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White Chapel&#44; Londres&#44; Reino Unido&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 184 pacientes incidentes mayores de 18 a&#241;os con aclaramiento de creatinina &#40;Ccr&#44; medida con recogida de orina de 24 h&#41; ajustada para superficie corporal entre 15 y 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con concentraciones sangu&#237;neas de bicarbonato s&#243;dico comprendidas entre 16 y 20 mmol&#47;l en dos determinaciones consecutivas y con una situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron enfermedad maligna&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; deterioro cognitivo&#44; sepsis&#44; mal control de la presi&#243;n arterial &#40;m&#225;s de 150&#47;90 mmHg&#41; a pesar de estar tomando cuatro f&#225;rmacos o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span> &#160;</p> <p class="elsevierStylePara">De los 184 pacientes iniciales se excluyeron 50 &#40;20 no firmaron el consentimiento informado y 30 presentaban criterios de exclusi&#243;n&#41;&#46; Los 134 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos&#58; Grupo bicarbonato &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron bicarbonato oral &#40;600 mg&#47;tres veces al d&#237;a&#41;&#46; Grupo control &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron tratamiento convencional&#46; Cada 2 meses al grupo de tratamiento se le realizaba una anal&#237;tica y se ajustaba la dosis de bicarbonato oral para conseguir concentraciones sangu&#237;neas superiores a 23 mmol&#47;l&#46; Se ha excluido el uso de sevelamer y de carbonato c&#225;lcico&#46; Como quelante del f&#243;sforo&#44; se utiliz&#243; acetato c&#225;lcico&#46; Cada 6 meses en ambos grupos se med&#237;an el Ccr&#44; bicarbonato en sangre&#44; excreci&#243;n urinaria de sodio&#44; urea y prote&#237;nas en orina de 24 horas&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; ingesta de prote&#237;nas&#44; tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;nPNA&#41;&#44; alb&#250;mina y potasio s&#233;rico&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Variables principales&#58; tasa de descenso de Ccr&#44; n&#250;mero de pacientes con r&#225;pido descenso de Ccr &#40;definido por descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por a&#241;o&#41; y n&#250;mero de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica que precisa di&#225;lisis &#40;ERCD&#41; &#40;definido como Ccr inferior a 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Variables secundarias&#58; ingesta proteica &#40;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; nPNA calculado mediante la ecuaci&#243;n de Bergstrom &#40;nPNA &#61; 13 &#43; 0&#44;204 x generaci&#243;n de urea &#91;mmol&#47;d&#237;a&#93; &#43; p&#233;rdida prote&#237;nas urinarias &#91;g&#47;d&#237;a&#93;&#47;peso corporal&#41;&#44; circunferencia muscular del brazo &#40;calculada con la f&#243;rmula de Bishop &#61; per&#237;metro braquial &#8211; pliegue tricipital x 0&#44;314&#41; y concentraciones de alb&#250;mina&#46; Las medidas antropom&#233;tricas fueron realizadas en todos los sujetos por el mismo observador&#44; que desconoc&#237;a el grupo al que el paciente hab&#237;a sido asignado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; un tama&#241;o de la muestra de 67 pacientes para detectar una diferencia entre ambos grupos del 30&#37; en el n&#250;mero de pacientes con descenso Ccr superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una potencia estad&#237;stica del 90&#37; y un error alfa de 0&#44;05&#44; con una falta de cumplimiento al tratamiento esperada del 10&#37;&#46; Del grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; 5 pacientes &#40;3&#44;3&#37;&#41; fueron retirados del estudio antes de comenzar el tratamiento &#40;3 pacientes porque cambiaron de hospital y dos por la imposibilidad de recoger la orina de 24 h cada 2 meses&#41;&#46; No hubo p&#233;rdidas en el seguimiento&#46; Hubo un adecuado cumplimiento del tratamiento&#46; Los pacientes que precisaron di&#225;lisis fueron excluidos del an&#225;lisis del resto de las variables principales &#40;descenso de la tasa de Ccr a los 24 meses y descenso r&#225;pido de Ccr&#41;&#44; pero s&#237; se incluyeron en el an&#225;lisis de las variables secundarias&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>El an&#225;lisis comparativo de las variables se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de la varianza para las variables cuantitativas y de la ji cuadrado para las variables cualitativas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La probabilidad de alcanzar ERCD se analiz&#243; mediante las curvas de Kaplan-Meier y se utiliz&#243; ANOVA para medidas repetidas para analizar el efecto del bicarbonato sobre los cambios de Ccr e &#237;ndices nutricionales&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; por intenci&#243;n de tratar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y patrocinio </span></p> <p class="elsevierStylePara">Estudio financiado por <span class="elsevierStyleItalic">The London Charitable Foundation</span>&#46; Registrado en el <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Standard Randomized Controlled Trial Number Registry </span>&#40;ISRCTN- 171096689&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL</span></p> <p class="elsevierStylePara">Ambos grupos al inicio del estudio eran homog&#233;neos en caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad media 54&#44;7 a&#241;os&#44; el 51&#37; hombres&#44; el 48&#37; cauc&#225;sicos&#41;&#44; antropom&#233;tricas &#40;circunferencia muscular del brazo 24&#44;7 cm &#91;2&#44;5&#93;&#41;&#44; etiolog&#237;a de ERC &#40;diabetes 36&#44;5&#37;&#44; hipertensi&#243;n 27&#44;5&#37;&#44; no filiada 12&#37;&#44; glomerular 11&#44;5&#37;&#41;&#44; funci&#243;n renal &#40;Ccr 20 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;6&#41;&#44; proteinuria 1&#44;8 g&#47;24 h &#40;0&#44;5&#41;&#44; valores de bicarbonato 19&#44;9 mmol&#47;l &#40;1&#44;8&#41;&#44; alb&#250;mina 35 g&#47;l &#40;0&#44;6&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span><br /><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se produce un menor descenso de la tasa de Ccr en el grupo tratado con bicarbonato con significaci&#243;n estad&#237;stica a partir de<br />los 12 meses de tratamiento&#46; Entre los meses 6 y 12&#44; 17 pacientes del grupo convencional salieron del estudio por necesidad<br />de di&#225;lisis&#46;<br />En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas&#58; la edad&#44; el sexo y el tratamiento con bicarbonato resultaron ser factores<br />predictores independientes del enlentecimiento del descenso de Ccr y desarrollo de ERCD&#46;<br />No se encontraron diferencias entre los dos grupos al analizar el descenso de Ccr y las cifras de presi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44;<br />y concentraciones de calcio y f&#243;sforo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por curvas de Kaplan-Meier exist&#237;a una mayor probabilidad de empezar di&#225;lisis en el grupo control frente al tratado con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Ingesta proteica&#58; aumento del aporte de prote&#237;nas en el grupo bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;007&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Concentraciones de alb&#250;mina&#58; incremento de alb&#250;mina en el grupo bicarbonato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Circunferencia muscular del brazo&#58; incremento en el grupo de bicarbonato&#46; De 24&#44;8 &#40;23&#44;7 a 25&#44;8&#41; a 26&#44;3 &#40;25 a 27&#44;5&#41; en el grupo de bicarbonato comparado con grupo control que no var&#237;a&#44; 24&#44;6 &#40;23&#44;5 a 25&#44;7&#41; a 24&#44;5 &#40;23&#44;5 a 25&#44;5&#41; &#40;p &#60;0&#44;03&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; nPNA&#58; disminuye en el grupo con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;002&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica entre el sexo&#44; edad&#44; peso&#44; el tratamiento con bicarbonato y el cambio de masa magra &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Fueron similares en ambos grupos&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes con empeoramiento de las cifras de presi&#243;n arterial y de edemas fue discretamente superior en el grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N DE LOS AUTORES </span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con bicarbonato oral en pacientes con ERC estadio 4-5 con valores bajos de bicarbonato en sangre disminuye la tasa de descenso anual del filtrado glomerular&#44; la progresi&#243;n a insuficiencia renal que precisa di&#225;lisis y mejora su estado nutricional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p> <p class="elsevierStylePara">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; controlado&#44; con un dise&#241;o y tama&#241;o de muestra adecuados y un tiempo de seguimiento considerable&#44; realizado en un grupo heterog&#233;neo de poblaci&#243;n con variables homog&#233;neas en ambos grupos&#44; lo que confiere al estudio tanto validez interna como externa&#46; Como inconvenientes del estudio&#44; debe destacarse que est&#225; realizado en un &#250;nico centro y no es doble ciego&#44; aunque est&#225; enmascarado para el investigador que analiza los datos y para el que realiza las medidas antropom&#233;tricas&#46; Como limitaciones en este estudio encontramos cierta incongruencia en el an&#225;lisis de las variables principales&#44; ya que aunque se asegura que el an&#225;lisis se ha realizado por intenci&#243;n de tratar en el denominador del grupo de bicarbonato no se contabilizan los 5 pacientes aleatorizados que se retiran antes de iniciar el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; como se muestra en el an&#225;lisis realizado por los revisores que incluye a todos los pacientes aleatorizados&#44; los resultados finales no ven alterados significativamente y se mantiene una importante diferencia entre el grupo de intervenci&#243;n &#40;grupo bicarbonato&#41; frente al control&#46; La acidosis metab&#243;lica es una complicaci&#243;n muy frecuente de la ERC con Ccr inferior a 30 ml&#47;min&#46; Aumenta el catabolismo proteico&#44; la oxidaci&#243;n de amino&#225;cidos esenciales y reduce la s&#237;ntesis de alb&#250;mina&#46; Existen numerosos trabajos&#44; fundamentalmente en poblaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; en los que se demuestra que la correcci&#243;n de la acidosis mejora el estado nutricional&#44; aumenta las concentraciones de alb&#250;mina y reduce la tasa de catabolismo proteico&#46; Hasta el momento&#44; no existen evidencias de que la acidosis metab&#243;lica contribuya a la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Los estudios experimentales en ratas presentan resultados contradictorios&#46; En algunos trabajos la acidosis tiene un efecto negativo&#46; Mitch et al&#46;1 postulan que la acidosis metab&#243;lica activa la v&#237;a ubiquitina-proteasoma&#44; lo que aumenta la degradaci&#243;n de amino&#225;cidos y produce un incremento de excreci&#243;n de amonio&#46; Nath et al&#46;2 demuestran que el amonio tiene un efecto nocivo t&#250;bulo-intersticial activando el complemento y causando inflamaci&#243;n&#44; lesi&#243;n y fibrosis&#46; En cambio&#44; Jara et al&#46;3 en ratas con dieta rica en f&#243;sforo observaron que la acidosis metab&#243;lica era beneficiosa&#44; ya que preven&#237;a el dep&#243;sito de fosfato c&#225;lcico en el ri&#241;&#243;n&#46; En humanos se han realizado pocos estudios&#46; En un estudio observacional4 de tama&#241;o de muestra reducido en poblaci&#243;n con ERC moderada&#44; la administraci&#243;n de bicarbonato disminu&#237;a el catabolismo tisular&#44; los valores de amonio y la lesi&#243;n tubular&#46; &#201;ste es un ensayo cl&#237;nico de gran relevancia&#44; ya que se trata del primer ensayo controlado en pacientes con ERC predi&#225;lisis en el que se demuestra que el bicarbonato oral aporta beneficios de importante magnitud&#44; produciendo un enlentecimiento de la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Es una intervenci&#243;n econ&#243;mica&#44; de la que se dispone en cualquier medio y sin importantes</p> <p class="elsevierStylePara">efectos secundarios&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio demuestran que la administraci&#243;n de bicarbonato a pacientes con ERC en estadios 4-5 tiene un efecto beneficioso sobre la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Este estudio deber&#237;a confirmarse con otros estudios&#44; para incluir a la acidosis como un factor de progresi&#243;n de ERC junto con la hipertensi&#243;n o la proteinuria y el uso de bicarbonato como medida terap&#233;utica nefroprotectora&#44; al igual que el empleo de IECA o ARA II&#44; o el control gluc&#233;mico en la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Progresi&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;<span class="elsevierStyleBold">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</span>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7547&#95;es&#95;variable1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7547_es_variable1.jpg" alt="Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7548&#95;es&#95;variable2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7548_es_variable2.jpg" alt="Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7549&#95;es&#95;variable3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7549_es_variable3.jpg" alt="Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr <10 ml min 1 73 m2</10></p>"
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¿El bicarbonato oral enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica estadio 4-5 y mejora el estado nutricional?
Yolanda Hernández Hernándeza, Vicente Barrio Luciaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España,
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White Chapel&#44; Londres&#44; Reino Unido&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se seleccionaron 184 pacientes incidentes mayores de 18 a&#241;os con aclaramiento de creatinina &#40;Ccr&#44; medida con recogida de orina de 24 h&#41; ajustada para superficie corporal entre 15 y 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con concentraciones sangu&#237;neas de bicarbonato s&#243;dico comprendidas entre 16 y 20 mmol&#47;l en dos determinaciones consecutivas y con una situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los criterios de exclusi&#243;n fueron enfermedad maligna&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; deterioro cognitivo&#44; sepsis&#44; mal control de la presi&#243;n arterial &#40;m&#225;s de 150&#47;90 mmHg&#41; a pesar de estar tomando cuatro f&#225;rmacos o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones</span> &#160;</p> <p class="elsevierStylePara">De los 184 pacientes iniciales se excluyeron 50 &#40;20 no firmaron el consentimiento informado y 30 presentaban criterios de exclusi&#243;n&#41;&#46; Los 134 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos&#58; Grupo bicarbonato &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron bicarbonato oral &#40;600 mg&#47;tres veces al d&#237;a&#41;&#46; Grupo control &#40;n &#61; 67&#41;&#59; pacientes que recibieron tratamiento convencional&#46; Cada 2 meses al grupo de tratamiento se le realizaba una anal&#237;tica y se ajustaba la dosis de bicarbonato oral para conseguir concentraciones sangu&#237;neas superiores a 23 mmol&#47;l&#46; Se ha excluido el uso de sevelamer y de carbonato c&#225;lcico&#46; Como quelante del f&#243;sforo&#44; se utiliz&#243; acetato c&#225;lcico&#46; Cada 6 meses en ambos grupos se med&#237;an el Ccr&#44; bicarbonato en sangre&#44; excreci&#243;n urinaria de sodio&#44; urea y prote&#237;nas en orina de 24 horas&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; ingesta de prote&#237;nas&#44; tasa de catabolismo proteico normalizado &#40;nPNA&#41;&#44; alb&#250;mina y potasio s&#233;rico&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables de resultado &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Variables principales&#58; tasa de descenso de Ccr&#44; n&#250;mero de pacientes con r&#225;pido descenso de Ccr &#40;definido por descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por a&#241;o&#41; y n&#250;mero de pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica que precisa di&#225;lisis &#40;ERCD&#41; &#40;definido como Ccr inferior a 10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Variables secundarias&#58; ingesta proteica &#40;g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; nPNA calculado mediante la ecuaci&#243;n de Bergstrom &#40;nPNA &#61; 13 &#43; 0&#44;204 x generaci&#243;n de urea &#91;mmol&#47;d&#237;a&#93; &#43; p&#233;rdida prote&#237;nas urinarias &#91;g&#47;d&#237;a&#93;&#47;peso corporal&#41;&#44; circunferencia muscular del brazo &#40;calculada con la f&#243;rmula de Bishop &#61; per&#237;metro braquial &#8211; pliegue tricipital x 0&#44;314&#41; y concentraciones de alb&#250;mina&#46; Las medidas antropom&#233;tricas fueron realizadas en todos los sujetos por el mismo observador&#44; que desconoc&#237;a el grupo al que el paciente hab&#237;a sido asignado&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tama&#241;o de la muestra &#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; un tama&#241;o de la muestra de 67 pacientes para detectar una diferencia entre ambos grupos del 30&#37; en el n&#250;mero de pacientes con descenso Ccr superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una potencia estad&#237;stica del 90&#37; y un error alfa de 0&#44;05&#44; con una falta de cumplimiento al tratamiento esperada del 10&#37;&#46; Del grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; 5 pacientes &#40;3&#44;3&#37;&#41; fueron retirados del estudio antes de comenzar el tratamiento &#40;3 pacientes porque cambiaron de hospital y dos por la imposibilidad de recoger la orina de 24 h cada 2 meses&#41;&#46; No hubo p&#233;rdidas en el seguimiento&#46; Hubo un adecuado cumplimiento del tratamiento&#46; Los pacientes que precisaron di&#225;lisis fueron excluidos del an&#225;lisis del resto de las variables principales &#40;descenso de la tasa de Ccr a los 24 meses y descenso r&#225;pido de Ccr&#41;&#44; pero s&#237; se incluyeron en el an&#225;lisis de las variables secundarias&#46; &#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estad&#237;stica </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>El an&#225;lisis comparativo de las variables se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de la varianza para las variables cuantitativas y de la ji cuadrado para las variables cualitativas&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La probabilidad de alcanzar ERCD se analiz&#243; mediante las curvas de Kaplan-Meier y se utiliz&#243; ANOVA para medidas repetidas para analizar el efecto del bicarbonato sobre los cambios de Ccr e &#237;ndices nutricionales&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; por intenci&#243;n de tratar&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n y patrocinio </span></p> <p class="elsevierStylePara">Estudio financiado por <span class="elsevierStyleItalic">The London Charitable Foundation</span>&#46; Registrado en el <span class="elsevierStyleItalic">Internacional Standard Randomized Controlled Trial Number Registry </span>&#40;ISRCTN- 171096689&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AN&#193;LISIS BASAL</span></p> <p class="elsevierStylePara">Ambos grupos al inicio del estudio eran homog&#233;neos en caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad media 54&#44;7 a&#241;os&#44; el 51&#37; hombres&#44; el 48&#37; cauc&#225;sicos&#41;&#44; antropom&#233;tricas &#40;circunferencia muscular del brazo 24&#44;7 cm &#91;2&#44;5&#93;&#41;&#44; etiolog&#237;a de ERC &#40;diabetes 36&#44;5&#37;&#44; hipertensi&#243;n 27&#44;5&#37;&#44; no filiada 12&#37;&#44; glomerular 11&#44;5&#37;&#41;&#44; funci&#243;n renal &#40;Ccr 20 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;6&#41;&#44; proteinuria 1&#44;8 g&#47;24 h &#40;0&#44;5&#41;&#44; valores de bicarbonato 19&#44;9 mmol&#47;l &#40;1&#44;8&#41;&#44; alb&#250;mina 35 g&#47;l &#40;0&#44;6&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables principales</span><br /><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</span></p> <p class="elsevierStylePara">Se produce un menor descenso de la tasa de Ccr en el grupo tratado con bicarbonato con significaci&#243;n estad&#237;stica a partir de<br />los 12 meses de tratamiento&#46; Entre los meses 6 y 12&#44; 17 pacientes del grupo convencional salieron del estudio por necesidad<br />de di&#225;lisis&#46;<br />En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas&#58; la edad&#44; el sexo y el tratamiento con bicarbonato resultaron ser factores<br />predictores independientes del enlentecimiento del descenso de Ccr y desarrollo de ERCD&#46;<br />No se encontraron diferencias entre los dos grupos al analizar el descenso de Ccr y las cifras de presi&#243;n arterial&#44; proteinuria&#44;<br />y concentraciones de calcio y f&#243;sforo&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;a&#241;o&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span></p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por curvas de Kaplan-Meier exist&#237;a una mayor probabilidad de empezar di&#225;lisis en el grupo control frente al tratado con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables secundarias</span></p> <p class="elsevierStylePara">1&#46; Ingesta proteica&#58; aumento del aporte de prote&#237;nas en el grupo bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;007&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">2&#46; Concentraciones de alb&#250;mina&#58; incremento de alb&#250;mina en el grupo bicarbonato&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">3&#46; Circunferencia muscular del brazo&#58; incremento en el grupo de bicarbonato&#46; De 24&#44;8 &#40;23&#44;7 a 25&#44;8&#41; a 26&#44;3 &#40;25 a 27&#44;5&#41; en el grupo de bicarbonato comparado con grupo control que no var&#237;a&#44; 24&#44;6 &#40;23&#44;5 a 25&#44;7&#41; a 24&#44;5 &#40;23&#44;5 a 25&#44;5&#41; &#40;p &#60;0&#44;03&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">4&#46; nPNA&#58; disminuye en el grupo con bicarbonato &#40;p &#60;0&#44;002&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de la varianza para medidas repetidas se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica entre el sexo&#44; edad&#44; peso&#44; el tratamiento con bicarbonato y el cambio de masa magra &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efectos adversos</span></p> <p class="elsevierStylePara">Fueron similares en ambos grupos&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes con empeoramiento de las cifras de presi&#243;n arterial y de edemas fue discretamente superior en el grupo de tratamiento con bicarbonato&#44; no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N DE LOS AUTORES </span></p> <p class="elsevierStylePara">El tratamiento con bicarbonato oral en pacientes con ERC estadio 4-5 con valores bajos de bicarbonato en sangre disminuye la tasa de descenso anual del filtrado glomerular&#44; la progresi&#243;n a insuficiencia renal que precisa di&#225;lisis y mejora su estado nutricional&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS </span></p> <p class="elsevierStylePara">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; controlado&#44; con un dise&#241;o y tama&#241;o de muestra adecuados y un tiempo de seguimiento considerable&#44; realizado en un grupo heterog&#233;neo de poblaci&#243;n con variables homog&#233;neas en ambos grupos&#44; lo que confiere al estudio tanto validez interna como externa&#46; Como inconvenientes del estudio&#44; debe destacarse que est&#225; realizado en un &#250;nico centro y no es doble ciego&#44; aunque est&#225; enmascarado para el investigador que analiza los datos y para el que realiza las medidas antropom&#233;tricas&#46; Como limitaciones en este estudio encontramos cierta incongruencia en el an&#225;lisis de las variables principales&#44; ya que aunque se asegura que el an&#225;lisis se ha realizado por intenci&#243;n de tratar en el denominador del grupo de bicarbonato no se contabilizan los 5 pacientes aleatorizados que se retiran antes de iniciar el tratamiento&#46; Sin embargo&#44; como se muestra en el an&#225;lisis realizado por los revisores que incluye a todos los pacientes aleatorizados&#44; los resultados finales no ven alterados significativamente y se mantiene una importante diferencia entre el grupo de intervenci&#243;n &#40;grupo bicarbonato&#41; frente al control&#46; La acidosis metab&#243;lica es una complicaci&#243;n muy frecuente de la ERC con Ccr inferior a 30 ml&#47;min&#46; Aumenta el catabolismo proteico&#44; la oxidaci&#243;n de amino&#225;cidos esenciales y reduce la s&#237;ntesis de alb&#250;mina&#46; Existen numerosos trabajos&#44; fundamentalmente en poblaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; en los que se demuestra que la correcci&#243;n de la acidosis mejora el estado nutricional&#44; aumenta las concentraciones de alb&#250;mina y reduce la tasa de catabolismo proteico&#46; Hasta el momento&#44; no existen evidencias de que la acidosis metab&#243;lica contribuya a la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Los estudios experimentales en ratas presentan resultados contradictorios&#46; En algunos trabajos la acidosis tiene un efecto negativo&#46; Mitch et al&#46;1 postulan que la acidosis metab&#243;lica activa la v&#237;a ubiquitina-proteasoma&#44; lo que aumenta la degradaci&#243;n de amino&#225;cidos y produce un incremento de excreci&#243;n de amonio&#46; Nath et al&#46;2 demuestran que el amonio tiene un efecto nocivo t&#250;bulo-intersticial activando el complemento y causando inflamaci&#243;n&#44; lesi&#243;n y fibrosis&#46; En cambio&#44; Jara et al&#46;3 en ratas con dieta rica en f&#243;sforo observaron que la acidosis metab&#243;lica era beneficiosa&#44; ya que preven&#237;a el dep&#243;sito de fosfato c&#225;lcico en el ri&#241;&#243;n&#46; En humanos se han realizado pocos estudios&#46; En un estudio observacional4 de tama&#241;o de muestra reducido en poblaci&#243;n con ERC moderada&#44; la administraci&#243;n de bicarbonato disminu&#237;a el catabolismo tisular&#44; los valores de amonio y la lesi&#243;n tubular&#46; &#201;ste es un ensayo cl&#237;nico de gran relevancia&#44; ya que se trata del primer ensayo controlado en pacientes con ERC predi&#225;lisis en el que se demuestra que el bicarbonato oral aporta beneficios de importante magnitud&#44; produciendo un enlentecimiento de la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Es una intervenci&#243;n econ&#243;mica&#44; de la que se dispone en cualquier medio y sin importantes</p> <p class="elsevierStylePara">efectos secundarios&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">&#160;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS REVISORES</span></p> <p class="elsevierStylePara">Los resultados de este estudio demuestran que la administraci&#243;n de bicarbonato a pacientes con ERC en estadios 4-5 tiene un efecto beneficioso sobre la progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#46; Este estudio deber&#237;a confirmarse con otros estudios&#44; para incluir a la acidosis como un factor de progresi&#243;n de ERC junto con la hipertensi&#243;n o la proteinuria y el uso de bicarbonato como medida terap&#233;utica nefroprotectora&#44; al igual que el empleo de IECA o ARA II&#44; o el control gluc&#233;mico en la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CLASIFICACI&#211;N</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Nefrolog&#237;a cl&#237;nica&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>Progresi&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica en estadio 4&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Tratamiento&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Alto&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N&#58; </span>Fuerte&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">Sistema GRADE &#40;<span class="elsevierStyleBold">www&#46;gradeworkinggroup&#46;org</span>&#41;&#46;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7547&#95;es&#95;variable1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7547_es_variable1.jpg" alt="Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 1&#58; tasa de descenso de Ccr</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7548&#95;es&#95;variable2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7548_es_variable2.jpg" alt="Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 2&#58; progresi&#243;n r&#225;pida de ERC &#40;descenso superior a 3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#47;a&#241;o&#41;</p> <p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10561&#95;18030&#95;7549&#95;es&#95;variable3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10561_18030_7549_es_variable3.jpg" alt="Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr &#60;10 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#41;"/></a></p> <p class="elsevierStylePara">Tabla &#46; Variable principal 3&#58; ERC que precisa di&#225;lisis &#40;Ccr <10 ml min 1 73 m2</10></p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 761 24 785
2024 Octubre 6174 103 6277
2024 Septiembre 5846 73 5919
2024 Agosto 5261 136 5397
2024 Julio 5974 68 6042
2024 Junio 5121 91 5212
2024 Mayo 5729 87 5816
2024 Abril 4913 73 4986
2024 Marzo 4525 69 4594
2024 Febrero 4731 59 4790
2024 Enero 4504 61 4565
2023 Diciembre 2868 47 2915
2023 Noviembre 2698 65 2763
2023 Octubre 3336 55 3391
2023 Septiembre 4585 96 4681
2023 Agosto 5444 90 5534
2023 Julio 4393 83 4476
2023 Junio 3631 59 3690
2023 Mayo 3768 56 3824
2023 Abril 2092 42 2134
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