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K&#44; mediante dialisancia i&#243;nica &#40;DI&#41; o captaci&#243;n ultravioleta y multiplicarlo por la duraci&#243;n de la sesi&#243;n&#44; t&#44; dividi&#233;ndolo por el volumen de ACT calculado mediante f&#243;rmulas antropom&#233;tricas o bioimpedancia&#44; ha venido a simplificar la metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>&#44; evitando los errores en la extracci&#243;n de la muestra de sangre post-HD y permitiendo controlar todas las sesiones en lugar de una al mes&#46; El monitor de HD da el valor en tiempo real sin necesidad de an&#225;lisis&#44; con el ahorro de tiempo&#44; de personal y econ&#243;mico&#46; La correlaci&#243;n de los valores de Kt&#47;V medidos por urea o por DI es muy buena &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#41; y los coeficientes de variaci&#243;n del orden del 5-6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Los inconvenientes son que no permite calcular la tasa de catabolismo proteico &#40;nPCR&#41; y que seg&#250;n el tipo de monitor de HD puede haber variaciones de hasta un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Kt&#47;V se ha usado como sin&#243;nimo de dosis de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Estudios observacionales publicaron la relaci&#243;n entre Kt&#47;V y mortalidad y morbilidad&#46; La supervivencia de los pacientes mejoraba con un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#59; este objetivo posteriormente fue elevado a 1&#44;2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y a 1&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el estudio HEMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> no se demostr&#243;&#44; sin embargo&#44; una relaci&#243;n significativa entre el Kt&#47;V y la mortalidad&#46; En ese estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el beneficio de un mayor objetivo de Kt&#47;V aparec&#237;a en mujeres pero no en hombres&#44; lo que suger&#237;a que la idea de corregir o normalizar el Kt por la V no era adecuada para todo tipo de pacientes&#46; Habr&#237;a pacientes con ciertas caracter&#237;sticas en quienes el Kt&#47;V no determina adecuadamente la dosis necesaria de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n Kt&#47;V y mortalidad con frecuencia es una curva en &#171;J&#187;&#59; los pacientes con un Kt&#47;V o porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41; bajo tienen un mayor riesgo de muerte&#44; pero al mismo tiempo&#44; los pacientes con un Kt&#47;V por encima de lo recomendado no disminuyen su riesgo sino que este aumenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Los ri&#241;ones propios dan lugar a un Kt continuo y de una cuant&#237;a muy superior&#44; lo cual contrasta con este resultado&#46; Este tipo de curvas suelen explicarse mediante alg&#250;n factor de confusi&#243;n&#44; no corregido&#46; En el caso del Kt&#47;V&#44; podr&#237;a ser la V&#46; Un paciente puede tener un Kt&#47;V alto por tener un Kt alto o por tener una V baja&#46; Los pacientes peque&#241;os y las mujeres tienen una V baja y en ellos ya sabemos que hay que proporcionarles un Kt&#47;V m&#225;s alto&#46; Hay pacientes que tienen una V baja porque su contenido de agua es bajo&#44; personas mayores&#44; desnutridas&#44; con poca masa muscular&#44; pocas c&#233;lulas&#44; todos estos pacientes suelen tener mal pron&#243;stico&#46; &#191;Es la V el factor de confusi&#243;n&#63; Los trabajos que relacionan el Kt con el riesgo de muerte no presentan una curva en &#171;J&#187;&#59; el riesgo de muerte sigue disminuyendo seg&#250;n aumenta el Kt&#44; por encima de lo &#171;recomendado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es buscar la relaci&#243;n del Kt&#47;V con el Kt y la V &#40;total y corregida para el peso&#41; y de estos con el contenido de agua total&#44; intra y extracelular y masa magra &#40;bioimpedancia&#41;&#46; Por otro lado&#44; se estudia la relaci&#243;n de estas variables con la mortalidad&#46; La hip&#243;tesis es que el Kt&#47;V no se correlaciona directamente con la supervivencia en pacientes con un ACT peque&#241;a o disminuida&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal&#44; retrospectivo y unic&#233;ntrico&#44; que valora el Kt&#47;V&#44; Kt&#44; Kt ajustado a superficie corporal &#40;Ktsc&#41;&#44; V y par&#225;metros antropom&#233;tricos estudiados por bioimpedancia en una cohorte de pacientes prevalentes en HD en 2013 y 2014&#46; Posteriormente se ha seguido prospectivamente a los pacientes hasta el final del a&#241;o 2016&#46; Se ha estudiado la mortalidad durante el seguimiento en funci&#243;n de los par&#225;metros de HD mencionados&#46; Durante los a&#241;os 2013 y 2014 se han recogido los datos de todas las sesiones de HD&#44; que vuelcan al sistema inform&#225;tico los monitores de HD&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de inclusi&#243;n</span>&#58; se han incluido los pacientes prevalentes en HD de la Unidad del Hospital Universitario Infanta Leonor durante los a&#241;os 2013 y 2014&#46; Pacientes en HD cr&#243;nica&#44; mayores de 18 a&#241;os y con consentimiento para la utilizaci&#243;n de sus datos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Criterios de exclusi&#243;n</span>&#58; pacientes con seguimiento menor de 3 meses o con menos de 3 sesiones de HD a la semana por tener funci&#243;n renal residual significativa&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica de hemodi&#225;lisis</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Unidad de HD se utilizan m&#225;quinas AK200us<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y Artis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Baxter&#41; y ST5008 &#40;Fresenius&#44; FMC&#44; Bad Homburg&#44; Alemania&#41;&#46; Todas la m&#225;quinas cuentan con DI &#40;Diascan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> u OCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Las m&#225;quinas est&#225;n conectadas a la aplicaci&#243;n inform&#225;tica TSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; volcando autom&#225;ticamente los datos de cada sesi&#243;n&#46; El l&#237;quido de di&#225;lisis es ultrapuro&#44; definido por unos niveles de unidades formadoras de colonias&#47;ml inferiores a 0&#44;1 y niveles de endotoxinas inferiores a 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml &#40;Gu&#237;a SEN&#41;&#46; Los pacientes se dializan 3 d&#237;as por semana y habitualmente un m&#237;nimo de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h semanales&#44; salvo aquellos con una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; significativa&#46; Los dializadores son de alta permeabilidad con membranas sint&#233;ticas&#44; con una superficie de entre 1&#44;8 y 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los pacientes con reacciones adversas a esas membranas se dializan con triacetato de celulosa&#46; Se utiliza el flujo sangu&#237;neo m&#225;ximo que permite el acceso vascular sin que la presi&#243;n en l&#237;nea arterial baje de &#8722;220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Los pacientes est&#225;n en hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> o en HD alto flujo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Bioimpedancia &#40;BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado la bioimpedancia multifrecuencia BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Par&#225;metros recogidos y estudiados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; la edad y el sexo de los pacientes&#59; acceso vascular para HD&#59; peso pre y post-HD&#44; y se calcul&#243; la superficie corporal &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la inclusi&#243;n en el estudio se realiz&#243; una bioimpedancia multifrecuencia &#40;BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; pre-HD&#46; Se recogieron los siguientes par&#225;metros&#58; &#237;ndice de masa magra &#40;LTI&#41; &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; &#237;ndice de masa grasa &#40;FTI&#41; &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; ACT &#40;litros&#41;&#44; agua extracelular &#40;ECW&#44; litros&#41;&#44; agua intracelular &#40;AIC&#44; litros&#41; y peso normohidratado &#40;kg&#41;&#46; Los datos del BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> se relacionan con los datos de esa sesi&#243;n de HD&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la HD registramos&#58; t&#233;cnica dial&#237;tica&#44; dializador&#44; flujo sangu&#237;neo &#40;Qb&#41;&#44; volumen total de sangre depurada &#40;VTS&#41;&#44; tiempo efectivo de di&#225;lisis &#40;t&#41;&#44; conductividad total en el l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;Ct&#41;&#46; El aclaramiento de urea &#40;K&#41; se estim&#243; por DI en cada tipo de monitor&#46; Se utiliz&#243; como V el ACT por BCM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> para determinar el Kt&#47;V&#46; Se calcul&#243; la natremia &#40;Na&#41; mediante la DI en la primera medici&#243;n del sensor&#46; El Ktsc objetivo se calcul&#243; seg&#250;n las f&#243;rmulas&#58; Kt en litros<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;0&#44;0069<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;0237&#47;sc&#41;&#93;&#44; siendo la sc &#40;superficie corporal&#41; en m<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">0&#44;425</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estatura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">0&#44;725</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007184 &#40;peso post-HD en kg&#44; la estatura en cent&#237;metros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los a&#241;os 2013 y 2014 se recogieron los datos de Kt y Kt&#47;V de todas las sesiones&#44; con datos v&#225;lidos&#44; de los pacientes incluidos&#46; Se ha utilizado para los c&#225;lculos la media del Kt&#44; Ktsc y Kt&#47;V en cada paciente en ese periodo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evoluci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes han sido seguidos hasta el final de 2016&#44; anot&#225;ndose si segu&#237;an activos&#44; se hab&#237;an trasplantado&#44; perdido en el seguimiento o fallecido&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estad&#237;stica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas normales se expresan como la media y la desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Se ha dividido en cuartiles la variable Kt&#47;V&#46; Para comparar las diferencias de las variables seg&#250;n los cuartiles de Kt&#47;V se ha utilizado el an&#225;lisis de varianza&#44; de un paso&#44; despu&#233;s de realizar el test de Levene&#46; Se han aplicado correlaciones bivariadas&#44; tipo Pearson&#44; despu&#233;s de comprobar que las variables eran normales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han calculado las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y comparado los factores con la prueba de log rank &#40;Mantel-Cox&#41;&#46; Para dilucidar la interacci&#243;n entre los factores y determinar los que influyen en la mortalidad de forma independiente se ha utilizado la regresi&#243;n de Cox&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha considerado como significativo una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se ha utilizado como paquete estad&#237;stico el SPSS 15&#46;0 &#40;Chicago&#46; Illinois&#46; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 135 pacientes prevalentes en los a&#241;os 2013 y 2014 en la Unidad de Hemodi&#225;lisis del Hospital Universitario Infanta Leonor cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n 127&#44; que son los que se han estudiado&#44; y de ellos se han registrado 18&#46;998 sesiones&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media fue de 70&#44;4 &#40;15&#44;3&#41; a&#241;os&#44; con un rango de entre 22 y 93 a&#241;os&#46; Un 60&#44;6&#37; eran hombres y el 39&#44;4&#37; mujeres&#46; Los pacientes se dializaban&#58; 51 a trav&#233;s de un cat&#233;ter tunelizado&#59; 68 mediante una f&#237;stula arteriovenosa aut&#243;gena y 8 mediante una prot&#233;sica&#46; Setenta y dos pacientes se dializaban en un monitor AK200us<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Artis<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y 55 en un ST 5008<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Sesenta y cinco de los 127 pacientes estaban en hemodiafiltraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>&#46; Los dializadores utilizados fueron&#58; polietersulfona de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 74 pacientes&#59; Fx800<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en 24&#59; poliamida 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en 22&#44; y Fx80<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en 7&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Kt medio de los 127 pacientes fue de 56&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l y el Ktsc&#44; de 52&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;10&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; El Ktsc objetivo medio era de 49&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;4&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; La media del Ktsc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ktsc objetivo fue de &#43;6&#44;39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7&#44;00&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#44; rango&#58; &#8722;18&#44;76 a 26&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; Seis pacientes&#44; el 5&#37;&#44; no alcanzaban el Ktsc recomendado&#46; La duraci&#243;n media de las sesiones de HD&#44; t&#44; fue de 248&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;21&#41; &#91;180-300&#93; min&#46; En esta serie las mujeres no tienen un Ktsc alcanzado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ktsc objetivo menor que los hombres&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;785&#46; Los pacientes con mayor Ktsc ten&#237;an una proporci&#243;n menor de cat&#233;teres&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;033&#46; La distribuci&#243;n de cat&#233;teres era semejante entre los cuartiles de Kt&#47;V&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;468&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de la K m&#225;xima fue de 243<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;24&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; El flujo sangu&#237;neo medio&#44; de 374<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;43&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#59; el volumen sangu&#237;neo depurado total fue 83&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;11&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#59; en pre-HD la PAS fue 146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;24&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PAD 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;15&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Datos antropom&#233;tricos y de bioimpedancia</span>&#58; peso&#44; 70&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;16&#44;8&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; superficie corporal&#44; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;25&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; ACT&#44; 32&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;7&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#59; volumen extracelular&#44; 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 9&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#59; volumen intracelular&#44; 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#59; masa magra relativa&#44; 42&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;12&#44;1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37;&#59; masa grasa relativa&#44; 39&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;9&#44;6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#37;&#59; LTI&#44; 11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;2&#44;7&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Kt&#47;V medio fue 1&#44;84 &#40;0&#44;44&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los datos de Kt&#44; Ktsc&#44; Kt alcanzado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kt objetivo&#44; bioimpedancia y de di&#225;lisis seg&#250;n los cuartiles de Kt&#47;V&#46; Los Kt&#47;V de los cuartiles superiores se deben tanto a un mayor Kt como a una menor V&#46; El cuartil 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; menor Kt&#47;V&#44; respecto al cuartil 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; implica un 61&#37; m&#225;s de ACT y un 9&#37; menos de Kt&#46; Los factores que se asocian de forma inversa con el Kt&#47;V son&#58; &#237;ndice de masa magra&#44; &#37; de masa magra&#59; ACT&#59; volumen extracelular&#44; y volumen intracelular&#46; La edad al inicio del seguimiento se correlacionaba significativamente de forma inversa con el ACT &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y el LTI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La alb&#250;mina s&#233;rica se correlacionaba con el LTI &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y con el ACT &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>127&#44; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>00&#44;1&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen la distribuci&#243;n de la alb&#250;mina y otros valores de la bioimpedancia en funci&#243;n de los cuartiles del ACT &#40;V&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han valorado una media de 155 sesiones por paciente&#44; entre 36 y 308&#46; La media y desviaci&#243;n t&#237;pica del coeficiente de variaci&#243;n del Kt en las sesiones de cada paciente ha sido 11&#44;6 &#40;4&#44;6&#41; &#37; en 18&#46;998 sesiones de los 127 pacientes&#46; Los Kt&#47;V y Kt medios no difieren significativamente de los correspondientes a la di&#225;lisis en que se realiz&#243; la bioimpedancia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del seguimiento medio de 36 meses&#44; entre 24 y 48 meses&#44; 50 pacientes segu&#237;an activos&#44; 42 hab&#237;an fallecido&#44; 23 se hab&#237;an trasplantado y 12 se hab&#237;an trasladado de centro&#46; La estimaci&#243;n del tiempo de supervivencia de la cohorte es de 36&#44;4 meses&#44; error t&#237;pico de 1&#44;47 y l&#237;mites de confianza al 95&#37; &#40;33&#44;5-39&#44;3&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se recogen las estimaciones de supervivencia de los cuartiles de Kt&#47;V&#44; siendo la estimaci&#243;n del 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> cuartil&#44; Kt&#47;V mayor&#44; respecto a los otros&#44; significativamente inferior&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#46; Los cuartiles de la diferencia Ktsc alcanzado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ktsc objetivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; no se relacionaban significativamente con la mortalidad&#44; aunque el cuartil superior ten&#237;a claramente mejor supervivencia&#46; Otras variables que se asociaban con la mortalidad eran&#58; la edad&#59; la alb&#250;mina s&#233;rica&#59; el LTI y el ACT&#46; Cuando se aplica una regresi&#243;n de COX con estas variables solo queda como independiente la alb&#250;mina y el LTI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La natremia calculada &#40;DI&#41; al comienzo de la HD fue 138&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#40;1&#44;75&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; La natremia inicial se relacionaba con la mortalidad&#59; los pacientes del cuartil menor&#44; hiponatr&#233;micos&#44; ten&#237;an peor pron&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta cohorte de pacientes en HD los pacientes con un Kt&#47;V m&#225;s alto tienen mayor mortalidad&#46; Los Kt mayores mejoran la supervivencia&#44; pero no de forma significativa&#46; El ACT&#44; V&#44; se relaciona inversamente con la mortalidad&#46; En esta serie&#44; el Kt&#47;V depende m&#225;s de la V que del Kt&#46; La V&#44; ACT medida por bioimpedancia&#44; se relaciona con par&#225;metros nutricionales como el LTI&#44; la masa magra relativa y el agua intracelular&#46; De las variables estudiadas&#44; el LTI y la alb&#250;mina s&#233;rica son las que mejor predicen de forma independiente el riesgo de muerte&#46; La utilidad del Kt&#47;V como medida de la &#171;cantidad de di&#225;lisis&#187; es por tanto limitada en los pacientes con una V baja y puede llevar a conclusiones err&#243;neas en los pacientes con V baja por desnutrici&#243;n y baja masa muscular&#46; El Kt&#47;V se puede sustituir por el Kt&#44; corregido o no por la superficie corporal&#44; que no presenta este sesgo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Kt&#47;V se ha considerado como el par&#225;metro a utilizar para fijar la &#171;cantidad de di&#225;lisis&#187;&#46; El Kt se dividi&#243; por la V con el fin de corregirlo para el tama&#241;o corporal y para poder aplicar las f&#243;rmulas de la cin&#233;tica de la urea&#46; Seg&#250;n las gu&#237;as KDOQI&#44; se ha considerado el Kt&#47;V objetivo como &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2 o un porcentaje de reducci&#243;n de urea &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Ante la evidencia de que mujeres y personas con bajo peso se pod&#237;an beneficiar de un Kt&#47;V mayor&#44; se ha recomendado un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El Kt&#47;V ha sido &#250;til como referencia para controlar y mejorar la cantidad de di&#225;lisis&#46; En Espa&#241;a&#44; el porcentaje de centros que alcanzaron los est&#225;ndares definidos por el Grupo de Calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a pas&#243; del 65 al 90&#44;9&#37;&#44; siguiendo el objetivo del est&#225;ndar de Kt&#47;V &#40;Daugirdas II&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3 en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta es si la habitual correcci&#243;n del Kt por el ACT es adecuada&#46; Esta estrategia presenta dificultades a la hora de interpretar los resultados de los estudios observacionales debido al sesgo de la indicaci&#243;n de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han propuesto m&#233;todos alternativos para corregir el Kt&#59; el primero&#44; corregir el Kt &#250;nicamente en funci&#243;n del sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; por la superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; por par&#225;metros metab&#243;licos&#44; como la tasa de catabolismo proteico &#40;PCR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a> o por la masa visceral como posible fuente de toxinas ur&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1999&#44; Lowrie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> proponen el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad&#44; y recomiendan un Kt m&#237;nimo de 40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l para las mujeres y 45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l para los varones&#46; En un estudio posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; los mismos autores correlacionaban diferentes necesidades de Kt en funci&#243;n de la superficie corporal&#44; habida cuenta de las diferencias antropom&#233;tricas de los sujetos del mismo sexo&#44; valid&#225;ndola en un estudio posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Este mismo m&#233;todo de correcci&#243;n del Kt por la superficie corporal se ha validado en poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; En el Hospital Universitario Infanta Leonor controlamos las HD con el Kt&#46; En este trabajo&#44; el Kt y el Ktsc medios son bastante superiores a los considerados como m&#237;nimo recomendable&#44; en &#43;6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de media&#46; Esta cifra es semejante a la de un estudio en una amplia poblaci&#243;n de pacientes espa&#241;oles&#44; de &#43;6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y superior a la de otros estudios previos&#58; &#43; 0&#44;3 en un estudio en poblaci&#243;n de Estados Unidos en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y &#43;3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en poblaci&#243;n espa&#241;ola en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por la limitaci&#243;n del n&#250;mero de pacientes en este estudio no se objetiva si Kt mayores pueden mejorar la supervivencia&#44; como s&#237; se ha demostrado en esos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; En los trabajos anteriores el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de Ktsc es del 53&#44; 67&#44; y 81&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46; En este estudio solo el 5&#37; de los pacientes se pueden considerar infradializados&#44; Ktsc objetivo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ktsc conseguido&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de Ktsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> es m&#225;s exigente que el del Kt&#47;V<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#44;20&#44;32&#44;33</span></a>&#46; El seguimiento de la dosis de di&#225;lisis con el Kt permite una mejor discriminaci&#243;n de la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; identificando entre el 30 y el 40&#37; de pacientes que quiz&#225; no alcanzasen una dosis adecuada para su g&#233;nero o para su superficie corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que tienen mayor dificultad para alcanzar el objetivo de Kt son&#58; pacientes con cat&#233;teres&#44; pacientes mayores&#44; con menos tiempo en HD&#44; sesiones m&#225;s cortas&#44; flujo sangu&#237;neo bajo&#44; peso corporal mayor y las mujeres respecto a los hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este estudio observamos una proporci&#243;n menor de cat&#233;teres en los pacientes con Kt altos&#46; La presencia de cat&#233;teres con una K menor se compensa con una t mayor&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el problema del Kt&#47;V como predictor de mortalidad en HD pod&#237;a estar en la V ya fue apuntado en 1999 por Chertow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este trabajo determinan el ACT de 3&#46;009 pacientes en HD mediante bioimpedancia monofrecuencia&#44; y tambi&#233;n calculan el ACT mediante 3 f&#243;rmulas antropom&#233;tricas diferentes&#44; incluyendo la de Watson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En esa poblaci&#243;n el riesgo de muerte ajustado en funci&#243;n de los quintiles de PRU presenta una curva en &#171;J&#187;&#46; Los pacientes del quinto quintil&#44; mayor PRU&#44; tienen mayor riesgo de muerte que los del 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 5&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l menos de ACT&#44; un 15&#37; menos&#46; En la misma poblaci&#243;n los quintiles de Kt no presentan una curva en J en su relaci&#243;n con el riesgo de muerte&#46; Estos resultados se repiten con el ACT calculada por f&#243;rmulas antropom&#233;tricas&#46; El Kt se calcula a partir del modelo cin&#233;tico de la urea&#46; Su conclusi&#243;n es que un Kt&#47;V alto se puede deber a un Kt alto o a una V baja&#46; Esta &#250;ltima posibilidad implica un sesgo importante del Kt&#47;V en su relaci&#243;n con la mortalidad&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una V baja se puede deber a un peso corporal bajo y&#47;o a una proporci&#243;n de agua respecto al peso baja&#44; como pasa en las mujeres&#46; En otros casos una V baja se relaciona con un &#237;ndice de masa magra bajo&#44; marcador de desnutrici&#243;n&#44; y que guarda una potente relaci&#243;n inversa con el riesgo de muerte&#46; La desnutrici&#243;n proteica o desgaste proteico-energ&#233;tico se relaciona de forma significativa con el grado de hidrataci&#243;n&#44; agua intracelular y la proporci&#243;n agua intra&#47;extracelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Estos pacientes tienen mal pron&#243;stico y mantienen un Kt&#47;V alto a base de una V baja en relaci&#243;n con su peso&#46; La alb&#250;mina s&#233;rica&#44; un marcador de nutrici&#243;n y pron&#243;stico&#44; tambi&#233;n se relaciona directamente con la V en este estudio&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una poblaci&#243;n con una V baja relativa al peso son los pacientes a&#241;osos&#46; En nuestro &#225;mbito la mitad de los pacientes tienen m&#225;s de 70 a&#241;os&#46; En el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad de Madrid &#40;REMER&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> este tipo de poblaci&#243;n es la que m&#225;s ha aumentado entre los pacientes incidentes en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; En los 807 pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo en 2015 en la Comunidad de Madrid&#44; el 35&#44;3&#37; eran mayores de 74 a&#241;os&#46; Estos pacientes mayores tienen una V baja y por tanto el Kt&#47;V nos puede dar una apariencia de dosis de di&#225;lisis adecuada que no se corresponda con el Kt objetivo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia es un marcador de mal pron&#243;stico en los pacientes en HD&#44; al igual que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En esta serie se objetiva que los pacientes con 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l de natremia tienen mayor riesgo de muerte&#46; Los pacientes con hiponatremia coinciden con los que tienen un LTI bajo&#59; de hecho&#44; en el an&#225;lisis multivariante&#44; al incluir los dos factores&#44; la hiponatremia pierde su significaci&#243;n&#46; La relaci&#243;n de la malnutrici&#243;n con la hiponatremia ya ha sido probada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de este estudio figura el bajo n&#250;mero de pacientes&#44; aunque al pertenecer a un solo centro se evitan otros sesgos&#46; Por otro lado&#44; no se han incluido los Kt y Kt&#47;V durante todo el seguimiento&#44; ni se ha utilizado una regresi&#243;n dependiente del tiempo&#46; En el trabajo de Chertow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> utilizan la media de 3 meses junto con la bioimpedancia&#59; aqu&#237; hemos utilizado la media de 155 di&#225;lisis&#44; que corresponden a 12 meses&#46; La variaci&#243;n del Kt administrado en las diferentes sesiones de un mismo paciente no es despreciable&#44; con un coeficiente de variaci&#243;n de 0&#44;116 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#46; McIntyre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> encuentran un coeficiente de variaci&#243;n individual de 0&#44;13 &#40;0&#44;1&#41;&#46; Por esto es importante analizar un Kt medio de un n&#250;mero significativo de sesiones para este tipo de estudios&#44; que aqu&#237; ha sido la media de las sesiones de 12 meses&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las m&#225;quinas modernas de HD con DI son capaces de aportar el Kt final de la sesi&#243;n y calculan el Kt&#47;V con una V que aportamos&#47;anotamos&#59; tambi&#233;n ser&#237;a posible que en un futuro nos den el Ktsc a partir de la superficie corporal&#46; Cada paciente deber&#237;a alcanzar un Kt objetivo en la mayor&#237;a de las sesiones&#46; Se ha propuesto corregir el Kt&#47;V por la superficie corporal para evitar los problemas mencionados&#44; aunque est&#225; por evaluar su utilidad y desde luego es m&#225;s engorroso que el Ktsc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusi&#243;n&#58; el Kt es una medici&#243;n directa de los monitores modernos de HD a trav&#233;s de la DI&#46; Para estimar la &#171;cantidad de HD&#187; m&#237;nima para cada paciente no se precisa utilizar la V&#44; que puede enmascarar un Kt bajo en pacientes desnutridos con mal pron&#243;stico&#46; El Kt&#47;V no es v&#225;lido para determinar la dosis de di&#225;lisis en pacientes con un ACT peque&#241;a o disminuida&#46; El Kt o el Ktsc podr&#237;a ser un sustituto del Kt&#47;V&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer autor declara que no tiene ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con este trabajo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Kt&#47;V se ha usado como sin&#243;nimo de dosis de hemodi&#225;lisis&#46; La supervivencia de los pacientes mejoraba con un Kt&#47;V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; este objetivo posteriormente fue elevado a 1&#44;2 y a 1&#44;3&#46; En el estudio HEMO no se demostr&#243; una relaci&#243;n significativa entre Kt&#47;V y la mortalidad&#46; La relaci&#243;n Kt&#47;V y mortalidad con frecuencia es una curva en &#171;J&#187;&#46; &#191;Es la V el factor de confusi&#243;n de esa relaci&#243;n&#63; El objetivo de este estudio es buscar la relaci&#243;n de la mortalidad con el Kt&#47;V&#44; Kt y con el contenido de agua corporal &#40;V&#41; y masa magra &#40;bioimpedancia&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se ha estudiado una cohorte de 127 pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis seguidos durante una media de 36 meses&#46; Se determin&#243; el Kt por dialisancia i&#243;nica y la V y par&#225;metros de nutrici&#243;n mediante bioimpedancia&#46; Se ha calculado el Kt&#47;V y el Kt alcanzado corregido para superficie corporal &#40;Ktsc&#41; y el Ktsc objetivo&#46; Como par&#225;metros de hemodi&#225;lisis se ha utilizado la media de los datos de 18&#46;998 sesiones&#44; con una media de 155 sesiones por paciente&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La edad media fue 70&#44;4 &#40;15&#44;3&#41; a&#241;os y un 61&#37; eran hombres&#59; 76 se dializaban mediante f&#237;stula arteriovenosa y 65 estaban en HDF-OL&#46; Peso&#58; 70&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;16&#44;8&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#59; superficie corporal&#58; 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;25&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; agua corporal total&#58; 32&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#59; &#237;ndice de masa magra &#40;LTI&#41;&#58; 11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;2&#44;7&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El Kt&#47;V medio fue 1&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#44;44&#41;&#59; Kt&#58; 56&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#44; y el Ktsc&#44; 52&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;10&#44;4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; El Ktsc objetivo medio era de 49&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;4&#44;5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; La media del Ktsc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ktsc objetivo&#58; &#43;6&#44;4 &#40;7&#44;0&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#46; Los pacientes con un Kt&#47;V mayor tienen peor supervivencia que el resto&#46; Con el Kt no existe esta relaci&#243;n&#46; Los Kt&#47;V mayores se deben a una V menor&#44; con peores par&#225;metros de nutrici&#243;n&#46; La alb&#250;mina s&#233;rica y el LTI son los par&#225;metros que se relacionan con el riesgo de muerte de forma independiente y son menores en los pacientes con mayor Kt&#47;V y menor V&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Kt&#47;V no es &#250;til para determinar la dosis de di&#225;lisis en pacientes con un agua corporal peque&#241;a o disminuida&#46; Se propone el Kt o el Ktsc como alternativa&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuartiles de Kt&#47;V&#44; media &#40;intervalo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;32</span> &#40;0&#44;97-1&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;65</span> &#40;1&#44;54-1&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;88</span> &#40;1&#44;8-2&#44;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">2&#44;34</span> &#40;2&#44;17-3&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sig&#46; p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt&#44; l &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;5 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;7 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1 &#40;7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;1 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ktsc&#44; l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;4 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;3 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;9 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;3 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt alcanzado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kt objetivo&#44; l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;58 &#40;5&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;65 &#40;4&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;2 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V &#40;ACT&#41;&#44; l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;8 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;3 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;6 &#40;4&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;6 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;38&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso&#44; kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;5 &#40;16&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;6 &#40;14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;4 &#40;14&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;4 &#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#47;peso&#44; l&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47 &#40;0&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;44 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;40 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sup&#46; corporal&#44; m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;04 &#40;0&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;76 &#40;0&#44;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;77 &#40;0&#44;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;65 &#40;0&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMM &#40;LTI&#41;&#44; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;6 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;1 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;4 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MM relativa&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;4 &#40;12&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;4 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;5 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua intracelular&#44; l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;6 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;8 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;9 &#40;2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;7 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua extracelular&#44; l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;5 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;3 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;2 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina s&#233;rica&#44; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;73 &#40;0&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;72 &#40;0&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;48 &#40;0&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#40;0&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuartiles de V&#44; l&#44; media &#40;intervalo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">23&#44;5</span> &#40;17&#44;4-27&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">29&#44;3</span> &#40;27&#44;7-30&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">33&#44;4</span> &#40;30&#44;8-36&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">42&#44;5</span> &#40;37-51&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sig&#46; p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt&#44; l &#40;DT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;4 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;6 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1 &#40;7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;4 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;293&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt&#47;V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2 &#40;0&#44;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;9 &#40;0&#44;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;4 &#40;0&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;32&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso&#44; kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;0 &#40;9&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;3 &#40;12&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;5 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;2 &#40;17&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&#47;peso&#44; l&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;42 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;44 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;45 &#40;0&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;47 &#40;0&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;057&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMM &#40;LTI&#41;&#44; kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;7 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;5 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;6 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MM relativa&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;4 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;9 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;2 &#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;8 &#40;12&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina s&#233;rica&#44; g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#40;0&#44;53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;4 &#40;0&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7 &#40;0&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0 &#40;0&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuartil de Kt&#47;V &#40;media&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del tiempo de supervivencia &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Error t&#237;pico &#40;ET&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;ET&#41; &#40;IC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;13-43&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;65-46&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 &#40;1&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;38-43&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 &#40;2&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;98-34&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;00 &#40;2&#44;21&#41;<br>&#40;21&#44;65-30&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;54-39&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Log rank &#40;Mantel-Cox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chi-cuadrado 13&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grados de libertad&#44; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuartil de la diferencia Kt alcanzado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kt objetivo &#40;media&#44; l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media del tiempo de supervivencia &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Error t&#237;pico &#40;ET&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 &#40;&#8722;1&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;4-38&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;4-43&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;4-45&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;54-39&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Log rank &#40;Mantel-Cox&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chi-cuadrado 1&#44;092&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Grados de libertad&#44; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;117&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="9" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables incluidas en la ecuaci&#243;n</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"></th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ET</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Wald</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">gl</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sig&#46;</th><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exp&#40;B&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#44;0&#37; para Exp&#40;B&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;0&#44;361&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;965&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;008</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;697</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;533</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;911</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;057&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;251&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;616&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;972&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;869&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">kt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;056&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;032&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;084&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;057&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Kt&#47;V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;0&#44;895&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;648&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;908&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;167&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;409&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;455&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Volpeso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;081&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;664&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;976&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;084&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200&#44;692&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;0&#44;122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;099&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;503&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;220&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;886&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;729&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;075&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;0&#44;312&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;391&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;635&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;425&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;732&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;340&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;576&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;1&#44;114&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;284&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;432&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;000</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;188</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;572</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="10" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas &#243;mnibus sobre los coeficientes del modelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a&#44;b</span></a></th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">&#8722;2 log de la verosimilitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Global &#40;puntuaci&#243;n&#41;</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio desde el paso anterior</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio desde el bloque anterior</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">gl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chi-cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">311&#44;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 39. Núm. 1.enero - febrero 2019
Páginas 1-110
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39363
Vol. 39. Núm. 1.enero - febrero 2019
Páginas 1-110
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Open Access
El Kt/V alto, a diferencia del Kt, se asocia a mayor mortalidad: importancia de la V baja
Unlike Kt, high Kt/V is associated with greater mortality: The importance of low V
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Rafael Pérez-García
Autor para correspondencia
rperezgarcia@senefro.org

Autor para correspondencia.
, Maite Jaldo, Roberto Alcázar, Patricia de Sequera, Marta Albalate, Marta Puerta, Mayra Ortega, M. Caridad Ruiz, Elena Corchete
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
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Tabla 1. Distribución de las variables estudiadas en relación con los cuartiles de Kt/V
Tabla 2. Distribución de las variables estudiadas en relación con los cuartiles del agua corporal total, V
Tabla 3. Tiempo medio de supervivencia durante el seguimiento de los 127 pacientes. Comparación del tiempo de supervivencia según los cuartiles de Kt/V, LR p<0,004 (respecto al 4.o cuartil 9 meses de diferencia)
Tabla 4. Tiempo medio de supervivencia durante el seguimiento de los 127 pacientes. Comparación del tiempo de supervivencia según los cuartiles de la diferencia Kt alcanzado−Kt objetivo, LR p=0,117 (los cuartiles 1.o y 2.o tienen 8 meses de diferencia respecto al 4.o)
Tabla 5. Regresión de COX en la cohorte de 127 pacientes en HD. La albúmina sérica y el IMM (LTI) mantienen un valor predictivo independiente de muerte
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Resumen
Introducción

El Kt/V se ha usado como sinónimo de dosis de hemodiálisis. La supervivencia de los pacientes mejoraba con un Kt/V>1; este objetivo posteriormente fue elevado a 1,2 y a 1,3. En el estudio HEMO no se demostró una relación significativa entre Kt/V y la mortalidad. La relación Kt/V y mortalidad con frecuencia es una curva en «J». ¿Es la V el factor de confusión de esa relación? El objetivo de este estudio es buscar la relación de la mortalidad con el Kt/V, Kt y con el contenido de agua corporal (V) y masa magra (bioimpedancia).

Métodos

Se ha estudiado una cohorte de 127 pacientes prevalentes en hemodiálisis seguidos durante una media de 36 meses. Se determinó el Kt por dialisancia iónica y la V y parámetros de nutrición mediante bioimpedancia. Se ha calculado el Kt/V y el Kt alcanzado corregido para superficie corporal (Ktsc) y el Ktsc objetivo. Como parámetros de hemodiálisis se ha utilizado la media de los datos de 18.998 sesiones, con una media de 155 sesiones por paciente.

Resultados

La edad media fue 70,4 (15,3) años y un 61% eran hombres; 76 se dializaban mediante fístula arteriovenosa y 65 estaban en HDF-OL. Peso: 70,6(16,8)kg; superficie corporal: 1,8(0,25)m2; agua corporal total: 32,2(7,4)l; índice de masa magra (LTI): 11,1(2,7)kg/m2. El Kt/V medio fue 1,84(0,44); Kt: 56,1(7)l, y el Ktsc, 52,8(10,4)l. El Ktsc objetivo medio era de 49,7(4,5)l. La media del KtscKtsc objetivo: +6,4 (7,0)l. Los pacientes con un Kt/V mayor tienen peor supervivencia que el resto. Con el Kt no existe esta relación. Los Kt/V mayores se deben a una V menor, con peores parámetros de nutrición. La albúmina sérica y el LTI son los parámetros que se relacionan con el riesgo de muerte de forma independiente y son menores en los pacientes con mayor Kt/V y menor V.

Conclusión

El Kt/V no es útil para determinar la dosis de diálisis en pacientes con un agua corporal pequeña o disminuida. Se propone el Kt o el Ktsc como alternativa.

Palabras clave:
Kt/V
Kt
Hemodiálisis
Mortalidad
Nutrición
Agua corporal total
Abstract
Introduction

Kt/V has been used as a synonym for haemodialysis dose. Patient survival improved with a Kt/V>1; this target was subsequently increased to 1.2 and 1.3. The HEMO study revealed no significant relationship between Kt/V and mortality. The relationship between Kt/V and mortality often shows a J-shaped curve. Is V the confounding factor in this relationship? The objective of this study is to determine the relationship between mortality and Kt/V, Kt and body water content (V) and lean mass (bioimpedance).

Methods

We studied a cohort of 127 prevalent haemodialysis patients, who we followed-up for an average of 36 months. Kt was determined by ionic dialysance, and V and nutrition parameters by bioimpedance. Kt/V, Kt corrected for body surface area (Kt/BSA) and target Kt/BSA were calculated. The mean data from 18,998 sessions were used as haemodialysis parameters, with a mean of 155 sessions per patient.

Results

Mean age was 70.4±15.3 years and 61% were male; 76 were dialysed via an arteriovenous fistula and 65 were on online haemodiafiltration. Weight was 70.6 (16.8)kg; BSA 1.8 (0.25) m2; total body water (V) 32.2 (7.41) l and lean mass index (LMI) 11.1 (2.7)kg/m2. Mean Kt/V was 1.84 (0.44); Kt 56.1 (7)l and Kt/BSA 52.8 (10.4)l. The mean target Kt/BSA was 49.7 (4.5)l. Mean Kt/BSAtarget Kt/BSA +6.4 (7.0)l. Patients with a higher Kt/V had worse survival rates than others; with Kt this is not the case. Higher Kt/V values are due to a lower V, with poorer nutrition parameters. LMI and serum albumin were the parameters that best independently predicted the risk of death and are lower in patients with a higher Kt/V and lower V.

Conclusion

Kt/V is not useful for determining dialysis doses in patients with low or reduced body water. Kt or the Kt/BSA are proposed as an alternative.

Keywords:
Kt/V
Kt
Haemodialysis
Mortality
Nutrition
Total body water
Texto completo
Introducción

El cálculo del Kt/V es el método más utilizado para determinar la dosis necesaria de hemodiálisis (HD). Es un índice basado en la cantidad de urea eliminada en una sesión (Kt) y el volumen de distribución de la urea en el paciente (V), que coincide con el agua corporal (ACT). Es un índice porque se expresa como el volumen de sangre depurado de urea, en litros, dividido por el ACT, en litros. El Kt/V se puede estimar mediante fórmulas, desarrolladas del modelo cinético de la urea, a partir de la determinación analítica de la concentración de urea pre y posdiálisis1,2.

La posibilidad de estimar el aclaramiento de urea, K, mediante dialisancia iónica (DI) o captación ultravioleta y multiplicarlo por la duración de la sesión, t, dividiéndolo por el volumen de ACT calculado mediante fórmulas antropométricas o bioimpedancia, ha venido a simplificar la metodología3-6, evitando los errores en la extracción de la muestra de sangre post-HD y permitiendo controlar todas las sesiones en lugar de una al mes. El monitor de HD da el valor en tiempo real sin necesidad de análisis, con el ahorro de tiempo, de personal y económico. La correlación de los valores de Kt/V medidos por urea o por DI es muy buena (r=0,9) y los coeficientes de variación del orden del 5-6%4,5. Los inconvenientes son que no permite calcular la tasa de catabolismo proteico (nPCR) y que según el tipo de monitor de HD puede haber variaciones de hasta un 10%7,8.

El Kt/V se ha usado como sinónimo de dosis de HD9-11. Estudios observacionales publicaron la relación entre Kt/V y mortalidad y morbilidad. La supervivencia de los pacientes mejoraba con un Kt/V>110,12; este objetivo posteriormente fue elevado a 1,213 y a 1,310. En el estudio HEMO14,15 no se demostró, sin embargo, una relación significativa entre el Kt/V y la mortalidad. En ese estudio11, el beneficio de un mayor objetivo de Kt/V aparecía en mujeres pero no en hombres, lo que sugería que la idea de corregir o normalizar el Kt por la V no era adecuada para todo tipo de pacientes. Habría pacientes con ciertas características en quienes el Kt/V no determina adecuadamente la dosis necesaria de diálisis11.

La relación Kt/V y mortalidad con frecuencia es una curva en «J»; los pacientes con un Kt/V o porcentaje de reducción de urea (PRU) bajo tienen un mayor riesgo de muerte, pero al mismo tiempo, los pacientes con un Kt/V por encima de lo recomendado no disminuyen su riesgo sino que este aumenta16-18. Los riñones propios dan lugar a un Kt continuo y de una cuantía muy superior, lo cual contrasta con este resultado. Este tipo de curvas suelen explicarse mediante algún factor de confusión, no corregido. En el caso del Kt/V, podría ser la V. Un paciente puede tener un Kt/V alto por tener un Kt alto o por tener una V baja. Los pacientes pequeños y las mujeres tienen una V baja y en ellos ya sabemos que hay que proporcionarles un Kt/V más alto. Hay pacientes que tienen una V baja porque su contenido de agua es bajo, personas mayores, desnutridas, con poca masa muscular, pocas células, todos estos pacientes suelen tener mal pronóstico. ¿Es la V el factor de confusión? Los trabajos que relacionan el Kt con el riesgo de muerte no presentan una curva en «J»; el riesgo de muerte sigue disminuyendo según aumenta el Kt, por encima de lo «recomendado»18-20.

El objetivo de este estudio es buscar la relación del Kt/V con el Kt y la V (total y corregida para el peso) y de estos con el contenido de agua total, intra y extracelular y masa magra (bioimpedancia). Por otro lado, se estudia la relación de estas variables con la mortalidad. La hipótesis es que el Kt/V no se correlaciona directamente con la supervivencia en pacientes con un ACT pequeña o disminuida.

Material y métodosDiseño y pacientes

Estudio transversal, retrospectivo y unicéntrico, que valora el Kt/V, Kt, Kt ajustado a superficie corporal (Ktsc), V y parámetros antropométricos estudiados por bioimpedancia en una cohorte de pacientes prevalentes en HD en 2013 y 2014. Posteriormente se ha seguido prospectivamente a los pacientes hasta el final del año 2016. Se ha estudiado la mortalidad durante el seguimiento en función de los parámetros de HD mencionados. Durante los años 2013 y 2014 se han recogido los datos de todas las sesiones de HD, que vuelcan al sistema informático los monitores de HD.

Criterios de inclusión: se han incluido los pacientes prevalentes en HD de la Unidad del Hospital Universitario Infanta Leonor durante los años 2013 y 2014. Pacientes en HD crónica, mayores de 18 años y con consentimiento para la utilización de sus datos. Criterios de exclusión: pacientes con seguimiento menor de 3 meses o con menos de 3 sesiones de HD a la semana por tener función renal residual significativa.

Técnica de hemodiálisis

En la Unidad de HD se utilizan máquinas AK200us® y Artis® (Baxter) y ST5008 (Fresenius, FMC, Bad Homburg, Alemania). Todas la máquinas cuentan con DI (Diascan® u OCM®). Las máquinas están conectadas a la aplicación informática TSS®, volcando automáticamente los datos de cada sesión. El líquido de diálisis es ultrapuro, definido por unos niveles de unidades formadoras de colonias/ml inferiores a 0,1 y niveles de endotoxinas inferiores a 0,03UE/ml (Guía SEN). Los pacientes se dializan 3 días por semana y habitualmente un mínimo de 12h semanales, salvo aquellos con una función renal residual (FRR) significativa. Los dializadores son de alta permeabilidad con membranas sintéticas, con una superficie de entre 1,8 y 2,1m2. Los pacientes con reacciones adversas a esas membranas se dializan con triacetato de celulosa. Se utiliza el flujo sanguíneo máximo que permite el acceso vascular sin que la presión en línea arterial baje de −220mmHg. Los pacientes están en hemodiafiltración on-line o en HD alto flujo.

Bioimpedancia (BCM®)

Se ha utilizado la bioimpedancia multifrecuencia BCM®21-23.

Parámetros recogidos y estudiados

Se recogió la edad y el sexo de los pacientes; acceso vascular para HD; peso pre y post-HD, y se calculó la superficie corporal (m2).

A la inclusión en el estudio se realizó una bioimpedancia multifrecuencia (BCM®) pre-HD. Se recogieron los siguientes parámetros: índice de masa magra (LTI) (kg/m2), índice de masa grasa (FTI) (kg/m2), ACT (litros), agua extracelular (ECW, litros), agua intracelular (AIC, litros) y peso normohidratado (kg). Los datos del BCM® se relacionan con los datos de esa sesión de HD.

Respecto a la HD registramos: técnica dialítica, dializador, flujo sanguíneo (Qb), volumen total de sangre depurada (VTS), tiempo efectivo de diálisis (t), conductividad total en el líquido de diálisis (Ct). El aclaramiento de urea (K) se estimó por DI en cada tipo de monitor. Se utilizó como V el ACT por BCM® para determinar el Kt/V. Se calculó la natremia (Na) mediante la DI en la primera medición del sensor. El Ktsc objetivo se calculó según las fórmulas: Kt en litros=1/[0,0069+(0,0237/sc)], siendo la sc (superficie corporal) en m2=peso0,425×estatura0,725×0,007184 (peso post-HD en kg, la estatura en centímetros)18,24.

Durante los años 2013 y 2014 se recogieron los datos de Kt y Kt/V de todas las sesiones, con datos válidos, de los pacientes incluidos. Se ha utilizado para los cálculos la media del Kt, Ktsc y Kt/V en cada paciente en ese periodo.

Evolución

Los pacientes han sido seguidos hasta el final de 2016, anotándose si seguían activos, se habían trasplantado, perdido en el seguimiento o fallecido.

Estadística

Las variables continuas normales se expresan como la media y la desviación típica. Se ha dividido en cuartiles la variable Kt/V. Para comparar las diferencias de las variables según los cuartiles de Kt/V se ha utilizado el análisis de varianza, de un paso, después de realizar el test de Levene. Se han aplicado correlaciones bivariadas, tipo Pearson, después de comprobar que las variables eran normales.

Se han calculado las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier y comparado los factores con la prueba de log rank (Mantel-Cox). Para dilucidar la interacción entre los factores y determinar los que influyen en la mortalidad de forma independiente se ha utilizado la regresión de Cox.

Se ha considerado como significativo una p<0,05. Se ha utilizado como paquete estadístico el SPSS 15.0 (Chicago. Illinois. EE.UU.).

Resultados

De los 135 pacientes prevalentes en los años 2013 y 2014 en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor cumplían los criterios de inclusión 127, que son los que se han estudiado, y de ellos se han registrado 18.998 sesiones.

La edad media fue de 70,4 (15,3) años, con un rango de entre 22 y 93 años. Un 60,6% eran hombres y el 39,4% mujeres. Los pacientes se dializaban: 51 a través de un catéter tunelizado; 68 mediante una fístula arteriovenosa autógena y 8 mediante una protésica. Setenta y dos pacientes se dializaban en un monitor AK200us® o Artis® y 55 en un ST 5008®. Sesenta y cinco de los 127 pacientes estaban en hemodiafiltración on-line. Los dializadores utilizados fueron: polietersulfona de 2,1m2 en 74 pacientes; Fx800® en 24; poliamida 2,1m2 en 22, y Fx80® en 7.

El Kt medio de los 127 pacientes fue de 56,1(7)l y el Ktsc, de 52,8(10,4)l. El Ktsc objetivo medio era de 49,7(4,5)l. La media del KtscKtsc objetivo fue de +6,39(7,00)l, rango: −18,76 a 26,38l. Seis pacientes, el 5%, no alcanzaban el Ktsc recomendado. La duración media de las sesiones de HD, t, fue de 248,9(21) [180-300] min. En esta serie las mujeres no tienen un Ktsc alcanzadoKtsc objetivo menor que los hombres, p=0,785. Los pacientes con mayor Ktsc tenían una proporción menor de catéteres, p<0,033. La distribución de catéteres era semejante entre los cuartiles de Kt/V, p=0,468.

La media de la K máxima fue de 243(24)ml/min. El flujo sanguíneo medio, de 374(43)ml/min; el volumen sanguíneo depurado total fue 83,4(11,4)l; en pre-HD la PAS fue 146(24)mmHg y la PAD 69(15)mmHg.

Datos antropométricos y de bioimpedancia: peso, 70,6(16,8)kg; superficie corporal, 1,8(0,25)m2; ACT, 32,2 (7,4)l; volumen extracelular, 17 9,5)l; volumen intracelular, 15,9(4)l; masa magra relativa, 42,6(12,1)%; masa grasa relativa, 39,6(9,6)%; LTI, 11,1(2,7)kg/m2.

El Kt/V medio fue 1,84 (0,44). En la tabla 1 se recogen los datos de Kt, Ktsc, Kt alcanzadoKt objetivo, bioimpedancia y de diálisis según los cuartiles de Kt/V. Los Kt/V de los cuartiles superiores se deben tanto a un mayor Kt como a una menor V. El cuartil 1.o, menor Kt/V, respecto al cuartil 4.o, implica un 61% más de ACT y un 9% menos de Kt. Los factores que se asocian de forma inversa con el Kt/V son: índice de masa magra, % de masa magra; ACT; volumen extracelular, y volumen intracelular. La edad al inicio del seguimiento se correlacionaba significativamente de forma inversa con el ACT (p<0,05) y el LTI (p<0,01). La albúmina sérica se correlacionaba con el LTI (n=127, r=0,64, p<0,001) y con el ACT (n=127, r=0,048, p<00,1). En la tabla 2 se describen la distribución de la albúmina y otros valores de la bioimpedancia en función de los cuartiles del ACT (V).

Tabla 1.

Distribución de las variables estudiadas en relación con los cuartiles de Kt/V

Cuartiles de Kt/V, media (intervalo)  1,32 (0,97-1,53)  1,65 (1,54-1,78)  1,88 (1,8-2,16)  2,34 (2,17-3,11)  Sig. p 
Kt, l (DT)  54,5 (6,3)  53,7 (6,2)  57,1 (7,4)  59,1 (7,1)  <0,007 
Ktsc, l  48,4 (11,7)  52,3 (9,3)  53,9 (10,5)  56,3 (8,7)  <0,02 
Kt alcanzadoKt objetivo, l  0,58 (5,26)  4,65 (4,24)  7,8 (6,1)  12,2 (6,6)  <0,000 
V (ACT), l  39,8 (6,2)  32,3 (5,1)  29,6 (4,7)  24,6 (3,8)  <0,000 
Mujeres, n (%)  4 (8%)  10 (20%)  17 (34%)  19 (38%)  <0,000 
Peso, kg  84,5 (16,2)  67,6 (14,2)  68,4 (14,9)  62,4 (13,9)  <0,000 
V/peso, l/kg  0,47 (0,07)  0,47 (0,08)  0,44 (0,07)  0,40 (0,07)  <0,000 
Sup. corporal, m2  2,04 (0,23)  1,76 (0,17)  1,77 (0,23)  1,65 (0,21)  <0,000 
IMM (LTI), kg/m2  12,6 (2,8)  12,1 (2,4)  10,4 (2,0)  9,2 (2,1)  <0,000 
MM relativa, %  43,4 (12,6)  48,4 (13,3)  41 (11,5)  37,5 (8,2)  <0,002 
Agua intracelular, l  19,6 (3,5)  16,8 (3,6)  14,9 (2,1)  12,7 (3,1)  <0,000 
Agua extracelular, l  20,5 (3,1)  19,3 (3,0)  15,2 (2,2)  13,2 (2,8)  <0,005 
Albúmina sérica, g/dl  3,73 (0,53)  3,72 (0,50)  3,48 (0,58)  3,4 (0,50)  0,012 

ACT: agua corporal total; DT: desviación típica; IMM (LTI): índice de masa magra; Ktsc: Kt ajustado por superficie corporal; MM: masa magra relativa.

Tabla 2.

Distribución de las variables estudiadas en relación con los cuartiles del agua corporal total, V

Cuartiles de V, l, media (intervalo)  23,5 (17,4-27,0)  29,3 (27,7-30,7)  33,4 (30,8-36,9)  42,5 (37-51,1)  Sig. p 
Kt, l (DT)  54,4 (6,4)  55,6 (7,7)  57,1 (7,6)  57,4 (6,2)  0,293 
Kt/V  2,2 (0,43)  1,9 (0,33)  1,8 (0,25)  1,4 (0,26)  <0,000 
Mujeres, n (%)  20 (40%)  16 (32%)  11 (22%)  3 (6%)  <0,000 
Peso, kg  57,0 (9,1)  64,3 (12,6)  74,5 (10,4)  86,2 (17,6)  <0,000 
V/peso, l/kg  0,42 (0,07)  0,44 (0,07)  0,45 (0,08)  0,47 (0,07)  0,057 
IMM (LTI), kg/m2  8,7 (1,6)  10,5 (1,9)  11,5 (2,0)  13,6 (2,4)  <0,000 
MM relativa, %  43,4 (7,1)  38,9 (8,9)  41,2 (7,7)  34,8 (12,0)  <0,002 
Albúmina sérica, g/dl  3,4 (0,53)  3,4 (0,57)  3,7 (0,51)  4,0 (0,32)  <0,000 

DT: desviación típica; IMM (LTI): índice de masa magra; MM: masa magra relativa.

Se han valorado una media de 155 sesiones por paciente, entre 36 y 308. La media y desviación típica del coeficiente de variación del Kt en las sesiones de cada paciente ha sido 11,6 (4,6) % en 18.998 sesiones de los 127 pacientes. Los Kt/V y Kt medios no difieren significativamente de los correspondientes a la diálisis en que se realizó la bioimpedancia.

Al final del seguimiento medio de 36 meses, entre 24 y 48 meses, 50 pacientes seguían activos, 42 habían fallecido, 23 se habían trasplantado y 12 se habían trasladado de centro. La estimación del tiempo de supervivencia de la cohorte es de 36,4 meses, error típico de 1,47 y límites de confianza al 95% (33,5-39,3). En la tabla 3 y en la figura 1 se recogen las estimaciones de supervivencia de los cuartiles de Kt/V, siendo la estimación del 4.o cuartil, Kt/V mayor, respecto a los otros, significativamente inferior, p<0,004. Los cuartiles de la diferencia Ktsc alcanzadoKtsc objetivo (tabla 4) no se relacionaban significativamente con la mortalidad, aunque el cuartil superior tenía claramente mejor supervivencia. Otras variables que se asociaban con la mortalidad eran: la edad; la albúmina sérica; el LTI y el ACT. Cuando se aplica una regresión de COX con estas variables solo queda como independiente la albúmina y el LTI (tabla 5).

Tabla 3.

Tiempo medio de supervivencia durante el seguimiento de los 127 pacientes. Comparación del tiempo de supervivencia según los cuartiles de Kt/V, LR p<0,004 (respecto al 4.o cuartil 9 meses de diferencia)

Cuartil de Kt/V (media)  Media del tiempo de supervivencia (meses)  Error típico (ET)  Intervalo de confianza (IC) al 95%  Mediana (ET) (IC) 
1 (1,32)  38,51  2,74  33,13-43,88   
2 (1,65)  41,72  2,58  36,65-46,78   
3 (1,88)  38,16  2,94  32,38-43,93   
4 (2,34)  29,38  2,75  23,98-34,77  26,00 (2,21)
(21,65-30,34) 
Global  36,41  1,46  33,54-39,28   
Log rank (Mantel-Cox)  Chi-cuadrado 13,36  Grados de libertad, 3  p<0,004   

La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado.

Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes niveles de cuartiles de Kt/V.

Figura 1.

Funciones de supervivencia según los cuartiles del KtV.

(0.1MB).
Tabla 4.

Tiempo medio de supervivencia durante el seguimiento de los 127 pacientes. Comparación del tiempo de supervivencia según los cuartiles de la diferencia Kt alcanzadoKt objetivo, LR p=0,117 (los cuartiles 1.o y 2.o tienen 8 meses de diferencia respecto al 4.o)

Cuartil de la diferencia Kt alcanzadoKt objetivo (media, l)  Media del tiempo de supervivencia (meses)  Error típico (ET)  Intervalo de confianza (IC) al 95% 
1 (−1,5)  32,7  3,2  26,4-38,9 
2 (3,2)  32,7  3,2  26,5-39 
3 (6,9)  38,6  2,4  33,4-43,8 
4 (16)  41  2,4  36,4-45,6 
Global  36,41  1,46  33,54-39,28 
Log rank (Mantel-Cox)  Chi-cuadrado 1,092  Grados de libertad, 3  p=0,117 

La estimación se limita al mayor tiempo de supervivencia si se ha censurado.

Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes niveles de cuartiles de Kt.

Tabla 5.

Regresión de COX en la cohorte de 127 pacientes en HD. La albúmina sérica y el IMM (LTI) mantienen un valor predictivo independiente de muerte

Variables incluidas en la ecuación
BETWaldglSig.Exp(B)IC 95,0% para Exp(B)
Inferior  Superior 
IMM  −0,361  0,137  6,965  0,008  0,697  0,533  0,911 
ACT  −0,029  0,057  0,251  0,616  0,972  0,869  1,087 
kt  0,056  0,032  2,995  0,084  1,057  0,993  1,126 
Kt/V  −0,895  0,648  1,908  0,167  0,409  0,115  1,455 
Volpeso  0,081  2,664  0,001  0,976  1,084  0,006  200,692 
Nam  −0,122  0,099  1,503  0,220  0,886  0,729  1,075 
Sexo  −0,312  0,391  0,635  0,425  0,732  0,340  1,576 
Albúmina  −1,114  0,284  15,432  0,000  0,328  0,188  0,572 
Pruebas ómnibus sobre los coeficientes del modeloa,b
−2 log de la verosimilitud  Global (puntuación)Cambio desde el paso anteriorCambio desde el bloque anterior
Chi-cuadrado  gl  Sig.  Chi-cuadrado  gl  Sig.  Chi-cuadrado  gl  Sig.  Chi-cuadrado 
311,348  0,000  70,695  0,000  60,864  0,000  60,864 

ACT: agua corporal total; ET: error típico; IC: intervalo de confianza; IMM: índice de masa magra (LTI); Volpeso: ACT l/peso kg; Nam: natremia calculada por dialisancia iónica.

a

Bloque inicial número 0, función log de la verosimilitud inicial: −2 log de la verosimilitud: 372,212.

b

Bloque inicial número 1. Método=introducir.

La natremia calculada (DI) al comienzo de la HD fue 138,4 (1,75)mmol/l. La natremia inicial se relacionaba con la mortalidad; los pacientes del cuartil menor, hiponatrémicos, tenían peor pronóstico (fig. 2).

Figura 2.

Funciones de supervivencia según los cuartiles de la natremia (DI). DI: dialisancia iónica.

(0.11MB).
Discusión

En esta cohorte de pacientes en HD los pacientes con un Kt/V más alto tienen mayor mortalidad. Los Kt mayores mejoran la supervivencia, pero no de forma significativa. El ACT, V, se relaciona inversamente con la mortalidad. En esta serie, el Kt/V depende más de la V que del Kt. La V, ACT medida por bioimpedancia, se relaciona con parámetros nutricionales como el LTI, la masa magra relativa y el agua intracelular. De las variables estudiadas, el LTI y la albúmina sérica son las que mejor predicen de forma independiente el riesgo de muerte. La utilidad del Kt/V como medida de la «cantidad de diálisis» es por tanto limitada en los pacientes con una V baja y puede llevar a conclusiones erróneas en los pacientes con V baja por desnutrición y baja masa muscular. El Kt/V se puede sustituir por el Kt, corregido o no por la superficie corporal, que no presenta este sesgo.

El Kt/V se ha considerado como el parámetro a utilizar para fijar la «cantidad de diálisis». El Kt se dividió por la V con el fin de corregirlo para el tamaño corporal y para poder aplicar las fórmulas de la cinética de la urea. Según las guías KDOQI, se ha considerado el Kt/V objetivo como >1,2 o un porcentaje de reducción de urea >65%23. Ante la evidencia de que mujeres y personas con bajo peso se podían beneficiar de un Kt/V mayor, se ha recomendado un Kt/V>1,310. El Kt/V ha sido útil como referencia para controlar y mejorar la cantidad de diálisis. En España, el porcentaje de centros que alcanzaron los estándares definidos por el Grupo de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología pasó del 65 al 90,9%, siguiendo el objetivo del estándar de Kt/V (Daugirdas II, >1,3 en más del 80% de los pacientes)25.

La pregunta es si la habitual corrección del Kt por el ACT es adecuada. Esta estrategia presenta dificultades a la hora de interpretar los resultados de los estudios observacionales debido al sesgo de la indicación de la dosis26. Se han propuesto métodos alternativos para corregir el Kt; el primero, corregir el Kt únicamente en función del sexo27, por la superficie corporal24, por parámetros metabólicos, como la tasa de catabolismo proteico (PCR)28,29 o por la masa visceral como posible fuente de toxinas urémicas30.

En 1999, Lowrie et al.31 proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad, y recomiendan un Kt mínimo de 40-45l para las mujeres y 45-50l para los varones. En un estudio posterior24, los mismos autores correlacionaban diferentes necesidades de Kt en función de la superficie corporal, habida cuenta de las diferencias antropométricas de los sujetos del mismo sexo, validándola en un estudio posterior18. Este mismo método de corrección del Kt por la superficie corporal se ha validado en población española19,20. En el Hospital Universitario Infanta Leonor controlamos las HD con el Kt. En este trabajo, el Kt y el Ktsc medios son bastante superiores a los considerados como mínimo recomendable, en +6,4l de media. Esta cifra es semejante a la de un estudio en una amplia población de pacientes españoles, de +6,5l19, y superior a la de otros estudios previos: + 0,3 en un estudio en población de Estados Unidos en 200618 y +3,3l en población española en 201320. Por la limitación del número de pacientes en este estudio no se objetiva si Kt mayores pueden mejorar la supervivencia, como sí se ha demostrado en esos estudios18-20. En los trabajos anteriores el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de Ktsc es del 53, 67, y 81%18-20. En este estudio solo el 5% de los pacientes se pueden considerar infradializados, Ktsc objetivo >Ktsc conseguido.

El objetivo de Ktsc18 es más exigente que el del Kt/V8,19,20,32,33. El seguimiento de la dosis de diálisis con el Kt permite una mejor discriminación de la adecuación de diálisis, identificando entre el 30 y el 40% de pacientes que quizá no alcanzasen una dosis adecuada para su género o para su superficie corporal31.

Los pacientes que tienen mayor dificultad para alcanzar el objetivo de Kt son: pacientes con catéteres, pacientes mayores, con menos tiempo en HD, sesiones más cortas, flujo sanguíneo bajo, peso corporal mayor y las mujeres respecto a los hombres20. En este estudio observamos una proporción menor de catéteres en los pacientes con Kt altos. La presencia de catéteres con una K menor se compensa con una t mayor.

Que el problema del Kt/V como predictor de mortalidad en HD podía estar en la V ya fue apuntado en 1999 por Chertow et al.17. En este trabajo determinan el ACT de 3.009 pacientes en HD mediante bioimpedancia monofrecuencia, y también calculan el ACT mediante 3 fórmulas antropométricas diferentes, incluyendo la de Watson34. En esa población el riesgo de muerte ajustado en función de los quintiles de PRU presenta una curva en «J». Los pacientes del quinto quintil, mayor PRU, tienen mayor riesgo de muerte que los del 3.o y 5,9l menos de ACT, un 15% menos. En la misma población los quintiles de Kt no presentan una curva en J en su relación con el riesgo de muerte. Estos resultados se repiten con el ACT calculada por fórmulas antropométricas. El Kt se calcula a partir del modelo cinético de la urea. Su conclusión es que un Kt/V alto se puede deber a un Kt alto o a una V baja. Esta última posibilidad implica un sesgo importante del Kt/V en su relación con la mortalidad.

Una V baja se puede deber a un peso corporal bajo y/o a una proporción de agua respecto al peso baja, como pasa en las mujeres. En otros casos una V baja se relaciona con un índice de masa magra bajo, marcador de desnutrición, y que guarda una potente relación inversa con el riesgo de muerte. La desnutrición proteica o desgaste proteico-energético se relaciona de forma significativa con el grado de hidratación, agua intracelular y la proporción agua intra/extracelular35,36. Estos pacientes tienen mal pronóstico y mantienen un Kt/V alto a base de una V baja en relación con su peso. La albúmina sérica, un marcador de nutrición y pronóstico, también se relaciona directamente con la V en este estudio.

Una población con una V baja relativa al peso son los pacientes añosos. En nuestro ámbito la mitad de los pacientes tienen más de 70 años. En el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad de Madrid (REMER)37 este tipo de población es la que más ha aumentado entre los pacientes incidentes en los últimos años. En los 807 pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo en 2015 en la Comunidad de Madrid, el 35,3% eran mayores de 74 años. Estos pacientes mayores tienen una V baja y por tanto el Kt/V nos puede dar una apariencia de dosis de diálisis adecuada que no se corresponda con el Kt objetivo.

La hiponatremia es un marcador de mal pronóstico en los pacientes en HD, al igual que en la población general38,39. En esta serie se objetiva que los pacientes con 136mEq/l de natremia tienen mayor riesgo de muerte. Los pacientes con hiponatremia coinciden con los que tienen un LTI bajo; de hecho, en el análisis multivariante, al incluir los dos factores, la hiponatremia pierde su significación. La relación de la malnutrición con la hiponatremia ya ha sido probada38.

Entre las limitaciones de este estudio figura el bajo número de pacientes, aunque al pertenecer a un solo centro se evitan otros sesgos. Por otro lado, no se han incluido los Kt y Kt/V durante todo el seguimiento, ni se ha utilizado una regresión dependiente del tiempo. En el trabajo de Chertow et al.17 utilizan la media de 3 meses junto con la bioimpedancia; aquí hemos utilizado la media de 155 diálisis, que corresponden a 12 meses. La variación del Kt administrado en las diferentes sesiones de un mismo paciente no es despreciable, con un coeficiente de variación de 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 encuentran un coeficiente de variación individual de 0,13 (0,1). Por esto es importante analizar un Kt medio de un número significativo de sesiones para este tipo de estudios, que aquí ha sido la media de las sesiones de 12 meses.

Las máquinas modernas de HD con DI son capaces de aportar el Kt final de la sesión y calculan el Kt/V con una V que aportamos/anotamos; también sería posible que en un futuro nos den el Ktsc a partir de la superficie corporal. Cada paciente debería alcanzar un Kt objetivo en la mayoría de las sesiones. Se ha propuesto corregir el Kt/V por la superficie corporal para evitar los problemas mencionados, aunque está por evaluar su utilidad y desde luego es más engorroso que el Ktsc41.

Conclusión: el Kt es una medición directa de los monitores modernos de HD a través de la DI. Para estimar la «cantidad de HD» mínima para cada paciente no se precisa utilizar la V, que puede enmascarar un Kt bajo en pacientes desnutridos con mal pronóstico. El Kt/V no es válido para determinar la dosis de diálisis en pacientes con un ACT pequeña o disminuida. El Kt o el Ktsc podría ser un sustituto del Kt/V.

Conflicto de intereses

El primer autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses en relación con este trabajo.

Agradecimientos

A todo el personal de la Unidad de Diálisis del H.U. Infanta Leonor, sin ellos este trabajo no sería posible.

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