Sr. Director:
Clásicamente se aceptaba que la eliminación de vancomicina con membranas de baja permeabilidad en hemodiálisis (HD) convencional era despreciable (menor de un 5 %). Con las membranas de alta permeabilidad esta circunstancia ha cambiado, lo que entraña conclusiones importantes a la hora de afrontar el tratamiento de su sobredosis. Exponemos un caso de fracaso renal agudo oligúrico secundario a sobredosis de vancomicina resuelto mediante HD estándar con membranas de alta permeabilidad.
Varón de 83 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, infarto de miocardio 10 años antes y deterioro cognitivo por enfermedad de Alzheimer, que ingresa por neumonía broncoaspirativa. Recibía tratamiento con amlodipino, metformina, aspirina, repaglinida y risperidona. A su llegada presenta insuficiencia renal moderada prerrenal (creatinina en plasma [Cr]: 1,7 mg/dl; filtrado glomerular estimado por la fórmula MDRD-4 [FGe]: 40 ml/min/1,73 m2), que tras ser corregida se estabiliza (Cr: 0,95 mg/dl, FGe: 80 ml/min/1,73 m2), con orina elemental anodina. Precisa tratamiento con furosemida y piperacilina tazobactam. Ante su mala evolución, al quinto día se añade vancomicina en dosis de 0,5 g/12 h intravenoso (13 mg/kg/día). Entre el décimo y el duodécimo día disminuye el volumen de diuresis (200-400 ml/día) y se observa Cr 6,3 mg/dl (FGe: 9 ml/min/1,73 m2) y orina elemental sugerente de necrosis tubular aguda (NTA). Ecografía Doppler: riñones de tamaño conservado, sin hidronefrosis y con vascularización intrarrenal conservada. Inmunología y serología vírica: negativas. En 48 horas la Cr asciende a 8,4 mg/dl (FGe: 6,5 ml/min/1,73 m2). Su estado general empeora, con desorientación, somnolencia, disartria motora y febrícula. Niveles de vancomicina (última dosis 48 horas antes): 87,7 µg/ml. No presenta eosinofilia, eosinofiluria, clínica en piel ni articular. La situación general del paciente no se considera para realizar biopsia renal y se asume el diagnóstico de fracaso renal agudo oligúrico AKIN (Acute Kidney Injury Network) III por NTA secundaria a sobredosis de vancomicina. Se realiza HD aguda con una membrana de alta permeabilidad de poliamida (poliflux 21 H, Gambro®), de superficie 2,1 m2, grosor 50 µm y coeficiente de ultrafiltración (KUF) 85 ml/h x mmHg, durante 4 horas, con un flujo de sangre de 350 ml/min y de baño de 800 ml/min. Tras la sesión, los niveles de vancomicina descienden a 69,9 µg/ml, lo que supone una eliminación del 20,3 % y un t½ de 12,6 horas. Dos horas después los niveles permanecen estables (65,5 µg/ml). Se realiza una segunda sesión a las 24 horas con técnica on line con niveles posteriores de 41,6 µg/ml (porcentaje de reducción: 40,48 % y t½: 6,13 horas). Se realizan tres sesiones más en HD estándar, con porcentajes de reducción entre 30-56 % (figura 1). Solo se observa rebote significativo entre la cuarta y la quinta sesión, con 72 horas de tiempo entre ambas. Su estado general mejora progresivamente, desaparece la fiebre y se recupera neurológicamente. En los siguientes días, la diuresis aumenta de manera progresiva.
DISCUSIÓN
La vancomicina tiene una semivida de 4-6 horas (54-180 horas en insuficiencia renal terminal1), unión a proteínas 55 % y peso molecular 1500 Da. Se elimina por filtración glomerular. Hay dos causas de fracaso renal agudo por vancomicina: nefritis intersticial aguda (NIA) y NTA por toxicidad directa sobre el TCP2 en relación con las impurezas de su síntesis («barro del Mississippi»). La mayoría de los casos presentan factores agravantes3: tratamiento concomitante con aminoglucósidos o diuréticos, tiempo de uso mayor de 21 días, elevado score APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), obesidad, concentración valle > 28 µg/ml y dosis > 4 g/día. Las membranas de cuprofan y triacetato de celulosa no eliminan sustancias de peso molecular > 500 Da, por lo que la disminución de concentración con ellas se consideraba despreciable. Las membranas de alta permeabilidad han elevado la eliminación hasta un 50 %4,5. Se considera que las técnicas más eficientes son la hemoperfusión con carbón, la hemodiafiltración y la HD estándar de alta permeabilidad, sin que se haya demostrado claramente una mayor eficacia de una sobre otra.
Hemos encontrado 11 casos de fracaso renal agudo con diagnóstico por biopsia: un 63 % padecía NIA y un 45 % NTA6-10, y 4 sin biopsia, que precisaron HD de alta permeabilidad o hemoperfusión con carbón. Las edades varían desde los 8 a los 79 años, dosis de vancomicina entre 1-2 g/día, 40-60 mg/kg/día, duración entre 2-7 días la NTA y 2-30 días la NIA, con niveles valle entre 45,8-420 µg/l. Un 92,8 % de NTA recuperaron el FG basal pese a precisar HD aguda. En todos los casos se utilizaron membranas de alta permeabilidad con las que se consiguieron reducciones del 50-73 %.
En nuestro caso, el paciente precisó cinco sesiones. En la primera, la eficacia depuradora fue discreta (20,23 %); en la segunda, on line, fue mucho mayor (40,48 %), y en las restantes la reducción de la concentración de vancomicina varió entre un 30-56 %. La evolución clínica, neurológica y de la función renal fue satisfactoria, con recuperación del volumen de diuresis y del FG en dos semanas. A la vista de este caso, podemos concluir que la HD estándar con membranas de alta permeabilidad es un tratamiento eficaz para el fracaso renal agudo por NTA secundario a sobredosis de vancomicina.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
Figura 1. Evolución de los niveles de vancomicina y diuresis.
