array:19 [
  "pii" => "X2013757510002677"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10561"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:59-62"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 29499
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 172
      "HTML" => 28201
      "PDF" => 1126
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757510002669"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10562"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:63-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2095
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 149
        "HTML" => 1595
        "PDF" => 351
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "¿La búsqueda de una diana alta de hemoglobina en el tratamiento de la anemia de la enfermedad renal crónica mejora la calidad de vida relacionada con la salud?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "63"
          "paginaFinal" => "65"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => " "
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10562_18030_7563_es_sin_ttulo2.jpg"
              "Alto" => 207
              "Ancho" => 744
              "Tamanyo" => 143235
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Metanálisis de las diferencias en las escalas del Cuestionario de Salud SF-36 entre el grupo con hemoglobinas altas y el grupo con hemoglobinas bajas/intermediasa"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Fernando J. García López"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Fernando J."
              "apellidos" => "García López"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002669?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002669/v0_201502101233/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757510002685"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2010.Jul.10579"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:55-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2556
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 158
        "HTML" => 2021
        "PDF" => 377
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "¿Es beneficiosa la revascularización percutánea en la estenosis de la arteria renal?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "55"
          "paginaFinal" => "58"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:8 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => " "
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10579_18030_8136_es_variable_principal.jpg"
              "Alto" => 83
              "Ancho" => 766
              "Tamanyo" => 68161
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "Variable principal"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Rocío Echarri Carrillo, Vicente Barrio Lucia"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Rocío"
              "apellidos" => "Echarri Carrillo"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Vicente"
              "apellidos" => "Barrio Lucia"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002685?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002685/v0_201502101233/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "¿El bicarbonato oral enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica estadio 4-5 y mejora el estado nutricional?"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "59"
        "paginaFinal" => "62"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Yolanda Hernández Hernández, Vicente Barrio Lucia"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "Yolanda"
            "apellidos" => "Hernández Hernández"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Vicente"
            "apellidos" => "Barrio Lucia"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Hospital Infanta Sof&#237;a&#44; San Sebasti&#225;n de los Reyes&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => " "
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10561_18030_7547_es_variable1.jpg"
            "Alto" => 99
            "Ancho" => 742
            "Tamanyo" => 65387
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">De Brito-Ashurst I&#44; Varagunam M&#44; Raftery MJ&#44; Yaqoob MM&#46; Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status&#46; </span><span class="elsevierStyleBold">J Am Soc Nephrol 2009&#59;20&#40;9&#41;&#58;2075-84&#46; &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de dise&#241;o y seguimiento &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Estudio unic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; controlado&#44; aleatorizado&#44; abierto&#44; de dos grupos paralelos&#44; con seguimiento a 24 meses&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asignaci&#243;n &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Aleatoria&#44; estratificada por sexo y presencia de diabetes&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enmascaramiento &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Evaluaci&#243;n enmascarada por terceros&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">&#193;mbito &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Royal London Hospital&#44; White Chapel&#44; Londres&#44; Reino Unido&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 184 pacientes incidentes mayores de 18 a&#241;os con aclaramiento de creatinina &#40;Ccr&#44; medida con recogida de orina de 24 h&#41; ajustada para superficie corporal entre 15 y 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con concentraciones sangu&#237;neas de bicarbonato s&#243;dico comprendidas entre 16 y 20 mmol&#47;l en dos determinaciones consecutivas y con una situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron enfermedad maligna&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; deterioro cognitivo&#44; sepsis&#44; mal control de la presi&#243;n arterial &#40;m&#225;s de 150&#47;90 mmHg&#41; a pesar de estar tomando cuatro f&#225;rmacos o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span> &#160;</p> <p class="elsevierStylePara">De los 184 pacientes iniciales se excluyeron 50 &#40;20 no firmaron el consentimiento informado y 30 presentaban criterios de exclusi&#243;n&#41;&#46; Los 134 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos&#58; Grupo bicarbonato &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron bicarbonato oral &#40;600 mg&#47;tres veces al d&#237;a&#41;&#46; Grupo control &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron tratamiento convencional&#46; Cada 2 meses al grupo de tratamiento se le realizaba una anal&#237;tica y se ajustaba la dosis de bicarbonato oral para conseguir concentraciones sangu&#237;neas superiores a 23 mmol&#47;l&#46; Se ha excluido el uso de sevelamer y de carbonato c&#225;lcico&#46; Como quelante del f&#243;sforo&#44; se utiliz&#243; acetato c&#225;lcico&#46; Cada 6 meses en ambos grupos se med&#237;an el Ccr&#44; bicarbonato en sangre&#44; excreci&#243;n urinaria de sodio&#44; urea y prote&#237;nas en orina de 24 horas&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; ingesta de prote&#237;nas&#44; tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;nPNA&#41;&#44; alb&#250;mina y potasio s&#233;rico&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Variables principales&#58; tasa de descenso de Ccr&#44; n&#250;mero de pacientes con r&#225;pido descenso de Ccr &#40;definido por descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por a&#241;o&#41; y n&#250;mero de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica que precisa di&#225;lisis &#40;ERCD&#41; &#40;definido como Ccr inferior a 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Variables secundarias&#58; ingesta proteica &#40;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; nPNA calculado mediante la ecuaci&#243;n de Bergstrom &#40;nPNA &#61; 13 &#43; 0&#44;204 x generaci&#243;n de urea &#91;mmol&#47;d&#237;a&#93; &#43; p&#233;rdida prote&#237;nas urinarias &#91;g&#47;d&#237;a&#93;&#47;peso corporal&#41;&#44; circunferencia muscular del brazo &#40;calculada con la f&#243;rmula de Bishop &#61; per&#237;metro braquial &#8211; pliegue tricipital x 0&#44;314&#41; y concentraciones de alb&#250;mina&#46; Las medidas antropom&#233;tricas fueron realizadas en todos los sujetos por el mismo observador&#44; que desconoc&#237;a el grupo al que el paciente hab&#237;a sido asignado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; un tama&#241;o de la muestra de 67 pacientes para detectar una diferencia entre ambos grupos del 30&#37; en el n&#250;mero de pacientes con descenso Ccr superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una potencia estad&#237;stica del 90&#37; y un error alfa de 0&#44;05&#44; con una falta de cumplimiento al tratamiento esperada del 10&#37;&#46; Del grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; 5 pacientes &#40;3&#44;3&#37;&#41; fueron retirados del estudio antes de comenzar el tratamiento &#40;3 pacientes porque cambiaron de hospital y dos por la imposibilidad de recoger la orina de 24 h cada 2 meses&#41;&#46; No hubo p&#233;rdidas en el seguimiento&#46; Hubo un adecuado cumplimiento del tratamiento&#46; Los pacientes que precisaron di&#225;lisis fueron excluidos del an&#225;lisis del resto de las variables principales &#40;descenso de la tasa de Ccr a los 24 meses y descenso r&#225;pido de Ccr&#41;&#44; pero s&#237; se incluyeron en el an&#225;lisis de las variables secundarias&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>El an&#225;lisis comparativo de las variables se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de la varianza para las variables cuantitativas y de la ji cuadrado para las variables cualitativas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La probabilidad de alcanzar ERCD se analiz&#243; mediante las curvas de Kaplan-Meier y se utiliz&#243; ANOVA para medidas repetidas para analizar el efecto del bicarbonato sobre los cambios de Ccr e &#237;ndices nutricionales&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; por intenci&#243;n de tratar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y patrocinio </span></p> <p class="elsevierStylePara">Estudio financiado por <span class="elsevierStyleItalic">The London Charitable Foundation</span>&#46; Registrado en el <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Standard Randomized Controlled Trial Number Registry </span>&#40;ISRCTN- 171096689&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL</span></p> <p class="elsevierStylePara">Ambos grupos al inicio del estudio eran homog&#233;neos en caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad media 54&#44;7 a&#241;os&#44; el 51&#37; hombres&#44; el 48&#37; cauc&#225;sicos&#41;&#44; antropom&#233;tricas &#40;circunferencia muscular del brazo 24&#44;7 cm &#91;2&#44;5&#93;&#41;&#44; etiolog&#237;a de ERC &#40;diabetes 36&#44;5&#37;&#44; hipertensi&#243;n 27&#44;5&#37;&#44; no filiada 12&#37;&#44; glomerular 11&#44;5&#37;&#41;&#44; funci&#243;n renal &#40;Ccr 20 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;6&#41;&#44; proteinuria 1&#44;8 g&#47;24 h &#40;0&#44;5&#41;&#44; valores de bicarbonato 19&#44;9 mmol&#47;l &#40;1&#44;8&#41;&#44; alb&#250;mina 35 g&#47;l &#40;0&#44;6&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span><br /><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se produce un menor descenso de la tasa de Ccr en el grupo tratado con bicarbonato con significaci&#243;n estad&#237;stica a partir de<br />los 12 meses de tratamiento&#46; Entre los meses 6 y 12&#44; 17 pacientes del grupo convencional salieron del estudio por necesidad<br />de di&#225;lisis&#46;<br />En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas&#58; la edad&#44; el sexo y el tratamiento con bicarbonato resultaron ser factores<br />predictores independientes del enlentecimiento del descenso de Ccr y desarrollo de ERCD&#46;<br />No se encontraron diferencias entre los dos grupos al analizar el descenso de Ccr y las cifras de presi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44;<br />y concentraciones de calcio y f&#243;sforo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por curvas de Kaplan-Meier exist&#237;a una mayor probabilidad de empezar di&#225;lisis en el grupo control frente al tratado con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Ingesta proteica&#58; aumento del aporte de prote&#237;nas en el grupo bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;007&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Concentraciones de alb&#250;mina&#58; incremento de alb&#250;mina en el grupo bicarbonato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Circunferencia muscular del brazo&#58; incremento en el grupo de bicarbonato&#46; De 24&#44;8 &#40;23&#44;7 a 25&#44;8&#41; a 26&#44;3 &#40;25 a 27&#44;5&#41; en el grupo de bicarbonato comparado con grupo control que no var&#237;a&#44; 24&#44;6 &#40;23&#44;5 a 25&#44;7&#41; a 24&#44;5 &#40;23&#44;5 a 25&#44;5&#41; &#40;p &#60;0&#44;03&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; nPNA&#58; disminuye en el grupo con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;002&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica entre el sexo&#44; edad&#44; peso&#44; el tratamiento con bicarbonato y el cambio de masa magra &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Fueron similares en ambos grupos&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes con empeoramiento de las cifras de presi&#243;n arterial y de edemas fue discretamente superior en el grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N DE LOS AUTORES </span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con bicarbonato oral en pacientes con ERC estadio 4-5 con valores bajos de bicarbonato en sangre disminuye la tasa de descenso anual del filtrado glomerular&#44; la progresi&#243;n a insuficiencia renal que precisa di&#225;lisis y mejora su estado nutricional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p> <p class="elsevierStylePara">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; controlado&#44; con un dise&#241;o y tama&#241;o de muestra adecuados y un tiempo de seguimiento considerable&#44; realizado en un grupo heterog&#233;neo de poblaci&#243;n con variables homog&#233;neas en ambos grupos&#44; lo que confiere al estudio tanto validez interna como externa&#46; Como inconvenientes del estudio&#44; debe destacarse que est&#225; realizado en un &#250;nico centro y no es doble ciego&#44; aunque est&#225; enmascarado para el investigador que analiza los datos y para el que realiza las medidas antropom&#233;tricas&#46; Como limitaciones en este estudio encontramos cierta incongruencia en el an&#225;lisis de las variables principales&#44; ya que aunque se asegura que el an&#225;lisis se ha realizado por intenci&#243;n de tratar en el denominador del grupo de bicarbonato no se contabilizan los 5 pacientes aleatorizados que se retiran antes de iniciar el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; como se muestra en el an&#225;lisis realizado por los revisores que incluye a todos los pacientes aleatorizados&#44; los resultados finales no ven alterados significativamente y se mantiene una importante diferencia entre el grupo de intervenci&#243;n &#40;grupo bicarbonato&#41; frente al control&#46; La acidosis metab&#243;lica es una complicaci&#243;n muy frecuente de la ERC con Ccr inferior a 30 ml&#47;min&#46; Aumenta el catabolismo proteico&#44; la oxidaci&#243;n de amino&#225;cidos esenciales y reduce la s&#237;ntesis de alb&#250;mina&#46; Existen numerosos trabajos&#44; fundamentalmente en poblaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; en los que se demuestra que la correcci&#243;n de la acidosis mejora el estado nutricional&#44; aumenta las concentraciones de alb&#250;mina y reduce la tasa de catabolismo proteico&#46; Hasta el momento&#44; no existen evidencias de que la acidosis metab&#243;lica contribuya a la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Los estudios experimentales en ratas presentan resultados contradictorios&#46; En algunos trabajos la acidosis tiene un efecto negativo&#46; Mitch et al&#46;1 postulan que la acidosis metab&#243;lica activa la v&#237;a ubiquitina-proteasoma&#44; lo que aumenta la degradaci&#243;n de amino&#225;cidos y produce un incremento de excreci&#243;n de amonio&#46; Nath et al&#46;2 demuestran que el amonio tiene un efecto nocivo t&#250;bulo-intersticial activando el complemento y causando inflamaci&#243;n&#44; lesi&#243;n y fibrosis&#46; En cambio&#44; Jara et al&#46;3 en ratas con dieta rica en f&#243;sforo observaron que la acidosis metab&#243;lica era beneficiosa&#44; ya que preven&#237;a el dep&#243;sito de fosfato c&#225;lcico en el ri&#241;&#243;n&#46; En humanos se han realizado pocos estudios&#46; En un estudio observacional4 de tama&#241;o de muestra reducido en poblaci&#243;n con ERC moderada&#44; la administraci&#243;n de bicarbonato disminu&#237;a el catabolismo tisular&#44; los valores de amonio y la lesi&#243;n tubular&#46; &#201;ste es un ensayo cl&#237;nico de gran relevancia&#44; ya que se trata del primer ensayo controlado en pacientes con ERC predi&#225;lisis en el que se demuestra que el bicarbonato oral aporta beneficios de importante magnitud&#44; produciendo un enlentecimiento de la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Es una intervenci&#243;n econ&#243;mica&#44; de la que se dispone en cualquier medio y sin importantes</p> <p class="elsevierStylePara">efectos secundarios&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio demuestran que la administraci&#243;n de bicarbonato a pacientes con ERC en estadios 4-5 tiene un efecto beneficioso sobre la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Este estudio deber&#237;a confirmarse con otros estudios&#44; para incluir a la acidosis como un factor de progresi&#243;n de ERC junto con la hipertensi&#243;n o la proteinuria y el uso de bicarbonato como medida terap&#233;utica nefroprotectora&#44; al igual que el empleo de IECA o ARA II&#44; o el control gluc&#233;mico en la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Progresi&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;<span class="elsevierStyleBold">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</span>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7547&#95;es&#95;variable1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7547_es_variable1.jpg" alt="Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7548&#95;es&#95;variable2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7548_es_variable2.jpg" alt="Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7549&#95;es&#95;variable3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7549_es_variable3.jpg" alt="Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr <10 ml min 1 73 m2</10></p>"
    "pdfFichero" => "P-E-S-A10561.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:4 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444165"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Ensayo controlado y aleatorizado"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444167"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Insuficiencia renal"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444169"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Enfermedad renal cr&#243;nica"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444171"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Bicarbonato s&#243;dico"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => " "
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10561_18030_7547_es_variable1.jpg"
            "Alto" => 99
            "Ancho" => 742
            "Tamanyo" => 65387
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => " "
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10561_18030_7548_es_variable2.jpg"
            "Alto" => 145
            "Ancho" => 743
            "Tamanyo" => 91344
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "fig3"
        "etiqueta" => " "
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10561_18030_7549_es_variable3.jpg"
            "Alto" => 125
            "Ancho" => 748
            "Tamanyo" => 87036
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr <10 ml min 1 73 m2</10>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:4 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mitch WE. Influence of metabolic acidosis on nutrition. Am J Kidney Dis 1997;29:16-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Pathophysiology of chronic tubulo-interstitial disease in rats. Interactions of dietary acid load, ammonia, and complement component C3. J Clin Invest 1985;76:667-75. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2993363" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Jara A, Chacón C, Ibaceta M, Valdivieso A, Felsenfeld AJ. Effect of ammonium chloride and dietary phosphorous in the azotemic rat: Part II-Kidney hypertrophy and calcium deposition. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1993-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15161952" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rustom R, Grime JS, Costigan M, et al. Oral sodium bicarbonate reduces proximal renal tubular peptide catabolism, ammoniogenesis, and tubular damage in renal patients. Ren Fail 1998;20:371-82. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9574465" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002677/v0_201502101233/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35582"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Resúmenes estructurados: Enfermedad renal crónica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000100000003/v0_201502101233/X2013757510002677/v0_201502101233/es/P-E-S-A10561.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002677?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 1. Núm. 3.julio 2010
Nefrología Basada en la Evidencia
Páginas 7-87
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 1. Núm. 3.julio 2010
Nefrología Basada en la Evidencia
Páginas 7-87
Acceso a texto completo
¿El bicarbonato oral enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica estadio 4-5 y mejora el estado nutricional?
Visitas
87778
Yolanda Hernández Hernándeza, Vicente Barrio Luciaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Texto completo

De Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, Yaqoob MM. Bicarbonate supplementation slows progression of CKD and improves nutritional status. J Am Soc Nephrol 2009;20(9):2075-84.  

Tipo de diseño y seguimiento  

Estudio unicéntrico, prospectivo, controlado, aleatorizado, abierto, de dos grupos paralelos, con seguimiento a 24 meses.  

Asignación  

Aleatoria, estratificada por sexo y presencia de diabetes.  

Enmascaramiento  

Evaluación enmascarada por terceros.

 Ámbito  

Royal London Hospital, White Chapel, Londres, Reino Unido.  

Pacientes  

Se seleccionaron 184 pacientes incidentes mayores de 18 años con aclaramiento de creatinina (Ccr, medida con recogida de orina de 24 h) ajustada para superficie corporal entre 15 y 30 ml/min/1,73 m2, con concentraciones sanguíneas de bicarbonato sódico comprendidas entre 16 y 20 mmol/l en dos determinaciones consecutivas y con una situación clínica estable.  

Criterios de exclusión  

Los criterios de exclusión fueron enfermedad maligna, obesidad mórbida, deterioro cognitivo, sepsis, mal control de la presión arterial (más de 150/90 mmHg) a pesar de estar tomando cuatro fármacos o insuficiencia cardíaca congestiva.  

Intervenciones  

De los 184 pacientes iniciales se excluyeron 50 (20 no firmaron el consentimiento informado y 30 presentaban criterios de exclusión). Los 134 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos: Grupo bicarbonato (n = 67); pacientes que recibieron bicarbonato oral (600 mg/tres veces al día). Grupo control (n = 67); pacientes que recibieron tratamiento convencional. Cada 2 meses al grupo de tratamiento se le realizaba una analítica y se ajustaba la dosis de bicarbonato oral para conseguir concentraciones sanguíneas superiores a 23 mmol/l. Se ha excluido el uso de sevelamer y de carbonato cálcico. Como quelante del fósforo, se utilizó acetato cálcico. Cada 6 meses en ambos grupos se medían el Ccr, bicarbonato en sangre, excreción urinaria de sodio, urea y proteínas en orina de 24 horas, presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), ingesta de proteínas, tasa de catabolismo proteico normalizado (nPNA), albúmina y potasio sérico.  

Variables de resultado  

Variables principales: tasa de descenso de Ccr, número de pacientes con rápido descenso de Ccr (definido por descenso superior a 3 ml/min/1,73 m2 por año) y número de pacientes con enfermedad renal crónica que precisa diálisis (ERCD) (definido como Ccr inferior a 10 ml/min/1,73 m2). Variables secundarias: ingesta proteica (g/kg/día), nPNA calculado mediante la ecuación de Bergstrom (nPNA = 13 + 0,204 x generación de urea [mmol/día] + pérdida proteínas urinarias [g/día]/peso corporal), circunferencia muscular del brazo (calculada con la fórmula de Bishop = perímetro braquial – pliegue tricipital x 0,314) y concentraciones de albúmina. Las medidas antropométricas fueron realizadas en todos los sujetos por el mismo observador, que desconocía el grupo al que el paciente había sido asignado.

Tamaño de la muestra  

Se calculó un tamaño de la muestra de 67 pacientes para detectar una diferencia entre ambos grupos del 30% en el número de pacientes con descenso Ccr superior a 3 ml/min/1,73 m2, con una potencia estadística del 90% y un error alfa de 0,05, con una falta de cumplimiento al tratamiento esperada del 10%. Del grupo de tratamiento con bicarbonato, 5 pacientes (3,3%) fueron retirados del estudio antes de comenzar el tratamiento (3 pacientes porque cambiaron de hospital y dos por la imposibilidad de recoger la orina de 24 h cada 2 meses). No hubo pérdidas en el seguimiento. Hubo un adecuado cumplimiento del tratamiento. Los pacientes que precisaron diálisis fueron excluidos del análisis del resto de las variables principales (descenso de la tasa de Ccr a los 24 meses y descenso rápido de Ccr), pero sí se incluyeron en el análisis de las variables secundarias.  

Estadística

 El análisis comparativo de las variables se realizó mediante análisis de la varianza para las variables cuantitativas y de la ji cuadrado para las variables cualitativas.

La probabilidad de alcanzar ERCD se analizó mediante las curvas de Kaplan-Meier y se utilizó ANOVA para medidas repetidas para analizar el efecto del bicarbonato sobre los cambios de Ccr e índices nutricionales. El análisis se realizó por intención de tratar.

Promoción y patrocinio

Estudio financiado por The London Charitable Foundation. Registrado en el Internacional Standard Randomized Controlled Trial Number Registry (ISRCTN- 171096689).

RESULTADOS

ANÁLISIS BASAL

Ambos grupos al inicio del estudio eran homogéneos en características demográficas (edad media 54,7 años, el 51% hombres, el 48% caucásicos), antropométricas (circunferencia muscular del brazo 24,7 cm [2,5]), etiología de ERC (diabetes 36,5%, hipertensión 27,5%, no filiada 12%, glomerular 11,5%), función renal (Ccr 20 ml/min/1,73 m2 (6), proteinuria 1,8 g/24 h (0,5), valores de bicarbonato 19,9 mmol/l (1,8), albúmina 35 g/l (0,6).

Variables principales
Variable principal 1: tasa de descenso de Ccr

Se produce un menor descenso de la tasa de Ccr en el grupo tratado con bicarbonato con significación estadística a partir de
los 12 meses de tratamiento. Entre los meses 6 y 12, 17 pacientes del grupo convencional salieron del estudio por necesidad
de diálisis.
En el análisis de la varianza para medidas repetidas: la edad, el sexo y el tratamiento con bicarbonato resultaron ser factores
predictores independientes del enlentecimiento del descenso de Ccr y desarrollo de ERCD.
No se encontraron diferencias entre los dos grupos al analizar el descenso de Ccr y las cifras de presión arterial, proteinuria,
y concentraciones de calcio y fósforo.

Variable principal 2: progresión rápida de ERC (descenso superior a 3 ml/min/1,73 m2/año)

Variable principal 3: ERC que precisa diálisis (Ccr <10 ml/min/1,73 m2)

 

En el análisis por curvas de Kaplan-Meier existía una mayor probabilidad de empezar diálisis en el grupo control frente al tratado con bicarbonato (p <0,001).

Variables secundarias

1. Ingesta proteica: aumento del aporte de proteínas en el grupo bicarbonato (p <0,007).

2. Concentraciones de albúmina: incremento de albúmina en el grupo bicarbonato.

3. Circunferencia muscular del brazo: incremento en el grupo de bicarbonato. De 24,8 (23,7 a 25,8) a 26,3 (25 a 27,5) en el grupo de bicarbonato comparado con grupo control que no varía, 24,6 (23,5 a 25,7) a 24,5 (23,5 a 25,5) (p <0,03).

4. nPNA: disminuye en el grupo con bicarbonato (p <0,002).

En el análisis de la varianza para medidas repetidas se encontró asociación estadística entre el sexo, edad, peso, el tratamiento con bicarbonato y el cambio de masa magra (p <0,0001).

Efectos adversos

Fueron similares en ambos grupos. Aunque el número de pacientes con empeoramiento de las cifras de presión arterial y de edemas fue discretamente superior en el grupo de tratamiento con bicarbonato, no alcanzó significación estadística.

CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES

El tratamiento con bicarbonato oral en pacientes con ERC estadio 4-5 con valores bajos de bicarbonato en sangre disminuye la tasa de descenso anual del filtrado glomerular, la progresión a insuficiencia renal que precisa diálisis y mejora su estado nutricional.

COMENTARIOS

Ensayo clínico aleatorizado, controlado, con un diseño y tamaño de muestra adecuados y un tiempo de seguimiento considerable, realizado en un grupo heterogéneo de población con variables homogéneas en ambos grupos, lo que confiere al estudio tanto validez interna como externa. Como inconvenientes del estudio, debe destacarse que está realizado en un único centro y no es doble ciego, aunque está enmascarado para el investigador que analiza los datos y para el que realiza las medidas antropométricas. Como limitaciones en este estudio encontramos cierta incongruencia en el análisis de las variables principales, ya que aunque se asegura que el análisis se ha realizado por intención de tratar en el denominador del grupo de bicarbonato no se contabilizan los 5 pacientes aleatorizados que se retiran antes de iniciar el tratamiento. Sin embargo, como se muestra en el análisis realizado por los revisores que incluye a todos los pacientes aleatorizados, los resultados finales no ven alterados significativamente y se mantiene una importante diferencia entre el grupo de intervención (grupo bicarbonato) frente al control. La acidosis metabólica es una complicación muy frecuente de la ERC con Ccr inferior a 30 ml/min. Aumenta el catabolismo proteico, la oxidación de aminoácidos esenciales y reduce la síntesis de albúmina. Existen numerosos trabajos, fundamentalmente en población de diálisis, en los que se demuestra que la corrección de la acidosis mejora el estado nutricional, aumenta las concentraciones de albúmina y reduce la tasa de catabolismo proteico. Hasta el momento, no existen evidencias de que la acidosis metabólica contribuya a la progresión de la insuficiencia renal. Los estudios experimentales en ratas presentan resultados contradictorios. En algunos trabajos la acidosis tiene un efecto negativo. Mitch et al.1 postulan que la acidosis metabólica activa la vía ubiquitina-proteasoma, lo que aumenta la degradación de aminoácidos y produce un incremento de excreción de amonio. Nath et al.2 demuestran que el amonio tiene un efecto nocivo túbulo-intersticial activando el complemento y causando inflamación, lesión y fibrosis. En cambio, Jara et al.3 en ratas con dieta rica en fósforo observaron que la acidosis metabólica era beneficiosa, ya que prevenía el depósito de fosfato cálcico en el riñón. En humanos se han realizado pocos estudios. En un estudio observacional4 de tamaño de muestra reducido en población con ERC moderada, la administración de bicarbonato disminuía el catabolismo tisular, los valores de amonio y la lesión tubular. Éste es un ensayo clínico de gran relevancia, ya que se trata del primer ensayo controlado en pacientes con ERC prediálisis en el que se demuestra que el bicarbonato oral aporta beneficios de importante magnitud, produciendo un enlentecimiento de la progresión de la insuficiencia renal. Es una intervención económica, de la que se dispone en cualquier medio y sin importantes

efectos secundarios.

 

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Los resultados de este estudio demuestran que la administración de bicarbonato a pacientes con ERC en estadios 4-5 tiene un efecto beneficioso sobre la progresión de la insuficiencia renal. Este estudio debería confirmarse con otros estudios, para incluir a la acidosis como un factor de progresión de ERC junto con la hipertensión o la proteinuria y el uso de bicarbonato como medida terapéutica nefroprotectora, al igual que el empleo de IECA o ARA II, o el control glucémico en la nefropatía diabética.

CLASIFICACIÓN

Tema: Nefrología clínica.

Subtema: Progresión de enfermedad renal crónica en estadio 4.

Tipo de artículo: Tratamiento.

 

NIVEL DE EVIDENCIA: Alto.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: Fuerte.

Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org).

Tabla . Variable principal 1: tasa de descenso de Ccr

Tabla . Variable principal 2: progresión rápida de ERC (descenso superior a 3 ml/min/1,73 m2/año)

Tabla . Variable principal 3: ERC que precisa diálisis (Ccr <10 ml min 1 73 m2

Bibliografía
[1]
Mitch WE. Influence of metabolic acidosis on nutrition. Am J Kidney Dis 1997;29:16-8.
[2]
Nath KA, Hostetter MK, Hostetter TH. Pathophysiology of chronic tubulo-interstitial disease in rats. Interactions of dietary acid load, ammonia, and complement component C3. J Clin Invest 1985;76:667-75. [Pubmed]
[3]
Jara A, Chacón C, Ibaceta M, Valdivieso A, Felsenfeld AJ. Effect of ammonium chloride and dietary phosphorous in the azotemic rat: Part II-Kidney hypertrophy and calcium deposition. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1993-8. [Pubmed]
[4]
Rustom R, Grime JS, Costigan M, et al. Oral sodium bicarbonate reduces proximal renal tubular peptide catabolism, ammoniogenesis, and tubular damage in renal patients. Ren Fail 1998;20:371-82. [Pubmed]
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?