Sr. Director:

El embarazo en pacientes sometidas a programas de hemodiálisis periódica es aún inusual, con tasas de concepción durante la diálisis que varían del 0,5 al 1,4%, según series1,2, debido a diversos factores que merman su fertilidad, y de manejo complejo, debido a la escasa experiencia disponible. A pesar de esto, las últimas series publicadas por distintos grupos de trabajo arrojan cifras esperanzadoras de embarazos exitosos cercanas al 70%, gracias a la mejora de las técnicas de diálisis y de la atención materno-fetal3-5.

Presentamos el caso de una mujer de 35 años con enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, diagnosticada mediante biopsia renal en 1989, con inicio de hemodiálisis en junio de 1994 y trasplante renal de cadáver en diciembre de 1995.

El 11 de julio de 2008 inicia de nuevo hemodiálisis periódica por nefropatía crónica del injerto. Como comorbilidades presentaba hiperparatiroidismo secundario en tratamiento con calcitriol, hiperuricemia en tratamiento con alopurinol, anemia en tratamiento con epoetina β subcutánea y suplementos orales de hierro, e hipertensión arterial en tratamiento con calcioantagonistas, betabloqueantes y diuréticos.

Al reinicio de la diálisis se realiza retirada progresiva de la terapia inmunosupresora (esteroides, anticalcineurínicos y micofenolato de mofetilo), y se cambia a darbepoetina alfa y suplementos de hierro intravenosos. En la primera sesión fue necesaria la transfusión de dos concentrados de hematíes, por anemia de 6,9 g de hemoglobina.

El 13 de agosto de 2008 la paciente refiere amenorrea de 2 meses de evolución, por lo que se realiza determinación de gonadotropina coriónica humana-β y ecografía vaginal que muestran gestación en curso de aproximadamente 4 semanas. Ante estos resultados, se inicia programa de hemodiálisis diaria.

Se utilizó como dializador una membrana de polietersulfona de alta permeabilidad con una superficie de 2,1 m2, y un baño de diálisis con una composición de 3 mEq/l de calcio y 1,5 mEq/l de K+, aunque fue variando dependiendo de los datos analíticos. La anticoagulación se realizó con dalteparina a dosis inicial de 2500 UI por sesión. El peso seco se fue ajustando, incrementándolo a razón de 0,3-0,5 kg por semana a partir del segundo trimestre.

En el tratamiento farmacológico se suspende el tacrolimus y se mantiene el tratamiento con esteroides y calcitriol, aunque no se continúa con la pauta de descenso de los esteroides para evitar un posible síndrome de intolerancia al injerto, manteniendo una dosis diaria de 5 mg. Se suspende el diurético y el antagonista del calcio, y se aumenta el ácido fólico y el complejo vitamínico del grupo B; no se pautan suplementos de yodo orales por la falta de experiencia y por su eliminación urinaria. No se suplementó con zinc porque sus niveles plasmáticos eran normales (tabla 1).

Se le prescribe una dieta sin restricciones.

El objetivo fue mantener una urea prediálisis menor de 100 mg/dl, calcemia normal, evitar alteraciones del equilibrio ácido-base y mantener unos niveles de hemoglobina en torno a 11 g/dl. La dosis de diálisis que se intenta mantener es la de un aclaramiento renal equivalente de urea según Casino y López de 30 ml/min.

En nuestra experiencia la evolución de la anemia durante el embarazo fue tórpida, con dificultad para mantener unas cifras de hemoglobina por encima de 9 g/dl, precisando transfusión de dos concentrados de hematíes en la semana 21 (tabla 2).

La duración de las sesiones se fue incrementando paulatinamente, con una pauta inicial de 3 horas. Al finalizar la gestación se encontraba con seis sesiones semanales de 4,5 horas (27 horas semanales). No se registraron episodios relevantes de hipotensiones y la tasa de ultrafiltración máxima fue de 500 ml/h.

Hubo que aumentar la dosis de anticoagulación a 5000 UI de dalteparina por sesión. Como incidencia, en la semana 24 se produjo trombosis del injerto y se optó por canalizar un catéter tunelizado yugular para no exponer a la gestante ni a trombolíticos ni a radioscopia excesiva.

Con respecto a la evolución ginecológica, en la semana 16 se detecta hipertensión, por lo que se inicia tratamiento con metildopa. En la semana 20 se detecta polihidramnios y feto macrosómico. En la semana 32, se deriva al hospital de referencia para control y término del embarazo por monitor fetal poco reactivo. Se realiza cesárea programada 2 semanas después, con recién nacido vivo de 2200 g.

La información de la que disponemos sobre el manejo de las pacientes embarazadas en programa de hemodiálisis es escasa; se basa principalmente en pequeñas series de casos y algunos metaanálisis publicados por distintos centros de todo el mundo, poniendo en relieve la necesidad de creación de registros nacionales e internacionales6. En dichas series, se observa una relación proporcional entre el tiempo empleado en la diálisis y el pronóstico del embarazo. En general, pautas de más de 20 horas semanales se han relacionado con la prolongación del período gestacional y la disminución del riesgo de parto prematuro6. Asimismo, parece que el aumento en la frecuencia de la diálisis con pautas de 6 sesiones semanales es mejor que aplicar sesiones más largas con menor frecuencia.

Se ha postulado que la prolongación de las sesiones de diálisis puede disminuir el riesgo de polihidramnios y de distrés fetal, mejorar el estado nutricional de la paciente y, por tanto, disminuir el riesgo de parto prematuro7.

La anemia, otra de las complicaciones crónicas de los pacientes en diálisis, debe ser monitorizada y tratada con suplementos de hierro y acido fólico, y hay que reforzar el tratamiento con eritropoyetina, con el objetivo de mantener una hemoglobina de 10 g/dl y una saturación de transferrina mayor del 30%8.

Por tanto, aunque la información de que disponemos para el manejo de dichas pacientes es aún escasa, los últimos resultados publicados deben llevarnos a ser optimistas en el tratamiento de estas situaciones.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Parámetros de hemodiálisis y tratamiento

Tabla 2. Datos analíticos