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75&#37; focal&#44; 1&#44; 2&#44; 3 vasos Enf&#46; multivaso Enf&#46; DA ACTP &#43; stent Clodiprogel &#43; AAS &#40;30 d&#41; AAS Betabloqueantes Cirug&#237;a AAS Betabloqueantes Fig&#46; 28&#46;--Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis&#46; Diagn&#243;stico&#46; AAS&#58; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#59; ACTP&#58; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea&#59; CI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; CV&#58; cardiovascular&#59; DA&#58; descendente anterior&#46; &#42;Ver tabla 83&#46; 142 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41; es la alteraci&#243;n morfol&#243;gica card&#237;aca m&#225;s frecuente en di&#225;lisis&#46; La correcci&#243;n de la HVI mejora la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; La medida m&#225;s efectiva para frenar la progresi&#243;n de la HVI es el control del volumen y de la presi&#243;n arterial &#40;evidencia B&#41;&#46; No existen evidencias claras sobre el tipo de f&#225;rmacos antihipertensivos que pueden ser m&#225;s eficaces en la regresi&#243;n de la HVI &#40;evidencia C&#41;&#46; Otras medidas que disminuyen la HVI son el control de la anemia&#44; del hiperparatiroidismo y de la malnutrici&#243;n &#40;evidencia B&#41;&#46; La presencia o ausencia de cl&#237;nica de angina coronaria no implica la existencia o no de coronariopat&#237;a &#40;evidencia C&#41;&#46; La reducci&#243;n de la mortalidad card&#237;aca pasa por realizar pruebas para detecci&#243;n de enfermedad coronaria a la mayor&#237;a de los pacientes en di&#225;lisis y no s&#243;lo a los pacientes diab&#233;ticos o a los candidatos a trasplante renal &#40;evidencia C&#41;&#46; La prueba cardiol&#243;gica no invasiva con m&#225;s alta sensibilidad y especificidad en di&#225;lisis es la ecograf&#237;a-dobutamina &#40;evidencia B&#41;&#46; Las indicaciones de coronariograf&#237;a y el seguimiento de los pacientes en di&#225;lisis viene reflejado en la Figura 28&#46; La revascularizaci&#243;n aporta mejores resultados a largo plazo que el tratamiento m&#233;dico en pacientes en di&#225;lisis con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;evidencia B&#41;&#46; La elecci&#243;n del procedimiento de revascularizaci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis debe ser individualizada&#44; teniendo en cuenta factores como la comorbilidad&#44; la anatom&#237;a coronaria y la probabilidad de lograr una completa revascularizaci&#243;n&#46; En general&#44; los pacientes que no necesiten revascularizaci&#243;n de la descendente anterior izquierda y no tengan enfermedad multivaso son candidatos a angioplastia combinada con stent&#46; La angioplastia sola no se utiliza por la alta tasa de reestenosis &#40;evidencia B&#41;&#46; La cirug&#237;a coronaria ofrece mejor supervivencia a largo plazo que la revascularizaci&#243;n mec&#225;nica &#40;evidencia B&#41;&#46; Los pacientes con obstrucci&#243;n de la descendente anterior y enfermedad de m&#250;ltiples vasos tratables deber&#237;an ser sometidos a cirug&#237;a&#46; El tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es igual que para la poblaci&#243;n general&#44; controlando la anemia y la sobrecarga de volumen&#46; El tratamiento con aspirina&#44; betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; mejora el pron&#243;stico de los pacientes en di&#225;lisis que han tenido un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; &#40;evidencia B&#41;&#46; Si existe mala tolerancia a la di&#225;lisis no se debe suspender la medicaci&#243;n cardioprotectora&#46; Otras alternativas como cambiar la frecuencia y&#47;o el tiempo de di&#225;lisis pueden ser utilizadas &#40;evidencia C&#41;&#46; El valor del tratamiento con IECA y estatinas en la prevenci&#243;n secundaria del riesgo cardiovascular est&#225; por demostrar en pacientes en di&#225;lisis &#40;evidencia C&#41;&#46; Las calcificaciones vasculares son marcadores predictivos de mortalidad en di&#225;lisis &#40;evidencia A&#41;&#46; El factor m&#225;s importante relacionado con la presencia de calcificaciones vasculares es la alteraci&#243;n del metabolismo calcio-f&#243;sforo &#40;evidencia B&#41;&#46; La ultrasonograf&#237;a carot&#237;dea y el TAC espiral son las pruebas m&#225;s adecuadas para el diagn&#243;stico y seguimiento de las calcificaciones vasculares &#40;evidencia C&#41;&#46; Podemos disminuir o frenar la progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares controlando la hiperfosforemia&#44; el producto calcio-f&#243;sforo&#44; el tratamiento con an&#225;logos de vitamina D y la ingesta de sales c&#225;lcicas&#46; El tratamiento con sevelamer disminuye la progresi&#243;n de calcificaciones vasculares &#40;evidencia B&#41;&#46; Las valvulopat&#237;as degenerativas en di&#225;lisis se asocian fundamentalmente a alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#46; La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad &#40;evidencia B&#41;&#46; La presencia de enfermedad renal cr&#243;nica no es contraindicaci&#243;n para la sustituci&#243;n valvular&#46; Las contraindicaciones para la cirug&#237;a son raramente card&#237;acas y est&#225;n relacionadas con la gran comorbilidad que presentan los pacientes en di&#225;lisis&#46; En todo caso la decisi&#243;n debe ser individualizada y conjunta entre nefr&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y cirujanos &#40;evidencia C&#41;&#46; La arteriopat&#237;a perif&#233;rica es la principal causa de amputaci&#243;n de extremidades y supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; El &#237;ndice tobillobrazo es un test &#250;til para el diagn&#243;stico de arteriopat&#237;a perif&#233;rica en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; Otros tests como ecograf&#237;a-doppler o medici&#243;n de presiones segmentarias son necesarios para localizar el sitio de oclusi&#243;n y estimar las posibilidades de revascularizaci&#243;n 143 M&#46; GOICOECHEA &#40;evidencia C&#41;&#46; En los pacientes candidatos a revascularizaci&#243;n mec&#225;nica o quir&#250;rgica se debe realizar una arteriograf&#237;a &#40;evidencia C&#41;&#46; Las indicaciones de angioplastia en di&#225;lisis est&#225;n muy limitadas por la alta incidencia de lesiones distales difusas y calcificaciones vasculares &#40;evidencia C&#41;&#46; Las indicaciones de revascularizaci&#243;n se basan en la gravedad de la isquemia&#44; en las posibilidades t&#233;cnicas y quir&#250;rgicas seg&#250;n hallazgos de arteriograf&#237;a y en la comorbilidad y calidad de vida del paciente &#40;evidencia C&#41;&#46; Los ictus en di&#225;lisis se caracterizan por la alta tasa de hemorragia intracerebral y de infartos cerebrales silentes &#40;infartos lacunares&#41; &#40;evidencia B&#41;&#46; La mejor estrategia terap&#233;utica es la preventiva&#58; control de la presi&#243;n arterial&#44; control de la anemia&#44; anticoagulaci&#243;n vs antiagregaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular y endarterectom&#237;a carot&#237;dea en pacientes con estenosis carot&#237;dea sintom&#225;tica mayor de un 70&#37; &#40;evidencia C&#41;&#46; La fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica en di&#225;lisis generalmente revierte tras la desconexi&#243;n y se suele asociar a alteraciones electrol&#237;ticas bruscas del potasio&#46; Para prevenirla se puede usar un ba&#241;o alto en potasio &#40;3 mEq&#47;l&#41; &#40;evidencia C&#41;&#46; En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular permanente se debe controlar la frecuencia ventricular con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropirid&#237;nicos &#40;evidencia C&#41;&#46; Los antiarr&#237;tmicos m&#225;s eficaces para revertir a ritmo sinusal son la amiodarona&#44; flecainidina y propafenona &#40;evidencia C&#41;&#46; La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica se usar&#225; en caso de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;evidencia C&#41;&#46; Los pacientes en di&#225;lisis con historia previa de ictus&#44; TIA&#44; amaurosis fugaz o s&#237;ncope no explicable deber&#237;an ser sometidos a detecci&#243;n de estenosis carot&#237;dea oculta con un eco-doppler de troncos supra&#243;rticos &#40;evidencia C&#41;&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Sarnak MK&#46; Cardiovascular complications in chronic kidney disease&#46; Am J Kidney Dis&#59; 41&#58;S11-S17&#44; 2003&#46; 2&#46; Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease&#58; What do we know&#63; What do we need to know&#63; Where do we go from here&#63; Special report from the National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease&#46; Am J Kidney Dis&#59; 32 &#40;suppl 3&#41;&#58; S1-199&#44; 1998&#46; 3&#46; Stevinkel P&#44; Pecoits-Filho R&#44; Lindholm B&#46; Coronary artery disease in end-stage renal disease&#58; No longer a simple plumbing problem&#46; J Am Soc Nephrol&#59; 14&#58;1927-1939&#44; 2003&#46; 4&#46; Hujairi NMA&#44; Afzali B&#44; Goldsmith DJA&#46; Cardiac calcification in renal patients&#58; What we do and don&#39;t know&#46; Am J Kidney Dis&#59; 2&#58; 234-243&#44; 2004&#46; 5&#46; Umana E&#44; Ahmed Waqas &#44; Alpert MA&#46; Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease&#46; Am J Med Sci&#59; 325&#58;237-242&#44; 2003&#46; 6&#46; O&#39;Hare A&#44; Johansen K&#46; Lower-extremitiy peripheral arterial disease among patients with end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol&#59; 12&#58;2838-2847&#44; 2001&#46; 144 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EPIDEMIOLOG&#205;A Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes en di&#225;lisis1&#44;1118-1120&#46; En el registro espa&#241;ol del a&#241;o 2002 la mortalidad de los pacientes en di&#225;lisis consta que es en el 30-40&#37; de los casos de causa cardiovascular1121&#46; En Estados Unidos la tasa de mortalidad en pacientes en di&#225;lisis entre 19982000 fue de 236&#47;1&#46;000 pacientes y el 45-50&#37; de las muertes fueron de causa cardiovascular1122&#46; En una &#233;poca en que la mortalidad cardiovascular est&#225; disminuyendo en la poblaci&#243;n general&#44; en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; se est&#225; convirtiendo en un grave problema con caracter&#237;sticas de epidemia&#46; La enfermedad card&#237;aca es la principal causa de muerte en di&#225;lisis&#44; y representa aproximadamente el 45&#37; de todas las causas de muerte&#44; y alrededor del 20&#37; de estas muertes se deben a infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;1122&#46; En los pacientes en di&#225;lisis la mortalidad por infarto agudo de miocardio y otras causas cardiol&#243;gicas supera independientemente de la edad a la de la poblaci&#243;n general2&#46; Esto ha llevado a cuestionarse si los pacientes con ERC avanzada son m&#225;s susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares&#44; si la ateroesclerosis se acelera en los pacientes en di&#225;lisis o si la ERC es por s&#237; misma una condici&#243;n vasculot&#243;xica&#46; Una explicaci&#243;n parcial para estas observaciones puede venir de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes en di&#225;lisis1123&#46; El aumento progresivo de la edad es un factor importante&#44; no modificable&#44; relacionado con el aumento del riesgo cardiovascular&#46; La edad de los pacientes que entran en programa de di&#225;lisis ha ido aumentando progresivamente y muchos de ellos tienen ya patolog&#237;a cardiovascular asociada1121&#44;1122&#46; Otro hecho b&#225;sico se relaciona con los procesos que favorecen la ERC&#46; De &#233;stos&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la diabetes&#44; que suponen el 70&#37; de todas las causas de ERC en Estados Unidos&#44; est&#225;n estrechamente relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular1124&#46; Otras etiolog&#237;as menos frecuentes como el lupus eritematoso sist&#233;mico y las vasculitis tambi&#233;n se relacionan con el riesgo cardiovascular1124&#46; Sin embargo&#44; aunque la edad&#44; diabetes e hipertensi&#243;n son importantes factores de riesgo&#44; en pacientes j&#243;venes con ERC el riesgo cardiovascular es 500 veces superior al de la poblaci&#243;n general1&#46; Los factores demogr&#225;ficos s&#243;lo pueden explicar una peque&#241;a parte del aumento de riesgo cardiovascular entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Hay dos razones que pueden explicar la alta tasa de mortalidad cardiovascular&#46; La primera es la prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular entre los pacientes incidentes en di&#225;lisis1&#44; y la segunda es el pron&#243;stico fatal de los pacientes que ya tie- nen enfermedad cardiovascular previa2&#46; Numerosos estudios han demostrado que los pacientes en di&#225;lisis tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria e insuficiencia card&#237;aca congestiva comparada con la poblaci&#243;n general1124&#46; En estudios con coronariograf&#237;a&#44; se ha comprobado que m&#225;s del 60&#37; de los enfermos tienen coronariopat&#237;a significativa &#40;definida como una estenosis &#62; 75&#37;&#41;&#44; con una media de 3&#44;3 lesiones por paciente1125&#46; Herzog y cols&#46; analizaron el pron&#243;stico de 34&#46;189 pacientes en di&#225;lisis que fueron hospitalizados entre 1977 y 1995 con infarto agudo de miocardio&#46; El 73&#37; de los pacientes murieron a los 2 a&#241;os y el 90&#37; a los 5 a&#241;os2&#46; Existen tres formas de enfermedad cardiovascular que son altamente prevalentes en los enfermos en di&#225;lisis1126&#46; La primera es la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; que puede ser conc&#233;ntrica o exc&#233;ntrica&#46; En la conc&#233;ntrica el grosor de la pared del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; aumenta en una mayor proporci&#243;n que el di&#225;metro del VI&#44; mientras que en la exc&#233;ntrica aumenta proporcionalmente el di&#225;metro y el grosor de la pared&#46; Los factores de riesgo para la hipertrofia conc&#233;ntrica son la sobrecarga de presi&#243;n secundaria a hipertensi&#243;n&#44; la arterioesclerosis y la estenosis a&#243;rtica&#46; Para la HVI exc&#233;ntrica los factores son la sobrecarga de volumen secundaria a retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; la anemia y la f&#237;stula arteriovenosa1127&#46; La segunda forma patol&#243;gica es la ateroesclerosis&#46; La ateroesclerosis es la primera causa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en pacientes en di&#225;lisis1128&#46; Aunque la distribuci&#243;n de las lesiones de ateroesclerosis es similar a la de la poblaci&#243;n general&#44; la morfolog&#237;a es t&#237;pica&#44; con calcificaci&#243;n llamativa de la media junto a hiperplasia intimal&#44; adem&#225;s de existir con frecuencia enfermedad de peque&#241;o vaso no vascularizable1129&#46; La tercera forma de enfermedad cardiovascular es la arterioesclerosis o enfermedad de vasos grandes como car&#243;tida o aorta&#46; Este proceso implica un remodelado vascular con p&#233;rdida de elasticidad de las arterias&#44; lo que conlleva un aumento de la presi&#243;n del pulso1130&#46; El aumento de presi&#243;n de pulso es un factor que se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad cardiovascular1131&#46; FACTORES DE RIESGO Se reconocen tres tipos de factores de riesgo cardiovasculares en di&#225;lisis&#58; factores convencionales descritos en la poblaci&#243;n de Framingham&#44; no tradicionales o relacionados con la uremia&#44; y espec&#237;ficos de la di&#225;lisis &#40;Tabla 81&#41;&#46; Aunque los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica tienen una alta prevalencia de los factores de riesgo tradicionales como diabetes&#44; hipertensi&#243;n o hipertrofia ventricular izquierda&#44; estos 145 M&#46; GOICOECHEA factores no explican por completo el elevado riesgo cardiovascular&#46; A medida que la funci&#243;n renal disminuye influyen de modo creciente los factores espec&#237;ficos de la uremia y los relacionados con la di&#225;lisis4&#44;55&#44;1118&#44;1123&#44;1126&#46; La HTA es un factor de riesgo importante&#44; no s&#243;lo de isquemia mioc&#225;rdica&#44; aterog&#233;nesis y calcificaci&#243;n coronaria arterial&#44; sino tambi&#233;n para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda1118&#44;1132&#44;1133&#46; Los pacientes en di&#225;lisis tienen un pobre control de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y aunque algunos estudios de corto periodo de Tabla 81&#46; Factores de riesgo cardiovascular en di&#225;lisis Factores de riesgo cl&#225;sicos Edad avanzada Sexo masculino Hipertensi&#243;n Diabetes Dislipemias H&#170; previa cardiopat&#237;a Tabaco Intolerancia a HDC Inactividad f&#237;sica HVI mente se asocia con colesterol total y LDL-colesterol bajo e hipertrigliceridemia&#44; mientras que la di&#225;lisis peritoneal se asocia con niveles elevados de colesterol total&#44; LDL-colesterol y triglic&#233;ridos&#46; Aunque en la poblaci&#243;n general el tratamiento de la dislipemia estabiliza o incluso regresa la placa ateroescler&#243;tica1140&#44; no existen evidencias de ello en los pacientes en di&#225;lisis3&#46; Quiz&#225;s el que no se hayan demostrado beneficios tenga relaci&#243;n con el hecho de que los estudios deben prolongarse de 3 a 5 a&#241;os y la supervivencia en di&#225;lisis a los 5 a&#241;os es muy baja &#40;40-50&#37;&#41;1122&#46; Factores especif&#237;cos de uremia Anemia Alt&#46; metab&#46; calcio-f&#243;sforo Hiperhomocisteinemia Inflamaci&#243;n cr&#243;nica Estr&#233;s oxidativo Menopausia precoz Malnutrici&#243;n Alteraciones del sue&#241;o Factores relacionados con la di&#225;lisis L&#237;quido di&#225;lisis Bioincompatibilidad Di&#225;lisis inadecuada Mala tolerancia Sobrecarga volumen F&#237;stula arterio-venosa HDC&#58; hidratos de carbono&#59; HVI&#58; hipertrofia ventricular izquierda&#46; seguimiento han relacionado cifras de PA bajas con aumento de mortalidad1134&#44; estudios a m&#225;s largo plazo demuestran que la hipertensi&#243;n en di&#225;lisis no es inofensiva1135&#46; La diabetes es la causa m&#225;s com&#250;n de ERC terminal y se asocia no s&#243;lo con hipertensi&#243;n&#44; sino tambi&#233;n con hipertrigliceridemia&#44; hipercolesterolemia&#44; HVI e hiperfibrinogenemia1136&#46; Adem&#225;s&#44; la ERC&#44; independientemente de la diabetes&#44; se asocia con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa&#46; Ambos hechos favorecen la acumulaci&#243;n de productos finales de la glicosilaci&#243;n que pueden producir da&#241;o endotelial y acelerar la aterog&#233;nesis1137&#46; Hay evidencias de que el tratamiento agresivo controlando la glucosa reduce las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes1138&#46; En relaci&#243;n con la frecuencia e intensidad de los episodios de hipoglucemia entre los pacientes dializados&#44; hay una tendencia a permitir valores demasiado altos de glucemia&#46; El control gluc&#233;mico podr&#237;a reducir su morbimortalidad pero no hay estudios de dise&#241;o espec&#237;fico que confirmen este hecho1136&#46; La dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular ha sido objeto de controversia en la ERC&#46; En el estadio 5 el patr&#243;n de alteraci&#243;n lip&#237;dica depende de la modalidad de di&#225;lisis1139&#46; La hemodi&#225;lisis general- La anemia implica una disminuci&#243;n del aporte de ox&#237;geno&#44; aumentando la actividad simp&#225;tica y a su vez la frecuencia card&#237;aca y el gasto card&#237;aco&#46; El aumento en el gasto card&#237;aco conduce a un aumento del volumen arterial&#44; HVI e hipertensi&#243;n arterial1141&#46; La correcci&#243;n de la anemia mejora la funci&#243;n ventricular1142&#46; En 1996&#44; Foley y cols&#46; observaron que un nivel de Hgb <8 8 g dl era un factor de riesgo para todas las causas mortalidad en análisis univariantes326 el mismo estudio se comprobó que la anemia independientemente asociado con dilatación del ventrículo izquierdo insuficiencia cardíaca y muerte326 dos estudios randomizados controlados han analizado si corrección conduce a una mayor supervivencia diálisis normal haematocrit trial los pacientes cardiopatía isquémica o congestiva asignados nivel bajo hematocrito 30 sólo tuvieron pronóstico ligeramente mejor relación padecer iam muerte no significativo respecto al grupo alto 42 1143 ensayo canadian normalization of hemoglobin incluyó 146 hvi concéntrica dilatado objetivo hgb 10 frente 13 mostraron diferencias masa enfermedad cardiovascular renal crónica izquierdo350 estos sugieren debe ser tratada precozmente antes lleguen aumento niveles hormona paratiroidea pth disminución vitamina d hiperfosfatemia uso agresivo suplementos análogos son importantes patogénesis mantenimiento cardiovascular1144 aumentan concentración calcio músculo vascular liso miocardiocitos alteran metabolismo oxidativo miocardio afectan pa contractilidad permitiendo corazón sea más susceptible isquemia déficit puede producir proliferación crecimiento células vasculares calcificaciones coronarias1145 además hiperparatiroidismo deficiencia asocian calcificación valvular altera lipoproteínas produce resistencia insulina e intolerancia glucosa papel es menos claro este sentido pero ha visto corrige hipertrigliceridemia diálisis1144 producto calcio-fósforo partes blandas incluyendo aorta coronarias relacionado diálisis1146 hiperhomocisteinemia uno factores emergentes vascular1147 tanto población general como erc436 1148 capítulo 5 erc desnutrición junto pérdida vitaminas hidrosolubles por podrían explicar deficiencias vitamínicas alta prevalencia sin embargo existen ensayos homocisteína disminuya eventos cardiovasculares mayoría reciben vitamínicos suficientes disminuir homocisteína437 actualmente ateroesclerosis agudos coronarios relacionan cada vez inflamación1149 inflamación resulta procesos inducen disfunción endotelial producen sustancias vasoactivas citoquinas tromboxanos acumulación macrófagos linfocitos t lesiones ateroescleróticas1150 varios mostrado asociación elevados proteína c reactiva coronario401 concentraciones elevadas cuando usamos membranas bioincompatibles tasa coronaria545 mujeres tienen alteraciones ciclo menstrual amenorrea menstruaciones irregulares menudo ovulan menopausia prematura aunque postmenopáusicas tratamiento hormonal sustitutivo conseguido demostrar beneficios sobre incluso perjudicial hers demostró ningún efecto beneficioso estrogénico tras media 4 1 años estrógenos progesterona postmenopáusicas1151 recientemente whi women s health initiative 16 608 randomizándolas mas placebo duración 6 observó coronaria accidente cerebrovascular tromboembólicos cáncer mama sustitutivo1152 utilizado general1153 hemodiálisis sí misma promotor aterogénesis su sugerir ese efectos hemodinámicos ocurren durante pueden contribuir miocárdica aumenta frecuencia disminuye tiempo llenado coronario flujo aporte oxígeno1154 esto unido existencia reducida reserva vasodilatadora coronariopatía subyacente desequilibrio entre demanda oxígeno justificar gran intradiálisis incluida silente1154 hay otros contribuyen líquido predisponer arritmias hipotensiones isquemia1155 naturaleza intermitente asocia muertes súbitas consecuencia sobrecarga volumen implica estrés pared especulado sesiones largas intervalos cortos nocturna ya trabajos donde regímenes mejoran establezcan beneficio cardiovascular489 tampoco intervención impliquen directamente 147 m goicoechea significado hipertrofia progresión caracteriza diversas metabólicas facilitan cambios morfología función miocárdica1156-1160 según exista presión distinguen tipos hipertrofia: excéntrica comentadas previamente apartado epidemiología diastólica sistólica11611163 ver progresivamente empeora estima ccr 50-75 ml min 25 33 2550ml 50 &#60; 25 ml&#47;min1164&#46; En di&#225;lisis peri&#243;dica la prevalencia es del 84&#37;1157&#44;1164&#44; en hemodi&#225;lisis un 93&#37; y en di&#225;lisis peritoneal un 57&#37;1165&#46; Los factores fisiopatol&#243;gicos implicados en la HVI son fundamentalmente hemodin&#225;micos relacionados con sobrecarga de volumen y presi&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n influyen otro tipo de factores &#40;Tabla 82&#41;322&#44;718&#44;11661169 &#46; Varios estudios han intentado identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de HVI&#46; La anemia y la hipertensi&#243;n &#40;sobre todo la hipertensi&#243;n nocturna&#41; son los m&#225;s constantemente relacionados&#46; Otras variables implicadas son la estenosis Tabla 82&#46; Hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo en di&#225;lisis&#58; factores implicados 1&#46; Sobrecarga de volumen&#58; exceso de l&#237;quido&#44; anemia&#44; f&#237;stula arterio-venosa 2&#46; Sobrecarga de presi&#243;n&#58; HTA&#44; arterioesclerosis&#44; estenosis a&#243;rtica 3&#46; Fibrosis intersticial mioc&#225;rdica 4&#46; Hiperparatiroidismo secundario 5&#46; Activaci&#243;n sistema renina-angiotensina 6&#46; Niveles elevados de endotelina e inhibidores del &#243;xido n&#237;trico di&#225;lisis diaria disminuye el &#237;ndice de masa ventricular izquierda333&#46; Wang y cols&#46; compararon pacientes en CAPD con pacientes en CCPD&#46; Los pacientes en CCPD tuvieron un aumento &#62; 30&#37; en la PA nocturna&#44; lo que se acompa&#241;&#243; con un aumento en la masa ventricular izquierda335&#46; El control de volumen con restricci&#243;n de sal en la dieta y aumento de ultrafiltraci&#243;n&#44; corrige la hipertensi&#243;n y mejora las alteraciones morfol&#243;gicas card&#237;acas en di&#225;lisis1173&#46; La HTA es un importante determinante de la HVI en pacientes en di&#225;lisis&#46; El control de la PA en di&#225;lisis disminuye la prevalencia de HVI1174&#46; No est&#225; muy claro en los diferentes estudios qu&#233; clase de antihipertensivo es m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la HVI&#46; Los IECA podr&#237;an ser los f&#225;rmacos m&#225;s indicados en la HVI342&#44; aunque hay resultados contradictorios en la literatura cuando se trata de pacientes en di&#225;lisis938&#44;1175 y sobre todo ausencia de estudios randomizados y bien dise&#241;ados&#46; El tratamiento con eritropoyetina en pacientes en predi&#225;lisis con correcci&#243;n parcial de la anemia disminuye el &#237;ndice de masa ventricular izquierda351&#44;1176&#46; La correcci&#243;n de la anemia en pacientes en di&#225;lisis tambi&#233;n reduce la masa ventricular izquierda350&#44;1177&#44;1178&#44;1179&#44; aunque algunos estudios peque&#241;os no han encontrado diferencias en la morfolog&#237;a card&#237;aca al aumentar la hemoglobina1180&#44;1181&#46; La HVI es un importante predictor de mortalidad cardiovascular307 y una complicaci&#243;n tratable o prevenible en los pacientes en di&#225;lisis&#46; London y cols&#46; demostraron que la regresi&#243;n de HVI aumenta la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis308&#46; Los esfuerzos para prevenir o mejorar la HVI en di&#225;lisis deben centrarse&#44; sobre todo&#44; en el control de la HTA y del exceso de volumen y en la correcci&#243;n de la anemia&#44; el hiperparatiroidismo y la malnutrici&#243;n&#46; CARDIOPAT&#205;A ISQU&#201;MICA&#58; ACTITUDES DIAGN&#211;STICAS Y TERAP&#201;UTICAS El screening de enfermedad coronaria en pacientes en di&#225;lisis ha sido dirigido especialmente hacia los pacientes incluidos en lista de espera de trasplante renal o pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; como los diab&#233;ticos1182&#44;1183&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia de enfermedad coronaria asintom&#225;tica en pacientes con ERC es 10 veces superior a la de la poblaci&#243;n general1184 y la mayor&#237;a de ellos no est&#225;n incluidos en lista de trasplante renal&#46; Un screening menos selectivo permitir&#237;a un diagn&#243;stico y tratamiento precoz y probablemente una reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad&#46; Varios estudios con escaso n&#250;mero de pacientes que han usado monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica a&#243;rtica&#44; la rigidez a&#243;rtica medida por eco-doppler&#44; la hipoalbuminemia y la hiperhomocisteinemia465&#44;1170&#44;1171&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos son marcadores que identifican la presencia de HVI&#46; La sensibilidad del p&#233;ptido cerebral natriur&#233;tico &#40; 87&#37;&#41; para la detecci&#243;n de HVI es superior a la del p&#233;ptido auricular1172&#46; En el momento actual disponemos de varias armas terap&#233;uticas para frenar la progresi&#243;n de la HVI en di&#225;lisis&#46; Los cambios en el r&#233;gimen est&#225;ndar de di&#225;lisis han demostrado una disminuci&#243;n en el &#237;ndice de masa ventricular&#46; Fagugli y cols&#46; demostraron que la 148 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA durante la hemodi&#225;lisis&#44; han demostrado una prevalencia de isquemia mioc&#225;rdica silente de aproximadamente un 33&#37;1185&#46; En un estudio realizado en diab&#233;ticos asintom&#225;ticos&#44; se demostr&#243; el beneficio a largo plazo de la realizaci&#243;n rutinaria de la angiograf&#237;a1186&#46; Hoy en d&#237;a&#44; no existen estudios de screening de pacientes asintom&#225;ticos en di&#225;lisis que permitan demostrar que la revascularizaci&#243;n precoz mejora el pron&#243;stico1187&#44;1188&#46; Hay que tener en cuenta que s&#243;lo el 17&#37; tienen cl&#237;nica compatible con angina estable y un 6&#37; con angina inestable1189&#46; Y&#44; por el contrario&#44; el 25&#37; de los pacientes con cl&#237;nica compatible con angina no presenta estenosis cr&#237;ticas en la vasculatura Tabla 83&#46; Pacientes en di&#225;lisis que requieren estudios diagn&#243;sticos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica 1&#46; 2&#46; 3&#46; 4&#46; 5&#46; 6&#46; 7&#46; 8&#46; Historia de enf&#46; cardiovascular previa &#40;CI&#44; ACV&#44; AP&#41; Diabetes mellitus Disnea y episodios recurrentes de ICC Intolerancia hemodin&#225;mica en di&#225;lisis &#40;PA baja&#41; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular deprimida Dolor tor&#225;cico at&#237;pico Inflamaci&#243;n y malnutrici&#243;n&#58; PCR &#62; 10 mg&#47;l Hipertrofia ventricular izquierda y&#47;o insuficiencia card&#237;aca congestiva Aumento de niveles de troponinaT &#62; 0&#44;03 ng&#47;ml ACV&#58; enfermedad cerebrovascular&#44; AP&#58; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; CI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ICC&#58; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; PCR&#58; prote&#237;na C reactiva&#46; de los mejores marcadores pron&#243;stico de riesgo cardiovascular es la troponina T1194&#46; La troponina T ha ofrecido mejores resultados que la troponina I&#44; probablemente porque identifica de forma m&#225;s espec&#237;fica el da&#241;o mioc&#225;rdico menor y la coronariopat&#237;a silente1195&#46; Los niveles de troponina T por encima de 0&#44;01 ng&#47;ml predicen a los 2 a&#241;os un 47&#37; de la mortalidad frente a un 8&#44;4&#37; los niveles menores de 0&#44;01 ng&#47;ml1195&#46; Los niveles elevados de TnT &#40;&#62; 0&#44;03 ng&#47;ml&#41; pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda1196&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva1197 o coronariopat&#237;a severa silente518&#46; A pesar de ello no existen estudios de intervenci&#243;n&#44; en donde el tratamiento de la coronariopat&#237;a disminuya los niveles de troponina T&#44; hecho que s&#237; se ha demostrado en el caso de insuficiencia card&#237;aca congestiva1197&#46; Los niveles levemente aumentados de troponina T en pacientes asintom&#225;ticos en di&#225;lisis no son falsos positivos&#44; sino que tienen un importante valor pron&#243;stico y suelen llevar implicadas patolog&#237;a card&#237;aca1198&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes sintom&#225;ticos con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la troponina T predice el pron&#243;stico a corto plazo1199&#46; Por tanto&#44; adem&#225;s de los marcadores cl&#225;sicos de riesgo cardiovascular&#44; los niveles elevados de prote&#237;na C reactiva y troponina T deber&#237;an incluirse como nuevos marcadores v&#225;lidos para identificar enfermedad coronaria &#40;Tabla 83&#41;&#46; coronaria&#44; siendo los s&#237;ntomas compatibles con enfermedad microvascular1190&#46; Por tanto&#44; basarnos en la sintomatolog&#237;a de los pacientes para hacer un screening no parece lo m&#225;s apropiado&#46; En la Tabla 83 se describe la lista de situaciones que requieren un estudio diagn&#243;stico estricto de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica1123&#46; En la actualidad los biomarcadores card&#237;acos e inflamatorios nos pueden ayudar a estratificar el riesgo e identificar los pacientes candidatos a posterior evaluaci&#243;n card&#237;aca&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os numerosos trabajos han documentado la asociaci&#243;n directa entre niveles elevados de prote&#237;na C reactiva y riesgo cardiovascular en la poblaci&#243;n general1191 &#40;ver cap&#237;tulo 5&#41;&#46; Wanner y cols&#46; demostraron tras 4 a&#241;os de seguimiento que los niveles de prote&#237;na C reactiva eran potentes predictores de mortalidad cardiovascular en hemodi&#225;lisis1192&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; especulando sobre un papel directo de la prote&#237;na C reactiva en el desarrollo&#44; progresi&#243;n e inestabilidad de la placa ateroescler&#243;tica1193&#46; Aunque es necesario un mayor grado de evidencia&#44; para establecer los niveles de prote&#237;na C reactiva como un objetivo terape&#250;tico en la disminuci&#243;n de la ateroesclerosis&#44; s&#237; hay datos suficientes para utilizar su nivel elevado como un marcador de riesgo cardiovascular3&#46; Uno Tabla 84&#46; Utilidad de las pruebas diagn&#243;sticas de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica PRUEBAS Test de ejercicio Ecocardiograf&#237;a UTILIDAD Poca utilidad por la escasa capacidad de ejercicio y alteraciones ECG ya presentes en reposo Buen marcador pron&#243;stico pero var&#237;a con la di&#225;lisis Dificultad en la interpretaci&#243;n de medidas &#218;tiles cuando se usa dobutamina o dipiridamol 25-30&#37; de falsos positivos por p&#233;rdida de reserva coronaria y alt&#46; de arteriolas mioc&#225;rdicas Alta sensibilidad y especificidad Independiente de la capacidad de ejercicio Valora funci&#243;n ventricular y valvular Es la mejor prueba para los pacientes en di&#225;lisis Estimaci&#243;n directa de la masa ventricular Anatom&#237;a coronaria Prueba definitiva&#46; Requerida para la filiaci&#243;n final y para tratar la coronariopat&#237;a Pruebas isot&#243;picas Eco-dobutamina Resonancia magn&#233;tica Angiograf&#237;a coronaria 149 M&#46; GOICOECHEA En la actualidad disponemos de pruebas diagn&#243;sticas no invasivas&#44; &#250;tiles para identificar los pacientes que deben ser sometidos a una coronariograf&#237;a &#40;Tabla 84&#41;&#46; La prueba de esfuerzo no tiene utilidad entre los pacientes en di&#225;lisis por la alta prevalencia de enfermedad vascular perif&#233;rica que limita la capacidad f&#237;sica y la alta prevalencia de HVI que dificulta la valoraci&#243;n de las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#46; La depresi&#243;n de 1 mm del segmento S-T durante m&#225;s de 1 minuto no fue predictora de eventos cardiovasculares a los dos a&#241;os en pacientes en di&#225;lisis1200&#46; Los datos que proporciona el estudio con ecocardiograf&#237;a se correlacionan con el pron&#243;stico cardiovascular de forma m&#225;s importante que los factores de riesgo convencionales1118&#46; Parfrey diferenci&#243; dentro de la cardiomiopat&#237;a ur&#233;mica tres tipos de alteraciones&#58; disfunci&#243;n sist&#243;lica &#40;16&#37;&#41;&#44; cardiomiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;41&#37;&#41; y cardiomiopat&#237;a dilatada &#40;28&#37;&#41;&#46; La supervivencia media de los pacientes con cada una de estas alteraciones electrocardiogr&#225;ficas fue de 38&#44; 48 y 56 meses respectivamente&#44; frente a los 66 meses del grupo sin alteraciones306&#46; Se recomienda que la ecocardiograf&#237;a se realice postdi&#225;lisis con los pacientes en peso seco ideal&#46; Sin embargo&#44; existen dificultades importantes en la interpretaci&#243;n de las medidas ecocardiogr&#225;ficas de los pacientes en di&#225;lisis&#44; debido a que la f&#243;rmula est&#225;ndar para el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa ventricular izquierda depende de los di&#225;metros de las c&#225;maras y su c&#225;lculo puede variar en m&#225;s de 50 g en un mismo individuo1118&#46; Cuando existe incapacidad para realizar esfuerzo&#44; se utilizan estudios isot&#243;picos de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica con f&#225;rmacos que producen estr&#233;s cardiol&#243;gico como dobutamina&#44; dipiridamol o adenosina&#46; La eficacia de estas t&#233;cnicas no invasivas frente a la angiograf&#237;a difiere seg&#250;n los diferentes estudios&#46; La sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a card&#237;aca de perfusi&#243;n con dipiridamol es de un 37&#37; y 73&#37; respectivamente para estenosis mayores del 50&#37; seg&#250;n Marwick1201&#46; En la serie de Vandenberg1202 la sensibilidad y especificidad fue del 62&#37; y 72&#37;&#44; respectivamente&#44; para estenosis de 75&#37;&#46; Recientemente&#44; Rabbat1203 ha publicado un metaan&#225;lisis para filiar la utilidad de las pruebas de perfusi&#243;n de estr&#233;s mioc&#225;rdico en la predicci&#243;n de eventos card&#237;acos&#46; Los tests positivos tuvieron un riesgo de 2&#44;73 de sufrir un infarto agudo de miocardio y de 2&#44;92 de muerte card&#237;aca&#46; En un 25-30&#37; de los casos con tests gammagr&#225;ficos positivos no se han encontrado hallazgos angiogr&#225;ficos1204&#46; Esta circunstancia est&#225; relacionada con crisis hipertensivas o hipotensiones y taquicardias durante la di&#225;lisis&#46; Generalmente se trata de pacientes j&#243;venes con historia de hipertensi&#243;n&#44; alta prevalencia de HVI y anemia&#44; en los que puede existir una p&#233;rdida de la reserva coronaria vasodilatadora y una alteraci&#243;n de estructura&#44; funci&#243;n y n&#250;mero de arteriolas mioc&#225;rdicas1204&#46; En pacientes con alta sospecha de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; una prueba con alto valor pron&#243;stico en la poblaci&#243;n general es la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s&#59; el f&#225;rmaco es la dobutamina&#46; En una peque&#241;a serie de Herzog1205 que incluy&#243; 33 enfermos&#44; el eco-dobutamina tuvo una sensibilidad y especificidad del 100&#37; y 75&#37;&#44; respectivamente&#44; en estenosis &#62;70&#37;&#46; Debido a las importantes diferencias en sensibilidad y especificidad de las pruebas isot&#243;picas de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; el eco-dobutamina se considera la mejor prueba para el screening de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Esta prueba es independiente de la capacidad de ejercicio&#44; segura&#44; altamente sensible y espec&#237;fica en relaci&#243;n con la presencia de alteraciones angiogr&#225;ficas1206&#46; Adem&#225;s aporta informaci&#243;n sobre la funci&#243;n ventricular y la enfermedad valvular&#46; La resonancia card&#237;aca magn&#233;tica es una t&#233;cnica de futuro que puede medir la funci&#243;n&#44; perfusi&#243;n regional&#44; metabolismo y anatom&#237;a coronaria incluyendo la composici&#243;n de la placa ateromatosa&#46; La dificultad para interpretar los tests no invasivos de los pacientes en di&#225;lisis muchas veces conduce a la realizaci&#243;n de coronariograf&#237;a&#46; En todos los pacientes con angina refractaria al tratamiento m&#233;dico&#44; y en los que el eco-dobutamina sea positivo o dudoso se deber&#237;a realizar una coronariograf&#237;a &#40;Figura 28&#41;&#46; Para mantener la diuresis residual se puede administrar profil&#225;cticamente N-acetilciste&#237;na y debido al sangrado m&#225;s frecuente habr&#225; que mantener niveles de hemoglobina alrededor de 12 g&#47;dl antes de la coronariograf&#237;a&#46; En cuanto al tratamiento de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; nos planteamos dos opciones&#58; tratamiento m&#233;dico o mec&#225;nico&#44; y dentro del mec&#225;nico&#58; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o percut&#225;nea&#46; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y en di&#225;lisis han sido excluidos de los grandes ensayos controlados y randomizados&#44; por lo que apenas existen datos1207&#46; Las estrategias terap&#233;uticas derivan de estudios observacionales&#44; retrospectivos y no randomizados&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la informaci&#243;n utilizada para establecer una gu&#237;a terape&#250;tica es extrapolada de estudios realizados en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo hay dos estudios publicados que comparan resultados de revascularizaci&#243;n frente a tratamiento m&#233;dico en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Opsahl y cols&#46; en 1988 realizaron un estudio retrospectivo&#44; demostrando que la revascularizaci&#243;n ten&#237;a una supervivencia mayor comparada con el tratamiento m&#233;dico a los dos a&#241;os de seguimiento1208&#46; Manske y cols&#46; realizaron&#44; en 1993&#44; el &#250;nico ensayo prospectivo y controlado en 26 pacientes diab&#233;ticos asintom&#225;ticos en hemodi&#225;lisis que fueron randomizados a cirug&#237;a&#44; revascularizaci&#243;n 150 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA con angioplastia o tratamiento m&#233;dico con aspirina y antagonistas del calcio&#46; Los eventos card&#237;acos a los 2 a&#241;os de seguimiento fueron significativamente menores en el grupo revascularizado &#40;15&#37;&#41; versus el grupo tratado &#40;75&#37;&#41;1186&#46; En un meta-an&#225;lisis donde se analizaron los datos de 4&#46;620 pacientes con varios grados de insuficiencia renal&#44; la revascularizaci&#243;n coronaria se asoci&#243; con mejor supervivencia que el tratamiento m&#233;dico1209&#46; Tabla 85&#46; Tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis 1&#46; Betabloqueantes y aspirina como en la poblaci&#243;n general&#46; IECA cuando existe disfunci&#243;n sist&#243;lica 2&#46; Controlar el volumen extracelular 3&#46; Modificar r&#233;gimen de di&#225;lisis para mejorar la tolerancia y disminuir ultrafiltraci&#243;n 4&#46; Controlar la anemia 5&#46; No suspender medicaci&#243;n antianginosa por intolerancia hemodin&#225;mica 6&#46; Si existe intolerancia hemodin&#225;mica&#44; cambiar el r&#233;gimen de di&#225;lisis y hacer nueva valoraci&#243;n cardiol&#243;gica&#58; ventricular&#44; valvular y coronaria 7&#46; La persistencia de sintomatolog&#237;a card&#237;aca a pesar de medicaci&#243;n es indicaci&#243;n de coronariograf&#237;a Respecto al tratamiento m&#233;dico de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis&#44; no existen apenas diferencias con los tratamientos establecidos en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo existen algunas peculiaridades que vienen reflejadas en la Tabla 851194&#44;1210&#44;1211&#46; El infarto agudo de miocardio se asocia con una elevada mortalidad en pacientes en di&#225;lisis&#46; En 34&#46;189 pacientes en di&#225;lisis&#44; la mortalidad fue del 59&#37; al a&#241;o y 73&#37; a los 2 a&#241;os tras sufrir un infarto2&#46; Esta supervivencia tan pobre se extiende a todos los pacientes con diferentes estadios de ERC247&#44;1211&#46; El IAM en di&#225;lisis se caracteriza por una presentaci&#243;n at&#237;pica que retrasa su diagn&#243;stico y por un tratamiento inadecuado&#46; Se ha visto que la probabilidad de que pacientes con IAM reciban el tratamiento que se realiza en la poblaci&#243;n general&#44; est&#225; inversamente relacionada con el grado de disfunci&#243;n renal245&#46; Shlipat en un estudio demostr&#243; que el tratamiento con aspirina reduc&#237;a la mortalidad de un 48&#37; a un 60&#37; en los diferentes grados de disfunci&#243;n renal&#44; los betabloqueantes de un 38&#37; a un 42&#37; y los IECAS de un 48&#37; a 59&#37;246&#46; El tratamiento fibrinol&#237;tico redujo la mortalidad en un 28&#37; en un grupo de pacientes en di&#225;lisis1212&#46; Sin embargo&#44; los enfermos en di&#225;lisis est&#225;n infratratados&#44; lo que puede justificar&#44; al menos en parte&#44; su elevada mortalidad247&#46; No disponemos de estudios comparativos de pacientes en di&#225;lisis que han recibido un tra- tamiento adecuado vs con los que dicho tratamiento fue insuficiente&#46; El tratamiento m&#233;dico principal se basa en el uso de los -bloqueantes&#46; Los informes m&#233;dicos de 201&#46;752 pacientes que hab&#237;an tenido un IAM fueron analizados en el Cooperative Cardiovascular Project&#46; El tratamiento con -bloqueantes redujo la mortalidad a los dos a&#241;os&#46; En este an&#225;lisis se incluyeron pacientes con insuficiencia renal1213&#46; Recientemente se ha publicado un estudio randomizado del uso de carvedilol frente a placebo en 114 pacientes1214 en di&#225;lisis con cardiomiopat&#237;a dilatada&#46; Un 30&#37; de los pacientes tratados con carvedilol pasaron de la clase NYHA III a la clase II&#44; sin mejor&#237;a en el grupo placebo&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n mejor&#243; de un 26&#44;3&#37; a un 34&#44;8&#37; en el grupo tratado con carvedilol&#46; Adem&#225;s&#44; los -bloqueantes reducen la mortalidad cardiovascular de los pacientes en di&#225;lisis1215&#46; Dado el bajo coste y la seguridad de estos f&#225;rmacos&#44; se requieren ensayos a gran escala para determinar las ventajas de su utilizaci&#243;n&#46; Otro de los pilares b&#225;sicos en el tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es la terap&#233;utica antiagregante&#46; El uso de aspirina reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica que han sufrido un IAM246&#46; Seg&#250;n resultados del estudio CURE realizado en la poblaci&#243;n general&#44; el uso de clopidogrel reduce el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes tras un infarto agudo de miocardio1216&#44; aumentando el riesgo hemorr&#225;gico&#46; No disponemos de datos en di&#225;lisis para inclinarnos hacia el tratamiento con clopidogrel en lugar de aspirina&#46; Generalmente tras un IAM se pospone la di&#225;lisis 24 horas&#44; a no ser que sea urgente la misma por sobrecarga de volumen o alteraciones electrol&#237;ticas&#46; Seg&#250;n datos de Kong y cols&#46;&#44; el 20-45&#37; de los pacientes en di&#225;lisis que tienen un IAM&#44; sufren arritmias ventriculares durante la di&#225;lisis1217&#46; Adem&#225;s de la patolog&#237;a coronaria obstructiva&#44; otros factores contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes en di&#225;lisis a la muerte s&#250;bita&#58; HVI&#44; cambios electrol&#237;ticos en di&#225;lisis&#44; alteraciones en funci&#243;n y ultraestructura del miocardio&#44; incluyendo disfunci&#243;n endotelial&#44; fibrosis intersticial&#44; disminuci&#243;n de la tolerancia a la isquemia y disminuci&#243;n de la reserva de perfusi&#243;n1218-1220&#46; El riesgo de muerte s&#250;bita aumenta cuanto mayor sea el tiempo en di&#225;lisis&#58; 110 eventos&#47;1&#46;000 pacientes a los 2 a&#241;os&#44; que aumenta a 208&#47;1&#46;000 pacientes a los 5 a&#241;os de entrada en di&#225;lisis1221&#46; El tratamiento m&#233;dico que mejora el riesgo de muerte s&#250;bita en la poblaci&#243;n general&#44; tambi&#233;n podr&#237;a ser &#250;til en pacientes en di&#225;lisis&#46; La naturaleza no fisiol&#243;gica de los esquemas de di&#225;lisis convencionales puede tambi&#233;n contribuir al aumento de muerte card&#237;aca s&#250;bita&#46; 151 </8>"
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Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis periódica de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis periódica
M. A. GOICOECHEA
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 CAP&#205;TULO 12 Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica M&#46; &#193;&#46; Goicoechea Los factores de riesgo cardiovasculares cl&#225;sicos del estudio Framingham no explican el aumento de riesgo cardiovascular de los pacientes en di&#225;lisis&#46; En esta poblaci&#243;n se superponen factores cl&#225;sicos&#44; factores espec&#237;ficos de la uremia y factores relacionados con la di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; Cualquier estrategia para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes en di&#225;lisis debe empezar en las etapas iniciales de la enfermedad renal &#40;evidencia C&#41;&#46; Screening de CI en di&#225;lisis Bajo riesgo CV Asintom&#225;ticos Ecocardio anual Alto riesgo CV&#42; Ecodobutamina o estudios isot&#243;picos Sintom&#225;ticos POSITIVO&#47;DUDOSO NEGATIVO Coronariograf&#237;a Ecocardio anual Tratamiento farmacol&#243;gico Prevenci&#243;n Estenosis &#62; 75&#37; focal&#44; 1&#44; 2&#44; 3 vasos Enf&#46; multivaso Enf&#46; DA ACTP &#43; stent Clodiprogel &#43; AAS &#40;30 d&#41; AAS Betabloqueantes Cirug&#237;a AAS Betabloqueantes Fig&#46; 28&#46;--Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis&#46; Diagn&#243;stico&#46; AAS&#58; &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#59; ACTP&#58; angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea&#59; CI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#59; CV&#58; cardiovascular&#59; DA&#58; descendente anterior&#46; &#42;Ver tabla 83&#46; 142 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA La hipertrofia del ventr&#237;culo izquierdo &#40;HVI&#41; es la alteraci&#243;n morfol&#243;gica card&#237;aca m&#225;s frecuente en di&#225;lisis&#46; La correcci&#243;n de la HVI mejora la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; La medida m&#225;s efectiva para frenar la progresi&#243;n de la HVI es el control del volumen y de la presi&#243;n arterial &#40;evidencia B&#41;&#46; No existen evidencias claras sobre el tipo de f&#225;rmacos antihipertensivos que pueden ser m&#225;s eficaces en la regresi&#243;n de la HVI &#40;evidencia C&#41;&#46; Otras medidas que disminuyen la HVI son el control de la anemia&#44; del hiperparatiroidismo y de la malnutrici&#243;n &#40;evidencia B&#41;&#46; La presencia o ausencia de cl&#237;nica de angina coronaria no implica la existencia o no de coronariopat&#237;a &#40;evidencia C&#41;&#46; La reducci&#243;n de la mortalidad card&#237;aca pasa por realizar pruebas para detecci&#243;n de enfermedad coronaria a la mayor&#237;a de los pacientes en di&#225;lisis y no s&#243;lo a los pacientes diab&#233;ticos o a los candidatos a trasplante renal &#40;evidencia C&#41;&#46; La prueba cardiol&#243;gica no invasiva con m&#225;s alta sensibilidad y especificidad en di&#225;lisis es la ecograf&#237;a-dobutamina &#40;evidencia B&#41;&#46; Las indicaciones de coronariograf&#237;a y el seguimiento de los pacientes en di&#225;lisis viene reflejado en la Figura 28&#46; La revascularizaci&#243;n aporta mejores resultados a largo plazo que el tratamiento m&#233;dico en pacientes en di&#225;lisis con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;evidencia B&#41;&#46; La elecci&#243;n del procedimiento de revascularizaci&#243;n en pacientes en di&#225;lisis debe ser individualizada&#44; teniendo en cuenta factores como la comorbilidad&#44; la anatom&#237;a coronaria y la probabilidad de lograr una completa revascularizaci&#243;n&#46; En general&#44; los pacientes que no necesiten revascularizaci&#243;n de la descendente anterior izquierda y no tengan enfermedad multivaso son candidatos a angioplastia combinada con stent&#46; La angioplastia sola no se utiliza por la alta tasa de reestenosis &#40;evidencia B&#41;&#46; La cirug&#237;a coronaria ofrece mejor supervivencia a largo plazo que la revascularizaci&#243;n mec&#225;nica &#40;evidencia B&#41;&#46; Los pacientes con obstrucci&#243;n de la descendente anterior y enfermedad de m&#250;ltiples vasos tratables deber&#237;an ser sometidos a cirug&#237;a&#46; El tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es igual que para la poblaci&#243;n general&#44; controlando la anemia y la sobrecarga de volumen&#46; El tratamiento con aspirina&#44; betabloqueantes e inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; mejora el pron&#243;stico de los pacientes en di&#225;lisis que han tenido un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; &#40;evidencia B&#41;&#46; Si existe mala tolerancia a la di&#225;lisis no se debe suspender la medicaci&#243;n cardioprotectora&#46; Otras alternativas como cambiar la frecuencia y&#47;o el tiempo de di&#225;lisis pueden ser utilizadas &#40;evidencia C&#41;&#46; El valor del tratamiento con IECA y estatinas en la prevenci&#243;n secundaria del riesgo cardiovascular est&#225; por demostrar en pacientes en di&#225;lisis &#40;evidencia C&#41;&#46; Las calcificaciones vasculares son marcadores predictivos de mortalidad en di&#225;lisis &#40;evidencia A&#41;&#46; El factor m&#225;s importante relacionado con la presencia de calcificaciones vasculares es la alteraci&#243;n del metabolismo calcio-f&#243;sforo &#40;evidencia B&#41;&#46; La ultrasonograf&#237;a carot&#237;dea y el TAC espiral son las pruebas m&#225;s adecuadas para el diagn&#243;stico y seguimiento de las calcificaciones vasculares &#40;evidencia C&#41;&#46; Podemos disminuir o frenar la progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares controlando la hiperfosforemia&#44; el producto calcio-f&#243;sforo&#44; el tratamiento con an&#225;logos de vitamina D y la ingesta de sales c&#225;lcicas&#46; El tratamiento con sevelamer disminuye la progresi&#243;n de calcificaciones vasculares &#40;evidencia B&#41;&#46; Las valvulopat&#237;as degenerativas en di&#225;lisis se asocian fundamentalmente a alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo&#46; La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad &#40;evidencia B&#41;&#46; La presencia de enfermedad renal cr&#243;nica no es contraindicaci&#243;n para la sustituci&#243;n valvular&#46; Las contraindicaciones para la cirug&#237;a son raramente card&#237;acas y est&#225;n relacionadas con la gran comorbilidad que presentan los pacientes en di&#225;lisis&#46; En todo caso la decisi&#243;n debe ser individualizada y conjunta entre nefr&#243;logos&#44; cardi&#243;logos y cirujanos &#40;evidencia C&#41;&#46; La arteriopat&#237;a perif&#233;rica es la principal causa de amputaci&#243;n de extremidades y supone un alto riesgo de morbilidad y mortalidad en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; El &#237;ndice tobillobrazo es un test &#250;til para el diagn&#243;stico de arteriopat&#237;a perif&#233;rica en di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41;&#46; Otros tests como ecograf&#237;a-doppler o medici&#243;n de presiones segmentarias son necesarios para localizar el sitio de oclusi&#243;n y estimar las posibilidades de revascularizaci&#243;n 143 M&#46; GOICOECHEA &#40;evidencia C&#41;&#46; En los pacientes candidatos a revascularizaci&#243;n mec&#225;nica o quir&#250;rgica se debe realizar una arteriograf&#237;a &#40;evidencia C&#41;&#46; Las indicaciones de angioplastia en di&#225;lisis est&#225;n muy limitadas por la alta incidencia de lesiones distales difusas y calcificaciones vasculares &#40;evidencia C&#41;&#46; Las indicaciones de revascularizaci&#243;n se basan en la gravedad de la isquemia&#44; en las posibilidades t&#233;cnicas y quir&#250;rgicas seg&#250;n hallazgos de arteriograf&#237;a y en la comorbilidad y calidad de vida del paciente &#40;evidencia C&#41;&#46; Los ictus en di&#225;lisis se caracterizan por la alta tasa de hemorragia intracerebral y de infartos cerebrales silentes &#40;infartos lacunares&#41; &#40;evidencia B&#41;&#46; La mejor estrategia terap&#233;utica es la preventiva&#58; control de la presi&#243;n arterial&#44; control de la anemia&#44; anticoagulaci&#243;n vs antiagregaci&#243;n en la fibrilaci&#243;n auricular y endarterectom&#237;a carot&#237;dea en pacientes con estenosis carot&#237;dea sintom&#225;tica mayor de un 70&#37; &#40;evidencia C&#41;&#46; La fibrilaci&#243;n auricular parox&#237;stica en di&#225;lisis generalmente revierte tras la desconexi&#243;n y se suele asociar a alteraciones electrol&#237;ticas bruscas del potasio&#46; Para prevenirla se puede usar un ba&#241;o alto en potasio &#40;3 mEq&#47;l&#41; &#40;evidencia C&#41;&#46; En pacientes con fibrilaci&#243;n auricular permanente se debe controlar la frecuencia ventricular con betabloqueantes o calcioantagonistas no dihidropirid&#237;nicos &#40;evidencia C&#41;&#46; Los antiarr&#237;tmicos m&#225;s eficaces para revertir a ritmo sinusal son la amiodarona&#44; flecainidina y propafenona &#40;evidencia C&#41;&#46; La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica se usar&#225; en caso de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;evidencia C&#41;&#46; Los pacientes en di&#225;lisis con historia previa de ictus&#44; TIA&#44; amaurosis fugaz o s&#237;ncope no explicable deber&#237;an ser sometidos a detecci&#243;n de estenosis carot&#237;dea oculta con un eco-doppler de troncos supra&#243;rticos &#40;evidencia C&#41;&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Sarnak MK&#46; Cardiovascular complications in chronic kidney disease&#46; Am J Kidney Dis&#59; 41&#58;S11-S17&#44; 2003&#46; 2&#46; Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease&#58; What do we know&#63; What do we need to know&#63; Where do we go from here&#63; Special report from the National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease&#46; Am J Kidney Dis&#59; 32 &#40;suppl 3&#41;&#58; S1-199&#44; 1998&#46; 3&#46; Stevinkel P&#44; Pecoits-Filho R&#44; Lindholm B&#46; Coronary artery disease in end-stage renal disease&#58; No longer a simple plumbing problem&#46; J Am Soc Nephrol&#59; 14&#58;1927-1939&#44; 2003&#46; 4&#46; Hujairi NMA&#44; Afzali B&#44; Goldsmith DJA&#46; Cardiac calcification in renal patients&#58; What we do and don&#39;t know&#46; Am J Kidney Dis&#59; 2&#58; 234-243&#44; 2004&#46; 5&#46; Umana E&#44; Ahmed Waqas &#44; Alpert MA&#46; Valvular and perivalvular abnormalities in end-stage renal disease&#46; Am J Med Sci&#59; 325&#58;237-242&#44; 2003&#46; 6&#46; O&#39;Hare A&#44; Johansen K&#46; Lower-extremitiy peripheral arterial disease among patients with end-stage renal disease&#46; J Am Soc Nephrol&#59; 12&#58;2838-2847&#44; 2001&#46; 144 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA EPIDEMIOLOG&#205;A Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en pacientes en di&#225;lisis1&#44;1118-1120&#46; En el registro espa&#241;ol del a&#241;o 2002 la mortalidad de los pacientes en di&#225;lisis consta que es en el 30-40&#37; de los casos de causa cardiovascular1121&#46; En Estados Unidos la tasa de mortalidad en pacientes en di&#225;lisis entre 19982000 fue de 236&#47;1&#46;000 pacientes y el 45-50&#37; de las muertes fueron de causa cardiovascular1122&#46; En una &#233;poca en que la mortalidad cardiovascular est&#225; disminuyendo en la poblaci&#243;n general&#44; en los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; se est&#225; convirtiendo en un grave problema con caracter&#237;sticas de epidemia&#46; La enfermedad card&#237;aca es la principal causa de muerte en di&#225;lisis&#44; y representa aproximadamente el 45&#37; de todas las causas de muerte&#44; y alrededor del 20&#37; de estas muertes se deben a infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;1122&#46; En los pacientes en di&#225;lisis la mortalidad por infarto agudo de miocardio y otras causas cardiol&#243;gicas supera independientemente de la edad a la de la poblaci&#243;n general2&#46; Esto ha llevado a cuestionarse si los pacientes con ERC avanzada son m&#225;s susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares&#44; si la ateroesclerosis se acelera en los pacientes en di&#225;lisis o si la ERC es por s&#237; misma una condici&#243;n vasculot&#243;xica&#46; Una explicaci&#243;n parcial para estas observaciones puede venir de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes en di&#225;lisis1123&#46; El aumento progresivo de la edad es un factor importante&#44; no modificable&#44; relacionado con el aumento del riesgo cardiovascular&#46; La edad de los pacientes que entran en programa de di&#225;lisis ha ido aumentando progresivamente y muchos de ellos tienen ya patolog&#237;a cardiovascular asociada1121&#44;1122&#46; Otro hecho b&#225;sico se relaciona con los procesos que favorecen la ERC&#46; De &#233;stos&#44; la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la diabetes&#44; que suponen el 70&#37; de todas las causas de ERC en Estados Unidos&#44; est&#225;n estrechamente relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular1124&#46; Otras etiolog&#237;as menos frecuentes como el lupus eritematoso sist&#233;mico y las vasculitis tambi&#233;n se relacionan con el riesgo cardiovascular1124&#46; Sin embargo&#44; aunque la edad&#44; diabetes e hipertensi&#243;n son importantes factores de riesgo&#44; en pacientes j&#243;venes con ERC el riesgo cardiovascular es 500 veces superior al de la poblaci&#243;n general1&#46; Los factores demogr&#225;ficos s&#243;lo pueden explicar una peque&#241;a parte del aumento de riesgo cardiovascular entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Hay dos razones que pueden explicar la alta tasa de mortalidad cardiovascular&#46; La primera es la prevalencia aumentada de enfermedad cardiovascular entre los pacientes incidentes en di&#225;lisis1&#44; y la segunda es el pron&#243;stico fatal de los pacientes que ya tie- nen enfermedad cardiovascular previa2&#46; Numerosos estudios han demostrado que los pacientes en di&#225;lisis tienen una mayor prevalencia de enfermedad coronaria e insuficiencia card&#237;aca congestiva comparada con la poblaci&#243;n general1124&#46; En estudios con coronariograf&#237;a&#44; se ha comprobado que m&#225;s del 60&#37; de los enfermos tienen coronariopat&#237;a significativa &#40;definida como una estenosis &#62; 75&#37;&#41;&#44; con una media de 3&#44;3 lesiones por paciente1125&#46; Herzog y cols&#46; analizaron el pron&#243;stico de 34&#46;189 pacientes en di&#225;lisis que fueron hospitalizados entre 1977 y 1995 con infarto agudo de miocardio&#46; El 73&#37; de los pacientes murieron a los 2 a&#241;os y el 90&#37; a los 5 a&#241;os2&#46; Existen tres formas de enfermedad cardiovascular que son altamente prevalentes en los enfermos en di&#225;lisis1126&#46; La primera es la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41; que puede ser conc&#233;ntrica o exc&#233;ntrica&#46; En la conc&#233;ntrica el grosor de la pared del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; aumenta en una mayor proporci&#243;n que el di&#225;metro del VI&#44; mientras que en la exc&#233;ntrica aumenta proporcionalmente el di&#225;metro y el grosor de la pared&#46; Los factores de riesgo para la hipertrofia conc&#233;ntrica son la sobrecarga de presi&#243;n secundaria a hipertensi&#243;n&#44; la arterioesclerosis y la estenosis a&#243;rtica&#46; Para la HVI exc&#233;ntrica los factores son la sobrecarga de volumen secundaria a retenci&#243;n de l&#237;quidos&#44; la anemia y la f&#237;stula arteriovenosa1127&#46; La segunda forma patol&#243;gica es la ateroesclerosis&#46; La ateroesclerosis es la primera causa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en pacientes en di&#225;lisis1128&#46; Aunque la distribuci&#243;n de las lesiones de ateroesclerosis es similar a la de la poblaci&#243;n general&#44; la morfolog&#237;a es t&#237;pica&#44; con calcificaci&#243;n llamativa de la media junto a hiperplasia intimal&#44; adem&#225;s de existir con frecuencia enfermedad de peque&#241;o vaso no vascularizable1129&#46; La tercera forma de enfermedad cardiovascular es la arterioesclerosis o enfermedad de vasos grandes como car&#243;tida o aorta&#46; Este proceso implica un remodelado vascular con p&#233;rdida de elasticidad de las arterias&#44; lo que conlleva un aumento de la presi&#243;n del pulso1130&#46; El aumento de presi&#243;n de pulso es un factor que se asocia de forma independiente con una mayor mortalidad cardiovascular1131&#46; FACTORES DE RIESGO Se reconocen tres tipos de factores de riesgo cardiovasculares en di&#225;lisis&#58; factores convencionales descritos en la poblaci&#243;n de Framingham&#44; no tradicionales o relacionados con la uremia&#44; y espec&#237;ficos de la di&#225;lisis &#40;Tabla 81&#41;&#46; Aunque los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica tienen una alta prevalencia de los factores de riesgo tradicionales como diabetes&#44; hipertensi&#243;n o hipertrofia ventricular izquierda&#44; estos 145 M&#46; GOICOECHEA factores no explican por completo el elevado riesgo cardiovascular&#46; A medida que la funci&#243;n renal disminuye influyen de modo creciente los factores espec&#237;ficos de la uremia y los relacionados con la di&#225;lisis4&#44;55&#44;1118&#44;1123&#44;1126&#46; La HTA es un factor de riesgo importante&#44; no s&#243;lo de isquemia mioc&#225;rdica&#44; aterog&#233;nesis y calcificaci&#243;n coronaria arterial&#44; sino tambi&#233;n para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda1118&#44;1132&#44;1133&#46; Los pacientes en di&#225;lisis tienen un pobre control de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; y aunque algunos estudios de corto periodo de Tabla 81&#46; Factores de riesgo cardiovascular en di&#225;lisis Factores de riesgo cl&#225;sicos Edad avanzada Sexo masculino Hipertensi&#243;n Diabetes Dislipemias H&#170; previa cardiopat&#237;a Tabaco Intolerancia a HDC Inactividad f&#237;sica HVI mente se asocia con colesterol total y LDL-colesterol bajo e hipertrigliceridemia&#44; mientras que la di&#225;lisis peritoneal se asocia con niveles elevados de colesterol total&#44; LDL-colesterol y triglic&#233;ridos&#46; Aunque en la poblaci&#243;n general el tratamiento de la dislipemia estabiliza o incluso regresa la placa ateroescler&#243;tica1140&#44; no existen evidencias de ello en los pacientes en di&#225;lisis3&#46; Quiz&#225;s el que no se hayan demostrado beneficios tenga relaci&#243;n con el hecho de que los estudios deben prolongarse de 3 a 5 a&#241;os y la supervivencia en di&#225;lisis a los 5 a&#241;os es muy baja &#40;40-50&#37;&#41;1122&#46; Factores especif&#237;cos de uremia Anemia Alt&#46; metab&#46; calcio-f&#243;sforo Hiperhomocisteinemia Inflamaci&#243;n cr&#243;nica Estr&#233;s oxidativo Menopausia precoz Malnutrici&#243;n Alteraciones del sue&#241;o Factores relacionados con la di&#225;lisis L&#237;quido di&#225;lisis Bioincompatibilidad Di&#225;lisis inadecuada Mala tolerancia Sobrecarga volumen F&#237;stula arterio-venosa HDC&#58; hidratos de carbono&#59; HVI&#58; hipertrofia ventricular izquierda&#46; seguimiento han relacionado cifras de PA bajas con aumento de mortalidad1134&#44; estudios a m&#225;s largo plazo demuestran que la hipertensi&#243;n en di&#225;lisis no es inofensiva1135&#46; La diabetes es la causa m&#225;s com&#250;n de ERC terminal y se asocia no s&#243;lo con hipertensi&#243;n&#44; sino tambi&#233;n con hipertrigliceridemia&#44; hipercolesterolemia&#44; HVI e hiperfibrinogenemia1136&#46; Adem&#225;s&#44; la ERC&#44; independientemente de la diabetes&#44; se asocia con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa&#46; Ambos hechos favorecen la acumulaci&#243;n de productos finales de la glicosilaci&#243;n que pueden producir da&#241;o endotelial y acelerar la aterog&#233;nesis1137&#46; Hay evidencias de que el tratamiento agresivo controlando la glucosa reduce las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes1138&#46; En relaci&#243;n con la frecuencia e intensidad de los episodios de hipoglucemia entre los pacientes dializados&#44; hay una tendencia a permitir valores demasiado altos de glucemia&#46; El control gluc&#233;mico podr&#237;a reducir su morbimortalidad pero no hay estudios de dise&#241;o espec&#237;fico que confirmen este hecho1136&#46; La dislipidemia como factor de riesgo cardiovascular ha sido objeto de controversia en la ERC&#46; En el estadio 5 el patr&#243;n de alteraci&#243;n lip&#237;dica depende de la modalidad de di&#225;lisis1139&#46; La hemodi&#225;lisis general- La anemia implica una disminuci&#243;n del aporte de ox&#237;geno&#44; aumentando la actividad simp&#225;tica y a su vez la frecuencia card&#237;aca y el gasto card&#237;aco&#46; El aumento en el gasto card&#237;aco conduce a un aumento del volumen arterial&#44; HVI e hipertensi&#243;n arterial1141&#46; La correcci&#243;n de la anemia mejora la funci&#243;n ventricular1142&#46; En 1996&#44; Foley y cols&#46; observaron que un nivel de Hgb <8 8 g dl era un factor de riesgo para todas las causas mortalidad en análisis univariantes326 el mismo estudio se comprobó que la anemia independientemente asociado con dilatación del ventrículo izquierdo insuficiencia cardíaca y muerte326 dos estudios randomizados controlados han analizado si corrección conduce a una mayor supervivencia diálisis normal haematocrit trial los pacientes cardiopatía isquémica o congestiva asignados nivel bajo hematocrito 30 sólo tuvieron pronóstico ligeramente mejor relación padecer iam muerte no significativo respecto al grupo alto 42 1143 ensayo canadian normalization of hemoglobin incluyó 146 hvi concéntrica dilatado objetivo hgb 10 frente 13 mostraron diferencias masa enfermedad cardiovascular renal crónica izquierdo350 estos sugieren debe ser tratada precozmente antes lleguen aumento niveles hormona paratiroidea pth disminución vitamina d hiperfosfatemia uso agresivo suplementos análogos son importantes patogénesis mantenimiento cardiovascular1144 aumentan concentración calcio músculo vascular liso miocardiocitos alteran metabolismo oxidativo miocardio afectan pa contractilidad permitiendo corazón sea más susceptible isquemia déficit puede producir proliferación crecimiento células vasculares calcificaciones coronarias1145 además hiperparatiroidismo deficiencia asocian calcificación valvular altera lipoproteínas produce resistencia insulina e intolerancia glucosa papel es menos claro este sentido pero ha visto corrige hipertrigliceridemia diálisis1144 producto calcio-fósforo partes blandas incluyendo aorta coronarias relacionado diálisis1146 hiperhomocisteinemia uno factores emergentes vascular1147 tanto población general como erc436 1148 capítulo 5 erc desnutrición junto pérdida vitaminas hidrosolubles por podrían explicar deficiencias vitamínicas alta prevalencia sin embargo existen ensayos homocisteína disminuya eventos cardiovasculares mayoría reciben vitamínicos suficientes disminuir homocisteína437 actualmente ateroesclerosis agudos coronarios relacionan cada vez inflamación1149 inflamación resulta procesos inducen disfunción endotelial producen sustancias vasoactivas citoquinas tromboxanos acumulación macrófagos linfocitos t lesiones ateroescleróticas1150 varios mostrado asociación elevados proteína c reactiva coronario401 concentraciones elevadas cuando usamos membranas bioincompatibles tasa coronaria545 mujeres tienen alteraciones ciclo menstrual amenorrea menstruaciones irregulares menudo ovulan menopausia prematura aunque postmenopáusicas tratamiento hormonal sustitutivo conseguido demostrar beneficios sobre incluso perjudicial hers demostró ningún efecto beneficioso estrogénico tras media 4 1 años estrógenos progesterona postmenopáusicas1151 recientemente whi women s health initiative 16 608 randomizándolas mas placebo duración 6 observó coronaria accidente cerebrovascular tromboembólicos cáncer mama sustitutivo1152 utilizado general1153 hemodiálisis sí misma promotor aterogénesis su sugerir ese efectos hemodinámicos ocurren durante pueden contribuir miocárdica aumenta frecuencia disminuye tiempo llenado coronario flujo aporte oxígeno1154 esto unido existencia reducida reserva vasodilatadora coronariopatía subyacente desequilibrio entre demanda oxígeno justificar gran intradiálisis incluida silente1154 hay otros contribuyen líquido predisponer arritmias hipotensiones isquemia1155 naturaleza intermitente asocia muertes súbitas consecuencia sobrecarga volumen implica estrés pared especulado sesiones largas intervalos cortos nocturna ya trabajos donde regímenes mejoran establezcan beneficio cardiovascular489 tampoco intervención impliquen directamente 147 m goicoechea significado hipertrofia progresión caracteriza diversas metabólicas facilitan cambios morfología función miocárdica1156-1160 según exista presión distinguen tipos hipertrofia: excéntrica comentadas previamente apartado epidemiología diastólica sistólica11611163 ver progresivamente empeora estima ccr 50-75 ml min 25 33 2550ml 50 &#60; 25 ml&#47;min1164&#46; En di&#225;lisis peri&#243;dica la prevalencia es del 84&#37;1157&#44;1164&#44; en hemodi&#225;lisis un 93&#37; y en di&#225;lisis peritoneal un 57&#37;1165&#46; Los factores fisiopatol&#243;gicos implicados en la HVI son fundamentalmente hemodin&#225;micos relacionados con sobrecarga de volumen y presi&#243;n&#44; aunque tambi&#233;n influyen otro tipo de factores &#40;Tabla 82&#41;322&#44;718&#44;11661169 &#46; Varios estudios han intentado identificar los factores de riesgo independientes para el desarrollo de HVI&#46; La anemia y la hipertensi&#243;n &#40;sobre todo la hipertensi&#243;n nocturna&#41; son los m&#225;s constantemente relacionados&#46; Otras variables implicadas son la estenosis Tabla 82&#46; Hipertrofia de ventr&#237;culo izquierdo en di&#225;lisis&#58; factores implicados 1&#46; Sobrecarga de volumen&#58; exceso de l&#237;quido&#44; anemia&#44; f&#237;stula arterio-venosa 2&#46; Sobrecarga de presi&#243;n&#58; HTA&#44; arterioesclerosis&#44; estenosis a&#243;rtica 3&#46; Fibrosis intersticial mioc&#225;rdica 4&#46; Hiperparatiroidismo secundario 5&#46; Activaci&#243;n sistema renina-angiotensina 6&#46; Niveles elevados de endotelina e inhibidores del &#243;xido n&#237;trico di&#225;lisis diaria disminuye el &#237;ndice de masa ventricular izquierda333&#46; Wang y cols&#46; compararon pacientes en CAPD con pacientes en CCPD&#46; Los pacientes en CCPD tuvieron un aumento &#62; 30&#37; en la PA nocturna&#44; lo que se acompa&#241;&#243; con un aumento en la masa ventricular izquierda335&#46; El control de volumen con restricci&#243;n de sal en la dieta y aumento de ultrafiltraci&#243;n&#44; corrige la hipertensi&#243;n y mejora las alteraciones morfol&#243;gicas card&#237;acas en di&#225;lisis1173&#46; La HTA es un importante determinante de la HVI en pacientes en di&#225;lisis&#46; El control de la PA en di&#225;lisis disminuye la prevalencia de HVI1174&#46; No est&#225; muy claro en los diferentes estudios qu&#233; clase de antihipertensivo es m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la HVI&#46; Los IECA podr&#237;an ser los f&#225;rmacos m&#225;s indicados en la HVI342&#44; aunque hay resultados contradictorios en la literatura cuando se trata de pacientes en di&#225;lisis938&#44;1175 y sobre todo ausencia de estudios randomizados y bien dise&#241;ados&#46; El tratamiento con eritropoyetina en pacientes en predi&#225;lisis con correcci&#243;n parcial de la anemia disminuye el &#237;ndice de masa ventricular izquierda351&#44;1176&#46; La correcci&#243;n de la anemia en pacientes en di&#225;lisis tambi&#233;n reduce la masa ventricular izquierda350&#44;1177&#44;1178&#44;1179&#44; aunque algunos estudios peque&#241;os no han encontrado diferencias en la morfolog&#237;a card&#237;aca al aumentar la hemoglobina1180&#44;1181&#46; La HVI es un importante predictor de mortalidad cardiovascular307 y una complicaci&#243;n tratable o prevenible en los pacientes en di&#225;lisis&#46; London y cols&#46; demostraron que la regresi&#243;n de HVI aumenta la supervivencia de los pacientes en di&#225;lisis308&#46; Los esfuerzos para prevenir o mejorar la HVI en di&#225;lisis deben centrarse&#44; sobre todo&#44; en el control de la HTA y del exceso de volumen y en la correcci&#243;n de la anemia&#44; el hiperparatiroidismo y la malnutrici&#243;n&#46; CARDIOPAT&#205;A ISQU&#201;MICA&#58; ACTITUDES DIAGN&#211;STICAS Y TERAP&#201;UTICAS El screening de enfermedad coronaria en pacientes en di&#225;lisis ha sido dirigido especialmente hacia los pacientes incluidos en lista de espera de trasplante renal o pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; como los diab&#233;ticos1182&#44;1183&#46; Sin embargo&#44; la prevalencia de enfermedad coronaria asintom&#225;tica en pacientes con ERC es 10 veces superior a la de la poblaci&#243;n general1184 y la mayor&#237;a de ellos no est&#225;n incluidos en lista de trasplante renal&#46; Un screening menos selectivo permitir&#237;a un diagn&#243;stico y tratamiento precoz y probablemente una reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad&#46; Varios estudios con escaso n&#250;mero de pacientes que han usado monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica a&#243;rtica&#44; la rigidez a&#243;rtica medida por eco-doppler&#44; la hipoalbuminemia y la hiperhomocisteinemia465&#44;1170&#44;1171&#46; Los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos son marcadores que identifican la presencia de HVI&#46; La sensibilidad del p&#233;ptido cerebral natriur&#233;tico &#40; 87&#37;&#41; para la detecci&#243;n de HVI es superior a la del p&#233;ptido auricular1172&#46; En el momento actual disponemos de varias armas terap&#233;uticas para frenar la progresi&#243;n de la HVI en di&#225;lisis&#46; Los cambios en el r&#233;gimen est&#225;ndar de di&#225;lisis han demostrado una disminuci&#243;n en el &#237;ndice de masa ventricular&#46; Fagugli y cols&#46; demostraron que la 148 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA durante la hemodi&#225;lisis&#44; han demostrado una prevalencia de isquemia mioc&#225;rdica silente de aproximadamente un 33&#37;1185&#46; En un estudio realizado en diab&#233;ticos asintom&#225;ticos&#44; se demostr&#243; el beneficio a largo plazo de la realizaci&#243;n rutinaria de la angiograf&#237;a1186&#46; Hoy en d&#237;a&#44; no existen estudios de screening de pacientes asintom&#225;ticos en di&#225;lisis que permitan demostrar que la revascularizaci&#243;n precoz mejora el pron&#243;stico1187&#44;1188&#46; Hay que tener en cuenta que s&#243;lo el 17&#37; tienen cl&#237;nica compatible con angina estable y un 6&#37; con angina inestable1189&#46; Y&#44; por el contrario&#44; el 25&#37; de los pacientes con cl&#237;nica compatible con angina no presenta estenosis cr&#237;ticas en la vasculatura Tabla 83&#46; Pacientes en di&#225;lisis que requieren estudios diagn&#243;sticos de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica 1&#46; 2&#46; 3&#46; 4&#46; 5&#46; 6&#46; 7&#46; 8&#46; Historia de enf&#46; cardiovascular previa &#40;CI&#44; ACV&#44; AP&#41; Diabetes mellitus Disnea y episodios recurrentes de ICC Intolerancia hemodin&#225;mica en di&#225;lisis &#40;PA baja&#41; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n ventricular deprimida Dolor tor&#225;cico at&#237;pico Inflamaci&#243;n y malnutrici&#243;n&#58; PCR &#62; 10 mg&#47;l Hipertrofia ventricular izquierda y&#47;o insuficiencia card&#237;aca congestiva Aumento de niveles de troponinaT &#62; 0&#44;03 ng&#47;ml ACV&#58; enfermedad cerebrovascular&#44; AP&#58; arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; CI&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; ICC&#58; insuficiencia cardiaca congestiva&#44; PCR&#58; prote&#237;na C reactiva&#46; de los mejores marcadores pron&#243;stico de riesgo cardiovascular es la troponina T1194&#46; La troponina T ha ofrecido mejores resultados que la troponina I&#44; probablemente porque identifica de forma m&#225;s espec&#237;fica el da&#241;o mioc&#225;rdico menor y la coronariopat&#237;a silente1195&#46; Los niveles de troponina T por encima de 0&#44;01 ng&#47;ml predicen a los 2 a&#241;os un 47&#37; de la mortalidad frente a un 8&#44;4&#37; los niveles menores de 0&#44;01 ng&#47;ml1195&#46; Los niveles elevados de TnT &#40;&#62; 0&#44;03 ng&#47;ml&#41; pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda1196&#44; insuficiencia card&#237;aca congestiva1197 o coronariopat&#237;a severa silente518&#46; A pesar de ello no existen estudios de intervenci&#243;n&#44; en donde el tratamiento de la coronariopat&#237;a disminuya los niveles de troponina T&#44; hecho que s&#237; se ha demostrado en el caso de insuficiencia card&#237;aca congestiva1197&#46; Los niveles levemente aumentados de troponina T en pacientes asintom&#225;ticos en di&#225;lisis no son falsos positivos&#44; sino que tienen un importante valor pron&#243;stico y suelen llevar implicadas patolog&#237;a card&#237;aca1198&#46; Adem&#225;s&#44; en pacientes sintom&#225;ticos con s&#237;ndrome coronario agudo&#44; la troponina T predice el pron&#243;stico a corto plazo1199&#46; Por tanto&#44; adem&#225;s de los marcadores cl&#225;sicos de riesgo cardiovascular&#44; los niveles elevados de prote&#237;na C reactiva y troponina T deber&#237;an incluirse como nuevos marcadores v&#225;lidos para identificar enfermedad coronaria &#40;Tabla 83&#41;&#46; coronaria&#44; siendo los s&#237;ntomas compatibles con enfermedad microvascular1190&#46; Por tanto&#44; basarnos en la sintomatolog&#237;a de los pacientes para hacer un screening no parece lo m&#225;s apropiado&#46; En la Tabla 83 se describe la lista de situaciones que requieren un estudio diagn&#243;stico estricto de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica1123&#46; En la actualidad los biomarcadores card&#237;acos e inflamatorios nos pueden ayudar a estratificar el riesgo e identificar los pacientes candidatos a posterior evaluaci&#243;n card&#237;aca&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os numerosos trabajos han documentado la asociaci&#243;n directa entre niveles elevados de prote&#237;na C reactiva y riesgo cardiovascular en la poblaci&#243;n general1191 &#40;ver cap&#237;tulo 5&#41;&#46; Wanner y cols&#46; demostraron tras 4 a&#241;os de seguimiento que los niveles de prote&#237;na C reactiva eran potentes predictores de mortalidad cardiovascular en hemodi&#225;lisis1192&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; especulando sobre un papel directo de la prote&#237;na C reactiva en el desarrollo&#44; progresi&#243;n e inestabilidad de la placa ateroescler&#243;tica1193&#46; Aunque es necesario un mayor grado de evidencia&#44; para establecer los niveles de prote&#237;na C reactiva como un objetivo terape&#250;tico en la disminuci&#243;n de la ateroesclerosis&#44; s&#237; hay datos suficientes para utilizar su nivel elevado como un marcador de riesgo cardiovascular3&#46; Uno Tabla 84&#46; Utilidad de las pruebas diagn&#243;sticas de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica PRUEBAS Test de ejercicio Ecocardiograf&#237;a UTILIDAD Poca utilidad por la escasa capacidad de ejercicio y alteraciones ECG ya presentes en reposo Buen marcador pron&#243;stico pero var&#237;a con la di&#225;lisis Dificultad en la interpretaci&#243;n de medidas &#218;tiles cuando se usa dobutamina o dipiridamol 25-30&#37; de falsos positivos por p&#233;rdida de reserva coronaria y alt&#46; de arteriolas mioc&#225;rdicas Alta sensibilidad y especificidad Independiente de la capacidad de ejercicio Valora funci&#243;n ventricular y valvular Es la mejor prueba para los pacientes en di&#225;lisis Estimaci&#243;n directa de la masa ventricular Anatom&#237;a coronaria Prueba definitiva&#46; Requerida para la filiaci&#243;n final y para tratar la coronariopat&#237;a Pruebas isot&#243;picas Eco-dobutamina Resonancia magn&#233;tica Angiograf&#237;a coronaria 149 M&#46; GOICOECHEA En la actualidad disponemos de pruebas diagn&#243;sticas no invasivas&#44; &#250;tiles para identificar los pacientes que deben ser sometidos a una coronariograf&#237;a &#40;Tabla 84&#41;&#46; La prueba de esfuerzo no tiene utilidad entre los pacientes en di&#225;lisis por la alta prevalencia de enfermedad vascular perif&#233;rica que limita la capacidad f&#237;sica y la alta prevalencia de HVI que dificulta la valoraci&#243;n de las alteraciones electrocardiogr&#225;ficas&#46; La depresi&#243;n de 1 mm del segmento S-T durante m&#225;s de 1 minuto no fue predictora de eventos cardiovasculares a los dos a&#241;os en pacientes en di&#225;lisis1200&#46; Los datos que proporciona el estudio con ecocardiograf&#237;a se correlacionan con el pron&#243;stico cardiovascular de forma m&#225;s importante que los factores de riesgo convencionales1118&#46; Parfrey diferenci&#243; dentro de la cardiomiopat&#237;a ur&#233;mica tres tipos de alteraciones&#58; disfunci&#243;n sist&#243;lica &#40;16&#37;&#41;&#44; cardiomiopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;41&#37;&#41; y cardiomiopat&#237;a dilatada &#40;28&#37;&#41;&#46; La supervivencia media de los pacientes con cada una de estas alteraciones electrocardiogr&#225;ficas fue de 38&#44; 48 y 56 meses respectivamente&#44; frente a los 66 meses del grupo sin alteraciones306&#46; Se recomienda que la ecocardiograf&#237;a se realice postdi&#225;lisis con los pacientes en peso seco ideal&#46; Sin embargo&#44; existen dificultades importantes en la interpretaci&#243;n de las medidas ecocardiogr&#225;ficas de los pacientes en di&#225;lisis&#44; debido a que la f&#243;rmula est&#225;ndar para el c&#225;lculo del &#237;ndice de masa ventricular izquierda depende de los di&#225;metros de las c&#225;maras y su c&#225;lculo puede variar en m&#225;s de 50 g en un mismo individuo1118&#46; Cuando existe incapacidad para realizar esfuerzo&#44; se utilizan estudios isot&#243;picos de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica con f&#225;rmacos que producen estr&#233;s cardiol&#243;gico como dobutamina&#44; dipiridamol o adenosina&#46; La eficacia de estas t&#233;cnicas no invasivas frente a la angiograf&#237;a difiere seg&#250;n los diferentes estudios&#46; La sensibilidad y especificidad de la gammagraf&#237;a card&#237;aca de perfusi&#243;n con dipiridamol es de un 37&#37; y 73&#37; respectivamente para estenosis mayores del 50&#37; seg&#250;n Marwick1201&#46; En la serie de Vandenberg1202 la sensibilidad y especificidad fue del 62&#37; y 72&#37;&#44; respectivamente&#44; para estenosis de 75&#37;&#46; Recientemente&#44; Rabbat1203 ha publicado un metaan&#225;lisis para filiar la utilidad de las pruebas de perfusi&#243;n de estr&#233;s mioc&#225;rdico en la predicci&#243;n de eventos card&#237;acos&#46; Los tests positivos tuvieron un riesgo de 2&#44;73 de sufrir un infarto agudo de miocardio y de 2&#44;92 de muerte card&#237;aca&#46; En un 25-30&#37; de los casos con tests gammagr&#225;ficos positivos no se han encontrado hallazgos angiogr&#225;ficos1204&#46; Esta circunstancia est&#225; relacionada con crisis hipertensivas o hipotensiones y taquicardias durante la di&#225;lisis&#46; Generalmente se trata de pacientes j&#243;venes con historia de hipertensi&#243;n&#44; alta prevalencia de HVI y anemia&#44; en los que puede existir una p&#233;rdida de la reserva coronaria vasodilatadora y una alteraci&#243;n de estructura&#44; funci&#243;n y n&#250;mero de arteriolas mioc&#225;rdicas1204&#46; En pacientes con alta sospecha de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; una prueba con alto valor pron&#243;stico en la poblaci&#243;n general es la ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s&#59; el f&#225;rmaco es la dobutamina&#46; En una peque&#241;a serie de Herzog1205 que incluy&#243; 33 enfermos&#44; el eco-dobutamina tuvo una sensibilidad y especificidad del 100&#37; y 75&#37;&#44; respectivamente&#44; en estenosis &#62;70&#37;&#46; Debido a las importantes diferencias en sensibilidad y especificidad de las pruebas isot&#243;picas de perfusi&#243;n mioc&#225;rdica&#44; el eco-dobutamina se considera la mejor prueba para el screening de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica entre los pacientes en di&#225;lisis&#46; Esta prueba es independiente de la capacidad de ejercicio&#44; segura&#44; altamente sensible y espec&#237;fica en relaci&#243;n con la presencia de alteraciones angiogr&#225;ficas1206&#46; Adem&#225;s aporta informaci&#243;n sobre la funci&#243;n ventricular y la enfermedad valvular&#46; La resonancia card&#237;aca magn&#233;tica es una t&#233;cnica de futuro que puede medir la funci&#243;n&#44; perfusi&#243;n regional&#44; metabolismo y anatom&#237;a coronaria incluyendo la composici&#243;n de la placa ateromatosa&#46; La dificultad para interpretar los tests no invasivos de los pacientes en di&#225;lisis muchas veces conduce a la realizaci&#243;n de coronariograf&#237;a&#46; En todos los pacientes con angina refractaria al tratamiento m&#233;dico&#44; y en los que el eco-dobutamina sea positivo o dudoso se deber&#237;a realizar una coronariograf&#237;a &#40;Figura 28&#41;&#46; Para mantener la diuresis residual se puede administrar profil&#225;cticamente N-acetilciste&#237;na y debido al sangrado m&#225;s frecuente habr&#225; que mantener niveles de hemoglobina alrededor de 12 g&#47;dl antes de la coronariograf&#237;a&#46; En cuanto al tratamiento de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; nos planteamos dos opciones&#58; tratamiento m&#233;dico o mec&#225;nico&#44; y dentro del mec&#225;nico&#58; revascularizaci&#243;n quir&#250;rgica o percut&#225;nea&#46; Los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica y en di&#225;lisis han sido excluidos de los grandes ensayos controlados y randomizados&#44; por lo que apenas existen datos1207&#46; Las estrategias terap&#233;uticas derivan de estudios observacionales&#44; retrospectivos y no randomizados&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la informaci&#243;n utilizada para establecer una gu&#237;a terape&#250;tica es extrapolada de estudios realizados en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo hay dos estudios publicados que comparan resultados de revascularizaci&#243;n frente a tratamiento m&#233;dico en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Opsahl y cols&#46; en 1988 realizaron un estudio retrospectivo&#44; demostrando que la revascularizaci&#243;n ten&#237;a una supervivencia mayor comparada con el tratamiento m&#233;dico a los dos a&#241;os de seguimiento1208&#46; Manske y cols&#46; realizaron&#44; en 1993&#44; el &#250;nico ensayo prospectivo y controlado en 26 pacientes diab&#233;ticos asintom&#225;ticos en hemodi&#225;lisis que fueron randomizados a cirug&#237;a&#44; revascularizaci&#243;n 150 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA con angioplastia o tratamiento m&#233;dico con aspirina y antagonistas del calcio&#46; Los eventos card&#237;acos a los 2 a&#241;os de seguimiento fueron significativamente menores en el grupo revascularizado &#40;15&#37;&#41; versus el grupo tratado &#40;75&#37;&#41;1186&#46; En un meta-an&#225;lisis donde se analizaron los datos de 4&#46;620 pacientes con varios grados de insuficiencia renal&#44; la revascularizaci&#243;n coronaria se asoci&#243; con mejor supervivencia que el tratamiento m&#233;dico1209&#46; Tabla 85&#46; Tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis 1&#46; Betabloqueantes y aspirina como en la poblaci&#243;n general&#46; IECA cuando existe disfunci&#243;n sist&#243;lica 2&#46; Controlar el volumen extracelular 3&#46; Modificar r&#233;gimen de di&#225;lisis para mejorar la tolerancia y disminuir ultrafiltraci&#243;n 4&#46; Controlar la anemia 5&#46; No suspender medicaci&#243;n antianginosa por intolerancia hemodin&#225;mica 6&#46; Si existe intolerancia hemodin&#225;mica&#44; cambiar el r&#233;gimen de di&#225;lisis y hacer nueva valoraci&#243;n cardiol&#243;gica&#58; ventricular&#44; valvular y coronaria 7&#46; La persistencia de sintomatolog&#237;a card&#237;aca a pesar de medicaci&#243;n es indicaci&#243;n de coronariograf&#237;a Respecto al tratamiento m&#233;dico de pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en di&#225;lisis&#44; no existen apenas diferencias con los tratamientos establecidos en la poblaci&#243;n general&#46; S&#243;lo existen algunas peculiaridades que vienen reflejadas en la Tabla 851194&#44;1210&#44;1211&#46; El infarto agudo de miocardio se asocia con una elevada mortalidad en pacientes en di&#225;lisis&#46; En 34&#46;189 pacientes en di&#225;lisis&#44; la mortalidad fue del 59&#37; al a&#241;o y 73&#37; a los 2 a&#241;os tras sufrir un infarto2&#46; Esta supervivencia tan pobre se extiende a todos los pacientes con diferentes estadios de ERC247&#44;1211&#46; El IAM en di&#225;lisis se caracteriza por una presentaci&#243;n at&#237;pica que retrasa su diagn&#243;stico y por un tratamiento inadecuado&#46; Se ha visto que la probabilidad de que pacientes con IAM reciban el tratamiento que se realiza en la poblaci&#243;n general&#44; est&#225; inversamente relacionada con el grado de disfunci&#243;n renal245&#46; Shlipat en un estudio demostr&#243; que el tratamiento con aspirina reduc&#237;a la mortalidad de un 48&#37; a un 60&#37; en los diferentes grados de disfunci&#243;n renal&#44; los betabloqueantes de un 38&#37; a un 42&#37; y los IECAS de un 48&#37; a 59&#37;246&#46; El tratamiento fibrinol&#237;tico redujo la mortalidad en un 28&#37; en un grupo de pacientes en di&#225;lisis1212&#46; Sin embargo&#44; los enfermos en di&#225;lisis est&#225;n infratratados&#44; lo que puede justificar&#44; al menos en parte&#44; su elevada mortalidad247&#46; No disponemos de estudios comparativos de pacientes en di&#225;lisis que han recibido un tra- tamiento adecuado vs con los que dicho tratamiento fue insuficiente&#46; El tratamiento m&#233;dico principal se basa en el uso de los -bloqueantes&#46; Los informes m&#233;dicos de 201&#46;752 pacientes que hab&#237;an tenido un IAM fueron analizados en el Cooperative Cardiovascular Project&#46; El tratamiento con -bloqueantes redujo la mortalidad a los dos a&#241;os&#46; En este an&#225;lisis se incluyeron pacientes con insuficiencia renal1213&#46; Recientemente se ha publicado un estudio randomizado del uso de carvedilol frente a placebo en 114 pacientes1214 en di&#225;lisis con cardiomiopat&#237;a dilatada&#46; Un 30&#37; de los pacientes tratados con carvedilol pasaron de la clase NYHA III a la clase II&#44; sin mejor&#237;a en el grupo placebo&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n mejor&#243; de un 26&#44;3&#37; a un 34&#44;8&#37; en el grupo tratado con carvedilol&#46; Adem&#225;s&#44; los -bloqueantes reducen la mortalidad cardiovascular de los pacientes en di&#225;lisis1215&#46; Dado el bajo coste y la seguridad de estos f&#225;rmacos&#44; se requieren ensayos a gran escala para determinar las ventajas de su utilizaci&#243;n&#46; Otro de los pilares b&#225;sicos en el tratamiento m&#233;dico de la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica es la terap&#233;utica antiagregante&#46; El uso de aspirina reduce la mortalidad en pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica que han sufrido un IAM246&#46; Seg&#250;n resultados del estudio CURE realizado en la poblaci&#243;n general&#44; el uso de clopidogrel reduce el riesgo de eventos cardiovasculares recurrentes tras un infarto agudo de miocardio1216&#44; aumentando el riesgo hemorr&#225;gico&#46; No disponemos de datos en di&#225;lisis para inclinarnos hacia el tratamiento con clopidogrel en lugar de aspirina&#46; Generalmente tras un IAM se pospone la di&#225;lisis 24 horas&#44; a no ser que sea urgente la misma por sobrecarga de volumen o alteraciones electrol&#237;ticas&#46; Seg&#250;n datos de Kong y cols&#46;&#44; el 20-45&#37; de los pacientes en di&#225;lisis que tienen un IAM&#44; sufren arritmias ventriculares durante la di&#225;lisis1217&#46; Adem&#225;s de la patolog&#237;a coronaria obstructiva&#44; otros factores contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes en di&#225;lisis a la muerte s&#250;bita&#58; HVI&#44; cambios electrol&#237;ticos en di&#225;lisis&#44; alteraciones en funci&#243;n y ultraestructura del miocardio&#44; incluyendo disfunci&#243;n endotelial&#44; fibrosis intersticial&#44; disminuci&#243;n de la tolerancia a la isquemia y disminuci&#243;n de la reserva de perfusi&#243;n1218-1220&#46; El riesgo de muerte s&#250;bita aumenta cuanto mayor sea el tiempo en di&#225;lisis&#58; 110 eventos&#47;1&#46;000 pacientes a los 2 a&#241;os&#44; que aumenta a 208&#47;1&#46;000 pacientes a los 5 a&#241;os de entrada en di&#225;lisis1221&#46; El tratamiento m&#233;dico que mejora el riesgo de muerte s&#250;bita en la poblaci&#243;n general&#44; tambi&#233;n podr&#237;a ser &#250;til en pacientes en di&#225;lisis&#46; La naturaleza no fisiol&#243;gica de los esquemas de di&#225;lisis convencionales puede tambi&#233;n contribuir al aumento de muerte card&#237;aca s&#250;bita&#46; 151 </8>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 13 14 27
2024 Octubre 83 65 148
2024 Septiembre 77 44 121
2024 Agosto 94 86 180
2024 Julio 78 39 117
2024 Junio 61 63 124
2024 Mayo 92 44 136
2024 Abril 95 54 149
2024 Marzo 75 38 113
2024 Febrero 57 53 110
2024 Enero 48 43 91
2023 Diciembre 56 44 100
2023 Noviembre 75 61 136
2023 Octubre 73 59 132
2023 Septiembre 84 46 130
2023 Agosto 80 46 126
2023 Julio 128 48 176
2023 Junio 125 34 159
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2023 Abril 83 29 112
2023 Marzo 62 23 85
2023 Febrero 78 26 104
2023 Enero 90 34 124
2022 Diciembre 61 47 108
2022 Noviembre 78 37 115
2022 Octubre 85 68 153
2022 Septiembre 73 40 113
2022 Agosto 75 44 119
2022 Julio 75 52 127
2022 Junio 98 58 156
2022 Mayo 91 35 126
2022 Abril 98 70 168
2022 Marzo 97 52 149
2022 Febrero 97 58 155
2022 Enero 85 49 134
2021 Diciembre 87 47 134
2021 Noviembre 107 45 152
2021 Octubre 104 63 167
2021 Septiembre 111 61 172
2021 Agosto 74 56 130
2021 Julio 57 35 92
2021 Junio 94 64 158
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2021 Abril 277 69 346
2021 Marzo 135 59 194
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2020 Junio 130 61 191
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2020 Abril 141 71 212
2020 Marzo 111 46 157
2020 Febrero 129 61 190
2020 Enero 120 48 168
2019 Diciembre 70 31 101
2019 Noviembre 109 36 145
2019 Octubre 100 40 140
2019 Septiembre 108 55 163
2019 Agosto 101 39 140
2019 Julio 131 48 179
2019 Junio 123 46 169
2019 Mayo 145 47 192
2019 Abril 168 97 265
2019 Marzo 124 51 175
2019 Febrero 87 38 125
2019 Enero 75 30 105
2018 Diciembre 141 40 181
2018 Noviembre 171 36 207
2018 Octubre 185 18 203
2018 Septiembre 181 15 196
2018 Agosto 208 11 219
2018 Julio 135 12 147
2018 Junio 192 19 211
2018 Mayo 157 16 173
2018 Abril 178 19 197
2018 Marzo 172 21 193
2018 Febrero 139 8 147
2018 Enero 106 8 114
2017 Diciembre 100 11 111
2017 Noviembre 119 7 126
2017 Octubre 138 9 147
2017 Septiembre 115 7 122
2017 Agosto 132 9 141
2017 Julio 128 12 140
2017 Junio 179 4 183
2017 Mayo 197 13 210
2017 Abril 196 6 202
2017 Marzo 221 29 250
2017 Febrero 458 9 467
2017 Enero 160 8 168
2016 Diciembre 125 6 131
2016 Noviembre 231 10 241
2016 Octubre 203 7 210
2016 Septiembre 299 8 307
2016 Agosto 393 9 402
2016 Julio 339 16 355
2016 Junio 241 0 241
2016 Mayo 265 0 265
2016 Abril 198 0 198
2016 Marzo 201 0 201
2016 Febrero 169 0 169
2016 Enero 160 0 160
2015 Diciembre 153 0 153
2015 Noviembre 190 0 190
2015 Octubre 221 0 221
2015 Septiembre 182 0 182
2015 Agosto 152 0 152
2015 Julio 188 0 188
2015 Junio 137 0 137
2015 Mayo 54 0 54
2015 Abril 6 0 6
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