía axial computarizada helicoidal o tomografía con multidetectores. Técnica útil para la detección de calcificaciones coronarias. Un estudio reciente observó que solo el 41,4 % de una cohorte de 99 pacientes trasplantados renales estaba completamente libre de calcificaciones coronarias126.
    • Electron-beam computed tomography. La mejor técnica validada para la detección de calcificaciones coronarias, pero extraordinariamente cara.

     

    Conflictos de interés

     

    Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

    11951_19816_42181_es_emo_tr_clinica_y_diagnostico_fig1.doc

    Figura 1. Principales tipos de enfermedad mineral ósea en pacientes trasplantados

    11951_19115_42184_es_11951_tabla1_copy1.doc

    Tabla 1. Frecuencia recomendada para determinaciones analíticas en el seguimiento postrasplante

    11951_19115_42185_es_11951_tabla2.doc

    Tabla 2. Valores bioquímicos recomendados para los distintos estadios de enfermedad renal crónica en el trasplante renal

    11951_19115_42186_es_11951_tabla3.doc

    Tabla 3. Técnicas de imagen

    11951_16025_42187_es_11951_figura2.doc

    Figura 2. Algoritmo: estudio basal (0-1 mes postrasplante) según riesgo de las alteraciones en el metabolismo óseo-mineral

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    Nefrología

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