Embarazo en hemodiálisis, a propósito de un caso
Pregnancy and haemodialyisis: a case study
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A pesar de esto, las últimas series publicadas por distintos grupos de trabajo arrojan cifras esperanzadoras de embarazos exitosos cercanas al 70%, gracias a la mejora de las técnicas de diálisis y de la atención materno-fetal<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de una mujer de 35 años con enfermedad renal crónica secundaria a glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, diagnosticada mediante biopsia renal en 1989, con inicio de hemodiálisis en junio de 1994 y trasplante renal de cadáver en diciembre de 1995.</p><p class="elsevierStylePara">El 11 de julio de 2008 inicia de nuevo hemodiálisis periódica por nefropatía crónica del injerto. Como comorbilidades presentaba hiperparatiroidismo secundario en tratamiento con calcitriol, hiperuricemia en tratamiento con alopurinol, anemia en<span class="elsevierStyleBold"> </span>tratamiento con epoetina β subcutánea y suplementos orales de hierro, e hipertensión arterial en tratamiento con calcioantagonistas, betabloqueantes y diuréticos.</p><p class="elsevierStylePara">Al reinicio de la diálisis se realiza retirada progresiva de la terapia inmunosupresora (esteroides, anticalcineurínicos y micofenolato de mofetilo), y se cambia a darbepoetina alfa y suplementos de hierro intravenosos. En la primera sesión fue necesaria la transfusión de dos concentrados de hematíes, por anemia de 6,9 g de hemoglobina.</p><p class="elsevierStylePara">El 13 de agosto de 2008 la paciente refiere amenorrea de 2 meses de evolución, por lo que se realiza determinación de gonadotropina coriónica humana-β y ecografía vaginal que muestran gestación en curso de aproximadamente 4 semanas. Ante estos resultados, se inicia programa de hemodiálisis diaria.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó como dializador una membrana de polietersulfona de alta permeabilidad con una superficie de 2,1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, y un baño de diálisis con una composición de 3 mEq/l de calcio y 1,5 mEq/l de K<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup">+</span></span>, aunque fue variando dependiendo de los datos analíticos. La anticoagulación se realizó con dalteparina a dosis inicial de 2500 UI por sesión. El peso seco se fue ajustando, incrementándolo a razón de 0,3-0,5 kg por semana a partir del segundo trimestre.</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento farmacológico se suspende el tacrolimus y se mantiene el tratamiento con esteroides y calcitriol, aunque no se continúa con la pauta de descenso de los esteroides para evitar un posible síndrome de intolerancia al injerto, manteniendo una dosis diaria de 5 mg. Se suspende el diurético y el antagonista del calcio, y se aumenta el ácido fólico y el complejo vitamínico del grupo B; no se pautan suplementos de yodo orales por la falta de experiencia y por su eliminación urinaria. No se suplementó con zinc porque sus niveles plasmáticos eran normales (tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara">Se le prescribe una dieta sin restricciones.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo fue mantener una urea prediálisis menor de 100 mg/dl, calcemia normal, evitar alteraciones del equilibrio ácido-base y mantener unos niveles de hemoglobina en torno a 11 g/dl. La dosis de diálisis que se intenta mantener es la de un aclaramiento renal equivalente de urea según Casino y López de 30 ml/min.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra experiencia la evolución de la anemia durante el embarazo fue tórpida, con dificultad para mantener unas cifras de hemoglobina por encima de 9 g/dl, precisando transfusión de dos concentrados de hematíes en la semana 21 (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara">La duración de las sesiones se fue incrementando paulatinamente, con una pauta inicial de 3 horas. Al finalizar la gestación se encontraba con seis sesiones semanales de 4,5 horas (27 horas semanales). No se registraron episodios relevantes de hipotensiones y la tasa de ultrafiltración máxima fue de 500 ml/h.</p><p class="elsevierStylePara">Hubo que aumentar la dosis de anticoagulación a 5000 UI de dalteparina por sesión. Como incidencia, en la semana 24 se produjo trombosis del injerto y se optó por canalizar un catéter tunelizado yugular para no exponer a la gestante ni a trombolíticos ni a radioscopia excesiva.</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la evolución ginecológica, en la semana<span class="elsevierStyleBold"> </span>16 se detecta hipertensión, por lo que se inicia tratamiento con metildopa. En la semana 20 se detecta polihidramnios y feto macrosómico. En la semana 32, se deriva al hospital de referencia para control y término del embarazo por monitor fetal poco reactivo. Se realiza cesárea programada 2 semanas después, con recién nacido vivo de 2200 g.</p><p class="elsevierStylePara">La información de la que disponemos sobre el manejo de las pacientes embarazadas en programa de hemodiálisis es escasa; se basa principalmente en pequeñas series de casos y algunos metaanálisis publicados por distintos centros de todo el mundo, poniendo en relieve la necesidad de creación de registros nacionales e internacionales<span class="elsevierStyleSup">6</span>.<span class="elsevierStyleSup"> </span>En dichas series, se observa una relación proporcional entre el tiempo empleado en la diálisis y el pronóstico del embarazo. En general, pautas de más de 20 horas semanales se han relacionado con la prolongación del período gestacional y la disminución del riesgo de parto prematuro<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Asimismo, parece que el aumento en la frecuencia de la diálisis con pautas de 6 sesiones semanales es mejor que aplicar sesiones más largas con menor frecuencia.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha postulado que la prolongación de las sesiones de diálisis puede disminuir el riesgo de polihidramnios y de distrés fetal, mejorar el estado nutricional de la paciente y, por tanto, disminuir el riesgo de parto prematuro<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La anemia, otra de las complicaciones crónicas de los pacientes en diálisis, debe ser monitorizada y tratada con suplementos de hierro y acido fólico, y hay que reforzar el tratamiento con eritropoyetina, con el objetivo de mantener una hemoglobina de 10 g/dl y una saturación de transferrina mayor del 30%<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, aunque la información de que disponemos para el manejo de dichas pacientes es aún escasa, los últimos resultados publicados deben llevarnos a ser optimistas en el tratamiento de estas situaciones.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11061_108_23275_es_11061_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11061_108_23275_es_11061_t1.jpg" alt="Parámetros de hemodiálisis y tratamiento"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Parámetros de hemodiálisis y tratamiento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11061_108_23277_es_11061_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11061_108_23277_es_11061_t2.jpg" alt="Datos analíticos"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Datos analíticos</p>" "pdfFichero" => "P1-E534-S3460-A11061.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11061_108_23275_es_11061_t1.jpg" "Alto" => 393 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 212814 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros de hemodiálisis y tratamiento" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11061_108_23277_es_11061_t2.jpg" "Alto" => 282 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 136600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos analíticos" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000003200000002/v0_201502091353/X0211699512000671/v0_201502091354/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35346" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director - Casos clínicos breves" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000003200000002/v0_201502091353/X0211699512000671/v0_201502091354/es/P1-E534-S3460-A11061.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699512000671?idApp=UINPBA000064" ]
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| 2024 Octubre | 103 | 40 | 143 |
| 2024 Septiembre | 119 | 30 | 149 |
| 2024 Agosto | 110 | 47 | 157 |
| 2024 Julio | 68 | 28 | 96 |
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| 2024 Mayo | 120 | 31 | 151 |
| 2024 Abril | 99 | 43 | 142 |
| 2024 Marzo | 72 | 37 | 109 |
| 2024 Febrero | 42 | 24 | 66 |
| 2024 Enero | 29 | 20 | 49 |
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| 2023 Noviembre | 32 | 27 | 59 |
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| 2023 Agosto | 85 | 14 | 99 |
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| 2021 Diciembre | 41 | 47 | 88 |
| 2021 Noviembre | 63 | 46 | 109 |
| 2021 Octubre | 65 | 50 | 115 |
| 2021 Septiembre | 73 | 40 | 113 |
| 2021 Agosto | 65 | 34 | 99 |
| 2021 Julio | 41 | 29 | 70 |
| 2021 Junio | 41 | 20 | 61 |
| 2021 Mayo | 47 | 32 | 79 |
| 2021 Abril | 80 | 49 | 129 |
| 2021 Marzo | 77 | 30 | 107 |
| 2021 Febrero | 76 | 22 | 98 |
| 2021 Enero | 55 | 20 | 75 |
| 2020 Diciembre | 44 | 14 | 58 |
| 2020 Noviembre | 30 | 10 | 40 |
| 2020 Octubre | 47 | 15 | 62 |
| 2020 Septiembre | 36 | 5 | 41 |
| 2020 Agosto | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Julio | 40 | 6 | 46 |
| 2020 Junio | 47 | 18 | 65 |
| 2020 Mayo | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Abril | 38 | 17 | 55 |
| 2020 Marzo | 34 | 11 | 45 |
| 2020 Febrero | 48 | 22 | 70 |
| 2020 Enero | 62 | 19 | 81 |
| 2019 Diciembre | 37 | 15 | 52 |
| 2019 Noviembre | 44 | 12 | 56 |
| 2019 Octubre | 38 | 16 | 54 |
| 2019 Septiembre | 49 | 18 | 67 |
| 2019 Agosto | 23 | 14 | 37 |
| 2019 Julio | 56 | 14 | 70 |
| 2019 Junio | 51 | 12 | 63 |
| 2019 Mayo | 66 | 9 | 75 |
| 2019 Abril | 72 | 34 | 106 |
| 2019 Marzo | 43 | 33 | 76 |
| 2019 Febrero | 56 | 19 | 75 |
| 2019 Enero | 35 | 19 | 54 |
| 2018 Diciembre | 98 | 38 | 136 |
| 2018 Noviembre | 115 | 17 | 132 |
| 2018 Octubre | 119 | 17 | 136 |
| 2018 Septiembre | 110 | 12 | 122 |
| 2018 Agosto | 63 | 13 | 76 |
| 2018 Julio | 50 | 9 | 59 |
| 2018 Junio | 56 | 15 | 71 |
| 2018 Mayo | 52 | 12 | 64 |
| 2018 Abril | 71 | 17 | 88 |
| 2018 Marzo | 60 | 14 | 74 |
| 2018 Febrero | 48 | 7 | 55 |
| 2018 Enero | 49 | 10 | 59 |
| 2017 Diciembre | 63 | 7 | 70 |
| 2017 Noviembre | 60 | 21 | 81 |
| 2017 Octubre | 49 | 9 | 58 |
| 2017 Septiembre | 50 | 10 | 60 |
| 2017 Agosto | 53 | 9 | 62 |
| 2017 Julio | 50 | 9 | 59 |
| 2017 Junio | 51 | 8 | 59 |
| 2017 Mayo | 77 | 12 | 89 |
| 2017 Abril | 47 | 6 | 53 |
| 2017 Marzo | 44 | 4 | 48 |
| 2017 Febrero | 60 | 4 | 64 |
| 2017 Enero | 39 | 5 | 44 |
| 2016 Diciembre | 67 | 6 | 73 |
| 2016 Noviembre | 126 | 10 | 136 |
| 2016 Octubre | 172 | 10 | 182 |
| 2016 Septiembre | 218 | 4 | 222 |
| 2016 Agosto | 248 | 4 | 252 |
| 2016 Julio | 257 | 4 | 261 |
| 2016 Junio | 164 | 0 | 164 |
| 2016 Mayo | 173 | 0 | 173 |
| 2016 Abril | 125 | 0 | 125 |
| 2016 Marzo | 142 | 0 | 142 |
| 2016 Febrero | 172 | 0 | 172 |
| 2016 Enero | 173 | 0 | 173 |
| 2015 Diciembre | 158 | 0 | 158 |
| 2015 Noviembre | 141 | 0 | 141 |
| 2015 Octubre | 133 | 0 | 133 |
| 2015 Septiembre | 115 | 0 | 115 |
| 2015 Agosto | 121 | 0 | 121 |
| 2015 Julio | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Junio | 87 | 0 | 87 |
| 2015 Mayo | 118 | 0 | 118 |
| 2015 Abril | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Febrero | 2635 | 0 | 2635 |
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