La endocarditis infecciosa es una patología poco frecuente con una incidencia estimada en España de entre 3,1 y 3,7 casos por cada 100.000 habitantes1. Dentro de los factores predisponentes destacan las valvulopatías reumáticas, en claro descenso en los países desarrollados, las valvulopatías degenerativas, la diabetes mellitus, el cáncer, el uso recreativo de la vía intravenosa o las cardiopatías congénitas2. A pesar de su baja incidencia y de los avances científicos en su detección y tratamiento, su pronóstico es malo alcanzando una mortalidad de hasta 25%3.

El deterioro de función renal es una complicación habitual en las endocarditis infecciosas alcanzando en algunas series hasta el 70% de incidencia4. La importancia de la lesión renal aguda (LRA) en el seno de cualquier proceso infeccioso radica en mecanismos que generan desregulación inflamatoria, trastornos microvasculares y modificaciones de la programación celular adaptativa, todas ellas causantes de un agravamiento de la situación clínica5. En lo que respecta al binomio endocarditis-LRA los datos publicados son heterogéneos, lo que se justifica por la irregular definición de LRA y por la falta de demostración etiológica (sepsis, nefrotoxicidad, patología glomerular o necesidad de cirugía)6–8. Por todo ello, actualmente no existe un consenso de manejo de la LRA.

Algunos factores han demostrado su impacto en el pronóstico de la endocarditis infecciosa, siendo los más destacados aquellos relacionados con la situación basal (principalmente comorbilidad cardiovascular). Sin embargo, a pesar de que el deterioro de función renal es una complicación habitual en el curso de una endocarditis infecciosa, hasta el momento no se ha determinado su poder predictivo pronóstico.

El objetivo del presente estudio es evaluar el impacto de la lesión renal aguda (LRA) sobre la mortalidad de pacientes hospitalizados por una endocarditis infecciosa, profundizando en los factores asociados a la misma.

Nuestro estudio evalúa el impacto pronóstico de la LRA en el pronóstico de la endocarditis infecciosa, presentando dos conclusiones relevantes. En primer lugar, la elevada incidencia de LRA en el seno de una hospitalización por endocarditis infecciosa (hasta 70%), lo que concuerda con las series publicadas más pesimistas4. En segundo lugar, la elevada mortalidad que acarrea el desarrollo de una LRA y cómo la gravedad de la misma (graduada con la escala AKIN y por la pérdida de FGe) se correlaciona con un peor pronóstico. De hecho, la necesidad de TRS se asoció a una probabilidad de fallecer 12 veces superior frente a aquellos que no la precisaron. Esta situación no es de extrañar puesto que a la inmunodeficiencia inherente de la LRA se añaden las propias complicaciones de la TRS tales como el uso de vías centrales, la necesidad anticoagulación o las alteraciones hemodinámicas16.

El desarrollo de una endocarditis infecciosa es una situación potencialmente letal y, que tal y como se observa en nuestro estudio, se acompaña de importantes complicaciones como el desarrollo de bacteriemia en 84% de los pacientes y de embolismos sistémicos en 44%, lo que condiciona una elevada tasa de LRA, ingreso en UCI y de mortalidad. De todas las consecuencias, el desarrollo e impacto de la LRA en el pronóstico de la endocarditis ha sido poco estudiado hasta la fecha. En ese contexto, el estudio más potente realizado hasta la fecha es un registro que analiza a más de 7.000 pacientes con diagnóstico de endocarditis. De ellos, 5,7% precisan de TRS durante el ingreso lo que incidió significativamente en la mortalidad17. Más allá de los pacientes que precisan TRS, nuestros datos demuestran que incluso una LRA AKIN-1 se asocia a una elevada mortalidad de hasta 18 veces superior, lo que obliga a monitorizar estrechamente a todos los pacientes que presenten cualquier grado de disfunción renal con una detección lo más precoz posible18. Si bien es cierto que el marcador universalmente utilizado para el manejo de la LRA es la creatinina, sabemos de sus extensas limitaciones, incluyendo el retraso en el diagnóstico y, consecuentemente, el impacto pronóstico. Hasta la fecha muy pocos trabajos han incluido marcadores diferentes a la creatinina (por ejemplo, cistatina C o neutrophil gelatinase-associated lipocalin [NGAL]), estudiando su asociación con el pronóstico de la endocarditis, pero sin profundizar en un diagnóstico precoz de la LRA19,20. Quizá la utilización seleccionada de estos biomarcadores podría potenciar un diagnóstico precoz de la LRA que eventualmente mejorara el pronóstico. Algunas medidas incluirían la utilización de antibióticos no nefrotóxicos, el ajuste de la medicación a la función renal, la realización de pruebas encaminadas a un diagnóstico etiológico preciso (estudios de inmunidad, biopsia renal) o la optimización del volumen6,21. De hecho, en nuestra serie a sólo un paciente se le realizó una biopsia renal durante el episodio. Esta situación, aunque concuerda con datos de la literatura y se contextualiza en la situación clínica del paciente, debe hacernos reflexionar sobre la necesidad de realizar un diagnóstico correcto a través de un procedimiento con un bajo índice riesgo/beneficio22.

Dentro de los factores asociados a presentar una LRA, nuestro estudio demuestra que las comorbilidades cardiovasculares y renales son las más relevantes. En esa línea, el único predictor independiente de presentar una LRA fue el FGe basal, lo que en la práctica habitual es sencillo de determinar universalmente y podría ser incluido como un parámetro de gravedad facilitando la detección de pacientes de alto riesgo de complicaciones. Actualmente se ha profundizado muy poco en la predicción pronóstica de los pacientes con endocarditis, existiendo apenas un estudio que evalúa el Sepsis related Organ Failure Assessment score (SOFA) (que incluye la diuresis y la creatinina) como puntuación, pero sin modificaciones específicas de los mismos para la endocarditis23.

En cuanto al pronóstico vital durante la hospitalización, las endocarditis presentan una mortalidad que alcanza hasta 25%2. Los factores clásicamente asociados con el desarrollo y gravedad de las endocarditis infecciosas incluyen la edad, el desarrollo de insuficiencia cardiaca y las comorbilidades basales2,24. Nuestros datos muestran como más allá de las comorbilidades, el desarrollo de una LRA predice de manera independiente la mortalidad. De hecho, los propios factores relacionados con la infección (presencia de bacteriemia, válvula afectada, necesidad de intervención quirúrgica) apenas muestran una relación con el pronóstico vital y tan solo la necesidad de ingreso en UCI presenta una asociación llamativa con la mortalidad, lo que debe entenderse como un marcador de gravedad de la infección y de una peor situación basal. Por lo tanto, la situación basal de los pacientes (incluyendo la función renal previa al episodio), pero también la evolución de la misma puede ayudar a establecer el riesgo de mortalidad tras el desarrollo de una endocarditis. A este respecto, algunos autores han mostrado como en la individualización es muy relevante a la hora de seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía valvular. Con la reciente disponibilidad de técnicas percutáneas, numerosos pacientes frágiles o con elevados índices de comorbilidad que antes eran excluidos de las cirugías, ahora pueden ser sometidos a reparaciones o recambios valvulares25,26. Nuestros resultados invitan a utilizar la función renal como marcador pronóstico, y, por tanto, como dato a incluir en las escalas de riesgo.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, su diseño retrospectivo que limita la disponibilidad de algunos datos de los pacientes incluidos entre los que se incluyen los parámetros urinarios que no fueron solicitados en muchos casos. Esta limitación se explica sobre todo por el amplio porcentaje de pacientes (80%) que no desarrollaron LRA o presentaron un AKIN-1 y que probablemente no fueron valorados por un nefrólogo y en los que no se dio trascendencia al deterioro de función renal. Segundo, el tamaño muestral no es excesivamente extenso debido al carácter unicéntrico del estudio. Esta limitación se ha visto parcialmente compensada por el cumplimiento de los objetivos del estudio, que pretendía demostrar el impacto de la LRA en la mortalidad por endocarditis infecciosa. Tercero, disponemos de pocos datos histopatológicos renales, probablemente porque sistemáticamente la LRA en una endocarditis se achaca a una etiología funcional, tóxica o isquémica. Aunque esto no debe ser interpretado como una limitación general del estudio, sí es de importancia en los casos dudosos en los que se pueda aplicar algún tratamiento concreto. Finalmente, 50% de los pacientes presentan una LRA AKIN-1, lo que probablemente ha condicionado que no se consulte a un nefrólogo. La posibilidad de que se consulte a nefrología cuando se produce una LRA, aunque esta sea leve, es complicado desde el punto de vista logístico, pero debe ser entendido como una limitación de los sistemas sanitarios. De hecho, los sistemas de alertas electrónicas de detección de LRA han demostrado su efectividad en el pronóstico de los pacientes hospitalizados por cualquier razón, lo que invita a pensar en el beneficio de un manejo precoz por un especialista27.

En conclusión, el desarrollo de una LRA en el seno de una endocarditis infecciosa impacta en la mortalidad, siendo esta mayor cuanto mayor gravedad presente el deterioro de función renal. En el manejo de la endocarditis, la monitorización de función renal puede ayudar a detectar precozmente a los pacientes que presenten una peor evolución.

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEim) del Hospital Universitario de la Princesa (24-03-22, acta CEIm 06/22).

El estudio no ha sido financiado.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.