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A los dos d&#237;as se objetiva dolor en rodilla derecha con signos de derrame y se realiza artrocentesis&#46; Posteriormente presenta en el ojo izquierdo blefaroptosis&#44; gran quemosis conjuntival&#44; disminuci&#243;n de la agudeza visual a la percepci&#243;n de la luz&#44; celulitis preseptal&#44; oftalmoplejia casi total&#44; hipertensi&#243;n ocular y fibrina en c&#225;mara anterior&#46; En la ecograf&#237;a ocular destaca infiltraci&#243;n v&#237;trea&#44; sobre todo en zona anterior&#44; y desprendimiento de retina &#40;figura 1&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se diagnostica como panoftalmia de ojo izquierdo aisl&#225;ndose en hemocultivos y cultivo de l&#237;quido articular <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#46; Ante el mal pron&#243;stico anatomofuncional&#44; se plantea vitrectom&#237;a e inyecci&#243;n intrav&#237;trea de vancomicina y ceftazidima&#59; colirios de vancomicina&#44; ceftazidima&#44; ciclopl&#233;jico&#44; timolol y dexametasona&#44; y cobertura antibi&#243;tica sist&#233;mica con vancomicina y gentamicina en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cultivos de humor v&#237;treo fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; confirm&#225;ndose as&#237; el diagn&#243;stico&#46;&#160;Se mantuvo tratamiento durante un mes&#44; la evoluci&#243;n oftalmol&#243;gica fue mala&#44; con formaci&#243;n de fibrina delante del eje pupilar y preptisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico 2&#58;</span>&#160;Mujer de 78 a&#241;os&#44; en programa de hemodi&#225;lisis por nefropat&#237;a diab&#233;tica desde 2009 a trav&#233;s de cat&#233;ter tunelizado en vena innominada derecha&#46; Es ingresada por presentar en las &#250;ltimas horas fiebre&#44; dolor y eritema a nivel del trayecto del t&#250;nel subcut&#225;neo y ligera supuraci&#243;n por el orificio del cat&#233;ter&#44; por lo que se decide iniciar cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica sist&#233;mica con vancomicina y gentamicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los dos d&#237;as presenta dolor en el ojo izquierdo acompa&#241;ado de enrojecimiento conjuntival y p&#233;rdida de la agudeza visual&#46; En la exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica se evidencia pseudofaquia&#44; hipopion&#44; Tyndall &#43;&#43;&#43;&#44; presi&#243;n intraocular normal&#44; infiltraci&#243;n v&#237;trea&#44; engrosamiento macular&#44; absceso v&#237;treo y desprendimiento de coroides en el ojo izquierdo&#46; Se diagnostica endoftalmitis end&#243;gena bas&#225;ndose en hemocultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Debido al mal pron&#243;stico anatomofuncional se indica vitrectom&#237;a con inyecciones intrav&#237;treas de vancomicina y ceftazidima&#44; asociado a colirios de moxifloxacino&#44; dexametasona y ciclopl&#233;jico&#46; Los cultivos de humor v&#237;treo fueron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; confirm&#225;ndose as&#237; el diagn&#243;stico&#46; Se mantuvo tratamiento durante un mes presentando como complicaci&#243;n desprendimiento total de retina con vitreorretinopat&#237;a proliferante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endoftalmitis bacteriana end&#243;gena es una devastadora complicaci&#243;n de septicemia&#44; que constituye el 2-8&#37; de todos los casos de endoftalmitis<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Ocurre cuando las bacterias alcanzan el ojo por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; cruzando la barrera hematorretiniana&#46; Es una enfermedad grave&#44; a menudo diagnosticada tard&#237;amente y con un mal pron&#243;stico visual que conduce a la ceguera en muchos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en un 71&#37; de los pacientes con endoftalmitis end&#243;gena&#44; mientras que el humor v&#237;treo positivo y otros cultivos acuosos van del 61 al 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Son claves para el diagn&#243;stico pero tambi&#233;n se han de cultivar todos los focos posibles de infecci&#243;n&#44; incluyendo cat&#233;teres y heridas supurantes&#46; No es infrecuente que los cultivos oculares sean negativos&#46; Las bacterias grampositivas m&#225;s frecuentes son <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus </span>del grupo B&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#160;y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes&#46;</span>&#160;Entre los gramnegativos&#44; los m&#225;s habituales son <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella sp&#46;&#44; Escherichia coli&#44; Pseudomonas aeruginosa</span>&#160;y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitides</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la endoftalmitis end&#243;gena incluye antibi&#243;ticos sist&#233;micos e intrav&#237;treos&#46; La duraci&#243;n deber&#237;a determinarse bas&#225;ndose en la necesidad de tratar la causa subyacente de la bacteriemia&#46; Los antibi&#243;ticos sist&#233;micos por s&#237; solos no van a ser suficientes&#44; por lo que requieren la inyecci&#243;n intrav&#237;trea de los mismos&#46; La vitrectom&#237;a con la inyecci&#243;n intrav&#237;trea de antibi&#243;ticos est&#225; indicada en la mayor&#237;a de los casos&#46;&#160;La vitrectom&#237;a conduce a mejores resultados visuales en casos graves de endoftalmitis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endoftalmitis es una rara complicaci&#243;n de la septicemia relacionada con el cat&#233;ter de hemodi&#225;lisis&#46; S&#243;lo hemos encontrado 5 publicaciones&#44; con un total de 8 casos<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; Y ante la sospecha&#44; una evaluaci&#243;n oftalmol&#243;gica de urgencia y el tratamiento antibi&#243;tico es necesario para reducir el riesgo de p&#233;rdida de visi&#243;n en el ojo afectado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11218&#95;108&#95;22727&#95;es&#95;11218&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11218_108_22727_es_11218_f1.jpg" alt="Ecograf&#237;a ocular"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Ecograf&#237;a ocular</p>"
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Vol. 32. Núm. 2.marzo 2012
Páginas 0-274
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Endoftalmitis endógena como complicación de sepsis con relación a catéter tunelizado para hemodiálisis
Endogenous endophthalmitis as a complication of sepsis related to a tunnelled haemodialysis catheter
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Mara L. Cabana-Carcasia, Vanesa Becerra-Mosqueraa, Lourdes González-Tabarésa, Daniel Novoa-Garcíaa
a Servicio de Nefrología, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela,
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Sr. Director:

Los catéteres de hemodiálisis pueden tener complicaciones debidas a infecciones del orificio de salida, infecciones del túnel, bacteriemias e infecciones a distancia. Presentamos dos casos de endoftalmitis endógena secundaria a sepsis en pacientes portadores de catéter tunelizado para hemodiálisis.

Caso clínico 1: Varón de 51 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica por glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a osteomielitis, en programa de hemodiálisis desde 2009 a través de catéter tunelizado en vena innominada derecha. Ingresa por presentar deterioro del estado general, febrícula y disnea; ante la sospecha de infección respiratoria se inicia cobertura antibiótica sistémica empírica con ceftriaxona. A los dos días se objetiva dolor en rodilla derecha con signos de derrame y se realiza artrocentesis. Posteriormente presenta en el ojo izquierdo blefaroptosis, gran quemosis conjuntival, disminución de la agudeza visual a la percepción de la luz, celulitis preseptal, oftalmoplejia casi total, hipertensión ocular y fibrina en cámara anterior. En la ecografía ocular destaca infiltración vítrea, sobre todo en zona anterior, y desprendimiento de retina (figura 1). 

Se diagnostica como panoftalmia de ojo izquierdo aislándose en hemocultivos y cultivo de líquido articular Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Ante el mal pronóstico anatomofuncional, se plantea vitrectomía e inyección intravítrea de vancomicina y ceftazidima; colirios de vancomicina, ceftazidima, ciclopléjico, timolol y dexametasona, y cobertura antibiótica sistémica con vancomicina y gentamicina en diálisis.

Los cultivos de humor vítreo fueron positivos para Staphylococcus aureus, confirmándose así el diagnóstico. Se mantuvo tratamiento durante un mes, la evolución oftalmológica fue mala, con formación de fibrina delante del eje pupilar y preptisis.

Caso clínico 2: Mujer de 78 años, en programa de hemodiálisis por nefropatía diabética desde 2009 a través de catéter tunelizado en vena innominada derecha. Es ingresada por presentar en las últimas horas fiebre, dolor y eritema a nivel del trayecto del túnel subcutáneo y ligera supuración por el orificio del catéter, por lo que se decide iniciar cobertura antibiótica empírica sistémica con vancomicina y gentamicina.

A los dos días presenta dolor en el ojo izquierdo acompañado de enrojecimiento conjuntival y pérdida de la agudeza visual. En la exploración oftalmológica se evidencia pseudofaquia, hipopion, Tyndall +++, presión intraocular normal, infiltración vítrea, engrosamiento macular, absceso vítreo y desprendimiento de coroides en el ojo izquierdo. Se diagnostica endoftalmitis endógena basándose en hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Debido al mal pronóstico anatomofuncional se indica vitrectomía con inyecciones intravítreas de vancomicina y ceftazidima, asociado a colirios de moxifloxacino, dexametasona y ciclopléjico. Los cultivos de humor vítreo fueron positivos para Staphylococcus aureus, confirmándose así el diagnóstico. Se mantuvo tratamiento durante un mes presentando como complicación desprendimiento total de retina con vitreorretinopatía proliferante.

La endoftalmitis bacteriana endógena es una devastadora complicación de septicemia, que constituye el 2-8% de todos los casos de endoftalmitis1. Ocurre cuando las bacterias alcanzan el ojo por vía hematógena, cruzando la barrera hematorretiniana. Es una enfermedad grave, a menudo diagnosticada tardíamente y con un mal pronóstico visual que conduce a la ceguera en muchos pacientes.

Los hemocultivos pueden ser positivos hasta en un 71% de los pacientes con endoftalmitis endógena, mientras que el humor vítreo positivo y otros cultivos acuosos van del 61 al 70%2. Son claves para el diagnóstico pero también se han de cultivar todos los focos posibles de infección, incluyendo catéteres y heridas supurantes. No es infrecuente que los cultivos oculares sean negativos. Las bacterias grampositivas más frecuentes son Staphylococcus aureus, Streptococcus del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Listeria monocytogenes. Entre los gramnegativos, los más habituales son Klebsiella sp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Neisseria meningitides.

El tratamiento de la endoftalmitis endógena incluye antibióticos sistémicos e intravítreos. La duración debería determinarse basándose en la necesidad de tratar la causa subyacente de la bacteriemia. Los antibióticos sistémicos por sí solos no van a ser suficientes, por lo que requieren la inyección intravítrea de los mismos. La vitrectomía con la inyección intravítrea de antibióticos está indicada en la mayoría de los casos. La vitrectomía conduce a mejores resultados visuales en casos graves de endoftalmitis3.

La endoftalmitis es una rara complicación de la septicemia relacionada con el catéter de hemodiálisis. Sólo hemos encontrado 5 publicaciones, con un total de 8 casos4-7. Y ante la sospecha, una evaluación oftalmológica de urgencia y el tratamiento antibiótico es necesario para reducir el riesgo de pérdida de visión en el ojo afectado.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Ecografía ocular

Bibliografía
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