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Vol. 24. Núm. S6.Diciembre 2004
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Peculiaridades del tratamiento antihipertensivo en diálisis periódicas
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M. A. GOICOECHEA
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NEFROLOGÍA. Volumen 24. Suplemento Nº 6 · 2004 CAPÍTULO 13 Peculiaridades del tratamiento antihipertensivo en diálisis periódicas M. A. Goicoechea ¿Qué caracteriza a la HTA en diálisis? La HTA sistólica aislada, el aumento de la presión del pulso y la hipertensión nocturna están presentes en la mayoría de los pacientes en diálisis como consecuencia de la rigidez arterial (evidencia B). La expansión de volumen es el factor patogenético principal en el desarrollo de la hipertensión en diálisis (evidencia A). Los componentes de la presión arterial (PA) que se deben evaluar, básicamente, por ser predictores de morbimortalidad cardiovascular son, el nivel medio de PA prediálisis, la presión del pulso y la caída nocturna de la presión arterial (evidencia B). ¿Cómo se debe medir la PA en diálisis? El método más adecuado no está clarificado. La cifra media de 12 mediciones de PA prediálisis es el dato más útil para predecir el daño orgánico. La monitorización ambulatoria de la presión arterial es una herramienta más fiable, pero menos disponible, y por lo tanto debería utilizarse únicamente en casos de HTA severa y refractaria y cuando queramos identificar un patrón no-dipper (hipertensión nocturna) (evidencia C). ¿Cuál es el objetivo de presión arterial? La PA óptima en pacientes en diálisis debe definirse de forma individual, según el estado funcional miocárdico y neurológico, la edad y otros factores de comorbilidad asociada. En general, debe ser la PA más baja que sea bien tolerada por el paciente, sin episo- HTA al inicio en diálisis Restricción de sal (5-6 g/día) Retirada paulatina de antihipertensivos Mantener dosis bajas en pacientes con cardiopatía Control del peso seco Normotensión Hipertensión Buena tolerancia Hipertensión Intolerancia a UF Aumentar tiempo de HD Reevaluar peso seco Aumentar UF Disminuir sodio en LD Normotensión Persistencia de HTA Aumentar frecuencia de HD Normotensión Hipertensión Fármacos antiHTA Fig. 32.--Tratamiento de la HTA al inicio del programa de diálisis periódica. LD: Líquido de diálisis; UF: Ultrafiltración. 161 M. GOICOECHEA dios de hipotensión intradiálisis. Los valores medios prediálisis deben ser < 140/90 mm Hg, y en caso de monitorización ambulatoria, una PA media < 135/85 mm Hg durante el día, < 120/70 mm Hg por la noche y < 125/80 mm Hg en la media de las 24 horas (evidencia C). La HTA en diálisis es a largo plazo un importante factor de riesgo cardiovascular (evidencia B). ¿Cuál es el tratamiento más efectivo? (Figura 32) Los hechos fundamentales son la restricción de la sal en la dieta (5-6 g/día) y conseguir el peso seco óptimo (evidencia B). No disponemos de métodos prácticos y fiables que evalúen el peso seco. La evaluación clínica, aunque es el método más práctico, tiene una pobre sensibilidad (evidencia C). El peso seco óptimo es aquel peso postdiálisis que permite que la PA permanezca normal a pesar de las ganancias interdiálisis, sin necesidad de agentes antihipertensivos y sin presencia de hipotensión ortostática sintomática ni sobrecarga de volumen después de la diálisis (evidencia C). Una vez iniciada la diálisis debe dejarse transcurrir un periodo razonable de tiempo para ajustar el peso seco y conseguir el control de la PA (evidencia C). En los pacientes que no consiguen llegar a un peso seco óptimo por mala tolerancia, y se mantienen hipertensos, se debe cambiar el régimen de diálisis modificando el sodio en el líquido de diálisis y aumentando el tiempo y/o la frecuencia de la diálisis (evidencia B). Tabla 92. Indicaciones de fármacos antihipertensivos en diferentes situaciones clínicas en diálisis Recomendados IECA ARA II -bloqueantes Insuficiencia cardíaca /Disfunción sistólica HVI. Post IAM. Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardíaca/ Disfunción sistólica Cardiopatía isquémica. HVI Insuficiencia cardíaca. Post IAM/Cardiopatía isquémica. Cardiomiopatía hipertrófica con disfunción diastólica HTA sistólica aislada Arritmias intradiálisis. HVI. Cardiopatía isquémica Hipertrofia benigna de próstata Combinación con otros fármacos En HTA grave como tratamiento coadyuvante No recomendados Uso de Dializador AN69 Hiperpotasemia. Resistencia a la EPO Hiperpotasemia EPOC. Vasculopatía periférica grave Uso de CCBNDHP Insuficiencia venosa EE II Uso de -bloqueantes Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardíaca en monoterapia Cardiopatía isquémica CCBDHP CCBNDHP -bloqueantes Vasodilatadores Directos CCBDHP: calcio antagonistas dihidropiridínicos; CCBNDHP: calcio antagonistas no dihidropiridínicos; EEII: insuficiencia venosa; EPO;:eritropoyetina; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; postIAM: post infarto agudo de miocardio Si tras una adecuada prescripción de diálisis, restricción de sal en la dieta y normalización del volumen extracelular, persiste la HTA se administrarán fármacos antihipertensivos (evidencia B). Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado mayor beneficio que otro en pacientes en diálisis. El tipo de tratamiento a elegir viene dictado por las enfermedades coexistentes (Tabla 92). En la población no dializada los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) han reducido la morbimortalidad cardiovascular en poblaciones de alto riesgo (evidencia A); los -bloqueantes tienen un efecto beneficioso en la cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca congestiva (evidencia A). 162 PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIÁLISIS PERIÓDICAS La medicación antihipertensiva se debe dar principalmente por la noche para evitar la hipertensión nocturna (evidencia C). En pacientes con cardiopatía subyacente se administrará la medicación antihipertensiva adecuada a dosis bajas evitando las hipotensiones intradiálisis (evidencia C). Si no se toleran habrá que modificar el régimen de diálisis (evidencia C). Bibliografía básica 1. Hörl MP, Hörl WH. Hemodialysis-Associated hypertension: pathophysiology and therapy. Am J Kidney Dis 39:227-244, 2002. 2. Locatelli F, Covic A, Chazot C, Leunissen K, Luno J, Yaqoob M. Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients. Nephrol Dial Transpl 19:1058-1068, 2004. 3. Fishbane SA, Scribner BH. Blood pressure control in dialysis patients. Sem Dial 15:144145, 2002. 4. Griffith TB, Chua BSY, Allen AS, Klassen PS, Donal NR, Szczech LA. Characteristics of treated hypertension in incident hemodialysis and peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 42:1260-1269, 2003. 163 M. GOICOECHEA EPIDEMIOLOGÍA El 50-90% de los pacientes en hemodiálisis y alrededor del 30% en diálisis peritoneal tienen una presión arterial (PA) mayor de 140/90 mm Hg; sólo una minoría tiene un adecuado control1364-1366. Al comienzo del programa de diálisis, un porcentaje muy alto de pacientes presentan hipertensión arterial (HTA). Esta cifra posteriormente desciende debido al mejor control de volumen. Los datos del estudio DOPPS reflejan que en España el 77,4% de los pacientes que entran en diálisis tienen HTA1367. La principal causa del escaso control es la dificultad de conseguir un peso seco óptimo y la ausencia de cumplimiento en la restricción de sal en la dieta1368,1369. La mayor parte de los pacientes tienen HTA sistólica aislada y aumento de la presión del pulso como consecuencia de la rigidez arterial (Tabla 93) debida a la arterioesclerosis difusa1370. Tozawa y cols. estudiaron a 1.243 pacientes durante 9 años1371, demostrando que la presión del pulso era un potente predictor de mortalidad, mayor que la PA sistólica o diastólica. Klassen y cols. calcularon que por cada elevación de 10 mm Hg en la presión del pulso postdiálisis existía un aumento del 12% de riesgo de muerte1131. La PA sistólica en sujetos sanos disminuye en un 15% y la diastólica en un 20% en periodo nocturno. La hipertensión nocturna se observa en 1/3 de los pacientes en diálisis, posiblemente debido a sobrehidratación, síndrome de apnea obstructiva del sueño o neuropatía autonómica. Este patrón de hipertensión, llamado no-dipper, es un factor reconocido independiente de riesgo cardiovascular1372 (Tabla 93). PATOGÉNESIS La etiología de la hipertensión en la enfermedad renal en estadio terminal es multifactorial. Los factores implicados en su patogénesis vienen reflejados en la Tabla 94. La expansión de volumen es el factor principal en el desarrollo de la hipertensión en los pacientes dializados1373-1375. Progresivamente, cuando la función renal empeora, la capacidad del riñón para excretar sodio se reduce y la incidencia de hipertensión aumenta. En los pacientes en diálisis peritoneal crónica, la pérdida parcial de la capacidad de ultrafiltrado por parte de la membrana peritoneal1373, condiciona un progresivo incremento del volumen extracelular y aumento de la PA. La expansión de volumen conduce a un aumento de la PA al aumentar el gasto cardíaco y de forma inapropiada las resistencias vasculares sistémicas1376. Este último hallazgo podría ser resultado de la activación del sistema renina-angiotensina y de la síntesis de inhibidores de la Na-K-ATPasa similares a la ouabaína que aumentarían el calcio intracelular y el sodio. El aumento de calcio celular en las células del músculo liso vascular puede inducir vasoconstricción1377. Independientemente del mecanismo, la eliminación del exceso de sodio y el logro de un peso seco, tiene como resultado la normalización de la presión arterial en más del 60% de los pacientes en diálisis. La hiperactividad simpática es un hallazgo frecuente en la enfermedad renal terminal y está relacionada con el aumento de la resistencia vascular y de la PA sistémica1378. No está claro cuál es el mecanismo de este proceso, pero la señal aferente podría surgir dentro del riñón, dado que no se observa activación simpática en pacientes anéfricos1378-1380. En pacientes en diálisis se ha establecido una asociación entre la endotelina y la presión arterial elevada1381-1383, pero no se ha demostrado que la inhibición de la actividad controle la PA. Por otra parte, la síntesis de óxido nítrico está disminuida. El plasma urémico contiene niveles elevados de un compuesto endógeno, la dimetilarginina asimétrica, que inhibe la síntesis de óxido nítrico1384-1385. Los niveles de dimetilargi- Tabla 93. Consideraciones especiales de la hipertensión arterial en diálisis 1. Predomina la hipertensión sistólica, con aumento de la presión del pulso como resultado de rigidez arterial 2. En la monitorización ambulatoria de 24 horas es frecuente el patrón "no-dipper" 3. La medida aislada de PA prediálisis o postdiálisis no refleja la presión arterial media 4. El valor medio de 12 medidas de PA prediálisis es un predictor de riesgo, igual de útil que la monitorización ambulatoria de 24 horas 5. La monitorización ambulatoria se debe utilizar en casos de mal control de PA interdiálisis o para identificar un patrón "no-dipper" 6. Los componentes de la PA predictores de riesgo cardiovascular son: PA media prediálisis, presión arterial de pulso y caída nocturna de la PA Tabla 94. Factores implicados en la patogénesis de la HTA en diálisis · · · · · · Expansión de volumen Activación del sistema renina-angiotensina Activación del sistema nervioso simpático Reducción de la síntesis de óxido nítrico Tratamiento con eritropoyetina Hiperparatiroidismo. Aumento del calcio intracelular 164 PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIÁLISIS PERIÓDICAS nina asimétrica son de 6 a 10 veces mayores en pacientes en hemodiálisis. Estos niveles disminuyen hasta en un 65% tras la diálisis1386. Los niveles elevados de esta sustancia pueden ser en parte responsables de la disfunción endotelial que se observa en la uremia1387. Sin embargo, no se ha encontrado correlación entre los niveles de dimetilarginina asimétrica y la PA en diálisis. En pacientes normotensos, no existe relación entre la PA y la ganancia de peso interdialítica probablemente debido a una adecuada respuesta vasodilatadora, que está disminuida o ausente entre los pacientes hipertensos en diálisis1388. La PA puede aumentar 10 mm Hg o más en aproximadamente una tercera parte de los pacientes con insuficiencia renal que reciben tratamiento con eritropoyetina1389-1390. Los mecanismos implicados en la hipertensión inducida por este agente vienen reflejados en la Tabla 951391-1394. El riesgo de hipertensión es mayor en quienes presentan una rápida corrección de la anemia, tienen hipertensión preexistente y parten de unos niveles basales de hematocrito muy bajos1395. Tabla 95. Mecanismos implicados en la hipertensión inducida por eritropoyetina Aumento de la viscosidad sanguínea Mayor actividad de los sistemas neurohormonales Disfunción vascular endotelial Elevación del calcio libre citosólico en célula muscular lisa 5. Inhibición de la síntesis de óxido nítrico 1. 2. 3. 4. El hiperparatiroidismo secundario puede también inducir hipertensión entre los pacientes en diálisis por facilitar la entrada de calcio dentro de la célula muscular lisa de la pared vascular1396. Ifudu y cols. compararon la PA prediálisis, peso y fármacos antihipertensivos antes y después de la paratiroidectomía y no encontraron asociación1397. Sin embargo el tratamiento con alfacalcidol, que disminuye la hormona paratiroidea (PTH), se asocia con una reducción de la PA1398,1399. Experimentalmente la infusión de dosis fisiológicas de PTH aumenta la PA y el calcio intracelular en adultos sanos1400. MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Confiar en las mediciones de la PA realizadas inmediatamente antes o después de la diálisis para detectar hipertensión puede conducir a error. La PA sistólica medida antes de la diálisis puede superar en unos 10 mm Hg el valor medio de la PA sistólica entre sesio- nes de diálisis, mientras que la medición realizada tras la diálisis puede dar valores de 7 mm Hg por debajo de la PA sistólica media1401. El uso de monitorización de la PA durante 24 horas es una herramienta más fiable para predecir el daño de órganos que la toma casual de la misma. Con la monitorización podemos distinguir aquellos pacientes que no presentan la caída nocturna fisiológica de la presión arterial (nodippers), hecho que se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares1402-1404. Sin embargo, no está muy definida la utilidad de la monitorización ambulatoria en pacientes en diálisis. De hecho, algunos investigadores han cuestionado la opinión mayoritaria de que la monitorización ambulatoria de la presión arterial es superior a la toma casual medida por una enfermera, para predecir el daño de órganos1405. En el estudio SILVHIA, en diálisis, la monitorización no mostró ventajas frente a la toma casual, en la predicción de cambios en la masa ventricular izquierda1406. Zoccali y cols. han demostrado que la media de 12 tomas de PA prediálisis es un predictor igual de útil que la monitorización en pacientes en diálisis1135. Sin embargo, otros autores han sugerido que la PA medida después de la diálisis podría reflejar mejor la PA entre diálisis1407. Los pacientes que supuestamente están bien controlados, con mediciones normales de la presión arterial durante el día, pueden tener riesgo de morbilidad cardiovascular inducido por la hipertensión nocturna1408,1409. La velocidad de la onda del pulso y la presión del pulso son muy representativos de la rigidez del árbol arterial, y son factores independientes de mortalidad1372,347,1410-1412. En diálisis los componentes de la PA predictores de mortalidad y que deben ser evaluados son: nivel medio de PA prediálisis, presión del pulso, caída nocturna de la PA y velocidad de la onda del pulso. La monitorización continua de la PA estaría justificada únicamente cuando se sospecha que el control interdiálisis es insuficiente. En estos casos, los resultados obtenidos con la monitorización ambulatoria de la presión arterial parecen ser relativamente reproducibles. También es útil la monitorización para identificar un patrón no-dipper o dipper inverso1413. En el resto de los casos, la media de PA prediálisis puede ser el método más apropiado y útil para establecer el grado de control (Tabla 93). PRESIÓN ARTERIAL ÓPTIMA Y RIESGO CARDIOVASCULAR En ausencia de estudios randomizados y controlados, no hay consenso acerca de cuál es el nivel de PA óptima en diálisis1414. Algunos investigadores han pos- 165 M. GOICOECHEA tulado que las presiones sistémicas excesivamente bajas dan lugar a un aumento de la mortalidad (la llamada curva en J)1134. Estos hallazgos han hecho que existan recomendaciones contradictorias sobre los objetivos de PA. Algunos señalan como objetivo una PA prediálisis < 140/90 mm Hg y para la mayoría de los pacientes con HTA sistólica y presión del pulso aumentada una PA prediálisis entre 150-160/85-90 mm Hg1415. Otros sugieren que el objetivo sea similar al de la población general con valores sistólicos por debajo de 140 mm Hg. Pero la mayoría opina que la PA óptima en diálisis debe ser la más baja que sea bien tolerada y sin episodios de hipotensión intradiálisis1414. Quizá el objetivo ideal de PA deba definirse de forma individual según el estado funcional cardíaco y neurológico, la edad y otros factores de comorbilidad asociada1366. Los datos de estudio CREED sugieren que el riesgo cardiovascular aumenta desde presiones arteriales por encima de 125 mm Hg, después de ajustar para múltiples factores1135. Para la mayoría de pacientes, la PA objetivo podría consistir en un valor medio prediálisis < 140/90 mm Hg, sin medicación antihipertensiva. Si consideramos la PA ambulatoria, un objetivo razonable podría ser una PA de 24 horas < 125/80 mm Hg, PA media diurna < 135/85 mm Hg y PA nocturna < 120/ 70 mm Hg. Hay múltiples evidencias que demuestran que el riesgo de enfermedad cerebrovascular y coronaria se correlaciona de forma directa con las cifras de PA sistólica y diastólica204,1416. Este riesgo aumentado está incluso presente con cifras normales de presión arterial1417. La relación entre hipertensión y morbimortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad cardiovascular (ERC) en estadio 5 no está clara, debido a la alta prevalencia de trastornos comórbidos y de patología vascular subyacente que presenta este grupo poblacional. Numerosos estudios no han podido demostrar que la PA elevada se asocia con mayor riesgo cardiovascular entre los pacientes en diálisis1418. Sólo algún estudio observacional ha asociado hipertensión con peor supervivencia1419. La mayor parte de los estudios demuestran una asociación entre PA baja y mayor mortalidad (curva J o en U)1420-1422 (ver Tabla 96). Por el contrario, Foley demostró que un aumento de 10 mm Hg en la PA se asocia independientemente con un aumento progresivo de hipertrofia ventricular izquierda, desarrollo de novo de insuficiencia cardíaca y de cardiopatía isquémica1423. Además, se han encontrado correlaciones entre el grado de atrofia cerebral y los valores de PA prediálisis1424. Datos del estudio CREED sugieren que el riesgo de eventos cardiovasculares aumenta desde PA sistólicas de 125 mm Hg después de ajustar para el resto de las variables1425. Estos hechos sugieren que la hipertensión a largo Tabla 96. Estudios sobre relación entre PA en diálisis y mortalidad REFERENCIA Port y cols.1420 N CIFRAS DE PA RIESGO DE SEGUIMIENTO MORTALIDAD MÁXIMO ¿?? 4 años 4.149 PAS < 110 RR 1,86 Iseki y cols.1421 1.243 PAD > 70 40%* PAD 80-89 25% PAD >90 13% Zager y cols.1134 5.433 PAS < 110 Aumentado 5 años PAS > 180 RR 1.96 PAD > 90 RR 1.73 Salem y cols.1422 649 PAS < 140 RR 1.86 y PAD < 90 2 años PAD: presión arterial diastólica, PAS: presión arterial sistólica, RR: riesgo relativo. * tasa cruda de mortalidad. plazo en diálisis no es inofensiva sino que es un importante factor de riesgo cardiovascular. Varios factores pueden explicar los hallazgos contradictorios entre HTA en diálisis y riesgo cardiovascular. En primer lugar, el periodo corto de seguimiento de la mayor parte de los estudios que muestran una correlación negativa, podría ser la causa de la ausencia de correlación, puesto que la PA elevada debe estar presente durante un periodo suficiente para contribuir a la enfermedad cardiovascular. Sólo en estudios a corto plazo se ha visto que la PA más baja se asocia con mayor mortalidad de causa no cardiovascular. En observaciones a largo plazo (más de 5 años de seguimiento) se ha comprobado que pacientes con PA normal tenían una mortalidad menor que los pacientes hipertensos1419,1426. Otros factores adicionales que podrían explicar esta paradoja son la presencia de disfunción miocárdica, y la nutrición deficiente; ambos hechos pueden disminuir la PA y explicar la asociación positiva con la mortalidad1414,1427. TRATAMIENTO El control de la HTA es uno de los criterios clínicos de diálisis adecuada. Una de las formas más efectiva para disminuir la PA en diálisis es restringir la sal en la dieta1428-1430. La sobrecarga de sodio incrementa la concentración de calcio y sodio intracelular que aumenta el tono vascular de la célula muscular lisa. Ozkahya y cols. demostraron que la restricción de sal en la dieta disminuye las ganancias de peso interdiálisis de 2,8 ± 1,4 Kg a 1,6 ± 0,8 Kg a los 37 meses de seguimiento, mejora la tolerancia a la ultrafiltración y hace innecesaria la medicación antihipertensiva1431. En un estudio posterior se evaluaron 67 pacientes en 166 PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIÁLISIS PERIÓDICAS diálisis a los que se restringió la sal en la dieta a menos de 6 g/día, la media de la PA disminuyó de 173 ± 17/102 ± 9 mm Hg a 118 ± 12/73 ± 6 mm Hg después de 36 meses de seguimiento a pesar de haber suspendido la medicación antihipertensiva al inicio del estudio1431. El control del estado de volumen puede normalizar la PA o facilitar su control en la gran mayoría de pacientes1373. La primera medida en el control de la PA en pacientes en diálisis es conseguir el peso seco óptimo1432. Para conseguir este objetivo los pacientes deben seguir una dieta con restricción de sal (5 g/día) que ayudará a reducir la sed y a evitar grandes aumentos de peso entre las sesiones de diálisis. Sin embargo, con frecuencia, el cumplimiento de la restricción dietética es subóptimo y las ganancias de peso interdiálisis son excesivas. Para evaluar el peso seco disponemos de algunos métodos como pletismografía con bioimpedancia, medición del diámetro de la cava inferior, concentraciones de péptido atrial natriurético, volumen de sangre y otros parámetros1433,1434. No obstante, todavía no se ha realizado un estudio prospectivo con un número suficiente de pacientes que compare estos métodos con la valoración clínica; además, la mayoría de estos métodos no es práctico y no está disponible en las unidades de diálisis1435. El único estudio prospectivo que utilizó bioimpedancia y midió el diámetro de la vena cava inferior, ha demostrado que la información clínica tiene una pobre sensibilidad1436. La expansión del volumen puede persistir incluso en pacientes que supuestamente han llegado a su peso seco, pues la ausencia de edema no excluye la hipervolemia. Katzarski y cols. evaluaron el volumen de sangre, el diámetro de la cava y el peso seco posterior a la diálisis en 35 pacientes (17 con HTA y 18 normotensos). A pesar de haberse conseguido supuestamente el peso seco, el volumen de sangre de los pacientes hipertensos fue significativamente mayor que el de los normotensos1434. En los pacientes en diálisis los niveles plasmáticos de péptido atrial natriurético y de péptido cerebral natriurético están elevados1437,1438. Ambos péptidos están relacionados con el volumen. Fishbane y cols. mostraron que los valores prediálisis eran mucho mayores en pacientes hipertensos que en normotensos y que se normalizaban tras diálisis en pacientes con hipertensión volumen dependiente1439. Sin embargo, existen varios factores que pueden modificar estos marcadores, como el tipo de membrana, la disfunción cardíaca, el nivel de PA y la masa ventricular izquierda. Por tanto, más que marcadores útiles para estimar el volumen extracelular, estos péptidos cardíacos son reconocidos como marcadores pronósticos de mortalidad global y cardiovascular entre los pacientes en diálisis1440. Cuando los pacientes han iniciado la diálisis debe pasar un cierto tiempo hasta que se consigue el peso seco y el control adecuado de la PA, una propiedad denominada "fenómeno de retraso"1441. Este fenómeno puede estar relacionado con el remodelado cardíaco y vascular que tarda muchos meses en ocurrir1442 y generalmente refleja el tiempo necesario para pasar el paciente de un estado catabólico a anabólico, un periodo durante el cual se estabiliza lentamente el líquido del espacio extracelular. Se ha observado un fenómeno similar con el uso de diuréticos en el tratamiento de la hipertensión del paciente sin insuficiencia renal1443. Recientemente, se ha postulado que este fenómeno podría estar causado por la retención de factores circulantes como inhibidores de la Na-KATPasa o la dimetilarginina asimétrica1442. El peso seco es un concepto dinámico y en estas circunstancias es necesaria una evaluación diaria para ajuste del mismo. Hay que tener en cuenta el anabolismo que ocurre después de empezar la diálisis o después de un evento intercurrente como cirugía o sepsis1444. Estas variables pueden interferir con la medida del peso seco. En estas situaciones la recuperación del peso magro puede conducir a un incremento rápido del peso seco. Uno de los inconvenientes de la reducción del peso seco es la reducción de la función renal residual, este podría ser el precio que hay que pagar por un adecuado control de volumen. Cuando el paciente gana mucho peso entre diálisis y es sometido a altas tasas de ultrafiltración, las hipotensiones intradiálisis son más frecuentes. El tiempo corto de diálisis con tasa de ultrafiltración alta disminuye la posibilidad del relleno vascular para compensar la disminución del volumen plasmático, conduciendo a frecuentes hipotensiones intradiálisis1445. La infusión de salino y el aumento del contenido de sodio del líquido de diálisis para mejorar la tolerancia empeora el control del volumen y la hipertensión1431. El uso de medicación antihipertensiva también favorece los episodios de hipotensión intradiálisis, aumentando la morbilidad intradiálisis y haciendo difícil conseguir el peso seco óptimo. Todas estas circunstancias nos introducen en un círculo vicioso donde cada vez es más difícil el control del peso seco y de la PA1446 (Figura 33). En estas condiciones puede ser beneficioso reducir el tratamiento farmacológico y aumentar el tiempo de diálisis1444,1445. Sin embargo, los efectos beneficiosos de los IECA en pacientes con enfermedad coronaria, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o disfunción sistólica y/o de los -bloqueantes en pacientes con cardiopatía isquémica deben ser balanceados con la posibilidad de peor control del volumen1431. Otra opción terapéutica para conseguir el control de la PA es la variación en el régimen de diálisis. La con- 167 M. GOICOECHEA Intradiálisis Diálisis cortas M M Interdiálisis UF elevada HIPOTENSIÓN Infusión salino Pobre tolerancia > Peso seco > Na+ Líquido diálisis Drogas antiHTA M HIPERTENSIÓN L L L Sobrepeso > Ganancia peso > Sed Fig. 33.--Consecuencias de la diálisis corta. Círculo vicioso: hipotensión intradiálisis-hipertensión interdiálisis. centración de sodio en el líquido de diálisis influye en la sed postdiálisis, ganancia de peso interdiálisis, nivel de PA y morbilidad intradiálisis1447,1448. Algunos trabajos han demostrado que es posible disminuir el número de fármacos antihipertensivos al reducir progresivamente la concentración de sodio en el líquido de diálisis hasta 135 mEq/l1448,1449. Flanigan y cols. en un estudio aleatorizado, comprobaron que la reducción programada en la concentración de sodio de 155 a 135 mEq/l disminuyó el uso de fármacos antihipertensivos y mejoró la tolerancia a la ultrafiltración1449. Varios autores han demostrado que la hemodiálisis prolongada, diaria o la combinación de ambas mejora de forma significativa el control de la PA1419,1450,1451. Los pacientes de un gran centro de diálisis en Tassin (Francia) se dializaron de forma lenta y prolongada en un régimen estándar de 8 horas tres veces por semana1419,1450. Este régimen mantuvo la normotensión en más del 90%, sin necesidad de medicación antihipertensiva1450. Aunque estos resultados se han atribuido en gran medida a un control de volumen óptimo, otros factores también podrían estar implicados. Al controlar mejor la uremia se podría reducir la actividad del sistema nervioso simpático y la de sustancias como la dimetilarginina asimétrica implicadas en la disfunción endotelial1452. Estos hechos podrían explicar por qué en este mismo estudio un subgrupo de pacientes mantuvieron la normotensión a pesar de presentar aumento del volumen de fluido extracelular1453. Este régimen de diálisis prolongada también se asocia a una mayor supervivencia1419. La hemodiálisis nocturna, seis o siete noches a la semana mientras el paciente duerme un periodo entre 6 y 12 horas, también está asociada a un control excelente de la PA1454-1456. Dos estudios preliminares sugirie- ron que los tratamientos de hemodiálisis más frecuentes podrían estar asociados a cifras de PA normales sin medicación y a regresión de la hipertrofia ventricular izquierda1457,1458. Buoncristiani y cols. compararon la hemodiálisis estándar durante seis meses (4 horas/3 veces por semana) frente a hemodiálisis 2 horas 6 veces por semana1457. Esta última se asoció con una reducción significativa de la PA, retirada de medicación antihipertensiva y disminución de la masa ventricular izquierda y del diámetro telediastólico. Un reciente estudio prospectivo ha confirmado que la hemodiálisis diaria permite un control óptimo de la PA, la reducción de la masa ventricular izquierda y la retirada de la medicación antihipertensiva333. En el trabajo de Luik y cols. se verificó que el 73% de pacientes en hemodiálisis cortas usaban medicación antihipertensiva frente a ninguno de los pacientes que estaban en un régimen de hemodiálisis largas1459. Al inicio de un programa de diálisis periódica, se deben suspender progresivamente los fármacos antihipertensivos (excepto los propios de una cardiopatía subyacente, si la hubiera) según se va consiguiendo el peso seco. Después podrían restablecerse si la PA continúa elevada (Figura 32). Estos fármacos, sobre todo en tratamientos con monoterapia, deberían administrarse por la noche para reducir la hipertensión nocturna. Aunque no tenemos estudios de intervención, podría asumirse que el control de la hipertensión nocturna reduce el riesgo cardiovascular1408,1409,1413,1460. En total, el 25-30% de los pacientes necesitarán fármacos antihipertensivos (Tabla 97). Todos los agentes que agravan la hipertensión deberían ser evitados, en la medida de lo posible: antiinflamatorios no esteroideos, broncodilatadores, estrógenos. Igualmente, es preciso utilizar racionalmente la rHuEPO por vía intravenosa, evitando bruscos y rápidos incrementos de hemoglobina; ocasionalmente será necesario, además, descartar otras causas de HTA secundaria como la estenosis de arteria renal, etc.1461 Tabla 97. Recomendaciones para el uso de fármacos antihipertensivos en diálisis 1. Al comienzo del programa de diálisis periódica la administración de fármacos antihipertensivos debe esperar hasta conseguir la normalización del volumen extracelular 2. Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado una efectividad superior, pero su elección debe hacerse teniendo en cuenta la patología vascular asociada 3. Se deben usar fármacos de larga duración 4. Se deben administrar preferentemente por la noche para evitar la hipertensión nocturna 5. En pacientes con cardiopatía subyacente se prescribirá la medicación cardioprotectora a dosis bajas, evitando las hipotensiones intradiálisis. Si no se tolera habrá que modificar el régimen de diálisis. 168 PECULIARIDADES DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN DIÁLISIS PERIÓDICAS El tipo de tratamiento antihipertensivo es en parte dictado por las enfermedades coexistentes (Tabla 92). Ninguna clase de fármacos ha demostrado mayor beneficio que otra en pacientes en diálisis y no existen estudios de intervención en esta población1462,1463. Por lo tanto debemos extrapolar los datos conocidos en la población general de alto riesgo o con enfermedad renal crónica en estadios iniciales. En un estudio realizado en 2.877 pacientes en diálisis, los antagonistas de calcio fueron la medicación más usada, seguida de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), -bloqueantes y -bloqueantes1464. Este estudio no permitió extraer ninguna conclusión a favor de alguna clase concreta de agente antihipertensivo. Sí se comprobó gran heterogeneidad en el tipo de tratamiento y una baja tasa de pacientes con cardiopatía subyacente que recibían tratamiento con IECA (31,5%) o con -bloqueantes (27%). Los bloqueantes de los canales del calcio son efectivos y bien tolerados por los pacientes en diálisis, incluso los que tienen expansión de volumen. Los efectos secundarios más frecuentes son taquicardia, sofocos, dolor de cabeza y edema, sobre todo utilizando calcioantagonistas dihidropiridínicos (CADHP) de acción corta. Se recomienda el empleo de CADHP de acción prolongada para evitar estos efectos adversos y prevenir bruscas variaciones de la PA. No se debe de emplear la vía de administración sublingual de los CADHP de acción corta, ya que puede producir bruscos descensos tensionales. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamil y diltiazem) son útiles para prevenir arritmias intradiálisis en pacientes con disfunción diastólica y en enfermos con hipertrofia ventricular izquierda. No requieren dosis suplementarias después de la diálisis. Un estudio prospectivo observó que los pacientes tratados con un bloqueante de los canales del calcio tenían una significativa reducción del 26% de la mortalidad cardiovascular1465. Los IECA son bien tolerados y especialmente efectivos en pacientes con insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica. Son los antihipertensivos con mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda339-344. El estudio HOPE que incluyó pacientes de alto riesgo cardiovascular demostró un efecto beneficioso del ramipril sobre el riesgo cardiovascular1466. Otro efecto beneficioso de los IECA es que pueden inhibir la sed, ya que disminuyen los niveles de angiotensina II, que es un potente estimulador de la sed1467. Aparte de los efectos secundarios descritos en la población general como edema angioneurótico y tos, tienen dos efectos secundarios importantes en pacientes en diálisis: pueden desencadenar una reacción anafiláctica (mediada por bradiquininas) en pacientes dializados con un dializador AN69 y pueden afectar la eritropoyesis y empeorar la anemia, efecto descrito sobre todo en pacientes trasplantados1468. Los ARA II también han demostrado ser efectivos y seguros en pacientes en diálisis1469,1470. Una posible ventaja sobre los IECA es su mejor tolerabilidad; además no inhiben la degradación de las quininas y por tanto no hay riesgo de reacciones anafilácticas. Varios estudios han demostrado su efecto beneficioso en pacientes diabéticos con estadios menos avanzados de ERC y en la prevención de morbimortalidad cardiovascular en hipertensos con hipertrofia de ventrículo izquierdo289,634-635. Los -bloqueantes han demostrado efectos beneficiosos en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y/o cardiopatía isquémica. Un estudio epidemiológico recientemente publicado concluyó que el uso de -bloqueantes en diálisis se asocia con mayor supervivencia y puede ser protector cardiovascular1471. En el único estudio prospectivo realizado en pacientes en diálisis, el tratamiento con carvedilol en 114 pacientes con miocardiopatía dilatada mejoró de forma significativa la fracción de eyección ventricular, con una importante mejoría en la clase funcional1215 Algunos efectos secundarios de estos fármacos son la depresión, bradicardia, interferencia con la vasodilatación periférica arterial y respuesta reducida a la hipoglucemia. Estos efectos se han reducido con el uso de -bloqueantes selectivos. Deben usarse con precaución en la población en diálisis dada la elevada prevalencia de pacientes con edad avanzada, diabetes, arteriopatía periférica, alteraciones en la conducción y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los antagonistas del sistema nervioso central como metildopa y clonidina son menos usados debido a sus efectos adversos sobre el sistema nervioso central. Otros antihipertensivos como vasodilatadores e inhibidores simpáticos de acción central pueden ser útiles en combinación con otros fármacos. A pesar de las ventajas cardioprotectoras de los IECA y -bloqueantes, estas medicaciones son poco utilizadas. Existen varias razones para este hecho. Durante la ultrafiltración, la respuesta fisiológica se traduce en un aumento del tono del sistema nervioso simpático y del sistema renina-angiotensina. El bloqueo de uno o de ambos sistemas facilita la aparición de hipotensiones1472. Las hipotensiones intradiálisis además de con su morbilidad aguda se asocian con un aumento de 3 veces del riesgo de muerte cardíaca1473. Sin embargo, por otro lado, en respuesta a la ultrafiltración aparece taquicardia, que es indeseable puesto que acorta la diástole, reduce el llenado ventricular y la perfusión coronaria; estos hechos pueden frenarse con la medicación -bloqueante. En los pacientes no renales con 169 M. GOICOECHEA insuficiencia cardíaca, se aconseja iniciar el tratamiento con dosis muy bajas para minimizar sus efectos inotrópicos negativos. En pacientes en diálisis también se debe comenzar con dosis muy pequeñas (tanto de -bloqueantes como de IECA) y realizar frecuentes monitorizaciones para evitar la hipotensión1472. Si aparece mala tolerancia dialítica debe aumentarse el tiempo o la frecuencia de la diálisis. Aunque hace unos años se creía que la diálisis peritoneal conseguía un mayor control de la PA1474, actualmente este hecho no está plenamente admitido. La diálisis peritoneal consigue eliminar volumen más paulatinamente y mantener de forma más consistente el peso seco, sobre todo cuando se mantiene cierta función renal residual. Sin embargo, a medida que la diuresis residual se pierde, es más difícil conseguir un estricto control de volumen, y la PA tiende a aumentar1475-1476. La nefrectomía bilateral que anteriormente fue considerada como método terapéutico alternativo en casos de hipertensión refractaria de alto riesgo, no puede considerarse una opción terapéutica en la actualidad, pues en la gran mayoría de los casos la causa de la hipertensión refractaria es el mal control del volumen. La hipertensión refractaria requiere una estricta reducción de la sal y cambiar el esquema de diálisis (diálisis más larga o más frecuente) para facilitar la extracción de volumen intradiálisis. En algunos casos puede ser eficaz la realización de sesiones adicionales de ultrafiltración aislada añadidas a la pauta habitual de diálisis. Algunos pacientes desarrollan hipertensión paradójica en las fases tardías de la diálisis, un momento en el que ya se ha eliminado la mayor parte del exceso de fluido. Este problema es intermitente en cada paciente y tiene una frecuencia muy variable. Algunos autores han atribuido este aumento de PA a una inapropiada estimulación de la renina plasmática mediada por una disminución del volumen circulante; sin embargo, el tratamiento con IECA y ARA II no parece corregir este aumento paradójico de la PA, e incluso, recientemente, algunos autores han conseguido el control de este tipo de hipertensión mediante intensificación de la ultrafiltración1477,1478. 170
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