Eficacia de hemodiálisis de alta permeabilidad en el fracaso renal agudo por vancomicina
Efficacy of High Permeability Haemodialysis in Acute Renal Failure due to Vancomycin
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Con las membranas de alta permeabilidad esta circunstancia ha cambiado, lo que entraña conclusiones importantes a la hora de afrontar el tratamiento de su sobredosis. Exponemos un caso de fracaso renal agudo oligúrico secundario a sobredosis de vancomicina resuelto mediante HD estándar con membranas de alta permeabilidad.</p><p class="elsevierStylePara">Varón de 83 años con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, infarto de miocardio 10 años antes y deterioro cognitivo por enfermedad de Alzheimer, que ingresa por neumonía broncoaspirativa. Recibía tratamiento con amlodipino, metformina, aspirina, repaglinida y risperidona. A su llegada presenta insuficiencia renal moderada prerrenal (creatinina en plasma [Cr]: 1,7 mg/dl; filtrado glomerular estimado por la fórmula MDRD-4 [FGe]: 40 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), que tras ser corregida se estabiliza (Cr: 0,95 mg/dl, FGe: 80 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), con orina elemental anodina. Precisa tratamiento con furosemida y piperacilina tazobactam. Ante su mala evolución, al quinto día se añade vancomicina en dosis de 0,5 g/12 h intravenoso (13 mg/kg/día). Entre el décimo y el duodécimo día disminuye el volumen de diuresis (200-400 ml/día) y se observa Cr 6,3 mg/dl (FGe: 9 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y orina elemental sugerente de necrosis tubular aguda (NTA). Ecografía Doppler: riñones de tamaño conservado, sin hidronefrosis y con vascularización intrarrenal conservada. Inmunología y serología vírica: negativas. En 48 horas la Cr asciende a 8,4 mg/dl (FGe: 6,5 ml/min/1,73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). Su estado general empeora, con desorientación, somnolencia, disartria motora y febrícula. Niveles de vancomicina (última dosis 48 horas antes): 87,7 µg/ml. No presenta eosinofilia, eosinofiluria, clínica en piel ni articular. La situación general del paciente no se considera para realizar biopsia renal y se asume el diagnóstico de fracaso renal agudo oligúrico AKIN (Acute Kidney Injury Network) III por NTA secundaria a sobredosis de vancomicina. Se realiza HD aguda con una membrana de alta permeabilidad de poliamida (poliflux 21 H, Gambro<span class="elsevierStyleSup">®</span>), de superficie 2,1 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, grosor 50 µm y coeficiente de ultrafiltración (KUF) 85 ml/h x mmHg, durante 4 horas, con un flujo de sangre de 350 ml/min y de baño de 800 ml/min. Tras la sesión, los niveles de vancomicina descienden a 69,9 µg/ml, lo que supone una eliminación del 20,3 % y un t<span class="elsevierStyleInf">½</span> de 12,6 horas. Dos horas después los niveles permanecen estables (65,5 µg/ml). Se realiza una segunda sesión a las 24 horas con técnica <span class="elsevierStyleItalic">on line</span> con niveles posteriores de 41,6 µg/ml (porcentaje de reducción: 40,48 % y t<span class="elsevierStyleInf">½</span>: 6,13 horas). Se realizan tres sesiones más en HD estándar, con porcentajes de reducción entre 30-56 % (figura 1). Solo se observa rebote significativo entre la cuarta y la quinta sesión, con 72 horas de tiempo entre ambas. Su estado general mejora progresivamente, desaparece la fiebre y se recupera neurológicamente. En los siguientes días, la diuresis aumenta de manera progresiva.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">La vancomicina tiene una semivida de 4-6 horas (54-180 horas en insuficiencia renal terminal<span class="elsevierStyleSup">1</span>), unión a proteínas 55 % y peso molecular 1500 Da. Se elimina por filtración glomerular. Hay dos causas de fracaso renal agudo por vancomicina: nefritis intersticial aguda (NIA) y NTA por toxicidad directa sobre el TCP<span class="elsevierStyleSup">2</span> en relación con las impurezas de su síntesis («barro del Mississippi»). La mayoría de los casos presentan factores agravantes<span class="elsevierStyleSup">3</span>: tratamiento concomitante con aminoglucósidos o diuréticos, tiempo de uso mayor de 21 días, elevado <span class="elsevierStyleItalic">score</span> APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), obesidad, concentración valle > 28 µg/ml y dosis > 4 g/día. Las membranas de cuprofan y triacetato de celulosa no eliminan sustancias de peso molecular > 500 Da, por lo que la disminución de concentración con ellas se consideraba despreciable. Las membranas de alta permeabilidad han elevado la eliminación hasta un 50 %<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Se considera que las técnicas más eficientes son la hemoperfusión con carbón, la hemodiafiltración y la HD estándar de alta permeabilidad, sin que se haya demostrado claramente una mayor eficacia de una sobre otra.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontrado 11 casos de fracaso renal agudo con diagnóstico por biopsia: un 63 % padecía NIA y un 45 % NTA<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>, y 4 sin biopsia, que precisaron HD de alta permeabilidad o hemoperfusión con carbón. Las edades varían desde los 8 a los 79 años, dosis de vancomicina entre 1-2 g/día, 40-60 mg/kg/día, duración entre 2-7 días la NTA y 2-30 días la NIA, con niveles valle entre 45,8-420 µg/l. Un 92,8 % de NTA recuperaron el FG basal pese a precisar HD aguda. En todos los casos se utilizaron membranas de alta permeabilidad con las que se consiguieron reducciones del 50-73 %.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso, el paciente precisó cinco sesiones. En la primera, la eficacia depuradora fue discreta (20,23 %); en la segunda, <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>, fue mucho mayor (40,48 %), y en las restantes la reducción de la concentración de vancomicina varió entre un 30-56 %. La evolución clínica, neurológica y de la función renal fue satisfactoria, con recuperación del volumen de diuresis y del FG en dos semanas. A la vista de este caso, podemos concluir que la HD estándar con membranas de alta permeabilidad es un tratamiento eficaz para el fracaso renal agudo por NTA secundario a sobredosis de vancomicina.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/12630_19904_59544_es_12630_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12630_19904_59544_es_12630_f1.jpg" alt="Evolución de los niveles de vancomicina y diuresis."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución de los niveles de vancomicina y diuresis.</p>" "pdfFichero" => "P1-E574-S4714-A12630.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:3 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431833" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431835" "palabras" => array:1 [ 0 => "Necrosis tubular aguda" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec431837" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vancomicina" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "12630_19904_59544_es_12630_f1.jpg" "Alto" => 413 "Ancho" => 567 "Tamanyo" => 166056 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de los niveles de vancomicina y diuresis." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Matzke GR, McGory RW, Halstenson CE, Keane WF. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2024 Octubre | 58 | 40 | 98 |
| 2024 Septiembre | 73 | 18 | 91 |
| 2024 Agosto | 75 | 51 | 126 |
| 2024 Julio | 57 | 24 | 81 |
| 2024 Junio | 79 | 38 | 117 |
| 2024 Mayo | 116 | 39 | 155 |
| 2024 Abril | 68 | 38 | 106 |
| 2024 Marzo | 53 | 24 | 77 |
| 2024 Febrero | 58 | 27 | 85 |
| 2024 Enero | 42 | 20 | 62 |
| 2023 Diciembre | 43 | 29 | 72 |
| 2023 Noviembre | 73 | 31 | 104 |
| 2023 Octubre | 55 | 21 | 76 |
| 2023 Septiembre | 78 | 21 | 99 |
| 2023 Agosto | 97 | 23 | 120 |
| 2023 Julio | 61 | 26 | 87 |
| 2023 Junio | 56 | 18 | 74 |
| 2023 Mayo | 64 | 32 | 96 |
| 2023 Abril | 37 | 15 | 52 |
| 2023 Marzo | 41 | 20 | 61 |
| 2023 Febrero | 50 | 21 | 71 |
| 2023 Enero | 39 | 28 | 67 |
| 2022 Diciembre | 54 | 30 | 84 |
| 2022 Noviembre | 52 | 34 | 86 |
| 2022 Octubre | 62 | 47 | 109 |
| 2022 Septiembre | 49 | 31 | 80 |
| 2022 Agosto | 60 | 47 | 107 |
| 2022 Julio | 54 | 48 | 102 |
| 2022 Junio | 47 | 35 | 82 |
| 2022 Mayo | 45 | 49 | 94 |
| 2022 Abril | 44 | 63 | 107 |
| 2022 Marzo | 30 | 53 | 83 |
| 2022 Febrero | 46 | 39 | 85 |
| 2022 Enero | 28 | 27 | 55 |
| 2021 Diciembre | 32 | 46 | 78 |
| 2021 Noviembre | 39 | 42 | 81 |
| 2021 Octubre | 39 | 40 | 79 |
| 2021 Septiembre | 50 | 45 | 95 |
| 2021 Agosto | 37 | 40 | 77 |
| 2021 Julio | 19 | 22 | 41 |
| 2021 Junio | 36 | 19 | 55 |
| 2021 Mayo | 39 | 32 | 71 |
| 2021 Abril | 58 | 72 | 130 |
| 2021 Marzo | 31 | 28 | 59 |
| 2021 Febrero | 47 | 14 | 61 |
| 2021 Enero | 41 | 26 | 67 |
| 2020 Diciembre | 24 | 20 | 44 |
| 2020 Noviembre | 27 | 8 | 35 |
| 2020 Octubre | 57 | 19 | 76 |
| 2020 Septiembre | 32 | 21 | 53 |
| 2020 Agosto | 29 | 12 | 41 |
| 2020 Julio | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Junio | 38 | 18 | 56 |
| 2020 Mayo | 30 | 18 | 48 |
| 2020 Abril | 29 | 21 | 50 |
| 2020 Marzo | 32 | 15 | 47 |
| 2020 Febrero | 52 | 17 | 69 |
| 2020 Enero | 33 | 19 | 52 |
| 2019 Diciembre | 38 | 21 | 59 |
| 2019 Noviembre | 31 | 22 | 53 |
| 2019 Octubre | 38 | 13 | 51 |
| 2019 Septiembre | 31 | 28 | 59 |
| 2019 Agosto | 39 | 20 | 59 |
| 2019 Julio | 43 | 23 | 66 |
| 2019 Junio | 44 | 16 | 60 |
| 2019 Mayo | 39 | 22 | 61 |
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| 2019 Marzo | 36 | 26 | 62 |
| 2019 Febrero | 31 | 16 | 47 |
| 2019 Enero | 38 | 16 | 54 |
| 2018 Diciembre | 96 | 37 | 133 |
| 2018 Noviembre | 117 | 16 | 133 |
| 2018 Octubre | 108 | 10 | 118 |
| 2018 Septiembre | 61 | 11 | 72 |
| 2018 Agosto | 63 | 11 | 74 |
| 2018 Julio | 48 | 11 | 59 |
| 2018 Junio | 44 | 14 | 58 |
| 2018 Mayo | 51 | 7 | 58 |
| 2018 Abril | 65 | 14 | 79 |
| 2018 Marzo | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Febrero | 59 | 5 | 64 |
| 2018 Enero | 51 | 9 | 60 |
| 2017 Diciembre | 51 | 4 | 55 |
| 2017 Noviembre | 40 | 9 | 49 |
| 2017 Octubre | 41 | 13 | 54 |
| 2017 Septiembre | 48 | 11 | 59 |
| 2017 Agosto | 61 | 12 | 73 |
| 2017 Julio | 54 | 8 | 62 |
| 2017 Junio | 62 | 31 | 93 |
| 2017 Mayo | 70 | 12 | 82 |
| 2017 Abril | 69 | 11 | 80 |
| 2017 Marzo | 49 | 15 | 64 |
| 2017 Febrero | 45 | 9 | 54 |
| 2017 Enero | 27 | 10 | 37 |
| 2016 Diciembre | 90 | 12 | 102 |
| 2016 Noviembre | 105 | 15 | 120 |
| 2016 Octubre | 187 | 19 | 206 |
| 2016 Septiembre | 219 | 5 | 224 |
| 2016 Agosto | 291 | 5 | 296 |
| 2016 Julio | 248 | 11 | 259 |
| 2016 Junio | 174 | 0 | 174 |
| 2016 Mayo | 182 | 0 | 182 |
| 2016 Abril | 161 | 0 | 161 |
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| 2015 Agosto | 143 | 0 | 143 |
| 2015 Julio | 161 | 0 | 161 |
| 2015 Junio | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Mayo | 188 | 0 | 188 |
| 2015 Abril | 47 | 0 | 47 |
| 2015 Febrero | 406 | 0 | 406 |
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