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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada se han concentrado esfuerzos para definir el umbral de dosis de tratamiento renal sustitutivo en la insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; que permitiera reducir la elevada mortalidad de esta frecuente complicaci&#243;n en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer problema con el que nos encontr&#225;bamos era poder medir de una manera fiable la dosis que realmente aplic&#225;bamos&#46; El segundo&#44; aproximarnos a una horquilla de dosis que resultase lo m&#225;s beneficiosa en cuanto a supervivencia del paciente y recuperaci&#243;n de la IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos optar por tratar a nuestros pacientes que presentan IRA grave mediante hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o con t&#233;cnicas de depuraci&#243;n continuas &#40;TDC&#41;&#46; La elecci&#243;n de la modalidad viene condicionada por dos factores&#58; el primero y m&#225;s importante es la gravedad de la enfermedad del paciente&#59; as&#237;&#44; los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica suelen ser tratados con TDC y los m&#225;s estables&#44; con HDI&#46; El segundo factor se encuentra determinado por criterios de ubicaci&#243;n del paciente o criterios log&#237;sticos&#46; Los casos ingresados en plantas de hospitalizaci&#243;n o en unidades de agudos de nefrolog&#237;a son tratados con HDI y los ingresados en unidades de cr&#237;ticos son sometidos a TDC&#46; As&#237; se ha evidenciado en el gran estudio epidemiol&#243;gico de Uchino et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; no es el objetivo de este &#171;Comentario editorial&#187; decantarse por una u otra modalidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes&#44; como el multic&#233;ntrico franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; nos han ense&#241;ado que cualquiera de las dos variantes aplicadas con esmero pueden equiparar los resultados en cuanto a supervivencia&#44; y metaan&#225;lisis bien elaborados no consiguen decantarse claramente por una u otra modalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada tiene que ver la HDI de hace tres d&#233;cadas con la que se aplica actualmente&#46; La utilizaci&#243;n generalizada de bicarbonato en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; junto con un mejor tratamiento del agua de red&#44; el control de conductividad&#44; pH y temperatura de los monitores de nuestros d&#237;as&#44; as&#237; como las membranas cada vez m&#225;s biocompatibles y permeables&#44; convierten a la HDI en una herramienta muy eficaz&#44; incluso en el paciente con hemodin&#225;mica inestable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; para medir la dosis en HDI se ha utilizado&#44; extrapolando el conocimiento adquirido a partir del paciente con IRC terminal o en estadio 5 &#40;IRCT&#41;&#44; el c&#225;lculo del Kt&#47;V de urea &#40;donde K es aclaramiento&#44; t&#44; tiempo eficaz de di&#225;lisis y V&#44; volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41;&#46; Para su c&#225;lculo se ha extendido el empleo de la aproximaci&#243;n matem&#225;tica de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el completo trabajo de Schiffl et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la HDI diaria&#44; en comparaci&#243;n con la aplicada en el esquema cl&#225;sico cada 2 d&#237;as&#44; mejoraba la supervivencia a las 2 semanas&#59; &#233;sta fue de un 72 frente a un 54&#37;&#44; respectivamente&#46; En la primera&#44; la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribuci&#243;n de la urea &#40;Kt&#47;V&#41; pr&#225;cticamente duplic&#243; a la pauta convencional&#44; aunque en ambos grupos result&#243; ser claramente inferior a la programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro importante problema&#44; aparte de no poder conseguir la dosis propuesta&#44; radica en que la proporci&#243;n del agua corporal total &#40;volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41; var&#237;a de una manera mucho m&#225;s amplia en el paciente agudo que en el cr&#243;nico&#44; fen&#243;meno especialmente importante en el enfermo en estado cr&#237;tico&#46; Por otra parte&#44; m&#233;todos para determinar el agua corporal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; bioimpedancia vectorial&#41; utilizados cada vez con m&#225;s frecuencia en el paciente con IRC terminal&#44; raramente se aplican en el paciente en estado cr&#237;tico&#46; Es por esta raz&#243;n&#44; y con el objetivo primario de no introducir factores inexactos&#44; por lo que se est&#225; recomendando el c&#225;lculo de Kt&#44; es decir&#44; &#171;aclaramiento por tiempo&#187; en valor absoluto no corregido al volumen de agua corporal&#46; A partir de aqu&#237; se establecen unos valores de referencia &#250;nicamente diferenciados por sexos&#46; La implementaci&#243;n en monitores de nueva generaci&#243;n del c&#225;lculo de dialisancia i&#243;nica permite&#44; en tiempo real y de manera fiable&#44; medir la dosis de di&#225;lisis en todo momento y la acumulada por cada sesi&#243;n de HDI&#46; En el presente n&#250;mero de la revista NEFROLOG&#205;A se publican dos trabajos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> que nos muestran los resultados y la fiabilidad comparativa con otros c&#225;lculos&#46; Anteriormente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> otros dos trabajos de excelente dise&#241;o hab&#237;an sentado las bases para estos dos estudios&#46; El primer trabajo<span class="elsevierStyleSup">6</span> incluye la evaluaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica&#44; y demuestra una &#243;ptima correlaci&#243;n sin diferencias significativas de los valores obtenidos respecto de los m&#233;todos de referencia&#46; En este estudio no se incluy&#243; como objetivo evaluar la diferencia de la dosis obtenida en relaci&#243;n con la prescrita&#44; pero los autores encontraron un valor m&#225;s bajo de Kt de los que se toman como referencia en pacientes con IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo trabajo<span class="elsevierStyleSup">7</span> llega a la conclusi&#243;n de que la medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis mediante el Kt identific&#243; un mayor n&#250;mero de sesiones no adecuadas que el m&#233;todo est&#225;ndar del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA </span>siendo &#233;stas de un 71 frente a un 31&#37; de las detectadas con el m&#233;todo cl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que&#44; al introducir peso y volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;casi siempre desconocidos en el paciente grave&#41;&#44; podemos aplicar un valor inexacto&#44; pero tambi&#233;n es evidente que al establecer valores absolutos para hombres &#40;45-50 l&#41; y para mujeres &#40;40-45 l&#41; estamos llevando a cabo una simplificaci&#243;n muy posiblemente exagerada&#46; Un paciente de 50 kg nada tiene que ver con uno de 120 kg por lo que&#44; a nuestro juicio&#44; ser&#237;a m&#225;s sensato establecer escalas o intervalos que pudieran corregir estos desfases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo de aclaramiento en TDC es m&#225;s sencillo&#46; Si nos ocupamos s&#243;lo de medir la depuraci&#243;n de mol&#233;culas peque&#241;as &#40;cuyo exponente m&#225;s sencillo es la urea&#41; podemos equiparar el aclaramiento al volumen de efluente&#44; sea &#233;ste ultrafiltrado del plasma &#40;hemofiltraci&#243;n&#41;&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis&#41; o una mezcla de ambos &#40;hemodiafiltraci&#243;n continua&#41;&#46; Los flujos que permiten los monitores de TDC para el l&#237;quido de di&#225;lisis consiguen pr&#225;cticamente equiparar la concentraci&#243;n a la salida del efluente con la del paciente&#44; por lo que el aclaramiento &#40;KD&#41; se igualar&#225; al flujo de di&#225;lisis &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">D</span>&#41;&#46; Lo mismo ocurre para el volumen de ultrafiltrado &#40;K<span class="elsevierStyleInf">F</span> &#61; Q<span class="elsevierStyleInf">F</span>&#41;&#44; donde el coeficiente de cribado &#40;S&#41; ser&#225; la unidad para mol&#233;culas peque&#241;as e ir&#225; decreciendo para mol&#233;culas medias&#44; hasta aproximarse al cero seg&#250;n crece el di&#225;metro molecular de Einstein&#46; El punto de corte &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cut off</span>&#41; depender&#225; estrechamente del dise&#241;o de la membrana y de la distribuci&#243;n del tama&#241;o de sus poros&#46; Sin embargo&#44; debemos recordar que las t&#233;cnicas continuas no lo son tanto&#44; ya que se aplican de una forma interrumpida<span class="elsevierStyleSup">10 </span>debido a problemas de coagulaci&#243;n de la sangre en el circuito&#44; de tiempos sin tratamiento eficaz &#40;puenteo o<span class="elsevierStyleItalic"> bypass&#41;&#44; </span>a causa de la necesidad de intervenci&#243;n por enfermer&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cambio de bolsas&#44; vaciado de efluente&#41;&#44; adem&#225;s de tiempos en los que el paciente es sometido a desconexi&#243;n del circuito para realizar intervenciones quir&#250;rgicas o exploraciones radiol&#243;gicas&#46; Es relativamente frecuente el tiempo que la m&#225;quina reclama la atenci&#243;n de enfermer&#237;a mediante alarmas que en ocasiones resultan molestas &#40;figura 1&#41;&#46; De esta forma&#44; hay que programar una pauta superior a lo que creamos que realmente se deba alcanzar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el cl&#225;sico trabajo de Ronco et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> se analiz&#243; la supervivencia a los 14 d&#237;as de finalizada la hemofiltraci&#243;n&#44; utilizando membrana de polisulfona y reposici&#243;n con l&#237;quido con lactato en posdiluci&#243;n &#40;posfiltro&#41; con 20&#44; 35 y 45 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h&#8211;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y se alcanz&#243; una supervivencia del 41&#44; del 57 y del 58&#37;&#44; respectivamente&#46; De esta manera surgi&#243; una &#171;cifra m&#225;gica&#187; de ultrafiltrado &#40;convecci&#243;n&#41; de 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#46; A partir de este nivel se defini&#243; la hemofiltraci&#243;n como de &#171;alto volumen&#187;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio unic&#233;ntrico se incluyeron pacientes afectados de sepsis en una proporci&#243;n baja &#40;11 al 14&#37;&#44; por grupos aleatorizados&#41; e inferior a la de otros estudios de caracter&#237;sticas similares&#44; y el an&#225;lisis en este subgrupo de pacientes no result&#243; estad&#237;stica ni cl&#237;nicamente significativo aplicando el cociente de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazards ratio&#41;</span>&#46; Se consolid&#243; el concepto de que la convecci&#243;n a esos niveles&#44; e incluso a niveles muy superiores &#40;defendido desde determinados grupos de investigadores influyentes&#41;&#44; pod&#237;a eliminar mediadores de la cascada inflamatoria y&#47;o modular la respuesta desfavorable&#44; inclinando la balanza a favor del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Saudan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> se demostr&#243; un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal &#40;no de alto volumen&#41; se le a&#241;ad&#237;a difusi&#243;n &#40;HDFVVC&#41;&#44; y se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la supervivencia mejoraba&#44; no ya con la convecci&#243;n&#44; sino con la dosis de aclaramiento de peque&#241;as mol&#233;culas&#46; El estudio se present&#243; con buen dise&#241;o y con un n&#250;mero de m&#225;s de 100 pacientes por grupo aleatorizado &#40;206 en total&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merece la pena incidir en que en TDC utilizamos membranas de alta permeabilidad&#44; por lo que aunque trabajemos s&#243;lo en di&#225;lisis &#40;anulando la hemofiltraci&#243;n&#41; con presiones transmembrana &#40;PTM&#41; pr&#243;ximas a cero se va a producir un aclaramiento convectivo a&#241;adido al difusivo&#46; El primero se produce por un juego de presiones dentro del cartucho del dializador&#58; a la entrada de sangre la presi&#243;n supera a la del compartimento dial&#237;tico por lo que se produce una filtraci&#243;n interna y a la salida ocurre lo contrario&#44; y acontece una retrofiltraci&#243;n&#46; De esta suerte&#44; podemos obtener hasta 30 ml&#47;min de aclaramiento convectivo&#44; no controlado directamente al prescribir la pauta de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; &#201;ste es el mismo principio que el que se est&#225; utilizando para depurar cadenas ligeras en el tratamiento del ri&#241;&#243;n de mieloma<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este mismo sentido&#44; en un estudio llevado a cabo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>se ha demostrado que el aclaramiento de mol&#233;culas medias en TDC puede ser igual con hemofiltraci&#243;n que con di&#225;lisis e incluso pudiera ser superior cuando se emplean filtros de reducida superficie&#44; fen&#243;meno en parte atribuido a la polarizaci&#243;n interna de las prote&#237;nas que tapan los poros en la ultrafiltraci&#243;n&#44; lo que dificulta la salida de mol&#233;culas medias<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos son los grandes estudios multic&#233;ntricos que han pretendido aproximarnos a una dosis &#243;ptima para el tratamiento del paciente con IRA&#46; El estudio norteamericano&#44; conocido con el acr&#243;nimo ATN<span class="elsevierStyleSup">17</span> no ha conseguido demostrar ventajas con mayores dosis &#40;20 frente a 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en TDC con hemodiafiltraci&#243;n o con HDI 3 frente a 6 sesiones por semana&#41;&#44; eligiendo una u otra modalidad en funci&#243;n de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46; Es decir&#44; t&#233;cnicas continuas para los inestables e intermitentes para los m&#225;s estables &#40;puntuaci&#243;n de gravedad en la escala SOFA cardiovascular 3 o 4 puntos para TDC e inferior a 3 para HDI&#41;&#46; Esto ya ha sido rebatido por diferentes grupos&#44; entre ellos por el grupo espa&#241;ol&#44; quienes recomiendan una aproximaci&#243;n din&#225;mica que ajuste la dosis en cada momento de la situaci&#243;n evolutiva del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente se ha concluido el estudio australianoneozeland&#233;s&#44; llamado RENAL<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en el que las supervivencias a 60 y a 90 d&#237;as resultaron ser id&#233;nticas si se aplicaba una dosis est&#225;ndar &#40;25 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; frente a una dosis intensiva &#40;40 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#44; ambas con hemodiafiltraci&#243;n en proporci&#243;n QD&#58;Q<span class="elsevierStyleInf">F</span> de 1&#58;1 y con reposici&#243;n en posdiluci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de pacientes consist&#237;an en&#44; adem&#225;s de haber sido indicada la TDC por insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;&#44; al menos uno de los siguientes&#58; oliguria &#40;diuresis inferior a 100 ml en un per&#237;odo de 6 horas&#41; con falta de respuesta a las medidas de resucitaci&#243;n con sueros&#44; potasio s&#233;rico superior a 6&#44;5 mmol&#47;l&#44; acidemia importante &#40;pH inferior a 7&#44;2&#41;&#44; nitr&#243;geno ureico plasm&#225;tico &#40;BUN&#41; superior a 70 mg&#47;dl &#40;25 mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina s&#233;rica superior a 3&#44;4 mg &#47;dl &#40;&#62;300 &#956;mol&#47;l&#41;&#44; o edemas cl&#237;nicamente significativos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edema de pulm&#243;n&#41; y se incluyeron m&#225;s de 700 pacientes en cada grupo &#40;total 1&#46;464 pacientes&#41;&#46; La supervivencia result&#243; ser la misma en ambos grupos&#46; El grupo de alta intensidad de tratamiento present&#243; m&#225;s casos de hipofosfatemia&#44; por lo que se incide en el concepto de evitar los problemas que acarrea una excesiva dosificaci&#243;n&#44; hilando con el concepto de reciente cu&#241;a de &#171;dialtrauma&#187;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; y en lo que respecta a dosis de tratamiento en la IRA&#44; creemos que medir es mejor que no medir&#44; pero que m&#225;s cantidad no es necesariamente mejor que menos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras avanzamos en la b&#250;squeda de la dosis ideal m&#237;nima&#44; debemos centrarnos en el buen hacer&#44; con cuidadoso esmero&#44; sentido com&#250;n&#44; y adapt&#225;ndonos al medio y a la disponibilidad tecnol&#243;gica&#44; humana y econ&#243;mica de nuestro &#225;mbito&#46; Intuitivamente cabe pensar que en fases iniciales del fallo multiorg&#225;nico se necesiten m&#225;s dosis que en fases de recuperaci&#243;n o de par&#225;lisis inmunol&#243;gica&#46; A nuestro entender a&#250;n no tenemos respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10327&#95;18030&#95;2129&#95;es&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10327_18030_2129_es_figura_1.jpg" alt="Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;</p>"
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Información de la revista
Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
Vol. 30. Núm. 2.marzo 2010
Páginas 143-269
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Dosis de aclaramiento en insuficiencia renal aguda
Clearance dose in acute kidney injury
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Francisco Javier Gainza de los Ríosa, F.. Liaño Garcíab
a Servicio de Nefrología, Hospital de Cruces, Barakaldo, Universidad del País Vasco, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Consorcio de Investigación del FRA en la Comunidad de Madrid (CIFRA). Universidad de Alcalá, España,
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En la última década se han concentrado esfuerzos para definir el umbral de dosis de tratamiento renal sustitutivo en la insuficiencia renal aguda (IRA) que permitiera reducir la elevada mortalidad de esta frecuente complicación en el ámbito hospitalario.

El primer problema con el que nos encontrábamos era poder medir de una manera fiable la dosis que realmente aplicábamos. El segundo, aproximarnos a una horquilla de dosis que resultase lo más beneficiosa en cuanto a supervivencia del paciente y recuperación de la IRA.

Podemos optar por tratar a nuestros pacientes que presentan IRA grave mediante hemodiálisis intermitente (HDI) o con técnicas de depuración continuas (TDC). La elección de la modalidad viene condicionada por dos factores: el primero y más importante es la gravedad de la enfermedad del paciente; así, los pacientes con inestabilidad hemodinámica suelen ser tratados con TDC y los más estables, con HDI. El segundo factor se encuentra determinado por criterios de ubicación del paciente o criterios logísticos. Los casos ingresados en plantas de hospitalización o en unidades de agudos de nefrología son tratados con HDI y los ingresados en unidades de críticos son sometidos a TDC. Así se ha evidenciado en el gran estudio epidemiológico de Uchino et al.1. Sin embargo, no es el objetivo de este «Comentario editorial» decantarse por una u otra modalidad terapéutica.

Estudios recientes, como el multicéntrico francés2, nos han enseñado que cualquiera de las dos variantes aplicadas con esmero pueden equiparar los resultados en cuanto a supervivencia, y metaanálisis bien elaborados no consiguen decantarse claramente por una u otra modalidad3.

Nada tiene que ver la HDI de hace tres décadas con la que se aplica actualmente. La utilización generalizada de bicarbonato en el líquido de diálisis, junto con un mejor tratamiento del agua de red, el control de conductividad, pH y temperatura de los monitores de nuestros días, así como las membranas cada vez más biocompatibles y permeables, convierten a la HDI en una herramienta muy eficaz, incluso en el paciente con hemodinámica inestable.

Generalmente, para medir la dosis en HDI se ha utilizado, extrapolando el conocimiento adquirido a partir del paciente con IRC terminal o en estadio 5 (IRCT), el cálculo del Kt/V de urea (donde K es aclaramiento, t, tiempo eficaz de diálisis y V, volumen de distribución de la urea). Para su cálculo se ha extendido el empleo de la aproximación matemática de Daugirdas4.

En el completo trabajo de Schiffl et al.5, la HDI diaria, en comparación con la aplicada en el esquema clásico cada 2 días, mejoraba la supervivencia a las 2 semanas; ésta fue de un 72 frente a un 54%, respectivamente. En la primera, la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribución de la urea (Kt/V) prácticamente duplicó a la pauta convencional, aunque en ambos grupos resultó ser claramente inferior a la programada.

Otro importante problema, aparte de no poder conseguir la dosis propuesta, radica en que la proporción del agua corporal total (volumen de distribución de la urea) varía de una manera mucho más amplia en el paciente agudo que en el crónico, fenómeno especialmente importante en el enfermo en estado crítico. Por otra parte, métodos para determinar el agua corporal (p. ej., bioimpedancia vectorial) utilizados cada vez con más frecuencia en el paciente con IRC terminal, raramente se aplican en el paciente en estado crítico. Es por esta razón, y con el objetivo primario de no introducir factores inexactos, por lo que se está recomendando el cálculo de Kt, es decir, «aclaramiento por tiempo» en valor absoluto no corregido al volumen de agua corporal. A partir de aquí se establecen unos valores de referencia únicamente diferenciados por sexos. La implementación en monitores de nueva generación del cálculo de dialisancia iónica permite, en tiempo real y de manera fiable, medir la dosis de diálisis en todo momento y la acumulada por cada sesión de HDI. En el presente número de la revista NEFROLOGÍA se publican dos trabajos6,7 que nos muestran los resultados y la fiabilidad comparativa con otros cálculos. Anteriormente8,9 otros dos trabajos de excelente diseño habían sentado las bases para estos dos estudios. El primer trabajo6 incluye la evaluación del Kt por dialisancia iónica, y demuestra una óptima correlación sin diferencias significativas de los valores obtenidos respecto de los métodos de referencia. En este estudio no se incluyó como objetivo evaluar la diferencia de la dosis obtenida en relación con la prescrita, pero los autores encontraron un valor más bajo de Kt de los que se toman como referencia en pacientes con IRC terminal.

El segundo trabajo7 llega a la conclusión de que la medición de la dosis de diálisis mediante el Kt identificó un mayor número de sesiones no adecuadas que el método estándar del Kt/VUREA siendo éstas de un 71 frente a un 31% de las detectadas con el método clásico.

Es cierto que, al introducir peso y volumen de distribución de urea (casi siempre desconocidos en el paciente grave), podemos aplicar un valor inexacto, pero también es evidente que al establecer valores absolutos para hombres (45-50 l) y para mujeres (40-45 l) estamos llevando a cabo una simplificación muy posiblemente exagerada. Un paciente de 50 kg nada tiene que ver con uno de 120 kg por lo que, a nuestro juicio, sería más sensato establecer escalas o intervalos que pudieran corregir estos desfases.

El cálculo de aclaramiento en TDC es más sencillo. Si nos ocupamos sólo de medir la depuración de moléculas pequeñas (cuyo exponente más sencillo es la urea) podemos equiparar el aclaramiento al volumen de efluente, sea éste ultrafiltrado del plasma (hemofiltración), líquido de diálisis (hemodiálisis) o una mezcla de ambos (hemodiafiltración continua). Los flujos que permiten los monitores de TDC para el líquido de diálisis consiguen prácticamente equiparar la concentración a la salida del efluente con la del paciente, por lo que el aclaramiento (KD) se igualará al flujo de diálisis (QD). Lo mismo ocurre para el volumen de ultrafiltrado (KF = QF), donde el coeficiente de cribado (S) será la unidad para moléculas pequeñas e irá decreciendo para moléculas medias, hasta aproximarse al cero según crece el diámetro molecular de Einstein. El punto de corte (cut off) dependerá estrechamente del diseño de la membrana y de la distribución del tamaño de sus poros. Sin embargo, debemos recordar que las técnicas continuas no lo son tanto, ya que se aplican de una forma interrumpida10 debido a problemas de coagulación de la sangre en el circuito, de tiempos sin tratamiento eficaz (puenteo o bypass), a causa de la necesidad de intervención por enfermería (p. ej., cambio de bolsas, vaciado de efluente), además de tiempos en los que el paciente es sometido a desconexión del circuito para realizar intervenciones quirúrgicas o exploraciones radiológicas. Es relativamente frecuente el tiempo que la máquina reclama la atención de enfermería mediante alarmas que en ocasiones resultan molestas (figura 1). De esta forma, hay que programar una pauta superior a lo que creamos que realmente se deba alcanzar.

En el clásico trabajo de Ronco et al.11 se analizó la supervivencia a los 14 días de finalizada la hemofiltración, utilizando membrana de polisulfona y reposición con líquido con lactato en posdilución (posfiltro) con 20, 35 y 45 ml · kg–1 · h–1 y se alcanzó una supervivencia del 41, del 57 y del 58%, respectivamente. De esta manera surgió una «cifra mágica» de ultrafiltrado (convección) de 35 ml · kg–1 · h–1. A partir de este nivel se definió la hemofiltración como de «alto volumen». Sin embargo, en este estudio unicéntrico se incluyeron pacientes afectados de sepsis en una proporción baja (11 al 14%, por grupos aleatorizados) e inferior a la de otros estudios de características similares, y el análisis en este subgrupo de pacientes no resultó estadística ni clínicamente significativo aplicando el cociente de riesgo (hazards ratio). Se consolidó el concepto de que la convección a esos niveles, e incluso a niveles muy superiores (defendido desde determinados grupos de investigadores influyentes), podía eliminar mediadores de la cascada inflamatoria y/o modular la respuesta desfavorable, inclinando la balanza a favor del paciente.

En el estudio de Saudan et al.12 se demostró un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal (no de alto volumen) se le añadía difusión (HDFVVC), y se llegó a la conclusión de que la supervivencia mejoraba, no ya con la convección, sino con la dosis de aclaramiento de pequeñas moléculas. El estudio se presentó con buen diseño y con un número de más de 100 pacientes por grupo aleatorizado (206 en total).

Merece la pena incidir en que en TDC utilizamos membranas de alta permeabilidad, por lo que aunque trabajemos sólo en diálisis (anulando la hemofiltración) con presiones transmembrana (PTM) próximas a cero se va a producir un aclaramiento convectivo añadido al difusivo. El primero se produce por un juego de presiones dentro del cartucho del dializador: a la entrada de sangre la presión supera a la del compartimento dialítico por lo que se produce una filtración interna y a la salida ocurre lo contrario, y acontece una retrofiltración. De esta suerte, podemos obtener hasta 30 ml/min de aclaramiento convectivo, no controlado directamente al prescribir la pauta de tratamiento13. Éste es el mismo principio que el que se está utilizando para depurar cadenas ligeras en el tratamiento del riñón de mieloma14,15. En este mismo sentido, en un estudio llevado a cabo in vitro se ha demostrado que el aclaramiento de moléculas medias en TDC puede ser igual con hemofiltración que con diálisis e incluso pudiera ser superior cuando se emplean filtros de reducida superficie, fenómeno en parte atribuido a la polarización interna de las proteínas que tapan los poros en la ultrafiltración, lo que dificulta la salida de moléculas medias16.

Dos son los grandes estudios multicéntricos que han pretendido aproximarnos a una dosis óptima para el tratamiento del paciente con IRA. El estudio norteamericano, conocido con el acrónimo ATN17 no ha conseguido demostrar ventajas con mayores dosis (20 frente a 35 ml · kg–1 · h–1 en TDC con hemodiafiltración o con HDI 3 frente a 6 sesiones por semana), eligiendo una u otra modalidad en función de la estabilidad hemodinámica del paciente. Es decir, técnicas continuas para los inestables e intermitentes para los más estables (puntuación de gravedad en la escala SOFA cardiovascular 3 o 4 puntos para TDC e inferior a 3 para HDI). Esto ya ha sido rebatido por diferentes grupos, entre ellos por el grupo español, quienes recomiendan una aproximación dinámica que ajuste la dosis en cada momento de la situación evolutiva del paciente18.

Más recientemente se ha concluido el estudio australianoneozelandés, llamado RENAL19, en el que las supervivencias a 60 y a 90 días resultaron ser idénticas si se aplicaba una dosis estándar (25 ml · kg–1 · h–1) frente a una dosis intensiva (40 ml · kg–1 · h–1), ambas con hemodiafiltración en proporción QD:QF de 1:1 y con reposición en posdilución. Los criterios de inclusión de pacientes consistían en, además de haber sido indicada la TDC por insuficiencia renal aguda (IRA), al menos uno de los siguientes: oliguria (diuresis inferior a 100 ml en un período de 6 horas) con falta de respuesta a las medidas de resucitación con sueros, potasio sérico superior a 6,5 mmol/l, acidemia importante (pH inferior a 7,2), nitrógeno ureico plasmático (BUN) superior a 70 mg/dl (25 mmol/l), creatinina sérica superior a 3,4 mg /dl (>300 μmol/l), o edemas clínicamente significativos (p. ej., edema de pulmón) y se incluyeron más de 700 pacientes en cada grupo (total 1.464 pacientes). La supervivencia resultó ser la misma en ambos grupos. El grupo de alta intensidad de tratamiento presentó más casos de hipofosfatemia, por lo que se incide en el concepto de evitar los problemas que acarrea una excesiva dosificación, hilando con el concepto de reciente cuña de «dialtrauma»20.

En conclusión, y en lo que respecta a dosis de tratamiento en la IRA, creemos que medir es mejor que no medir, pero que más cantidad no es necesariamente mejor que menos.

Mientras avanzamos en la búsqueda de la dosis ideal mínima, debemos centrarnos en el buen hacer, con cuidadoso esmero, sentido común, y adaptándonos al medio y a la disponibilidad tecnológica, humana y económica de nuestro ámbito. Intuitivamente cabe pensar que en fases iniciales del fallo multiorgánico se necesiten más dosis que en fases de recuperación o de parálisis inmunológica. A nuestro entender aún no tenemos respuesta.

Figura 1. Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de técnicas continuas. Resultado de la reacción de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un puñetazo a la pantalla.

Bibliografía
[1]
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients. A multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8. [Pubmed]
[2]
Vinsonneau C, Camus C, Combes A, et al. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;368:379-85. [Pubmed]
[3]
Kellum J, Angus DC, Johnson JP, et al. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002;28:29-37. [Pubmed]
[4]
Daugirdas JT, Schneditz D. Overestimation of hemodialysis dose depends on dialysis efficiency by regional blood flow but not by conventional two pool urea kinetic analysis. ASAIO J 1995;41:M719-M724. [Pubmed]
[5]
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346(5):305-10. [Pubmed]
[6]
Rosa Díez GJ, Pablo Bevione P, Crucelegui MS, Bratti G, Bonfanti W, Varela F, et al. La determinación del Kt por dialisancia iónica es una herramienta útil para la evaluación de la dosis de diálisis en pacientes críticos. Nefrologia 2010;30(2):227-31. [Pubmed]
[7]
Serra Cabañas N, Barros Freiría X, Garro Martínez J, Blasco Pelícano M, Maduell Canal F, Torras Rabasa A, et al. La medida de la dosis de diálisis mediante Kt por dialisancia iónica revela una menor adecuación que la medida del Kt/VUREA en el fracaso renal agudo de pacientes críticos. Nefrologia 2010;30(2):232-5 . [Pubmed]
[8]
Evanson JA, Ikizler TA, Wingard R, Knights S, Shyr Y, Schulman G, et al. Measurement of the delivery of dialysis in acute renal failure. Kidney Int 1999;55(4):1501-8. [Pubmed]
[9]
Ridel C, Osman D, Mercadal L, Anguel N, Petitclerc T, Richard C, et al. Ionic dialysance: a new valid parameter for quantification of dialysis efficiency in acute renal failure? Intensive Care Med 2007;33(3):460-5. [Pubmed]
[10]
Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu, H, Bellomo R. Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit «down-time» on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Intensive Care Med 2003;29:575-8. [Pubmed]
[11]
Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000;356:26-30. [Pubmed]
[12]
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, et al. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7. [Pubmed]
[13]
Ward RA. Protein-leaking membranes for hemodialysis: a new class of membranes in search of an application? J Am Soc Nephrol 2005;16:2421-30. [Pubmed]
[14]
Hutchison CA, Bradwell AR, Cook M, Basnayake K, Basu S, Harding S, et al. Treatment of acute renal failure secondary to multiple myeloma with chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(4):745-54. [Pubmed]
[15]
Gainza FJ, Pérez R, Inza A, Porto M, Álvarez E, Balda S, et al. Membranas de alto poro o high cut off (HCO) para la eliminación de proteínas de bajo peso molecular (PBPM) en hemodiálisis en fracaso renal agudo (FRA) por cadenas ligeras (CL). Nefrologia 2008;28(S4):P32 [abstract].
[16]
Messer J, Mulcahy B, Fissell W. Middle-molecule clearance in CRRT: In vitro convection, diffusion and dialyzer area. ASAIO J 2009;55(3): 224-6. [Pubmed]
[17]
Palevsky PM, Zhang JH, O¿Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, et al., VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359(1):7-20. [Pubmed]
[18]
Maynar J, Sánchez-Izquierdo JA, Herrera M. Renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359(18):1961-2.
[19]
The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361(13):1279-90. [Pubmed]
[20]
Maynar J, Sánchez-Izquierdo JA, Herrera ME, Gainza FJ. Dialtrauma y otras complicaciones relacionadas con los tratamientos de depuración extracorpórea de la sangre. En: Roglán A, Net A (eds.). Disfunción renal aguda en el paciente crítico. Barcelona: Ars Médica; 2009;p.281-9.
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