NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 · 2004 CAPÍTULO 12 Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis crónica M. Á. Goicoechea Los factores de riesgo cardiovasculares clásicos del estudio Framingham no explican el aumento de riesgo cardiovascular de los pacientes en diálisis. En esta población se superponen factores clásicos, factores específicos de la uremia y factores relacionados con la diálisis (evidencia B). Cualquier estrategia para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes en diálisis debe empezar en las etapas iniciales de la enfermedad renal (evidencia C). Screening de CI en diálisis Bajo riesgo CV Asintomáticos Ecocardio anual Alto riesgo CV* Ecodobutamina o estudios isotópicos Sintomáticos POSITIVO/DUDOSO NEGATIVO Coronariografía Ecocardio anual Tratamiento farmacológico Prevención Estenosis > 75% focal, 1, 2, 3 vasos Enf. multivaso Enf. DA ACTP + stent Clodiprogel + AAS (30 d) AAS Betabloqueantes Cirugía AAS Betabloqueantes Fig. 28.--Cardiopatía isquémica en diálisis. Diagnóstico. AAS: ácido acetilsalicílico; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CI: cardiopatía isquémica; CV: cardiovascular; DA: descendente anterior. *Ver tabla 83. 142 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) es la alteración morfológica cardíaca más frecuente en diálisis. La corrección de la HVI mejora la supervivencia de los pacientes en diálisis (evidencia B). La medida más efectiva para frenar la progresión de la HVI es el control del volumen y de la presión arterial (evidencia B). No existen evidencias claras sobre el tipo de fármacos antihipertensivos que pueden ser más eficaces en la regresión de la HVI (evidencia C). Otras medidas que disminuyen la HVI son el control de la anemia, del hiperparatiroidismo y de la malnutrición (evidencia B). La presencia o ausencia de clínica de angina coronaria no implica la existencia o no de coronariopatía (evidencia C). La reducción de la mortalidad cardíaca pasa por realizar pruebas para detección de enfermedad coronaria a la mayoría de los pacientes en diálisis y no sólo a los pacientes diabéticos o a los candidatos a trasplante renal (evidencia C). La prueba cardiológica no invasiva con más alta sensibilidad y especificidad en diálisis es la ecografía-dobutamina (evidencia B). Las indicaciones de coronariografía y el seguimiento de los pacientes en diálisis viene reflejado en la Figura 28. La revascularización aporta mejores resultados a largo plazo que el tratamiento médico en pacientes en diálisis con cardiopatía isquémica (evidencia B). La elección del procedimiento de revascularización en pacientes en diálisis debe ser individualizada, teniendo en cuenta factores como la comorbilidad, la anatomía coronaria y la probabilidad de lograr una completa revascularización. En general, los pacientes que no necesiten revascularización de la descendente anterior izquierda y no tengan enfermedad multivaso son candidatos a angioplastia combinada con stent. La angioplastia sola no se utiliza por la alta tasa de reestenosis (evidencia B). La cirugía coronaria ofrece mejor supervivencia a largo plazo que la revascularización mecánica (evidencia B). Los pacientes con obstrucción de la descendente anterior y enfermedad de múltiples vasos tratables deberían ser sometidos a cirugía. El tratamiento médico de la cardiopatía isquémica es igual que para la población general, controlando la anemia y la sobrecarga de volumen. El tratamiento con aspirina, betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) mejora el pronóstico de los pacientes en diálisis que han tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) (evidencia B). Si existe mala tolerancia a la diálisis no se debe suspender la medicación cardioprotectora. Otras alternativas como cambiar la frecuencia y/o el tiempo de diálisis pueden ser utilizadas (evidencia C). El valor del tratamiento con IECA y estatinas en la prevención secundaria del riesgo cardiovascular está por demostrar en pacientes en diálisis (evidencia C). Las calcificaciones vasculares son marcadores predictivos de mortalidad en diálisis (evidencia A). El factor más importante relacionado con la presencia de calcificaciones vasculares es la alteración del metabolismo calcio-fósforo (evidencia B). La ultrasonografía carotídea y el TAC espiral son las pruebas más adecuadas para el diagnóstico y seguimiento de las calcificaciones vasculares (evidencia C). Podemos disminuir o frenar la progresión de las calcificaciones vasculares controlando la hiperfosforemia, el producto calcio-fósforo, el tratamiento con análogos de vitamina D y la ingesta de sales cálcicas. El tratamiento con sevelamer disminuye la progresión de calcificaciones vasculares (evidencia B). Las valvulopatías degenerativas en diálisis se asocian fundamentalmente a alteraciones del metabolismo calcio-fósforo. La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad (evidencia B). La presencia de enfermedad renal crónica no es contraindicación para la sustitución valvular. Las contraindicaciones para la cirugía son raramente cardíacas y están relacionadas con la gran comorbilidad que presentan los pacientes en diálisis. En todo caso la decisión debe ser individualizada y conjunta entre nefrólogos, cardiólogos y cirujanos (evidencia C). La arteriopatía periférica es la principal causa de amputación de extremidades y supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en diálisis (evidencia B). El índice tobillobrazo es un test útil para el diagnóstico de arteriopatía periférica en diálisis (evidencia B). Otros tests como ecografía-doppler o medición de presiones segmentarias son necesarios para localizar el sitio de oclusión y estimar las posibilidades de revascularización 143 M. GOICOECHEA (evidencia C). En los pacientes candidatos a revascularización mecánica o quirúrgica se debe realizar una arteriografía (evidencia C). Las indicaciones de angioplastia en diálisis están muy limitadas por la alta incidencia de lesiones distales difusas y calcificaciones vasculares (evidencia C). Las indicaciones de revascularización se basan en la gravedad de la isquemia, en las posibilidades técnicas y quirúrgicas según hallazgos de arteriografía y en la comorbilidad y calidad de vida del paciente (evidencia C). Los ictus en diálisis se caracterizan por la alta tasa de hemorragia intracerebral y de infartos cerebrales silentes (infartos lacunares) (evidencia B). La mejor estrategia terapéutica es la preventiva: control de la presión arterial, control de la anemia, anticoagulación vs antiagregación en la fibrilación auricular y endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea sintomática mayor de un 70% (evidencia C). La fibrilación auricular paroxística en diálisis generalmente revierte tras la desconexión y se suele asociar a alteraciones electrolíticas bruscas del potasio. Para prevenirla se puede usar un baño alto en potasio (3 mEq/l) (evidencia C). En pacientes con fibrilación auricular permanente se debe controlar la frecuencia ventricular con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropiridínicos (evidencia C). Los antiarrítmicos más eficaces para revertir a ritmo sinusal son la amiodarona, flecainidina y propafenona (evidencia C). La cardioversión eléctrica se usará en caso de inestabilidad hemodinámica (evidencia C). Los pacientes en diálisis con historia previa de ictus, TIA, amaurosis fugaz o síncope no explicable deberían ser sometidos a detección de estenosis carotídea oculta con un eco-doppler de troncos supraórticos (evidencia C). Bibliografía básica 1. Sarnak MK. Cardiovascular complications in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis; 41:S11-S17, 2003. 2. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to know? Where do we go from here? Special report from the National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis; 32 (suppl 3): S1-199, 1998. 3. Stevinkel P, Pecoits-Filho R, Lindholm B. Coronary artery disease in end-stage renal disease: No longer a simple plumbing problem. J Am Soc Nephrol; 14:1927-1939, 2003. 4. Hujairi NMA, Afzali B, Goldsmith DJA. Cardiac calcification in renal patients: What we do and don't know. Am J Kidney Dis; 2: 234-243, 2004. 5. Umana E, Ahmed Waqas , Alpert MA. Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease. Am J Med Sci; 325:237-242, 2003. 6. O'Hare A, Johansen K. Lower-extremitiy peripheral arterial disease among patients with end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol; 12:2838-2847, 2001. 144 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EPIDEMIOLOGÍA Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes en diálisis1,1118-1120. En el registro español del año 2002 la mortalidad de los pacientes en diálisis consta que es en el 30-40% de los casos de causa cardiovascular1121. En Estados Unidos la tasa de mortalidad en pacientes en diálisis entre 19982000 fue de 236/1.000 pacientes y el 45-50% de las muertes fueron de causa cardiovascular1122. En una época en que la mortalidad cardiovascular está disminuyendo en la población general, en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) se está convirtiendo en un grave problema con características de epidemia. La enfermedad cardíaca es la principal causa de muerte en diálisis, y representa aproximadamente el 45% de todas las causas de muerte, y alrededor del 20% de estas muertes se deben a infarto agudo de miocardio (IAM)1122. En los pacientes en diálisis la mortalidad por infarto agudo de miocardio y otras causas cardiológicas supera independientemente de la edad a la de la población general2. Esto ha llevado a cuestionarse si los pacientes con ERC avanzada son más susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares, si la ateroesclerosis se acelera en los pacientes en diálisis o si la ERC es por sí misma una condición vasculotóxica. Una explicación parcial para estas observaciones puede venir de las características demográficas de los pacientes en diálisis1123. El aumento progresivo de la edad es un factor importante, no modificable, relacionado con el aumento del riesgo cardiovascular. La edad de los pacientes que entran en programa de diálisis ha ido aumentando progresivamente y muchos de ellos tienen ya patología cardiovascular asociada1121,1122. Otro hecho básico se relaciona con los procesos que favorecen la ERC. De éstos, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes, que suponen el 70% de todas las causas de ERC en Estados Unidos, están estrechamente relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular1124. Otras etiologías menos frecuentes como el lupus eritematoso sistémico y las vasculitis también se relacionan con el riesgo cardiovascular1124. Sin embargo, aunque la edad, diabetes e hipertensión son importantes factores de riesgo, en pacientes jóvenes con ERC el riesgo cardiovascular es 500 veces superior al de la población general1. Los factores demográficos sólo pueden explicar una pequeña parte del aumento de riesgo cardiovascular entre los pacientes en diálisis. Hay dos razones que pueden explicar la alta tasa de mortalidad cardiovascular. La primera es la prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular entre los pacientes incidentes en diálisis1, y la segunda es el pronóstico fatal de los pacientes que ya tie- nen enfermedad cardiovascular previa2. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes en diálisis tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca congestiva comparada con la población general1124. En estudios con coronariografía, se ha comprobado que más del 60% de los enfermos tienen coronariopatía significativa (definida como una estenosis > 75%), con una media de 3,3 lesiones por paciente1125. Herzog y cols. analizaron el pronóstico de 34.189 pacientes en diálisis que fueron hospitalizados entre 1977 y 1995 con infarto agudo de miocardio. El 73% de los pacientes murieron a los 2 años y el 90% a los 5 años2. Existen tres formas de enfermedad cardiovascular que son altamente prevalentes en los enfermos en diálisis1126. La primera es la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que puede ser concéntrica o excéntrica. En la concéntrica el grosor de la pared del ventrículo izquierdo (VI) aumenta en una mayor proporción que el diámetro del VI, mientras que en la excéntrica aumenta proporcionalmente el diámetro y el grosor de la pared. Los factores de riesgo para la hipertrofia concéntrica son la sobrecarga de presión secundaria a hipertensión, la arterioesclerosis y la estenosis aórtica. Para la HVI excéntrica los factores son la sobrecarga de volumen secundaria a retención de líquidos, la anemia y la fístula arteriovenosa1127. La segunda forma patológica es la ateroesclerosis. La ateroesclerosis es la primera causa de cardiopatía isquémica en pacientes en diálisis1128. Aunque la distribución de las lesiones de ateroesclerosis es similar a la de la población general, la morfología es típica, con calcificación llamativa de la media junto a hiperplasia intimal, además de existir con frecuencia enfermedad de pequeño vaso no vascularizable1129. La tercera forma de enfermedad cardiovascular es la arterioesclerosis o enfermedad de vasos grandes como carótida o aorta. Este proceso implica un remodelado vascular con pérdida de elasticidad de las arterias, lo que conlleva un aumento de la presión del pulso1130. El aumento de presión de pulso es un factor que se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad cardiovascular1131. FACTORES DE RIESGO Se reconocen tres tipos de factores de riesgo cardiovasculares en diálisis: factores convencionales descritos en la población de Framingham, no tradicionales o relacionados con la uremia, y específicos de la diálisis (Tabla 81). Aunque los pacientes con enfermedad renal crónica tienen una alta prevalencia de los factores de riesgo tradicionales como diabetes, hipertensión o hipertrofia ventricular izquierda, estos 145 M. GOICOECHEA factores no explican por completo el elevado riesgo cardiovascular. A medida que la función renal disminuye influyen de modo creciente los factores específicos de la uremia y los relacionados con la diálisis4,55,1118,1123,1126. La HTA es un factor de riesgo importante, no sólo de isquemia miocárdica, aterogénesis y calcificación coronaria arterial, sino también para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda1118,1132,1133. Los pacientes en diálisis tienen un pobre control de la presión arterial (PA) y aunque algunos estudios de corto periodo de Tabla 81. Factores de riesgo cardiovascular en diálisis Factores de riesgo clásicos Edad avanzada Sexo masculino Hipertensión Diabetes Dislipemias Hª previa cardiopatía Tabaco Intolerancia a HDC Inactividad física HVI mente se asocia con colesterol total y LDL-colesterol bajo e hipertrigliceridemia, mientras que la diálisis peritoneal se asocia con niveles elevados de colesterol total, LDL-colesterol y triglicéridos. Aunque en la población general el tratamiento de la dislipemia estabiliza o incluso regresa la placa ateroesclerótica1140, no existen evidencias de ello en los pacientes en diálisis3. Quizás el que no se hayan demostrado beneficios tenga relación con el hecho de que los estudios deben prolongarse de 3 a 5 años y la supervivencia en diálisis a los 5 años es muy baja (40-50%)1122. Factores especifícos de uremia Anemia Alt. metab. calcio-fósforo Hiperhomocisteinemia Inflamación crónica Estrés oxidativo Menopausia precoz Malnutrición Alteraciones del sueño Factores relacionados con la diálisis Líquido diálisis Bioincompatibilidad Diálisis inadecuada Mala tolerancia Sobrecarga volumen Fístula arterio-venosa HDC: hidratos de carbono; HVI: hipertrofia ventricular izquierda. seguimiento han relacionado cifras de PA bajas con aumento de mortalidad1134, estudios a más largo plazo demuestran que la hipertensión en diálisis no es inofensiva1135. La diabetes es la causa más común de ERC terminal y se asocia no sólo con hipertensión, sino también con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, HVI e hiperfibrinogenemia1136. Además, la ERC, independientemente de la diabetes, se asocia con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa. Ambos hechos favorecen la acumulación de productos finales de la glicosilación que pueden producir daño endotelial y acelerar la aterogénesis1137. Hay evidencias de que el tratamiento agresivo controlando la glucosa reduce las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes1138. En relación con la frecuencia e intensidad de los episodios de hipoglucemia entre los pacientes dializados, hay una tendencia a permitir valores demasiado altos de glucemia. El control glucémico podría reducir su morbimortalidad pero no hay estudios de diseño específico que confirmen este hecho1136. La dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular ha sido objeto de controversia en la ERC. En el estadio 5 el patrón de alteración lipídica depende de la modalidad de diálisis1139. La hemodiálisis general- La anemia implica una disminución del aporte de oxígeno, aumentando la actividad simpática y a su vez la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. El aumento en el gasto cardíaco conduce a un aumento del volumen arterial, HVI e hipertensión arterial1141. La corrección de la anemia mejora la función ventricular1142. En 1996, Foley y cols. observaron que un nivel de Hgb <8 8 g dl era un factor de riesgo para todas las causas mortalidad en análisis univariantes326 el mismo estudio se comprobó que la anemia independientemente asociado con dilatación del ventrículo izquierdo insuficiencia cardíaca y muerte326 dos estudios randomizados controlados han analizado si corrección conduce a una mayor supervivencia diálisis normal haematocrit trial los pacientes cardiopatía isquémica o congestiva asignados nivel bajo hematocrito 30 sólo tuvieron pronóstico ligeramente mejor relación padecer iam muerte no significativo respecto al grupo alto 42 1143 ensayo canadian normalization of hemoglobin incluyó 146 hvi concéntrica dilatado objetivo hgb 10 frente 13 mostraron diferencias masa enfermedad cardiovascular renal crónica izquierdo350 estos sugieren debe ser tratada precozmente antes lleguen aumento niveles hormona paratiroidea pth disminución vitamina d hiperfosfatemia uso agresivo suplementos análogos son importantes patogénesis mantenimiento cardiovascular1144 aumentan concentración calcio músculo vascular liso miocardiocitos alteran metabolismo oxidativo miocardio afectan pa contractilidad permitiendo corazón sea más susceptible isquemia déficit puede producir proliferación crecimiento células vasculares calcificaciones coronarias1145 además hiperparatiroidismo deficiencia asocian calcificación valvular altera lipoproteínas produce resistencia insulina e intolerancia glucosa papel es menos claro este sentido pero ha visto corrige hipertrigliceridemia diálisis1144 producto calcio-fósforo partes blandas incluyendo aorta coronarias relacionado diálisis1146 hiperhomocisteinemia uno factores emergentes vascular1147 tanto población general como erc436 1148 capítulo 5 erc desnutrición junto pérdida vitaminas hidrosolubles por podrían explicar deficiencias vitamínicas alta prevalencia sin embargo existen ensayos homocisteína disminuya eventos cardiovasculares mayoría reciben vitamínicos suficientes disminuir homocisteína437 actualmente ateroesclerosis agudos coronarios relacionan cada vez inflamación1149 inflamación resulta procesos inducen disfunción endotelial producen sustancias vasoactivas citoquinas tromboxanos acumulación macrófagos linfocitos t lesiones ateroescleróticas1150 varios mostrado asociación elevados proteína c reactiva coronario401 concentraciones elevadas cuando usamos membranas bioincompatibles tasa coronaria545 mujeres tienen alteraciones ciclo menstrual amenorrea menstruaciones irregulares menudo ovulan menopausia prematura aunque postmenopáusicas tratamiento hormonal sustitutivo conseguido demostrar beneficios sobre incluso perjudicial hers demostró ningún efecto beneficioso estrogénico tras media 4 1 años estrógenos progesterona postmenopáusicas1151 recientemente whi women s health initiative 16 608 randomizándolas mas placebo duración 6 observó coronaria accidente cerebrovascular tromboembólicos cáncer mama sustitutivo1152 utilizado general1153 hemodiálisis sí misma promotor aterogénesis su sugerir ese efectos hemodinámicos ocurren durante pueden contribuir miocárdica aumenta frecuencia disminuye tiempo llenado coronario flujo aporte oxígeno1154 esto unido existencia reducida reserva vasodilatadora coronariopatía subyacente desequilibrio entre demanda oxígeno justificar gran intradiálisis incluida silente1154 hay otros contribuyen líquido predisponer arritmias hipotensiones isquemia1155 naturaleza intermitente asocia muertes súbitas consecuencia sobrecarga volumen implica estrés pared especulado sesiones largas intervalos cortos nocturna ya trabajos donde regímenes mejoran establezcan beneficio cardiovascular489 tampoco intervención impliquen directamente 147 m goicoechea significado hipertrofia progresión caracteriza diversas metabólicas facilitan cambios morfología función miocárdica1156-1160 según exista presión distinguen tipos hipertrofia: excéntrica comentadas previamente apartado epidemiología diastólica sistólica11611163 ver progresivamente empeora estima ccr 50-75 ml min 25 33 2550ml 50 < 25 ml/min1164. En diálisis periódica la prevalencia es del 84%1157,1164, en hemodiálisis un 93% y en diálisis peritoneal un 57%1165. Los factores fisiopatológicos implicados en la HVI son fundamentalmente hemodinámicos relacionados con sobrecarga de volumen y presión, aunque también influyen otro tipo de factores (Tabla 82)322,718,11661169 . Varios estudios han intentado identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de HVI. La anemia y la hipertensión (sobre todo la hipertensión nocturna) son los más constantemente relacionados. Otras variables implicadas son la estenosis Tabla 82. Hipertrofia de ventrículo izquierdo en diálisis: factores implicados 1. Sobrecarga de volumen: exceso de líquido, anemia, fístula arterio-venosa 2. Sobrecarga de presión: HTA, arterioesclerosis, estenosis aórtica 3. Fibrosis intersticial miocárdica 4. Hiperparatiroidismo secundario 5. Activación sistema renina-angiotensina 6. Niveles elevados de endotelina e inhibidores del óxido nítrico diálisis diaria disminuye el índice de masa ventricular izquierda333. Wang y cols. compararon pacientes en CAPD con pacientes en CCPD. Los pacientes en CCPD tuvieron un aumento > 30% en la PA nocturna, lo que se acompañó con un aumento en la masa ventricular izquierda335. El control de volumen con restricción de sal en la dieta y aumento de ultrafiltración, corrige la hipertensión y mejora las alteraciones morfológicas cardíacas en diálisis1173. La HTA es un importante determinante de la HVI en pacientes en diálisis. El control de la PA en diálisis disminuye la prevalencia de HVI1174. No está muy claro en los diferentes estudios qué clase de antihipertensivo es más eficaz en la reducción de la HVI. Los IECA podrían ser los fármacos más indicados en la HVI342, aunque hay resultados contradictorios en la literatura cuando se trata de pacientes en diálisis938,1175 y sobre todo ausencia de estudios randomizados y bien diseñados. El tratamiento con eritropoyetina en pacientes en prediálisis con corrección parcial de la anemia disminuye el índice de masa ventricular izquierda351,1176. La corrección de la anemia en pacientes en diálisis también reduce la masa ventricular izquierda350,1177,1178,1179, aunque algunos estudios pequeños no han encontrado diferencias en la morfología cardíaca al aumentar la hemoglobina1180,1181. La HVI es un importante predictor de mortalidad cardiovascular307 y una complicación tratable o prevenible en los pacientes en diálisis. London y cols. demostraron que la regresión de HVI aumenta la supervivencia de los pacientes en diálisis308. Los esfuerzos para prevenir o mejorar la HVI en diálisis deben centrarse, sobre todo, en el control de la HTA y del exceso de volumen y en la corrección de la anemia, el hiperparatiroidismo y la malnutrición. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: ACTITUDES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS El screening de enfermedad coronaria en pacientes en diálisis ha sido dirigido especialmente hacia los pacientes incluidos en lista de espera de trasplante renal o pacientes de alto riesgo cardiovascular, como los diabéticos1182,1183. Sin embargo, la prevalencia de enfermedad coronaria asintomática en pacientes con ERC es 10 veces superior a la de la población general1184 y la mayoría de ellos no están incluidos en lista de trasplante renal. Un screening menos selectivo permitiría un diagnóstico y tratamiento precoz y probablemente una reducción de la morbilidad y mortalidad. Varios estudios con escaso número de pacientes que han usado monitorización electrocardiográfica aórtica, la rigidez aórtica medida por eco-doppler, la hipoalbuminemia y la hiperhomocisteinemia465,1170,1171. Los péptidos natriuréticos son marcadores que identifican la presencia de HVI. La sensibilidad del péptido cerebral natriurético ( 87%) para la detección de HVI es superior a la del péptido auricular1172. En el momento actual disponemos de varias armas terapéuticas para frenar la progresión de la HVI en diálisis. Los cambios en el régimen estándar de diálisis han demostrado una disminución en el índice de masa ventricular. Fagugli y cols. demostraron que la 148 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA durante la hemodiálisis, han demostrado una prevalencia de isquemia miocárdica silente de aproximadamente un 33%1185. En un estudio realizado en diabéticos asintomáticos, se demostró el beneficio a largo plazo de la realización rutinaria de la angiografía1186. Hoy en día, no existen estudios de screening de pacientes asintomáticos en diálisis que permitan demostrar que la revascularización precoz mejora el pronóstico1187,1188. Hay que tener en cuenta que sólo el 17% tienen clínica compatible con angina estable y un 6% con angina inestable1189. Y, por el contrario, el 25% de los pacientes con clínica compatible con angina no presenta estenosis críticas en la vasculatura Tabla 83. Pacientes en diálisis que requieren estudios diagnósticos de cardiopatía isquémica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Historia de enf. cardiovascular previa (CI, ACV, AP) Diabetes mellitus Disnea y episodios recurrentes de ICC Intolerancia hemodinámica en diálisis (PA baja) Fracción de eyección ventricular deprimida Dolor torácico atípico Inflamación y malnutrición: PCR > 10 mg/l Hipertrofia ventricular izquierda y/o insuficiencia cardíaca congestiva Aumento de niveles de troponinaT > 0,03 ng/ml ACV: enfermedad cerebrovascular, AP: arteriopatía periférica, CI: cardiopatía isquémica, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, PCR: proteína C reactiva. de los mejores marcadores pronóstico de riesgo cardiovascular es la troponina T1194. La troponina T ha ofrecido mejores resultados que la troponina I, probablemente porque identifica de forma más específica el daño miocárdico menor y la coronariopatía silente1195. Los niveles de troponina T por encima de 0,01 ng/ml predicen a los 2 años un 47% de la mortalidad frente a un 8,4% los niveles menores de 0,01 ng/ml1195. Los niveles elevados de TnT (> 0,03 ng/ml) pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda1196, insuficiencia cardíaca congestiva1197 o coronariopatía severa silente518. A pesar de ello no existen estudios de intervención, en donde el tratamiento de la coronariopatía disminuya los niveles de troponina T, hecho que sí se ha demostrado en el caso de insuficiencia cardíaca congestiva1197. Los niveles levemente aumentados de troponina T en pacientes asintomáticos en diálisis no son falsos positivos, sino que tienen un importante valor pronóstico y suelen llevar implicadas patología cardíaca1198. Además, en pacientes sintomáticos con síndrome coronario agudo, la troponina T predice el pronóstico a corto plazo1199. Por tanto, además de los marcadores clásicos de riesgo cardiovascular, los niveles elevados de proteína C reactiva y troponina T deberían incluirse como nuevos marcadores válidos para identificar enfermedad coronaria (Tabla 83). coronaria, siendo los síntomas compatibles con enfermedad microvascular1190. Por tanto, basarnos en la sintomatología de los pacientes para hacer un screening no parece lo más apropiado. En la Tabla 83 se describe la lista de situaciones que requieren un estudio diagnóstico estricto de cardiopatía isquémica1123. En la actualidad los biomarcadores cardíacos e inflamatorios nos pueden ayudar a estratificar el riesgo e identificar los pacientes candidatos a posterior evaluación cardíaca. En los últimos años numerosos trabajos han documentado la asociación directa entre niveles elevados de proteína C reactiva y riesgo cardiovascular en la población general1191 (ver capítulo 5). Wanner y cols. demostraron tras 4 años de seguimiento que los niveles de proteína C reactiva eran potentes predictores de mortalidad cardiovascular en hemodiálisis1192. En los últimos años se está especulando sobre un papel directo de la proteína C reactiva en el desarrollo, progresión e inestabilidad de la placa ateroesclerótica1193. Aunque es necesario un mayor grado de evidencia, para establecer los niveles de proteína C reactiva como un objetivo terapeútico en la disminución de la ateroesclerosis, sí hay datos suficientes para utilizar su nivel elevado como un marcador de riesgo cardiovascular3. Uno Tabla 84. Utilidad de las pruebas diagnósticas de cardiopatía isquémica PRUEBAS Test de ejercicio Ecocardiografía UTILIDAD Poca utilidad por la escasa capacidad de ejercicio y alteraciones ECG ya presentes en reposo Buen marcador pronóstico pero varía con la diálisis Dificultad en la interpretación de medidas Útiles cuando se usa dobutamina o dipiridamol 25-30% de falsos positivos por pérdida de reserva coronaria y alt. de arteriolas miocárdicas Alta sensibilidad y especificidad Independiente de la capacidad de ejercicio Valora función ventricular y valvular Es la mejor prueba para los pacientes en diálisis Estimación directa de la masa ventricular Anatomía coronaria Prueba definitiva. Requerida para la filiación final y para tratar la coronariopatía Pruebas isotópicas Eco-dobutamina Resonancia magnética Angiografía coronaria 149 M. GOICOECHEA En la actualidad disponemos de pruebas diagnósticas no invasivas, útiles para identificar los pacientes que deben ser sometidos a una coronariografía (Tabla 84). La prueba de esfuerzo no tiene utilidad entre los pacientes en diálisis por la alta prevalencia de enfermedad vascular periférica que limita la capacidad física y la alta prevalencia de HVI que dificulta la valoración de las alteraciones electrocardiográficas. La depresión de 1 mm del segmento S-T durante más de 1 minuto no fue predictora de eventos cardiovasculares a los dos años en pacientes en diálisis1200. Los datos que proporciona el estudio con ecocardiografía se correlacionan con el pronóstico cardiovascular de forma más importante que los factores de riesgo convencionales1118. Parfrey diferenció dentro de la cardiomiopatía urémica tres tipos de alteraciones: disfunción sistólica (16%), cardiomiopatía hipertrófica (41%) y cardiomiopatía dilatada (28%). La supervivencia media de los pacientes con cada una de estas alteraciones electrocardiográficas fue de 38, 48 y 56 meses respectivamente, frente a los 66 meses del grupo sin alteraciones306. Se recomienda que la ecocardiografía se realice postdiálisis con los pacientes en peso seco ideal. Sin embargo, existen dificultades importantes en la interpretación de las medidas ecocardiográficas de los pacientes en diálisis, debido a que la fórmula estándar para el cálculo del índice de masa ventricular izquierda depende de los diámetros de las cámaras y su cálculo puede variar en más de 50 g en un mismo individuo1118. Cuando existe incapacidad para realizar esfuerzo, se utilizan estudios isotópicos de perfusión miocárdica con fármacos que producen estrés cardiológico como dobutamina, dipiridamol o adenosina. La eficacia de estas técnicas no invasivas frente a la angiografía difiere según los diferentes estudios. La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía cardíaca de perfusión con dipiridamol es de un 37% y 73% respectivamente para estenosis mayores del 50% según Marwick1201. En la serie de Vandenberg1202 la sensibilidad y especificidad fue del 62% y 72%, respectivamente, para estenosis de 75%. Recientemente, Rabbat1203 ha publicado un metaanálisis para filiar la utilidad de las pruebas de perfusión de estrés miocárdico en la predicción de eventos cardíacos. Los tests positivos tuvieron un riesgo de 2,73 de sufrir un infarto agudo de miocardio y de 2,92 de muerte cardíaca. En un 25-30% de los casos con tests gammagráficos positivos no se han encontrado hallazgos angiográficos1204. Esta circunstancia está relacionada con crisis hipertensivas o hipotensiones y taquicardias durante la diálisis. Generalmente se trata de pacientes jóvenes con historia de hipertensión, alta prevalencia de HVI y anemia, en los que puede existir una pérdida de la reserva coronaria vasodilatadora y una alteración de estructura, función y número de arteriolas miocárdicas1204. En pacientes con alta sospecha de cardiopatía isquémica, una prueba con alto valor pronóstico en la población general es la ecocardiografía de estrés; el fármaco es la dobutamina. En una pequeña serie de Herzog1205 que incluyó 33 enfermos, el eco-dobutamina tuvo una sensibilidad y especificidad del 100% y 75%, respectivamente, en estenosis >70%. Debido a las importantes diferencias en sensibilidad y especificidad de las pruebas isotópicas de perfusión miocárdica, el eco-dobutamina se considera la mejor prueba para el screening de cardiopatía isquémica entre los pacientes en diálisis. Esta prueba es independiente de la capacidad de ejercicio, segura, altamente sensible y específica en relación con la presencia de alteraciones angiográficas1206. Además aporta información sobre la función ventricular y la enfermedad valvular. La resonancia cardíaca magnética es una técnica de futuro que puede medir la función, perfusión regional, metabolismo y anatomía coronaria incluyendo la composición de la placa ateromatosa. La dificultad para interpretar los tests no invasivos de los pacientes en diálisis muchas veces conduce a la realización de coronariografía. En todos los pacientes con angina refractaria al tratamiento médico, y en los que el eco-dobutamina sea positivo o dudoso se debería realizar una coronariografía (Figura 28). Para mantener la diuresis residual se puede administrar profilácticamente N-acetilcisteína y debido al sangrado más frecuente habrá que mantener niveles de hemoglobina alrededor de 12 g/dl antes de la coronariografía. En cuanto al tratamiento de la cardiopatía isquémica, nos planteamos dos opciones: tratamiento médico o mecánico, y dentro del mecánico: revascularización quirúrgica o percutánea. Los pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis han sido excluidos de los grandes ensayos controlados y randomizados, por lo que apenas existen datos1207. Las estrategias terapéuticas derivan de estudios observacionales, retrospectivos y no randomizados. Por esta razón, la información utilizada para establecer una guía terapeútica es extrapolada de estudios realizados en la población general. Sólo hay dos estudios publicados que comparan resultados de revascularización frente a tratamiento médico en pacientes en hemodiálisis. Opsahl y cols. en 1988 realizaron un estudio retrospectivo, demostrando que la revascularización tenía una supervivencia mayor comparada con el tratamiento médico a los dos años de seguimiento1208. Manske y cols. realizaron, en 1993, el único ensayo prospectivo y controlado en 26 pacientes diabéticos asintomáticos en hemodiálisis que fueron randomizados a cirugía, revascularización 150 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA con angioplastia o tratamiento médico con aspirina y antagonistas del calcio. Los eventos cardíacos a los 2 años de seguimiento fueron significativamente menores en el grupo revascularizado (15%) versus el grupo tratado (75%)1186. En un meta-análisis donde se analizaron los datos de 4.620 pacientes con varios grados de insuficiencia renal, la revascularización coronaria se asoció con mejor supervivencia que el tratamiento médico1209. Tabla 85. Tratamiento médico de la cardiopatía isquémica en diálisis 1. Betabloqueantes y aspirina como en la población general. IECA cuando existe disfunción sistólica 2. Controlar el volumen extracelular 3. Modificar régimen de diálisis para mejorar la tolerancia y disminuir ultrafiltración 4. Controlar la anemia 5. No suspender medicación antianginosa por intolerancia hemodinámica 6. Si existe intolerancia hemodinámica, cambiar el régimen de diálisis y hacer nueva valoración cardiológica: ventricular, valvular y coronaria 7. La persistencia de sintomatología cardíaca a pesar de medicación es indicación de coronariografía Respecto al tratamiento médico de pacientes con cardiopatía isquémica en diálisis, no existen apenas diferencias con los tratamientos establecidos en la población general. Sólo existen algunas peculiaridades que vienen reflejadas en la Tabla 851194,1210,1211. El infarto agudo de miocardio se asocia con una elevada mortalidad en pacientes en diálisis. En 34.189 pacientes en diálisis, la mortalidad fue del 59% al año y 73% a los 2 años tras sufrir un infarto2. Esta supervivencia tan pobre se extiende a todos los pacientes con diferentes estadios de ERC247,1211. El IAM en diálisis se caracteriza por una presentación atípica que retrasa su diagnóstico y por un tratamiento inadecuado. Se ha visto que la probabilidad de que pacientes con IAM reciban el tratamiento que se realiza en la población general, está inversamente relacionada con el grado de disfunción renal245. Shlipat en un estudio demostró que el tratamiento con aspirina reducía la mortalidad de un 48% a un 60% en los diferentes grados de disfunción renal, los betabloqueantes de un 38% a un 42% y los IECAS de un 48% a 59%246. El tratamiento fibrinolítico redujo la mortalidad en un 28% en un grupo de pacientes en diálisis1212. Sin embargo, los enfermos en diálisis están infratratados, lo que puede justificar, al menos en parte, su elevada mortalidad247. No disponemos de estudios comparativos de pacientes en diálisis que han recibido un tra- tamiento adecuado vs con los que dicho tratamiento fue insuficiente. El tratamiento médico principal se basa en el uso de los -bloqueantes. Los informes médicos de 201.752 pacientes que habían tenido un IAM fueron analizados en el Cooperative Cardiovascular Project. El tratamiento con -bloqueantes redujo la mortalidad a los dos años. En este análisis se incluyeron pacientes con insuficiencia renal1213. Recientemente se ha publicado un estudio randomizado del uso de carvedilol frente a placebo en 114 pacientes1214 en diálisis con cardiomiopatía dilatada. Un 30% de los pacientes tratados con carvedilol pasaron de la clase NYHA III a la clase II, sin mejoría en el grupo placebo. La fracción de eyección mejoró de un 26,3% a un 34,8% en el grupo tratado con carvedilol. Además, los -bloqueantes reducen la mortalidad cardiovascular de los pacientes en diálisis1215. Dado el bajo coste y la seguridad de estos fármacos, se requieren ensayos a gran escala para determinar las ventajas de su utilización. Otro de los pilares básicos en el tratamiento médico de la cardiopatía isquémica es la terapéutica antiagregante. El uso de aspirina reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica que han sufrido un IAM246. Según resultados del estudio CURE realizado en la población general, el uso de clopidogrel reduce el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes tras un infarto agudo de miocardio1216, aumentando el riesgo hemorrágico. No disponemos de datos en diálisis para inclinarnos hacia el tratamiento con clopidogrel en lugar de aspirina. Generalmente tras un IAM se pospone la diálisis 24 horas, a no ser que sea urgente la misma por sobrecarga de volumen o alteraciones electrolíticas. Según datos de Kong y cols., el 20-45% de los pacientes en diálisis que tienen un IAM, sufren arritmias ventriculares durante la diálisis1217. Además de la patología coronaria obstructiva, otros factores contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes en diálisis a la muerte súbita: HVI, cambios electrolíticos en diálisis, alteraciones en función y ultraestructura del miocardio, incluyendo disfunción endotelial, fibrosis intersticial, disminución de la tolerancia a la isquemia y disminución de la reserva de perfusión1218-1220. El riesgo de muerte súbita aumenta cuanto mayor sea el tiempo en diálisis: 110 eventos/1.000 pacientes a los 2 años, que aumenta a 208/1.000 pacientes a los 5 años de entrada en diálisis1221. El tratamiento médico que mejora el riesgo de muerte súbita en la población general, también podría ser útil en pacientes en diálisis. La naturaleza no fisiológica de los esquemas de diálisis convencionales puede también contribuir al aumento de muerte cardíaca súbita. 151