Actualmente la enfermedad renal crónica está afectando a uno de cada 7 adultos en España, de los cuales un 40% precisa tratamiento renal sustitutivo (TRS) mediante hemodiálisis (HD). En la última década, la patología renal ha aumentado un 20% debido, principalmente, al envejecimiento de la población y a los cambios en el estilo de vida1. Este informe describe una población que realiza HD cada vez más envejecida y que en un porcentaje muy elevado es pluripatológica y con una elevada inactividad física y comportamiento sedentario.

Estos pacientes, debido a las consecuencias de la propia insuficiencia renal, del TRS y a su avanzada edad, presentan una disminución de su condición física que se manifiesta con una capacidad cardiorrespiratoria reducida, pudiendo llegar a estar alrededor de un 60-65%2,3 por debajo de la población homóloga sana, junto con una masa y fuerza muscular disminuidas. También muestran una mayor dificultad en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Esta situación provoca que el paciente en HD tienda a una mayor inactividad e incremente su comportamiento sedentario, que se ve potenciado por las características del tratamiento que reciben. Además, la condición física de los pacientes en HD se va deteriorando conforme avanza la permanencia en HD al mismo tiempo que el nivel de actividad física también tiende a disminuir, reduciendo la supervivencia de aquellos más sedentarios3.

Diferentes factores como una condición física mermada, pluripatología, edad avanzada y un incremento del comportamiento sedentario se traducen en un aumento del riesgo cardiovascular, contribuyendo todo ello a la principal causa de muerte de los pacientes con insuficiencia renal crónica.

Desde principios de la década de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implantar programas de ejercicio físico durante la sesión de HD. A pesar de las evidencias científicas existentes en cuanto a los beneficios que comporta tanto a nivel funcional, fisiológico como psicológico, estos programas no se están instaurando de manera generalizada ni están a la par de las recomendaciones dietético-nutricionales.

El ejercicio realizado en estudios con pacientes en HD es principalmente de tipo aeróbico o combinado (aeróbico y fuerza muscular), aunque en la actualidad se está constatando la importancia del trabajo de fuerza debido a los cambios, en estructura y en función, que experimenta la musculatura de estos pacientes4.

Las intervenciones con ejercicio físico sobre los pacientes en HD suelen ser de dos modalidades diferentes: intradiálisis, ejecutada al mismo tiempo que la sesión de HD, e interdiálisis o ambulatoria, llevada a cabo fuera de la sesión de HD ya sea dirigida por un profesional o por el mismo paciente en su domicilio bajo unas pautas previas. Ambas modalidades se asocian a una mejora de la capacidad cardiorrespiratoria y de la fuerza muscular, si bien diferentes estudios exponen que la modalidad intradiálisis asegura una mayor adherencia y seguridad de estos programas5,6.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia de la implantación de un programa de ejercicio físico combinado intradiálisis por un equipo multidisciplinar sobre la condición física así como confirmar la seguridad de esta intervención durante la sesión de HD.

De un total de 75 pacientes del centro, 48 fueron preseleccionados para realizar el estudio, siendo un total de 34 los que finalizaron, mostrándose los datos demográficos y de medicación en la tabla 1. Los motivos para la imposibilidad de alcanzar el 75% del total de sesiones programadas fueron: situación médica inestable, no desear continuar y trasplante (fig. 2).

Figura 2.

Diagrama de flujo.

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La adherencia al programa fue variada según el paciente. El 17,6% pudo completar la totalidad del programa, el 73,6% de los participantes ejecutaron entre un 85 y 95% del total de sesiones, y el 8,8% finalizaron con un 75% del cumplimiento de la intervención. Los principales motivos de falta de adherencia fueron los siguientes: malestar del paciente (problemas respiratorios u osteomusculares), no acudir al centro (visitas médicas e ingresos) y problemas de punción del acceso vascular previos al inicio de la sesión de EFI.

En referencia a las variaciones de la administración de medicación durante el transcurso de los 6 meses, no se obtuvieron diferencias significativas ni en la medicación antihipertensiva (p=0,340) ni en la EPO (p=0,937).

En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en la valoración basal y final de los componentes de la condición física.

La capacidad cardiorrespiratoria mejoró de forma significativa, con un promedio de incremento de 47m (p<0,001) en el test 6MWT.

Todos los participantes aumentaron los kilogramos de fuerza de prensión de la mano obteniendo 1,6kg (p=0,007) de media más en la prueba del HG.

Respecto a la fuerza muscular de las extremidades inferiores, se observó de manera global una disminución en el tiempo de ejecución del test 10STS (p=0,003). En cuanto a la dinamometría de la fuerza de extensión del cuádriceps, incrementó 3,3kg (p=0,003) para la extremidad derecha y 2,1kg (p=0,036) para la izquierda.

En el Timed Up and Go test se observó una disminución en el tiempo de realización, si bien no se obtuvo un valor estadísticamente significativo entre el inicio y el final del estudio (p=0,278).

En cuanto a la composición corporal, se detectó un incremento significativo en el BMI (p=0,022) y el FTI (p=0,025). Los valores de los otros parámetros registrados no presentaron diferencias estadísticamente significativas.

En los parámetros analíticos, como se muestra en la tabla 3, se obtuvo significación estadística en los valores de glucosa (p=0,024) y del hematocrito, con un incremento del 2% (p=0,031).

La variación de la dosis de HD pre-post incrementó 1,2L, aunque resultó ser estadísticamente no significativo (p=0,308).

En relación con la tolerancia al ejercicio y el esfuerzo cardíaco realizado, el 79% de los pacientes incrementaron su FC (promedio de la diferencia pre-post entrenamiento de cada una de las sesiones) en 4 latidos por minuto, mientras que el 21% de los pacientes redujeron su FC en una cifra promedio inferior a un latido al finalizar la sesión de EFI.

Las variaciones de presión arterial pre- y post-EFI de cada una de las sesiones resultaron en un promedio de 3,3mmHg para la presión arterial sistólica y de 1,6mmHg en la diastólica.

En la figura 3 se muestran el perfil de RBV de un mismo paciente en un día EFI y no EFI. La diferencia entre el valor máximo y mínimo del porcentaje del RBV fue de promedio un −4,38% el día que el paciente realizaba EFI y de un −4,45% el día en que no realizaba EFI, siendo esta diferencia no significativa (p=0,735).

Figura 3.

Perfil de rellenado vascular en un día de ejercicio físico intradiálisis y en un día de no ejercicio.

Perfil de rellenado vascular durante la segunda hora de hemodiálisis. Comparativa en un día de pauta EFI (momento intervención marcado por la franja gris) y un día sin pauta EFI para el mismo paciente.

(0.08MB).

No aconteció ninguna incidencia que pudiera haber ocasionado la interrupción de la sesión de EFI. Durante los 6 meses no se registraron, en ninguno de los participantes, problemas en el acceso vascular derivados de la práctica de ejercicio: ninguna extravasación ni ninguna salida accidental de las agujas. Asimismo, los pacientes tampoco refirieron dolores osteomusculares ni malestar durante la ejecución de los ejercicios, ni el día de entrenamiento cardiovascular ni el día de entrenamiento de fuerza resistencia. Del mismo modo, los pacientes no presentaron ninguna hipotensión sintomática ocasionada por el EFI.

Los resultados de este estudio en HD sugieren que la práctica de EFI combinado podría contribuir a la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular de extremidades superiores e inferiores de manera significativa. Asimismo, queda patente que las sesiones de EFI transcurren de forma segura, sin alterar el estado hemodinámico del paciente ni afectar al funcionamiento del acceso vascular.

Desde principios de la década de 1980, países como Estados Unidos comenzaron a implantar programas de EFI, sin embargo, estos programas no se están utilizando de manera tan extensa como se practica en los pacientes con patología cardíaca y/o respiratoria5. A pesar de que el ejercicio físico está altamente indicado en la población en HD para disminuir el riesgo cardiovascular, mejorar la condición física y reducir el comportamiento sedentario, no es una práctica habitual en los centros de HD ni se han implementado de forma generalizada estos programas como parte del cuidado integral de los pacientes en HD, a pesar de estar descritos como recomendación en las guías KDIGO11. Probablemente esto sea debido a que existen claras barreras no solo entre los pacientes, fundamentalmente fatiga el día de HD, miedo a lesionarse o falta de tiempo12,13, sino también a nivel del personal sanitario por desconocimiento acerca del tipo de ejercicio que se puede realizar, el material necesario y las posibles complicaciones que se puedan ocasionar, que derivan en una escasa prescripción por parte de los nefrólogos14.

A menudo se establecen programas de EFI como intervención dentro de estudios piloto, pero posteriormente es difícil implementarlos como práctica corriente dentro de la sesión de HD por la falta de recursos. De ahí la importancia de trazar una buena red profesional que se encargue de llevar a cabo el programa15 y de esta forma asegurar su continuidad con éxito. En nuestro estudio se contó con la presencia de una fisioterapeuta a tiempo parcial, encargada de valorar la condición física y de prescribir y planificar el programa de EFI así como de supervisarlo conjuntamente con el equipo de TCAE. Dada la distribución de tareas al inicio de la sesión de HD en nuestro centro, resultaba logísticamente más oportuno involucrar al equipo de TCAE para dar soporte en la ejecución del programa. Sería válida, asimismo, la participación de voluntarios para la ejecución de esta tarea, siempre y cuando reciban la formación necesaria. Por otro lado, para incentivar la entrada y permanencia de los pacientes en el programa, resultó de gran importancia el papel de los nefrólogos y personal de enfermería, que ya desde la entrevista inicial al paciente promovieron la importancia de realizar ejercicio físico y mantenerse activo tanto dentro como fuera de la sesión de HD. Aunque de manera directa fueran la fisioterapeuta y las TCAE las que participaban en la intervención, transmitir un mensaje unánime por parte de todos los profesionales del centro a favor de los beneficios del ejercicio físico y la seguridad en cuanto a su ejecución fue un aspecto muy positivo para motivar a los pacientes a realizarlo y posteriormente poder implementar e instaurar el programa como una práctica habitual postestudio.

Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran cómo la práctica de EFI combinado contribuye a la mejora de la mayoría de parámetros de la condición física. El incremento de metros recorridos en el 6MWT está asociado a una mejora de la capacidad cardiorrespiratoria. Este aumento de la función cardiovascular tiene una repercusión positiva en la capacidad física y funcional de las personas, lo que facilita exponencialmente la realización de las actividades básicas de la vida diaria a la vez que reduce el principal factor de causa de muerte de esta población. El valor obtenido en este test tiene una relación directa con el VO2 max16, parámetro indicador de supervivencia. En este sentido, otros autores también han demostrado la relación directa entre la realización de ejercicio físico y/o ser más o menos activo en el día a día, con la supervivencia de los pacientes en HD así como este incremento en la capacidad cardiorrespiratoria. Un metaanálisis reciente de intervenciones de ejercicio en pacientes en HD17 confirma que la práctica de ejercicio aeróbico y/o combinado incrementa la capacidad cardiorrespiratoria independientemente de la duración del programa, la intensidad del mismo (en varios estudios no especificada) y la frecuencia de ejecución de las sesiones. Tras una intervención de 12 semanas de 30min de ejercicio aeróbico 3 veces/semana, un grupo de investigación coreano18 obtuvo un incremento estadísticamente significativo en el total de metros recorridos en el 6MWT al finalizar la intervención.

La mayoría de los estudios analizados utilizan el 6MWT como test evaluador debido a su bajo coste y facilidad en llevarlo a cabo.

El valor del incremento medio de metros recorridos en el 6MWT obtenido en nuestro estudio (47m) es similar a los hallados en otras publicaciones de la literatura. De este modo, en el metaanálisis publicado por Clarkson et al.19, se exponen los resultados de diferentes implantaciones de AF en pacientes con enfermedad renal terminal y diálisis. El valor del 6MWT incrementó 33,6m con un intervalo de confianza del 95% (23,7-43,5), siendo la mejora en el grupo que realizaba EFI de 36,1m (23,8-48,4, IC 95%), independientemente del tipo de ejercicio (aeróbico o de fuerza). Asimismo, el estudio multicéntrico EXCITE, con 296 pacientes, publicado por Torino et al.20 y Manfredini et al.21, mostró que la aplicación de un programa de EF domiciliario de baja intensidad durante 6 meses condujo a un incremento del valor del 6MWT de 39m (33-46, IC 95%) respecto al grupo control de manera global y de 41m (31-51, IC 95%) para los pacientes que cumplieron un 100% del seguimiento. Además se correlacionó el aumento de 40m con una reducción del 23% del riesgo de mortalidad y un 8% del riesgo de hospitalización. En la misma línea, otro estudio22, tras una intervención de 24 semanas donde los pacientes se asignaron de forma aleatoria a un tipo de trabajo de fuerza resistencia progresivo o a un tipo de trabajo aeróbico de baja intensidad, se obtuvo un incremento medio del valor del 6MWT de 48m y de 20m, respectivamente.

En cuanto a la fuerza muscular, los pacientes de nuestro estudio mejoraron tanto la fuerza del tren superior como la del tren inferior. Por un lado, incrementaron la capacidad de prensión mediante HG y, por otro, mejoraron significativamente la fuerza analítica de extensión de los cuádriceps en ambas piernas valorada mediante dinamometría, así como la fuerza funcional de las extremidades inferiores medida con el 10STS, donde también se obtuvo una reducción estadísticamente significativa en los segundos de ejecución de la prueba.

En el estudio de Esteve et al.23, con un programa combinado de 12 semanas de duración, destinado a pacientes mayores de 80 años, se alcanzó un incremento medio del total de kg en el HG de 1,6, el mismo resultado que en nuestro estudio.

Segura-Ortí et al.24 llevaron a cabo un programa de 6 meses en el que durante 30min, aproximadamente, se realizaban ejercicios isotónicos e isométricos de los miembros inferiores los 3 días de HD. Los pacientes debían realizar 3 series de 15 repeticiones con una intensidad de entre 11 y 15 en la escala de esfuerzo percibido. El resultado del 10STS fue estadísticamente significativo con una reducción media de casi 5segundos, el tiempo total del test. Las pequeñas discrepancias respecto a nuestro estudio se pueden deber a la exclusividad en el tipo de trabajo (solo fuerza muscular) y en la frecuencia (3días/semana).

Con el objetivo de determinar si el aumento en la fuerza muscular iba en concordancia con el incremento de masa muscular, se contrastaron los datos de la bioimpedancia y, contrariamente a lo esperado, se observó una tendencia a la disminución en el índice de masa magra. Estos resultados se podrían deber a que la pauta de ejercicio propuesta no fue suficientemente intensa o con la carga óptima para obtener cambios en la estructura muscular aunque sí lo fuera para conseguirlos en la función. Para alcanzar un cambio a favor del incremento de la masa magra creemos que se debería incrementar la frecuencia e intensidad del trabajo de fuerza, lo que lograría adaptaciones periféricas en el sistema músculo esquelético y no únicamente adaptaciones centrales. Es decir, no solo conseguir mejorar la sincronía entre unidades motoras y un mayor reclutamiento de las mismas, sino lograr un incremento en el tamaño de las fibras musculares25.

La hipótesis de partida en referencia a la composición corporal era que la realización de un programa de EFI combinado contribuiría al descenso del BMI y del FTI, sin embargo, los resultados finales fueron un aumento de casi 1kg en el peso corporal con el consiguiente incremento en el resultado del BMI (p=0,022) y un aumento de un 1kg/m2 del FTI, a pesar de lo cual no quede reflejado un gran cambio en la composición corporal puesto que las variaciones son muy pequeñas. Estos hallazgos se podrían atribuir a las características de nuestra población en HD, que está descrito que tienden a incrementar el apetito tras haber iniciado el tratamiento26. Asimismo, se podrían relacionar con una duración insuficiente de nuestro programa EFI. También se han obtenido estos resultados en otros estudios donde la intervención fue exclusivamente de trabajo aeróbico. Por ejemplo, en un estudio piloto francés27 donde los pacientes realizaban 30min de trabajo aeróbico intradiálisis se obtuvieron unos resultados parecidos en cuanto a las medidas antropométricas. Tras una intervención de 3 meses el grupo intervención no modificó su composición corporal, observándose de manera muy leve una tendencia al descenso de la masa magra y un incremento del BMI. Asimismo, otro estudio28, después de 6 meses de 30min de pedales 3días/semana a una intensidad moderada, obtuvo un aumento de casi 2kg/m2 en el valor del FTI.

Los resultados de nuestra intervención concuerdan ampliamente con los resultados obtenidos en varios estudios de la literatura, con intervenciones, población, patología y tratamientos similares. Si bien nuestra actuación marca una tendencia en la mejora de alguno de los parámetros de la condición física de los pacientes de nuestro centro, las diferencias obtenidas en los diferentes test son inferiores al cambio mínimo detectable (MDC) reportados en el estudio de Segura-Ortí y Martínez-Olmos29 para los mismos test en la misma población (MDC90 10STS=8,4seg; MDC90 6MWT=66,3m; MDC90 HG=3,4kg). Por eso, no podemos afirmar con contundencia que la implementación de EFI sea el único causante de esta tendencia.

El hecho de no haber obtenido cambios estadísticamente significativos en las variaciones de la medicación pre-post ni en la dosis de HD sugiere que las mejoras obtenidas en cuanto a condición física se podrían deber a la intervención con EFI. En referencia a los resultados de los parámetros analíticos, no podríamos atribuir nuestros hallazgos a la propia intervención con EFI. Si bien sugerimos que estos cambios puedan ser debidos al óptimo seguimiento nutricional de los pacientes.

En relación con la seguridad de la práctica del programa de EFI, se intentó establecer una relación entre el hecho de hacer ejercicio y la estabilidad hemodinámica del paciente a través del rellenado vascular30. No se detectaron diferencias entre los perfiles de rellenado vascular durante la segunda hora de tratamiento, momento de realizar la intervención, en situación de EFI y no EFI, por lo que este resultado podría ser considerado indicador de seguridad para el paciente ya que su estado hemodinámico no se ve modificado significativamente. Asimismo, tampoco se observaron diferencias significativas ni en la presión arterial ni en la FC.

Además de lo anterior, un aspecto relevante en cuanto a seguridad del programa es que no se registró ninguna incidencia durante la sesión de EFI. En un 100% de los casos se demostró que la realización de una pauta de ejercicio físico durante la diálisis fue segura puesto que no aparecieron complicaciones añadidas, ni durante ni posteriores a la finalización de su ejecución. En ninguna ocasión se tuvo que parar la sesión de EFI por malestar del paciente ni problemas en el acceso vascular. Únicamente se detuvo en una ocasión por disfunción del catéter y en ningún caso en los pacientes con FAVI. Tampoco se tuvo que disminuir el flujo de sangre y no se registraron episodios de hipotensión en ninguno de los participantes.

Respecto a lo anteriormente publicado podríamos decir que nuestro estudio aporta un aspecto importante en cuanto a la dosis de ejercicio, dado que se han obtenido cambios estadísticamente significativos con 2 sesiones semanales, siendo un entrenamiento semanal cardiovascular y uno de fuerza resistencia. Cabe destacar que con un estímulo pequeño, de frecuencia e intensidad, se han obtenido mejoras significativas relativas a la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular.

Otro aspecto novedoso ha sido la utilización del rellenado vascular como parámetro de seguridad de la sesión de EFI. Se ha constatado que las características del entrenamiento han permitido al participante ejecutarlo sin observar diferencias respecto al día en que el paciente no realizaba EFI. Por otro lado, el hecho de haber configurado un buen equipo de trabajo y transmitido un mensaje único y positivo hacia el ejercicio físico, tanto en referencia a los beneficios como en la seguridad de ejecutarlo, ha resultado crucial para su desarrollo y ejecución como práctica habitual, hecho que facilitará su continuidad en nuestro centro.

Si bien este estudio aporta datos positivos, somos conscientes de que hay algunas limitaciones en el mismo. La ausencia de grupo control y el tamaño limitado de la muestra. Se ha podido constatar la dificultad de poder reclutar 34 pacientes con lo que, a fin de no demorar más el tiempo de intervención, se decidió comparar los datos obtenidos en estos. La fragilidad y la comorbilidad de los pacientes en HD hacen difícil la posibilidad de permanecer de manera ininterrumpida en intervenciones largas.

Otra gran dificultad ha sido garantizar la intensidad de ejecución de los ejercicios. Si bien es cierto que la escala de Borg es un método subjetivo validado y ampliamente utilizado, no llega a alcanzar la precisión de los métodos objetivos. A pesar de que se fue incrementando la intensidad de los ejercicios a lo largo de la intervención (aumentando hasta 30min seguidos el trabajo aeróbico y añadiendo material en el trabajo de fuerza) no se contó con métodos objetivos para valorarla, como hubiera sido un porcentaje de FC máxima o una carga en kg más cercana al porcentaje de la repetición máxima necesario. Sería interesante poder cuantificar con exactitud esta intensidad para poder describir la prescripción más correcta para estos pacientes en función de los objetivos deseados. Otra opción también hubiera sido utilizar la escala de Borg modificada (valores del 0 al 10) para facilitar la comprensión de la misma y poder ajustar más el esfuerzo realizado.

Los resultados de nuestro estudio indican que la práctica de EFI, 2 sesiones semanales (un entrenamiento de cada contenido), contribuye a la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular del tren superior e inferior de los pacientes en HD. Por otro lado, también se ha podido demostrar que esta práctica es segura, siendo novedoso no solo analizarlo con eventos intradiálisis sino también con el perfil del rellenado vascular, tanto para los pacientes, dado que no influye negativamente en el estado hemodinámico, como para el transcurso de la sesión de HD.

Ha resultado crucial para el desarrollo del estudio, y para implantar de manera constante el EFI en nuestro centro, disponer de un equipo multidisciplinar que se encargara de llevarlo a cabo así como de individualizar la carga y asegurar la eficacia del programa.

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  El ejercicio físico intradiálisis contribuye a la mejora de la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza muscular (tanto de extremidades superiores como inferiores) de los pacientes en hemodiálisis.

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  Esta práctica es segura tanto para los pacientes como para el transcurso de la sesión de hemodiálisis.

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  Un equipo multidisciplinar es clave para poder implantar este tipo de programas y conseguir su continuidad dentro de los centros de hemodiálisis.

Este estudio no ha contado con ninguna fuente de financiación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.