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Un programa de TRS debe ser eficaz&#44; efectivo y tambi&#233;n eficiente&#44; para asegurar as&#237; su sostenibilidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La eficacia describe los resultados crudos de salud y calidad del TRS&#44; la efectividad describe el que la t&#233;cnica se dirija a aquellos que la necesitan y que lo perciban como tal&#44; pero&#58; &#191;Qu&#233; es la eficiencia&#63;&#46; La eficiencia es el uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado&#46; Tambi&#233;n se puede decir que es el requisito para evitar dispendios y errores&#46; Otros la definen como la capacidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con el m&#237;nimo de recursos disponibles y tiempo&#44; logrando su optimizaci&#243;n&#46; No debemos olvidar que el TRS se entiende aqu&#237; como un modelo de atenci&#243;n integrada&#46; Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; avanzada una sucesi&#243;n de tratamientos complementarios &#40;trasplante&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; hemodi&#225;lisis o tratamiento conservador&#41; que se adapten a las necesidades y preferencias del paciente&#46; La eficiencia debe buscarse en cada uno de los puntos de este camino que para muchos pacientes puede ser muy largo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dado que los presupuestos econ&#243;micos son limitados y la cobertura asistencial es universal&#44; de esta eficiencia podr&#225; derivarse la sostenibilidad futura del TRS&#46; Por sostenibilidad entendemos el desarrollo que satisface las necesidades actuales de las personas sin comprometer la capacidad de satisfacer las futuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Porque planificar&#63; </span><p class="elsevierStylePara">La estrategia de atenci&#243;n combinada a los pacientes con ERC debe planificarse por varios motivos que se resumen en la <span class="elsevierStyleUnderline"> tabla 1 </span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> El impacto sobre el paciente individual y la relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace imprescindible&#46; Los planes de estudios epidemiol&#243;gicos desarrollados por la SEN nos permiten establecer una prevalencia de 72&#46;000 ppm de poblaci&#243;n general para ERC estadios 3-5&#44; que se concentra en grupos de riesgo como&#58; Diab&#233;ticos&#44; Ancianos&#44; Hipertensos y Familiares de pacientes en TRS&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Conocemos la tasa de progresi&#243;n global de la ERC a trav&#233;s de estudios en marcha como el MERENA y el NADIR-3 y alta incidencia de eventos cardiovasculares en el camino hacia TRS&#44; pero lo m&#225;s importante es que esta progresi&#243;n es modificable&#46; Tambi&#233;n sabemos que el 28&#44;3&#37; de los pacientes que ingresan y un 21&#44;3&#37; de aquellos que acuden a las consultas de Medicina de Familia por cualquier motivo padecen ERC estadios 3-5&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Muchos de estos pacientes ignoran su afectaci&#243;n renal&#46; Sin embargo su detecci&#243;n y estratificaci&#243;n es sencilla&#44; basta un valor de creatinina en sangre y un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra aislada de orina&#46; Si esta alteraci&#243;n se mantiene en el tiempo m&#225;s de 3 meses podemos situar al paciente el estadio de ERC correspondiente&#46; A partir de ah&#237; se trata de establecer planes de nefroprotecci&#243;n y tratar las consecuencias de la misma&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pero volvamos al TRS&#46; Conocemos la tasa de incidencia en TRS&#44; su evoluci&#243;n&#44; el reparto de t&#233;cnicas&#44; las transiciones entre ellas&#44; su mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> etc&#46; Sabemos que la prevalencia de pacientes en TRS ha aumentado un 13 &#37; en 5 a&#241;os&#44; pasando de 895 pacientes por mill&#243;n en 2005 a 1&#46;009 en 2007&#46; Se conocen detalles que en muchas otras enfermedades cr&#243;nicas son un enigma&#44; y que nos permiten planificar en funci&#243;n de proyecciones a partir de estos datos&#46; Conocemos tambi&#233;n el coste y el tremendo impacto social y personal&#46; El coste total del tratamiento de un paciente en HD se estima en 46&#46;660 Euros por a&#241;o y que la DP cuesta globalmente un 44&#37; menos la HD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes prevalentes en TRS suponen menos del 0&#44;1&#37; de la poblaci&#243;n&#44; y sin embargo&#44; consumen el 2&#44;3&#37; de los recursos sanitarios &#40;dato calculado a partir de los resultados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y que coincide con publicaciones previas&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; el Plan de Salud Renal de la SEN&#44; presentado en 2009&#44; tiene como un objetivo espec&#237;fico &#191;reducir el coste socio-sanitario relacionado con la enfermedad&#191; manteniendo unos est&#225;ndares de calidad adecuados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a se potencia el trasplante &#40;Tx&#41; como la t&#233;cnica de elecci&#243;n por sus mejores resultados en salud &#40;supervivencia&#44; calidad de vida etc&#46;&#41; y su menor coste&#44; en suma&#44; por su eficiencia&#46; Sin embargo&#44; no se aplica el mismo enfoque las t&#233;cnicas domiciliarias de TRS&#46; Consideramos que un sistema de salud con una prevalencia de Tx del 30&#37; es menos eficiente que el nuestro con casi un 50&#37;&#44; pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de s&#243;lo el 6&#37; en DP y una presencia testimonial de la HD domiciliaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> El trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa global&#58; la propia ONT&#44; la red de coordinadores en cada centro extractor o de trasplante etc&#46; Este desarrollo se ha basado en que es una modalidad de TRS m&#225;s eficiente &#40;mayor calidad de vida a un coste menor&#41;&#46; Gracias a ello y a la dedicaci&#243;n de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que es ejemplo en todo el mundo&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Situaci&#243;n actual de las t&#233;cnicas domiciliarias </span><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a disponemos de un modelo de atenci&#243;n sanitaria p&#250;blica universal cuya gesti&#243;n esta transferida a las CCAA&#46; Esto hace que estemos hablando de que puede llegar a existir 17 enfoques diferentes&#44; aunque el consejo interterritorial vela por la coordinaci&#243;n de la asistencia&#44; por mantener la calidad y por evitar las desigualdades entre estos sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un r&#225;pido vistazo al registro espa&#241;ol de enfermos renales nos da los siguientes datos&#58; Un uso general de las t&#233;cnicas domiciliarias escaso &#40;inferior al 12&#37; de los pacientes en di&#225;lisis&#41;&#44; unas diferencias entre 0 y 30&#37; entre distintas comunidades y una incapacidad para promocionar estas t&#233;cnicas a lo largo de los a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico es claro&#58; no hay igualdad de acceso a las t&#233;cnicas domiciliarias&#46; En ese mismo Registro de enfermos renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP son 10 a&#241;os m&#225;s j&#243;venes que los que eligen HD&#44; tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En art&#237;culos previos de este n&#250;mero los Dres Ortega y Arrieta han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP y las potenciales ventajas en costes de la DP<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En suma&#44; la estructura sanitaria favorece la utilizaci&#243;n aislada de HD&#44; ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de DP como segunda t&#233;cnica una vez saturada la HD&#46; Ning&#250;n Hospital oferta de forma aislada DP sin disponer de HD&#44; ser&#237;a absurdo&#44; pero tanto como el planteamiento contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP es m&#225;s barata&#44; necesita menos presencia hospitalaria y menos personal&#44; pero tambi&#233;n tiene sus necesidades&#46; As&#237; como la HD esta presente desde el inicio del proyecto de un hospital&#44; con sus requerimientos de salas&#44; instalaciones etc&#46;&#44; la DP se posterga a las ultimas etapas de desarrollo del hospital&#44; y no de todos&#46; De la misma manera&#44; al no estar presente en todos los hospitales&#44; su grado conocimiento es menor entre los profesionales&#44; y su presencia en los planes de formaci&#243;n de especialistas se ha visto reducida hasta solo 2 meses&#46; Sumando estos factores&#44; comprendemos porque no se promocionan las t&#233;cnicas domiciliarias y tambi&#233;n donde podemos actuar para revertir el proceso&#46; Conviene recordar ahora que la DP presenta unas indudables ventajas como t&#233;cnica de inicio en el TRS y que se resumen en la <span class="elsevierStyleUnderline"> tabla 2 </span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">El 49&#37; de los Nefr&#243;logos consideran que la DP es la mejor t&#233;cnica de inicio&#44; y hasta el 56&#37; de ellos prefieren las t&#233;cnicas domiciliaras<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las contraindicaciones absolutas para la DP son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80&#37; de los pacientes de predi&#225;lisis podr&#237;an elegir DP<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La ley de autonom&#237;a del paciente 41&#47;2002 reconoce la libre elecci&#243;n de t&#233;cnicas por el paciente&#46; Sin embargo s&#243;lo se permite que un 13&#37; utilice la DP como t&#233;cnica de inicio de su TRS&#46; Quiz&#225;s esto se deba a que s&#243;lo el 60&#37; de los pacientes que est&#225;n ya en HD reconoce haber recibido una adecuada informaci&#243;n sobre otras t&#233;cnicas&#46; Recientemente se ha comunicado que la libre elecci&#243;n de la DP y la implicaci&#243;n del paciente&#44; condiciona la evoluci&#243;n del mismo en DP&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Por tanto&#44; el problema comienza en la preparaci&#243;n del TRS&#44; en las consultas de ERCA o coloquialmente llamadas de predi&#225;lisis&#46; Seg&#250;n una encuesta de SEDEN&#44; en 2008 hab&#237;a solo 22 servicios de Nefrolog&#237;a con consulta de predi&#225;lisis formalmente constituida&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes reciben adecuada informaci&#243;n eligen DP en el 50&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez m&#225;s queda claro que la aproximaci&#243;n al problema debe ser global&#44; considerando un modelo integral de atenci&#243;n a la ERC que comienza desde la consulta de ERCA y continua a trav&#233;s de las distintas t&#233;cnicas de TRS&#44; la di&#225;lisis y el trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo un 1&#44;5&#37; de los pacientes incidentes acceden directamente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para el resto de pacientes&#44; la di&#225;lisis es su opci&#243;n de inicio&#46; Diversos estudios han demostrado que&#44; aproximadamente&#44; la mitad de los pacientes inician di&#225;lisis en condiciones de urgencia&#44; ingresando en el hospital y consumiendo muchos m&#225;s recursos&#46; Lamentablemente adem&#225;s&#44; con un peor pron&#243;stico que aqu&#233;l que acude a su primera di&#225;lisis&#44; en domicilio o en centro&#44; de forma programada&#46;<span class="elsevierStyleSup">13 </span></p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TRS de forma no programada y de ellos m&#225;s del 90&#37; lo hacen por HD que se convierte en su tratamiento cr&#243;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> De forma contraria&#44; un tercio de los pacientes programados iniciaron DP frente a uno por cada 20 en los no programados&#46; Por tanto en este modelo integral de atenci&#243;n a la ERC habr&#237;a que actuar en todos los pasos de este modelo&#58; Prevenir y frenar progresi&#243;n de la ERC hacia TRS&#44; promover la DP t&#233;cnicas domiciliarias&#44; promover el Tx precoz y mantener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados que constituyen el 75&#37; de los pacientes incidentes&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Propuestas de mejora </span><p class="elsevierStylePara">Esta propuesta se basa en el modelo de atenci&#243;n integral con todas las formas de TRS&#44; respetando la libre elecci&#243;n del paciente con las &#250;nicas limitaciones que imponga su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Es necesario comenzar por una planificaci&#243;n estructural&#44; con mapas poblaciones y de recursos&#44; y con la ordenaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer elemento es el <span class="elsevierStyleBold">desarrollo de consultas espec&#237;ficas</span> de ERC avanzada &#40;ERCA&#41; en todos los servicios de nefrolog&#237;a&#44; idealmente como una actividad coordinada entre Nefr&#243;logos y Enfermeros&#44; aunque debe adaptarse a las necesidades y medios de cada centro&#46; Estas consultas ERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresi&#243;n de la ERC&#44; tratar sus consecuencias y preparar el paciente para el TRS&#46; Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TRS&#44; la elecci&#243;n asistida de TRS&#44; y el inicio programado del mismo a trav&#233;s de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo&#46; Debe disponer de tiempo suficiente y materiales para la informaci&#243;n del paciente s obre los TRS disponibles en ese u en otro centro &#40;incluyendo la HD&#44; la DP&#44; la HD Domiciliaria&#44; el trasplante y el trasplante de vivo&#41;&#46; Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la informaci&#243;n y apoyo a estos pacientes&#46; Se deben definir indicadores de calidad de paciente como &#37; pacientes informados&#44; &#37; con inicio programado entre otros&#46; Este proceso de toma de decisi&#243;n asistida debe finalizar con la firma de un consentimiento informado&#46; Es vital detectar candidatos a Trasplante para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes&#44; reduciendo el tiempo pasado en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo elemento es acercar el TRS al paciente apoyando a las <span class="elsevierStyleBold">t&#233;cnicas domiciliarias</span>&#46; Todo centro que atienda a 200&#46;000 habitantes o a una poblaci&#243;n menor pero muy dispersa debe disponer de programa de DP&#46; Esta unidad de DP debe dimensionarse con unos est&#225;ndares de espacio y personal que ya recogen las gu&#237;as de calidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacientes y una enfermera por cada 15-20&#44; de la misma manera que en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conectados&#46; Este programa de DP es mucho m&#225;s flexible que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes de aumentar la oferta de puestos en HD&#44; que una vez creados se van a cubrir siempre&#46; El apoyo a la DP precisa de un amplio abanico de medidas dirigidas a la informaci&#243;n de pacientes&#44; formaci&#243;n de residentes&#44; nefr&#243;logos y enfermeros e implicaci&#243;n de las autoridades sanitarias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La Hemodi&#225;lisis domiciliaria tambi&#233;n necesita apoyo&#44; aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por los pacientes&#46; Por ello&#44; en este caso resulta m&#225;s recomendable la concentraci&#243;n en centros de referencia&#44; que adquieran experiencia&#44; demuestren sus ventajas y a la postre promuevan su difusi&#243;n&#46; Esto es puede hacerse f&#225;cilmente en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrolog&#237;a estableciendo estos centros con capacidad de liderar su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">trasplante de vivo</span> relacionado o bien el cruzado no relacionado abre nuevas expectativas en este modelo integral y debemos facilitarlo a aquellos pacientes que lo soliciten&#46; Debemos trabajar por la inclusi&#243;n &#225;gil en lista de espera de aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo elemento es la aplicaci&#243;n real del concepto del tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP a Tx o HD en funci&#243;n de su evoluci&#243;n&#46; Esto requiere que los profesionales trabajen en equipos que integren por ejemplo la HD y la DP en los que el cambio entre t&#233;cnicas se haga de forma natural&#44; con una adecuada transmisi&#243;n de informaci&#243;n y manteniendo la continuidad asistencial&#46; Lo mismo puede decirse de la transici&#243;n hacia o desde el trasplante&#44; implantando criterios de ERCA en las ultimas etapas del Tx&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">4&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#58; </span><p class="elsevierStylePara">Previamente el Dr Arrieta ha revisado con detalle los aspectos econ&#243;micos del TRS en este mismo n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la promoci&#243;n y dotaci&#243;n de consultas ERCA y de la creaci&#243;n de nuevas unidades de DP&#46; Lo importante es que estas acciones tendr&#225;n como resultado un aumento de las llegadas programadas y del uso de la DP frente a la HD y una recuperaci&#243;n de esa inversi&#243;n&#46; En un escenario con una ratio 30&#47;70 de DP&#47;HD y un 75&#37; de llegadas programadas&#44; se producir&#225;n ahorros directos por el menor coste de la DP y por el aumento de supervivencia y disminuci&#243;n de complicaciones en inicios programados&#46; Si calculamos la evoluci&#243;n de este escenario a 15 a&#241;os se estima un ahorro total de 162&#44;5 millones de euros<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede funcionar&#46; Los recursos que se destinen a mejorar esta &#225;rea del tratamiento del paciente con ERCA tendr&#225;n consecuencias muy positivas en la supervivencia&#44; en la morbilidad de los pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho tratamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2&#46; An&#225;lisis DAFO </span><p class="elsevierStylePara">Desde el punto te&#243;rico podemos realizar un an&#225;lisis DAFO &#40;Debilidades&#44; Fortalezas&#44; Amenazas&#44; Oportunidades&#41;&#46; La amenaza a este plan integral de apoyo a la DP es la actual crisis econ&#243;mica y la dificultad de derivar fondos a planes que van a tener resultados a medio-largo plazo&#46; Sin embargo la crisis es tambi&#233;n en cierta medida una oportunidad&#46; Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades Sanitarias&#44; Especialistas Cl&#237;nicos y Asociaciones de enfermos renales&#44; abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los puntos fuertes de &#233;ste plan son varios&#46; Primero la dedicaci&#243;n de los profesionales ha permitido unos resultados en morbilidad&#44; supervivencia y calidad de vida muy positivos para la DP&#44; a pesar de un ambiente poco propicio en nuestro pa&#237;s&#46; Por tanto cabe esperar buenos resultados cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado resultados en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; tenemos la experiencia previa de c&#243;mo una acci&#243;n estructural de apoyo del trasplante &#40;ONT&#41; ha permitido obtener buenos resultados&#46; Como hemos podido ver&#44; este plan favorece la <span class="elsevierStyleBold">S</span>ostenibilidad del sistema con un buen balance econ&#243;mico&#44; tiene un adecuado impacto <span class="elsevierStyleBold">S</span>ocial primando la atenci&#243;n domiciliaria y la calidad de vida y conseguir&#225; mejorar la <span class="elsevierStyleBold">S</span>alud de la poblaci&#243;n &#40;menos ingresos&#44; menos muertes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La debilidad del plan es que precisa una acci&#243;n valiente para resolver un problema a medio plazo&#46; En el d&#237;a a d&#237;a no hay &#191;problema con la DP&#191;&#44; la HD resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no existe la DP&#44; no se habla de ello por lo que no hay una gran demanda social&#46; Si volvemos a la comparaci&#243;n con el TX&#44; aqu&#237; no hay listas de espera&#44; no hay una visibilidad publica del problema&#44; ni un inter&#233;s social y medi&#225;tico que impulsen a esta acci&#243;n global a largo plazo&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">5&#46; CONCLUSIONES&#58; </span><p class="elsevierStylePara">Mientras que las razones cl&#237;nicas por si mismas&#44; no justifican la distribuci&#243;n actual del TRS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44;los aspectos estructurales s&#237; parecen tener una implicaci&#243;n directa en la creaci&#243;n y funcionamiento de las consultas ERCA&#44; as&#237; como en la modalidad final de TRS&#46; Existen alternativas a la situaci&#243;n actual m&#225;s costo-eficientes que implicar&#237;an&#58; mayor tasa de entrada programada en di&#225;lisis&#44; mayor elecci&#243;n de DP&#44; m&#225;s supervivencia de los pacientes&#44; menor coste econ&#243;mico social&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la medicina actual&#44; la definici&#243;n y monitorizaci&#243;n de los procesos es imprescindible&#44; y es la &#250;nica forma de crear m&#225;s infraestructuras que tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC</p><p class="elsevierStylePara">El problema esta expuesto y si tenemos suerte y alguna Autoridad sanitaria esta leyendo esto&#44; podremos decir&#58; ya tienen la informaci&#243;n&#44; las propuestas de soluci&#243;n planteadas y nuestro apoyo&#191;&#46;&#46; &#191;Cu&#225;ndo empezamos&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_tabla1.gif" alt="Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_tabla2.gif" alt="Ventajas de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; sobre la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; RR&#58; riesgo relativo&#44; vs&#58; frente a&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ventajas de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; sobre la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; RR&#58; riesgo relativo&#44; vs&#58; frente a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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En busca de la eficiencia y la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo integrado.
José Portolésa, Cesar Remónb
a , Hospital Universitario Fundación Alcorcón. (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Madrid, Madrid, España,
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Un programa de TRS debe ser eficaz&#44; efectivo y tambi&#233;n eficiente&#44; para asegurar as&#237; su sostenibilidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La eficacia describe los resultados crudos de salud y calidad del TRS&#44; la efectividad describe el que la t&#233;cnica se dirija a aquellos que la necesitan y que lo perciban como tal&#44; pero&#58; &#191;Qu&#233; es la eficiencia&#63;&#46; La eficiencia es el uso racional de los medios con que se cuenta para alcanzar un objetivo predeterminado&#46; Tambi&#233;n se puede decir que es el requisito para evitar dispendios y errores&#46; Otros la definen como la capacidad de alcanzar los objetivos y metas programadas con el m&#237;nimo de recursos disponibles y tiempo&#44; logrando su optimizaci&#243;n&#46; No debemos olvidar que el TRS se entiende aqu&#237; como un modelo de atenci&#243;n integrada&#46; Debemos ofertar a los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; avanzada una sucesi&#243;n de tratamientos complementarios &#40;trasplante&#44; di&#225;lisis peritoneal&#44; hemodi&#225;lisis o tratamiento conservador&#41; que se adapten a las necesidades y preferencias del paciente&#46; La eficiencia debe buscarse en cada uno de los puntos de este camino que para muchos pacientes puede ser muy largo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Dado que los presupuestos econ&#243;micos son limitados y la cobertura asistencial es universal&#44; de esta eficiencia podr&#225; derivarse la sostenibilidad futura del TRS&#46; Por sostenibilidad entendemos el desarrollo que satisface las necesidades actuales de las personas sin comprometer la capacidad de satisfacer las futuras&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Porque planificar&#63; </span><p class="elsevierStylePara">La estrategia de atenci&#243;n combinada a los pacientes con ERC debe planificarse por varios motivos que se resumen en la <span class="elsevierStyleUnderline"> tabla 1 </span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span> El impacto sobre el paciente individual y la relevancia socio-sanitaria de esta enfermedad lo hace imprescindible&#46; Los planes de estudios epidemiol&#243;gicos desarrollados por la SEN nos permiten establecer una prevalencia de 72&#46;000 ppm de poblaci&#243;n general para ERC estadios 3-5&#44; que se concentra en grupos de riesgo como&#58; Diab&#233;ticos&#44; Ancianos&#44; Hipertensos y Familiares de pacientes en TRS&#46;<span class="elsevierStyleSup">2</span> Conocemos la tasa de progresi&#243;n global de la ERC a trav&#233;s de estudios en marcha como el MERENA y el NADIR-3 y alta incidencia de eventos cardiovasculares en el camino hacia TRS&#44; pero lo m&#225;s importante es que esta progresi&#243;n es modificable&#46; Tambi&#233;n sabemos que el 28&#44;3&#37; de los pacientes que ingresan y un 21&#44;3&#37; de aquellos que acuden a las consultas de Medicina de Familia por cualquier motivo padecen ERC estadios 3-5&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> Muchos de estos pacientes ignoran su afectaci&#243;n renal&#46; Sin embargo su detecci&#243;n y estratificaci&#243;n es sencilla&#44; basta un valor de creatinina en sangre y un cociente alb&#250;mina&#47;creatinina en muestra aislada de orina&#46; Si esta alteraci&#243;n se mantiene en el tiempo m&#225;s de 3 meses podemos situar al paciente el estadio de ERC correspondiente&#46; A partir de ah&#237; se trata de establecer planes de nefroprotecci&#243;n y tratar las consecuencias de la misma&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Pero volvamos al TRS&#46; Conocemos la tasa de incidencia en TRS&#44; su evoluci&#243;n&#44; el reparto de t&#233;cnicas&#44; las transiciones entre ellas&#44; su mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> etc&#46; Sabemos que la prevalencia de pacientes en TRS ha aumentado un 13 &#37; en 5 a&#241;os&#44; pasando de 895 pacientes por mill&#243;n en 2005 a 1&#46;009 en 2007&#46; Se conocen detalles que en muchas otras enfermedades cr&#243;nicas son un enigma&#44; y que nos permiten planificar en funci&#243;n de proyecciones a partir de estos datos&#46; Conocemos tambi&#233;n el coste y el tremendo impacto social y personal&#46; El coste total del tratamiento de un paciente en HD se estima en 46&#46;660 Euros por a&#241;o y que la DP cuesta globalmente un 44&#37; menos la HD<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes prevalentes en TRS suponen menos del 0&#44;1&#37; de la poblaci&#243;n&#44; y sin embargo&#44; consumen el 2&#44;3&#37; de los recursos sanitarios &#40;dato calculado a partir de los resultados de la evaluaci&#243;n econ&#243;mica y que coincide con publicaciones previas&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En esta l&#237;nea&#44; el Plan de Salud Renal de la SEN&#44; presentado en 2009&#44; tiene como un objetivo espec&#237;fico &#191;reducir el coste socio-sanitario relacionado con la enfermedad&#191; manteniendo unos est&#225;ndares de calidad adecuados<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a se potencia el trasplante &#40;Tx&#41; como la t&#233;cnica de elecci&#243;n por sus mejores resultados en salud &#40;supervivencia&#44; calidad de vida etc&#46;&#41; y su menor coste&#44; en suma&#44; por su eficiencia&#46; Sin embargo&#44; no se aplica el mismo enfoque las t&#233;cnicas domiciliarias de TRS&#46; Consideramos que un sistema de salud con una prevalencia de Tx del 30&#37; es menos eficiente que el nuestro con casi un 50&#37;&#44; pero no nos planteamos mejorar la ineficiencia de un sistema con una prevalencia de s&#243;lo el 6&#37; en DP y una presencia testimonial de la HD domiciliaria&#46;<span class="elsevierStyleSup">4</span> El trasplante cuenta con una gran infraestructura organizativa global&#58; la propia ONT&#44; la red de coordinadores en cada centro extractor o de trasplante etc&#46; Este desarrollo se ha basado en que es una modalidad de TRS m&#225;s eficiente &#40;mayor calidad de vida a un coste menor&#41;&#46; Gracias a ello y a la dedicaci&#243;n de los profesionales se ha logrado consolidar un modelo que es ejemplo en todo el mundo&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Situaci&#243;n actual de las t&#233;cnicas domiciliarias </span><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a disponemos de un modelo de atenci&#243;n sanitaria p&#250;blica universal cuya gesti&#243;n esta transferida a las CCAA&#46; Esto hace que estemos hablando de que puede llegar a existir 17 enfoques diferentes&#44; aunque el consejo interterritorial vela por la coordinaci&#243;n de la asistencia&#44; por mantener la calidad y por evitar las desigualdades entre estos sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un r&#225;pido vistazo al registro espa&#241;ol de enfermos renales nos da los siguientes datos&#58; Un uso general de las t&#233;cnicas domiciliarias escaso &#40;inferior al 12&#37; de los pacientes en di&#225;lisis&#41;&#44; unas diferencias entre 0 y 30&#37; entre distintas comunidades y una incapacidad para promocionar estas t&#233;cnicas a lo largo de los a&#241;os&#46; El diagn&#243;stico es claro&#58; no hay igualdad de acceso a las t&#233;cnicas domiciliarias&#46; En ese mismo Registro de enfermos renales podemos apreciar que los pacientes que eligen DP son 10 a&#241;os m&#225;s j&#243;venes que los que eligen HD&#44; tienen menor mortalidad y mayor tasa de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En art&#237;culos previos de este n&#250;mero los Dres Ortega y Arrieta han analizado los factores estructurales que justifican esta diferencia de uso de la DP y las potenciales ventajas en costes de la DP<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En suma&#44; la estructura sanitaria favorece la utilizaci&#243;n aislada de HD&#44; ofreciendo una amplia disponibilidad de puestos de HD y relegando el uso de DP como segunda t&#233;cnica una vez saturada la HD&#46; Ning&#250;n Hospital oferta de forma aislada DP sin disponer de HD&#44; ser&#237;a absurdo&#44; pero tanto como el planteamiento contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP es m&#225;s barata&#44; necesita menos presencia hospitalaria y menos personal&#44; pero tambi&#233;n tiene sus necesidades&#46; As&#237; como la HD esta presente desde el inicio del proyecto de un hospital&#44; con sus requerimientos de salas&#44; instalaciones etc&#46;&#44; la DP se posterga a las ultimas etapas de desarrollo del hospital&#44; y no de todos&#46; De la misma manera&#44; al no estar presente en todos los hospitales&#44; su grado conocimiento es menor entre los profesionales&#44; y su presencia en los planes de formaci&#243;n de especialistas se ha visto reducida hasta solo 2 meses&#46; Sumando estos factores&#44; comprendemos porque no se promocionan las t&#233;cnicas domiciliarias y tambi&#233;n donde podemos actuar para revertir el proceso&#46; Conviene recordar ahora que la DP presenta unas indudables ventajas como t&#233;cnica de inicio en el TRS y que se resumen en la <span class="elsevierStyleUnderline"> tabla 2 </span>&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span></p><p class="elsevierStylePara">El 49&#37; de los Nefr&#243;logos consideran que la DP es la mejor t&#233;cnica de inicio&#44; y hasta el 56&#37; de ellos prefieren las t&#233;cnicas domiciliaras<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Las contraindicaciones absolutas para la DP son muy escasas y se ha demostrado que hasta el 80&#37; de los pacientes de predi&#225;lisis podr&#237;an elegir DP<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La ley de autonom&#237;a del paciente 41&#47;2002 reconoce la libre elecci&#243;n de t&#233;cnicas por el paciente&#46; Sin embargo s&#243;lo se permite que un 13&#37; utilice la DP como t&#233;cnica de inicio de su TRS&#46; Quiz&#225;s esto se deba a que s&#243;lo el 60&#37; de los pacientes que est&#225;n ya en HD reconoce haber recibido una adecuada informaci&#243;n sobre otras t&#233;cnicas&#46; Recientemente se ha comunicado que la libre elecci&#243;n de la DP y la implicaci&#243;n del paciente&#44; condiciona la evoluci&#243;n del mismo en DP&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> Por tanto&#44; el problema comienza en la preparaci&#243;n del TRS&#44; en las consultas de ERCA o coloquialmente llamadas de predi&#225;lisis&#46; Seg&#250;n una encuesta de SEDEN&#44; en 2008 hab&#237;a solo 22 servicios de Nefrolog&#237;a con consulta de predi&#225;lisis formalmente constituida&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> Experiencias previas demuestran que cuando los pacientes reciben adecuada informaci&#243;n eligen DP en el 50&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez m&#225;s queda claro que la aproximaci&#243;n al problema debe ser global&#44; considerando un modelo integral de atenci&#243;n a la ERC que comienza desde la consulta de ERCA y continua a trav&#233;s de las distintas t&#233;cnicas de TRS&#44; la di&#225;lisis y el trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo un 1&#44;5&#37; de los pacientes incidentes acceden directamente a trasplante sin haber sido incluidos en un programa de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para el resto de pacientes&#44; la di&#225;lisis es su opci&#243;n de inicio&#46; Diversos estudios han demostrado que&#44; aproximadamente&#44; la mitad de los pacientes inician di&#225;lisis en condiciones de urgencia&#44; ingresando en el hospital y consumiendo muchos m&#225;s recursos&#46; Lamentablemente adem&#225;s&#44; con un peor pron&#243;stico que aqu&#233;l que acude a su primera di&#225;lisis&#44; en domicilio o en centro&#44; de forma programada&#46;<span class="elsevierStyleSup">13 </span></p><p class="elsevierStylePara">Sabemos que casi la mitad de pacientes inician TRS de forma no programada y de ellos m&#225;s del 90&#37; lo hacen por HD que se convierte en su tratamiento cr&#243;nico&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span> De forma contraria&#44; un tercio de los pacientes programados iniciaron DP frente a uno por cada 20 en los no programados&#46; Por tanto en este modelo integral de atenci&#243;n a la ERC habr&#237;a que actuar en todos los pasos de este modelo&#58; Prevenir y frenar progresi&#243;n de la ERC hacia TRS&#44; promover la DP t&#233;cnicas domiciliarias&#44; promover el Tx precoz y mantener adecuadamente a aquellos pacientes que no pueden ser trasplantados que constituyen el 75&#37; de los pacientes incidentes&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Propuestas de mejora </span><p class="elsevierStylePara">Esta propuesta se basa en el modelo de atenci&#243;n integral con todas las formas de TRS&#44; respetando la libre elecci&#243;n del paciente con las &#250;nicas limitaciones que imponga su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Es necesario comenzar por una planificaci&#243;n estructural&#44; con mapas poblaciones y de recursos&#44; y con la ordenaci&#243;n de los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer elemento es el <span class="elsevierStyleBold">desarrollo de consultas espec&#237;ficas</span> de ERC avanzada &#40;ERCA&#41; en todos los servicios de nefrolog&#237;a&#44; idealmente como una actividad coordinada entre Nefr&#243;logos y Enfermeros&#44; aunque debe adaptarse a las necesidades y medios de cada centro&#46; Estas consultas ERCA tienen el triple objetivo de frenar la progresi&#243;n de la ERC&#44; tratar sus consecuencias y preparar el paciente para el TRS&#46; Las consultas ERCA aseguran la eficiencia y equidad de acceso al TRS&#44; la elecci&#243;n asistida de TRS&#44; y el inicio programado del mismo a trav&#233;s de accesos vasculares o peritoneales creados a tiempo&#46; Debe disponer de tiempo suficiente y materiales para la informaci&#243;n del paciente s obre los TRS disponibles en ese u en otro centro &#40;incluyendo la HD&#44; la DP&#44; la HD Domiciliaria&#44; el trasplante y el trasplante de vivo&#41;&#46; Las asociaciones de enfermos renales juegan un papel importante en la informaci&#243;n y apoyo a estos pacientes&#46; Se deben definir indicadores de calidad de paciente como &#37; pacientes informados&#44; &#37; con inicio programado entre otros&#46; Este proceso de toma de decisi&#243;n asistida debe finalizar con la firma de un consentimiento informado&#46; Es vital detectar candidatos a Trasplante para incluir al paciente en lista de espera cuanto antes&#44; reduciendo el tiempo pasado en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo elemento es acercar el TRS al paciente apoyando a las <span class="elsevierStyleBold">t&#233;cnicas domiciliarias</span>&#46; Todo centro que atienda a 200&#46;000 habitantes o a una poblaci&#243;n menor pero muy dispersa debe disponer de programa de DP&#46; Esta unidad de DP debe dimensionarse con unos est&#225;ndares de espacio y personal que ya recogen las gu&#237;as de calidad<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Es preciso un facultativo por cada 30-35 pacientes y una enfermera por cada 15-20&#44; de la misma manera que en HD se calcula una enfermera por cada 4 pacientes conectados&#46; Este programa de DP es mucho m&#225;s flexible que el de HD y siempre debe considerarse y evaluarse antes de aumentar la oferta de puestos en HD&#44; que una vez creados se van a cubrir siempre&#46; El apoyo a la DP precisa de un amplio abanico de medidas dirigidas a la informaci&#243;n de pacientes&#44; formaci&#243;n de residentes&#44; nefr&#243;logos y enfermeros e implicaci&#243;n de las autoridades sanitarias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La Hemodi&#225;lisis domiciliaria tambi&#233;n necesita apoyo&#44; aunque por el momento tiene una demanda muy escasa por los pacientes&#46; Por ello&#44; en este caso resulta m&#225;s recomendable la concentraci&#243;n en centros de referencia&#44; que adquieran experiencia&#44; demuestren sus ventajas y a la postre promuevan su difusi&#243;n&#46; Esto es puede hacerse f&#225;cilmente en ciudades que disponen de varios servicios de Nefrolog&#237;a estableciendo estos centros con capacidad de liderar su desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleBold">trasplante de vivo</span> relacionado o bien el cruzado no relacionado abre nuevas expectativas en este modelo integral y debemos facilitarlo a aquellos pacientes que lo soliciten&#46; Debemos trabajar por la inclusi&#243;n &#225;gil en lista de espera de aquellos pacientes que lo soliciten y sean candidatos a ello&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El &#250;ltimo elemento es la aplicaci&#243;n real del concepto del tratamiento integrado en el que el paciente pase de DP a Tx o HD en funci&#243;n de su evoluci&#243;n&#46; Esto requiere que los profesionales trabajen en equipos que integren por ejemplo la HD y la DP en los que el cambio entre t&#233;cnicas se haga de forma natural&#44; con una adecuada transmisi&#243;n de informaci&#243;n y manteniendo la continuidad asistencial&#46; Lo mismo puede decirse de la transici&#243;n hacia o desde el trasplante&#44; implantando criterios de ERCA en las ultimas etapas del Tx&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">4&#46;1&#46; Evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#58; </span><p class="elsevierStylePara">Previamente el Dr Arrieta ha revisado con detalle los aspectos econ&#243;micos del TRS en este mismo n&#250;mero<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; El plan propuesto incluye una serie de gastos derivados de la promoci&#243;n y dotaci&#243;n de consultas ERCA y de la creaci&#243;n de nuevas unidades de DP&#46; Lo importante es que estas acciones tendr&#225;n como resultado un aumento de las llegadas programadas y del uso de la DP frente a la HD y una recuperaci&#243;n de esa inversi&#243;n&#46; En un escenario con una ratio 30&#47;70 de DP&#47;HD y un 75&#37; de llegadas programadas&#44; se producir&#225;n ahorros directos por el menor coste de la DP y por el aumento de supervivencia y disminuci&#243;n de complicaciones en inicios programados&#46; Si calculamos la evoluci&#243;n de este escenario a 15 a&#241;os se estima un ahorro total de 162&#44;5 millones de euros<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es decir el modelo de potenciar la eficiencia puede funcionar&#46; Los recursos que se destinen a mejorar esta &#225;rea del tratamiento del paciente con ERCA tendr&#225;n consecuencias muy positivas en la supervivencia&#44; en la morbilidad de los pacientes que inician TSR y en los costes generales de dicho tratamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2&#46; An&#225;lisis DAFO </span><p class="elsevierStylePara">Desde el punto te&#243;rico podemos realizar un an&#225;lisis DAFO &#40;Debilidades&#44; Fortalezas&#44; Amenazas&#44; Oportunidades&#41;&#46; La amenaza a este plan integral de apoyo a la DP es la actual crisis econ&#243;mica y la dificultad de derivar fondos a planes que van a tener resultados a medio-largo plazo&#46; Sin embargo la crisis es tambi&#233;n en cierta medida una oportunidad&#46; Recientemente se han puesto en marcha varias iniciativas conjuntas entre las Autoridades Sanitarias&#44; Especialistas Cl&#237;nicos y Asociaciones de enfermos renales&#44; abriendo la posibilidad de plantear estas estrategias&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los puntos fuertes de &#233;ste plan son varios&#46; Primero la dedicaci&#243;n de los profesionales ha permitido unos resultados en morbilidad&#44; supervivencia y calidad de vida muy positivos para la DP&#44; a pesar de un ambiente poco propicio en nuestro pa&#237;s&#46; Por tanto cabe esperar buenos resultados cuando se apliquen apoyos estructurados que han dado resultados en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; tenemos la experiencia previa de c&#243;mo una acci&#243;n estructural de apoyo del trasplante &#40;ONT&#41; ha permitido obtener buenos resultados&#46; Como hemos podido ver&#44; este plan favorece la <span class="elsevierStyleBold">S</span>ostenibilidad del sistema con un buen balance econ&#243;mico&#44; tiene un adecuado impacto <span class="elsevierStyleBold">S</span>ocial primando la atenci&#243;n domiciliaria y la calidad de vida y conseguir&#225; mejorar la <span class="elsevierStyleBold">S</span>alud de la poblaci&#243;n &#40;menos ingresos&#44; menos muertes&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La debilidad del plan es que precisa una acci&#243;n valiente para resolver un problema a medio plazo&#46; En el d&#237;a a d&#237;a no hay &#191;problema con la DP&#191;&#44; la HD resuelve el tratamiento y en aquellos lugares en los que no existe la DP&#44; no se habla de ello por lo que no hay una gran demanda social&#46; Si volvemos a la comparaci&#243;n con el TX&#44; aqu&#237; no hay listas de espera&#44; no hay una visibilidad publica del problema&#44; ni un inter&#233;s social y medi&#225;tico que impulsen a esta acci&#243;n global a largo plazo&#46; </p><span class="elsevierStyleBold">5&#46; CONCLUSIONES&#58; </span><p class="elsevierStylePara">Mientras que las razones cl&#237;nicas por si mismas&#44; no justifican la distribuci&#243;n actual del TRS<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44;los aspectos estructurales s&#237; parecen tener una implicaci&#243;n directa en la creaci&#243;n y funcionamiento de las consultas ERCA&#44; as&#237; como en la modalidad final de TRS&#46; Existen alternativas a la situaci&#243;n actual m&#225;s costo-eficientes que implicar&#237;an&#58; mayor tasa de entrada programada en di&#225;lisis&#44; mayor elecci&#243;n de DP&#44; m&#225;s supervivencia de los pacientes&#44; menor coste econ&#243;mico social&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la medicina actual&#44; la definici&#243;n y monitorizaci&#243;n de los procesos es imprescindible&#44; y es la &#250;nica forma de crear m&#225;s infraestructuras que tengan su impacto final en el bienestar de los pacientes con ERC</p><p class="elsevierStylePara">El problema esta expuesto y si tenemos suerte y alguna Autoridad sanitaria esta leyendo esto&#44; podremos decir&#58; ya tienen la informaci&#243;n&#44; las propuestas de soluci&#243;n planteadas y nuestro apoyo&#191;&#46;&#46; &#191;Cu&#225;ndo empezamos&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_tabla1.gif" alt="Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Razones fundamentales por las que el tratamiento de la ERC debe planificarse de forma integrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_tabla2.gif" alt="Ventajas de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; sobre la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; RR&#58; riesgo relativo&#44; vs&#58; frente a&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Ventajas de la di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41; sobre la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; RR&#58; riesgo relativo&#44; vs&#58; frente a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10133127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10133127_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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Nefrología