Aunque desde la Administración Sanitaria se hacen continuas referencias a las ventajas y a la promoción del tratamiento domiciliario para una utilización más eficiente de los recursos, este no se ve reflejado en la realidad de la diálisis. Por ello, es precisa una acción conjunta que aproveche las capacidades y la experiencia de los profesionales que, desde la sanidad pública, trabajan para mejorar el cuidado de los pacientes, y así proporcionar servicios más convenientes para los usuarios.

Lo que pretendemos en este ultimo capítulo es justificar la búsqueda de la eficiencia en el tratamiento TRS integrado, y esta escrito con la esperanza de que pueda ser leído por gestores y responsables de la administración sanitaria. Un programa de TRS debe ser eficaz, efectivo y también eficiente, para asegurar así su sostenibilidad.

La eficacia describe los resultados crudos de salud y calidad del TRS, la efectividad describe el que la técnica se dirija a aquellos que la necesitan y que lo perciban como tal, pero: ¿Qué es la eficiencia?. La eficiencia es el uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado. También se puede decir que es el requisito para evitar dispendios y errores. Otros la definen como la capacidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con el mínimo de recursos disponibles y tiempo, logrando su optimización. No debemos olvidar que el TRS se entiende aquí como un modelo de atención integrada. Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada una sucesión de tratamientos complementarios (trasplante, diálisis peritoneal, hemodiálisis o tratamiento conservador) que se adapten a las necesidades y preferencias del paciente. La eficiencia debe buscarse en cada uno de los puntos de este camino que para muchos pacientes puede ser muy largo.

Dado que los presupuestos económicos son limitados y la cobertura asistencial es universal, de esta eficiencia podrá derivarse la sostenibilidad futura del TRS. Por sostenibilidad entendemos el desarrollo que satisface las necesidades actuales de las personas sin comprometer la capacidad de satisfacer las futuras.

La estrategia de atención combinada a los pacientes con ERC debe planificarse por varios motivos que se resumen en la tabla 1 .1 El impacto sobre el paciente individual y la relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace imprescindible. Los planes de estudios epidemiológicos desarrollados por la SEN nos permiten establecer una prevalencia de 72.000 ppm de población general para ERC estadios 3-5, que se concentra en grupos de riesgo como: Diabéticos, Ancianos, Hipertensos y Familiares de pacientes en TRS.2 Conocemos la tasa de progresión global de la ERC a través de estudios en marcha como el MERENA y el NADIR-3 y alta incidencia de eventos cardiovasculares en el camino hacia TRS, pero lo más importante es que esta progresión es modificable. También sabemos que el 28,3% de los pacientes que ingresan y un 21,3% de aquellos que acuden a las consultas de Medicina de Familia por cualquier motivo padecen ERC estadios 3-5.3 Muchos de estos pacientes ignoran su afectación renal. Sin embargo su detección y estratificación es sencilla, basta un valor de creatinina en sangre y un cociente albúmina/creatinina en muestra aislada de orina. Si esta alteración se mantiene en el tiempo más de 3 meses podemos situar al paciente el estadio de ERC correspondiente. A partir de ahí se trata de establecer planes de nefroprotección y tratar las consecuencias de la misma.

Pero volvamos al TRS. Conocemos la tasa de incidencia en TRS, su evolución, el reparto de técnicas, las transiciones entre ellas, su mortalidad4,5 etc. Sabemos que la prevalencia de pacientes en TRS ha aumentado un 13 % en 5 años, pasando de 895 pacientes por millón en 2005 a 1.009 en 2007. Se conocen detalles que en muchas otras enfermedades crónicas son un enigma, y que nos permiten planificar en función de proyecciones a partir de estos datos. Conocemos también el coste y el tremendo impacto social y personal. El coste total del tratamiento de un paciente en HD se estima en 46.660 Euros por año y que la DP cuesta globalmente un 44% menos la HD4.

Los pacientes prevalentes en TRS suponen menos del 0,1% de la población, y sin embargo, consumen el 2,3% de los recursos sanitarios (dato calculado a partir de los resultados de la evaluación económica y que coincide con publicaciones previas)4,5. En esta línea, el Plan de Salud Renal de la SEN, presentado en 2009, tiene como un objetivo específico ¿reducir el coste socio-sanitario relacionado con la enfermedad¿ manteniendo unos estándares de calidad adecuados6.

Hoy en día se potencia el trasplante (Tx) como la técnica de elección por sus mejores resultados en salud (supervivencia, calidad de vida etc.) y su menor coste, en suma, por su eficiencia. Sin embargo, no se aplica el mismo enfoque las técnicas domiciliarias de TRS. Consideramos que un sistema de salud con una prevalencia de Tx del 30% es menos eficiente que el nuestro con casi un 50%, pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de sólo el 6% en DP y una presencia testimonial de la HD domiciliaria.4 El trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa global: la propia ONT, la red de coordinadores en cada centro extractor o de trasplante etc. Este desarrollo se ha basado en que es una modalidad de TRS más eficiente (mayor calidad de vida a un coste menor). Gracias a ello y a la dedicación de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que es ejemplo en todo el mundo.

En España disponemos de un modelo de atención sanitaria pública universal cuya gestión esta transferida a las CCAA. Esto hace que estemos hablando de que puede llegar a existir 17 enfoques diferentes, aunque el consejo interterritorial vela por la coordinación de la asistencia, por mantener la calidad y por evitar las desigualdades entre estos sistemas.

Un rápido vistazo al registro español de enfermos renales nos da los siguientes datos: Un uso general de las técnicas domiciliarias escaso (inferior al 12% de los pacientes en diálisis), unas diferencias entre 0 y 30% entre distintas comunidades y una incapacidad para promocionar estas técnicas a lo largo de los años. El diagnóstico es claro: no hay igualdad de acceso a las técnicas domiciliarias. En ese mismo Registro de enfermos renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP son 10 años más jóvenes que los que eligen HD, tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante.

En artículos previos de este número los Dres Ortega y Arrieta han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP y las potenciales ventajas en costes de la DP4. En suma, la estructura sanitaria favorece la utilización aislada de HD, ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de DP como segunda técnica una vez saturada la HD. Ningún Hospital oferta de forma aislada DP sin disponer de HD, sería absurdo, pero tanto como el planteamiento contrario.

La DP es más barata, necesita menos presencia hospitalaria y menos personal, pero también tiene sus necesidades. Así como la HD esta presente desde el inicio del proyecto de un hospital, con sus requerimientos de salas, instalaciones etc., la DP se posterga a las ultimas etapas de desarrollo del hospital, y no de todos. De la misma manera, al no estar presente en todos los hospitales, su grado conocimiento es menor entre los profesionales, y su presencia en los planes de formación de especialistas se ha visto reducida hasta solo 2 meses. Sumando estos factores, comprendemos porque no se promocionan las técnicas domiciliarias y también donde podemos actuar para revertir el proceso. Conviene recordar ahora que la DP presenta unas indudables ventajas como técnica de inicio en el TRS y que se resumen en la tabla 2 .7

El 49% de los Nefrólogos consideran que la DP es la mejor técnica de inicio, y hasta el 56% de ellos prefieren las técnicas domiciliaras8. Las contraindicaciones absolutas para la DP son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80% de los pacientes de prediálisis podrían elegir DP9. La ley de autonomía del paciente 41/2002 reconoce la libre elección de técnicas por el paciente. Sin embargo sólo se permite que un 13% utilice la DP como técnica de inicio de su TRS. Quizás esto se deba a que sólo el 60% de los pacientes que están ya en HD reconoce haber recibido una adecuada información sobre otras técnicas. Recientemente se ha comunicado que la libre elección de la DP y la implicación del paciente, condiciona la evolución del mismo en DP.10 Por tanto, el problema comienza en la preparación del TRS, en las consultas de ERCA o coloquialmente llamadas de prediálisis. Según una encuesta de SEDEN, en 2008 había solo 22 servicios de Nefrología con consulta de prediálisis formalmente constituida.11 Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes reciben adecuada información eligen DP en el 50% de los casos.12

Una vez más queda claro que la aproximación al problema debe ser global, considerando un modelo integral de atención a la ERC que comienza desde la consulta de ERCA y continua a través de las distintas técnicas de TRS, la diálisis y el trasplante.

Solo un 1,5% de los pacientes incidentes acceden directamente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa de diálisis5. Para el resto de pacientes, la diálisis es su opción de inicio. Diversos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad de los pacientes inician diálisis en condiciones de urgencia, ingresando en el hospital y consumiendo muchos más recursos. Lamentablemente además, con un peor pronóstico que aquél que acude a su primera diálisis, en domicilio o en centro, de forma programada.13

Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TRS de forma no programada y de ellos más del 90% lo hacen por HD que se convierte en su tratamiento crónico.13 De forma contraria, un tercio de los pacientes programados iniciaron DP frente a uno por cada 20 en los no programados. Por tanto en este modelo integral de atención a la ERC habría que actuar en todos los pasos de este modelo: Prevenir y frenar progresión de la ERC hacia TRS, promover la DP técnicas domiciliarias, promover el Tx precoz y mantener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados que constituyen el 75% de los pacientes incidentes.

Esta propuesta se basa en el modelo de atención integral con todas las formas de TRS, respetando la libre elección del paciente con las únicas limitaciones que imponga su situación clínica. Es necesario comenzar por una planificación estructural, con mapas poblaciones y de recursos, y con la ordenación de los mismos.

El primer elemento es el desarrollo de consultas específicas de ERC avanzada (ERCA) en todos los servicios de nefrología, idealmente como una actividad coordinada entre Nefrólogos y Enfermeros, aunque debe adaptarse a las necesidades y medios de cada centro. Estas consultas ERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresión de la ERC, tratar sus consecuencias y preparar el paciente para el TRS. Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TRS, la elección asistida de TRS, y el inicio programado del mismo a través de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo. Debe disponer de tiempo suficiente y materiales para la información del paciente s obre los TRS disponibles en ese u en otro centro (incluyendo la HD, la DP, la HD Domiciliaria, el trasplante y el trasplante de vivo). Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la información y apoyo a estos pacientes. Se deben definir indicadores de calidad de paciente como % pacientes informados, % con inicio programado entre otros. Este proceso de toma de decisión asistida debe finalizar con la firma de un consentimiento informado. Es vital detectar candidatos a Trasplante para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes, reduciendo el tiempo pasado en diálisis.

El segundo elemento es acercar el TRS al paciente apoyando a las técnicas domiciliarias. Todo centro que atienda a 200.000 habitantes o a una población menor pero muy dispersa debe disponer de programa de DP. Esta unidad de DP debe dimensionarse con unos estándares de espacio y personal que ya recogen las guías de calidad14. Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacientes y una enfermera por cada 15-20, de la misma manera que en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conectados. Este programa de DP es mucho más flexible que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes de aumentar la oferta de puestos en HD, que una vez creados se van a cubrir siempre. El apoyo a la DP precisa de un amplio abanico de medidas dirigidas a la información de pacientes, formación de residentes, nefrólogos y enfermeros e implicación de las autoridades sanitarias.

La Hemodiálisis domiciliaria también necesita apoyo, aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por los pacientes. Por ello, en este caso resulta más recomendable la concentración en centros de referencia, que adquieran experiencia, demuestren sus ventajas y a la postre promuevan su difusión. Esto es puede hacerse fácilmente en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrología estableciendo estos centros con capacidad de liderar su desarrollo.

El trasplante de vivo relacionado o bien el cruzado no relacionado abre nuevas expectativas en este modelo integral y debemos facilitarlo a aquellos pacientes que lo soliciten. Debemos trabajar por la inclusión ágil en lista de espera de aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello.

El último elemento es la aplicación real del concepto del tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP a Tx o HD en función de su evolución. Esto requiere que los profesionales trabajen en equipos que integren por ejemplo la HD y la DP en los que el cambio entre técnicas se haga de forma natural, con una adecuada transmisión de información y manteniendo la continuidad asistencial. Lo mismo puede decirse de la transición hacia o desde el trasplante, implantando criterios de ERCA en las ultimas etapas del Tx.

Previamente el Dr Arrieta ha revisado con detalle los aspectos económicos del TRS en este mismo número4. El plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la promoción y dotación de consultas ERCA y de la creación de nuevas unidades de DP. Lo importante es que estas acciones tendrán como resultado un aumento de las llegadas programadas y del uso de la DP frente a la HD y una recuperación de esa inversión. En un escenario con una ratio 30/70 de DP/HD y un 75% de llegadas programadas, se producirán ahorros directos por el menor coste de la DP y por el aumento de supervivencia y disminución de complicaciones en inicios programados. Si calculamos la evolución de este escenario a 15 años se estima un ahorro total de 162,5 millones de euros6.

Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede funcionar. Los recursos que se destinen a mejorar esta área del tratamiento del paciente con ERCA tendrán consecuencias muy positivas en la supervivencia, en la morbilidad de los pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho tratamiento.

Desde el punto teórico podemos realizar un análisis DAFO (Debilidades, Fortalezas, Amenazas, Oportunidades). La amenaza a este plan integral de apoyo a la DP es la actual crisis económica y la dificultad de derivar fondos a planes que van a tener resultados a medio-largo plazo. Sin embargo la crisis es también en cierta medida una oportunidad. Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades Sanitarias, Especialistas Clínicos y Asociaciones de enfermos renales, abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias.

Los puntos fuertes de éste plan son varios. Primero la dedicación de los profesionales ha permitido unos resultados en morbilidad, supervivencia y calidad de vida muy positivos para la DP, a pesar de un ambiente poco propicio en nuestro país. Por tanto cabe esperar buenos resultados cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado resultados en otros países15,16. En nuestro país, tenemos la experiencia previa de cómo una acción estructural de apoyo del trasplante (ONT) ha permitido obtener buenos resultados. Como hemos podido ver, este plan favorece la Sostenibilidad del sistema con un buen balance económico, tiene un adecuado impacto Social primando la atención domiciliaria y la calidad de vida y conseguirá mejorar la Salud de la población (menos ingresos, menos muertes).

La debilidad del plan es que precisa una acción valiente para resolver un problema a medio plazo. En el día a día no hay ¿problema con la DP¿, la HD resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no existe la DP, no se habla de ello por lo que no hay una gran demanda social. Si volvemos a la comparación con el TX, aquí no hay listas de espera, no hay una visibilidad publica del problema, ni un interés social y mediático que impulsen a esta acción global a largo plazo.

Mientras que las razones clínicas por si mismas, no justifican la distribución actual del TRS1,los aspectos estructurales sí parecen tener una implicación directa en la creación y funcionamiento de las consultas ERCA, así como en la modalidad final de TRS. Existen alternativas a la situación actual más costo-eficientes que implicarían: mayor tasa de entrada programada en diálisis, mayor elección de DP, más supervivencia de los pacientes, menor coste económico social.

En la medicina actual, la definición y monitorización de los procesos es imprescindible, y es la única forma de crear más infraestructuras que tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC

El problema esta expuesto y si tenemos suerte y alguna Autoridad sanitaria esta leyendo esto, podremos decir: ya tienen la información, las propuestas de solución planteadas y nuestro apoyo¿.. ¿Cuándo empezamos?.

Tabla 1. Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada.

Tabla 2. Ventajas de la diálisis peritoneal (DP) sobre la hemodiálisis (HD). RR: riesgo relativo, vs: frente a.

Figura 1.