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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada se han concentrado esfuerzos para definir el umbral de dosis de tratamiento renal sustitutivo en la insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; que permitiera reducir la elevada mortalidad de esta frecuente complicaci&#243;n en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer problema con el que nos encontr&#225;bamos era poder medir de una manera fiable la dosis que realmente aplic&#225;bamos&#46; El segundo&#44; aproximarnos a una horquilla de dosis que resultase lo m&#225;s beneficiosa en cuanto a supervivencia del paciente y recuperaci&#243;n de la IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos optar por tratar a nuestros pacientes que presentan IRA grave mediante hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o con t&#233;cnicas de depuraci&#243;n continuas &#40;TDC&#41;&#46; La elecci&#243;n de la modalidad viene condicionada por dos factores&#58; el primero y m&#225;s importante es la gravedad de la enfermedad del paciente&#59; as&#237;&#44; los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica suelen ser tratados con TDC y los m&#225;s estables&#44; con HDI&#46; El segundo factor se encuentra determinado por criterios de ubicaci&#243;n del paciente o criterios log&#237;sticos&#46; Los casos ingresados en plantas de hospitalizaci&#243;n o en unidades de agudos de nefrolog&#237;a son tratados con HDI y los ingresados en unidades de cr&#237;ticos son sometidos a TDC&#46; As&#237; se ha evidenciado en el gran estudio epidemiol&#243;gico de Uchino et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; no es el objetivo de este &#171;Comentario editorial&#187; decantarse por una u otra modalidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes&#44; como el multic&#233;ntrico franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; nos han ense&#241;ado que cualquiera de las dos variantes aplicadas con esmero pueden equiparar los resultados en cuanto a supervivencia&#44; y metaan&#225;lisis bien elaborados no consiguen decantarse claramente por una u otra modalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada tiene que ver la HDI de hace tres d&#233;cadas con la que se aplica actualmente&#46; La utilizaci&#243;n generalizada de bicarbonato en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; junto con un mejor tratamiento del agua de red&#44; el control de conductividad&#44; pH y temperatura de los monitores de nuestros d&#237;as&#44; as&#237; como las membranas cada vez m&#225;s biocompatibles y permeables&#44; convierten a la HDI en una herramienta muy eficaz&#44; incluso en el paciente con hemodin&#225;mica inestable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; para medir la dosis en HDI se ha utilizado&#44; extrapolando el conocimiento adquirido a partir del paciente con IRC terminal o en estadio 5 &#40;IRCT&#41;&#44; el c&#225;lculo del Kt&#47;V de urea &#40;donde K es aclaramiento&#44; t&#44; tiempo eficaz de di&#225;lisis y V&#44; volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41;&#46; Para su c&#225;lculo se ha extendido el empleo de la aproximaci&#243;n matem&#225;tica de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el completo trabajo de Schiffl et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la HDI diaria&#44; en comparaci&#243;n con la aplicada en el esquema cl&#225;sico cada 2 d&#237;as&#44; mejoraba la supervivencia a las 2 semanas&#59; &#233;sta fue de un 72 frente a un 54&#37;&#44; respectivamente&#46; En la primera&#44; la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribuci&#243;n de la urea &#40;Kt&#47;V&#41; pr&#225;cticamente duplic&#243; a la pauta convencional&#44; aunque en ambos grupos result&#243; ser claramente inferior a la programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro importante problema&#44; aparte de no poder conseguir la dosis propuesta&#44; radica en que la proporci&#243;n del agua corporal total &#40;volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41; var&#237;a de una manera mucho m&#225;s amplia en el paciente agudo que en el cr&#243;nico&#44; fen&#243;meno especialmente importante en el enfermo en estado cr&#237;tico&#46; Por otra parte&#44; m&#233;todos para determinar el agua corporal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; bioimpedancia vectorial&#41; utilizados cada vez con m&#225;s frecuencia en el paciente con IRC terminal&#44; raramente se aplican en el paciente en estado cr&#237;tico&#46; Es por esta raz&#243;n&#44; y con el objetivo primario de no introducir factores inexactos&#44; por lo que se est&#225; recomendando el c&#225;lculo de Kt&#44; es decir&#44; &#171;aclaramiento por tiempo&#187; en valor absoluto no corregido al volumen de agua corporal&#46; A partir de aqu&#237; se establecen unos valores de referencia &#250;nicamente diferenciados por sexos&#46; La implementaci&#243;n en monitores de nueva generaci&#243;n del c&#225;lculo de dialisancia i&#243;nica permite&#44; en tiempo real y de manera fiable&#44; medir la dosis de di&#225;lisis en todo momento y la acumulada por cada sesi&#243;n de HDI&#46; En el presente n&#250;mero de la revista NEFROLOG&#205;A se publican dos trabajos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> que nos muestran los resultados y la fiabilidad comparativa con otros c&#225;lculos&#46; Anteriormente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> otros dos trabajos de excelente dise&#241;o hab&#237;an sentado las bases para estos dos estudios&#46; El primer trabajo<span class="elsevierStyleSup">6</span> incluye la evaluaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica&#44; y demuestra una &#243;ptima correlaci&#243;n sin diferencias significativas de los valores obtenidos respecto de los m&#233;todos de referencia&#46; En este estudio no se incluy&#243; como objetivo evaluar la diferencia de la dosis obtenida en relaci&#243;n con la prescrita&#44; pero los autores encontraron un valor m&#225;s bajo de Kt de los que se toman como referencia en pacientes con IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo trabajo<span class="elsevierStyleSup">7</span> llega a la conclusi&#243;n de que la medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis mediante el Kt identific&#243; un mayor n&#250;mero de sesiones no adecuadas que el m&#233;todo est&#225;ndar del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA </span>siendo &#233;stas de un 71 frente a un 31&#37; de las detectadas con el m&#233;todo cl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que&#44; al introducir peso y volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;casi siempre desconocidos en el paciente grave&#41;&#44; podemos aplicar un valor inexacto&#44; pero tambi&#233;n es evidente que al establecer valores absolutos para hombres &#40;45-50 l&#41; y para mujeres &#40;40-45 l&#41; estamos llevando a cabo una simplificaci&#243;n muy posiblemente exagerada&#46; Un paciente de 50 kg nada tiene que ver con uno de 120 kg por lo que&#44; a nuestro juicio&#44; ser&#237;a m&#225;s sensato establecer escalas o intervalos que pudieran corregir estos desfases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo de aclaramiento en TDC es m&#225;s sencillo&#46; Si nos ocupamos s&#243;lo de medir la depuraci&#243;n de mol&#233;culas peque&#241;as &#40;cuyo exponente m&#225;s sencillo es la urea&#41; podemos equiparar el aclaramiento al volumen de efluente&#44; sea &#233;ste ultrafiltrado del plasma &#40;hemofiltraci&#243;n&#41;&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis&#41; o una mezcla de ambos &#40;hemodiafiltraci&#243;n continua&#41;&#46; Los flujos que permiten los monitores de TDC para el l&#237;quido de di&#225;lisis consiguen pr&#225;cticamente equiparar la concentraci&#243;n a la salida del efluente con la del paciente&#44; por lo que el aclaramiento &#40;KD&#41; se igualar&#225; al flujo de di&#225;lisis &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">D</span>&#41;&#46; Lo mismo ocurre para el volumen de ultrafiltrado &#40;K<span class="elsevierStyleInf">F</span> &#61; Q<span class="elsevierStyleInf">F</span>&#41;&#44; donde el coeficiente de cribado &#40;S&#41; ser&#225; la unidad para mol&#233;culas peque&#241;as e ir&#225; decreciendo para mol&#233;culas medias&#44; hasta aproximarse al cero seg&#250;n crece el di&#225;metro molecular de Einstein&#46; El punto de corte &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cut off</span>&#41; depender&#225; estrechamente del dise&#241;o de la membrana y de la distribuci&#243;n del tama&#241;o de sus poros&#46; Sin embargo&#44; debemos recordar que las t&#233;cnicas continuas no lo son tanto&#44; ya que se aplican de una forma interrumpida<span class="elsevierStyleSup">10 </span>debido a problemas de coagulaci&#243;n de la sangre en el circuito&#44; de tiempos sin tratamiento eficaz &#40;puenteo o<span class="elsevierStyleItalic"> bypass&#41;&#44; </span>a causa de la necesidad de intervenci&#243;n por enfermer&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cambio de bolsas&#44; vaciado de efluente&#41;&#44; adem&#225;s de tiempos en los que el paciente es sometido a desconexi&#243;n del circuito para realizar intervenciones quir&#250;rgicas o exploraciones radiol&#243;gicas&#46; Es relativamente frecuente el tiempo que la m&#225;quina reclama la atenci&#243;n de enfermer&#237;a mediante alarmas que en ocasiones resultan molestas &#40;figura 1&#41;&#46; De esta forma&#44; hay que programar una pauta superior a lo que creamos que realmente se deba alcanzar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el cl&#225;sico trabajo de Ronco et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> se analiz&#243; la supervivencia a los 14 d&#237;as de finalizada la hemofiltraci&#243;n&#44; utilizando membrana de polisulfona y reposici&#243;n con l&#237;quido con lactato en posdiluci&#243;n &#40;posfiltro&#41; con 20&#44; 35 y 45 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h&#8211;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y se alcanz&#243; una supervivencia del 41&#44; del 57 y del 58&#37;&#44; respectivamente&#46; De esta manera surgi&#243; una &#171;cifra m&#225;gica&#187; de ultrafiltrado &#40;convecci&#243;n&#41; de 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#46; A partir de este nivel se defini&#243; la hemofiltraci&#243;n como de &#171;alto volumen&#187;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio unic&#233;ntrico se incluyeron pacientes afectados de sepsis en una proporci&#243;n baja &#40;11 al 14&#37;&#44; por grupos aleatorizados&#41; e inferior a la de otros estudios de caracter&#237;sticas similares&#44; y el an&#225;lisis en este subgrupo de pacientes no result&#243; estad&#237;stica ni cl&#237;nicamente significativo aplicando el cociente de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazards ratio&#41;</span>&#46; Se consolid&#243; el concepto de que la convecci&#243;n a esos niveles&#44; e incluso a niveles muy superiores &#40;defendido desde determinados grupos de investigadores influyentes&#41;&#44; pod&#237;a eliminar mediadores de la cascada inflamatoria y&#47;o modular la respuesta desfavorable&#44; inclinando la balanza a favor del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Saudan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> se demostr&#243; un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal &#40;no de alto volumen&#41; se le a&#241;ad&#237;a difusi&#243;n &#40;HDFVVC&#41;&#44; y se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la supervivencia mejoraba&#44; no ya con la convecci&#243;n&#44; sino con la dosis de aclaramiento de peque&#241;as mol&#233;culas&#46; El estudio se present&#243; con buen dise&#241;o y con un n&#250;mero de m&#225;s de 100 pacientes por grupo aleatorizado &#40;206 en total&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merece la pena incidir en que en TDC utilizamos membranas de alta permeabilidad&#44; por lo que aunque trabajemos s&#243;lo en di&#225;lisis &#40;anulando la hemofiltraci&#243;n&#41; con presiones transmembrana &#40;PTM&#41; pr&#243;ximas a cero se va a producir un aclaramiento convectivo a&#241;adido al difusivo&#46; El primero se produce por un juego de presiones dentro del cartucho del dializador&#58; a la entrada de sangre la presi&#243;n supera a la del compartimento dial&#237;tico por lo que se produce una filtraci&#243;n interna y a la salida ocurre lo contrario&#44; y acontece una retrofiltraci&#243;n&#46; De esta suerte&#44; podemos obtener hasta 30 ml&#47;min de aclaramiento convectivo&#44; no controlado directamente al prescribir la pauta de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; &#201;ste es el mismo principio que el que se est&#225; utilizando para depurar cadenas ligeras en el tratamiento del ri&#241;&#243;n de mieloma<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este mismo sentido&#44; en un estudio llevado a cabo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>se ha demostrado que el aclaramiento de mol&#233;culas medias en TDC puede ser igual con hemofiltraci&#243;n que con di&#225;lisis e incluso pudiera ser superior cuando se emplean filtros de reducida superficie&#44; fen&#243;meno en parte atribuido a la polarizaci&#243;n interna de las prote&#237;nas que tapan los poros en la ultrafiltraci&#243;n&#44; lo que dificulta la salida de mol&#233;culas medias<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos son los grandes estudios multic&#233;ntricos que han pretendido aproximarnos a una dosis &#243;ptima para el tratamiento del paciente con IRA&#46; El estudio norteamericano&#44; conocido con el acr&#243;nimo ATN<span class="elsevierStyleSup">17</span> no ha conseguido demostrar ventajas con mayores dosis &#40;20 frente a 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en TDC con hemodiafiltraci&#243;n o con HDI 3 frente a 6 sesiones por semana&#41;&#44; eligiendo una u otra modalidad en funci&#243;n de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46; Es decir&#44; t&#233;cnicas continuas para los inestables e intermitentes para los m&#225;s estables &#40;puntuaci&#243;n de gravedad en la escala SOFA cardiovascular 3 o 4 puntos para TDC e inferior a 3 para HDI&#41;&#46; Esto ya ha sido rebatido por diferentes grupos&#44; entre ellos por el grupo espa&#241;ol&#44; quienes recomiendan una aproximaci&#243;n din&#225;mica que ajuste la dosis en cada momento de la situaci&#243;n evolutiva del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente se ha concluido el estudio australianoneozeland&#233;s&#44; llamado RENAL<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en el que las supervivencias a 60 y a 90 d&#237;as resultaron ser id&#233;nticas si se aplicaba una dosis est&#225;ndar &#40;25 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; frente a una dosis intensiva &#40;40 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#44; ambas con hemodiafiltraci&#243;n en proporci&#243;n QD&#58;Q<span class="elsevierStyleInf">F</span> de 1&#58;1 y con reposici&#243;n en posdiluci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de pacientes consist&#237;an en&#44; adem&#225;s de haber sido indicada la TDC por insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;&#44; al menos uno de los siguientes&#58; oliguria &#40;diuresis inferior a 100 ml en un per&#237;odo de 6 horas&#41; con falta de respuesta a las medidas de resucitaci&#243;n con sueros&#44; potasio s&#233;rico superior a 6&#44;5 mmol&#47;l&#44; acidemia importante &#40;pH inferior a 7&#44;2&#41;&#44; nitr&#243;geno ureico plasm&#225;tico &#40;BUN&#41; superior a 70 mg&#47;dl &#40;25 mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina s&#233;rica superior a 3&#44;4 mg &#47;dl &#40;&#62;300 &#956;mol&#47;l&#41;&#44; o edemas cl&#237;nicamente significativos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edema de pulm&#243;n&#41; y se incluyeron m&#225;s de 700 pacientes en cada grupo &#40;total 1&#46;464 pacientes&#41;&#46; La supervivencia result&#243; ser la misma en ambos grupos&#46; El grupo de alta intensidad de tratamiento present&#243; m&#225;s casos de hipofosfatemia&#44; por lo que se incide en el concepto de evitar los problemas que acarrea una excesiva dosificaci&#243;n&#44; hilando con el concepto de reciente cu&#241;a de &#171;dialtrauma&#187;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; y en lo que respecta a dosis de tratamiento en la IRA&#44; creemos que medir es mejor que no medir&#44; pero que m&#225;s cantidad no es necesariamente mejor que menos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras avanzamos en la b&#250;squeda de la dosis ideal m&#237;nima&#44; debemos centrarnos en el buen hacer&#44; con cuidadoso esmero&#44; sentido com&#250;n&#44; y adapt&#225;ndonos al medio y a la disponibilidad tecnol&#243;gica&#44; humana y econ&#243;mica de nuestro &#225;mbito&#46; Intuitivamente cabe pensar que en fases iniciales del fallo multiorg&#225;nico se necesiten m&#225;s dosis que en fases de recuperaci&#243;n o de par&#225;lisis inmunol&#243;gica&#46; A nuestro entender a&#250;n no tenemos respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10327&#95;18030&#95;2129&#95;es&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10327_18030_2129_es_figura_1.jpg" alt="Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;</p>"
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Dosis de aclaramiento en insuficiencia renal aguda
Clearance dose in acute kidney injury
Francisco Javier Gainza de los Ríosa, F.. Liaño Garcíab
a Servicio de Nefrología, Hospital de Cruces, Barakaldo, Universidad del País Vasco, España,
b Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Consorcio de Investigación del FRA en la Comunidad de Madrid (CIFRA). Universidad de Alcalá, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada se han concentrado esfuerzos para definir el umbral de dosis de tratamiento renal sustitutivo en la insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; que permitiera reducir la elevada mortalidad de esta frecuente complicaci&#243;n en el &#225;mbito hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer problema con el que nos encontr&#225;bamos era poder medir de una manera fiable la dosis que realmente aplic&#225;bamos&#46; El segundo&#44; aproximarnos a una horquilla de dosis que resultase lo m&#225;s beneficiosa en cuanto a supervivencia del paciente y recuperaci&#243;n de la IRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos optar por tratar a nuestros pacientes que presentan IRA grave mediante hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; o con t&#233;cnicas de depuraci&#243;n continuas &#40;TDC&#41;&#46; La elecci&#243;n de la modalidad viene condicionada por dos factores&#58; el primero y m&#225;s importante es la gravedad de la enfermedad del paciente&#59; as&#237;&#44; los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica suelen ser tratados con TDC y los m&#225;s estables&#44; con HDI&#46; El segundo factor se encuentra determinado por criterios de ubicaci&#243;n del paciente o criterios log&#237;sticos&#46; Los casos ingresados en plantas de hospitalizaci&#243;n o en unidades de agudos de nefrolog&#237;a son tratados con HDI y los ingresados en unidades de cr&#237;ticos son sometidos a TDC&#46; As&#237; se ha evidenciado en el gran estudio epidemiol&#243;gico de Uchino et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; no es el objetivo de este &#171;Comentario editorial&#187; decantarse por una u otra modalidad terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes&#44; como el multic&#233;ntrico franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; nos han ense&#241;ado que cualquiera de las dos variantes aplicadas con esmero pueden equiparar los resultados en cuanto a supervivencia&#44; y metaan&#225;lisis bien elaborados no consiguen decantarse claramente por una u otra modalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nada tiene que ver la HDI de hace tres d&#233;cadas con la que se aplica actualmente&#46; La utilizaci&#243;n generalizada de bicarbonato en el l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; junto con un mejor tratamiento del agua de red&#44; el control de conductividad&#44; pH y temperatura de los monitores de nuestros d&#237;as&#44; as&#237; como las membranas cada vez m&#225;s biocompatibles y permeables&#44; convierten a la HDI en una herramienta muy eficaz&#44; incluso en el paciente con hemodin&#225;mica inestable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Generalmente&#44; para medir la dosis en HDI se ha utilizado&#44; extrapolando el conocimiento adquirido a partir del paciente con IRC terminal o en estadio 5 &#40;IRCT&#41;&#44; el c&#225;lculo del Kt&#47;V de urea &#40;donde K es aclaramiento&#44; t&#44; tiempo eficaz de di&#225;lisis y V&#44; volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41;&#46; Para su c&#225;lculo se ha extendido el empleo de la aproximaci&#243;n matem&#225;tica de Daugirdas<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el completo trabajo de Schiffl et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la HDI diaria&#44; en comparaci&#243;n con la aplicada en el esquema cl&#225;sico cada 2 d&#237;as&#44; mejoraba la supervivencia a las 2 semanas&#59; &#233;sta fue de un 72 frente a un 54&#37;&#44; respectivamente&#46; En la primera&#44; la dosis de aclaramiento ajustado al tiempo y al volumen de distribuci&#243;n de la urea &#40;Kt&#47;V&#41; pr&#225;cticamente duplic&#243; a la pauta convencional&#44; aunque en ambos grupos result&#243; ser claramente inferior a la programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro importante problema&#44; aparte de no poder conseguir la dosis propuesta&#44; radica en que la proporci&#243;n del agua corporal total &#40;volumen de distribuci&#243;n de la urea&#41; var&#237;a de una manera mucho m&#225;s amplia en el paciente agudo que en el cr&#243;nico&#44; fen&#243;meno especialmente importante en el enfermo en estado cr&#237;tico&#46; Por otra parte&#44; m&#233;todos para determinar el agua corporal &#40;p&#46; ej&#46;&#44; bioimpedancia vectorial&#41; utilizados cada vez con m&#225;s frecuencia en el paciente con IRC terminal&#44; raramente se aplican en el paciente en estado cr&#237;tico&#46; Es por esta raz&#243;n&#44; y con el objetivo primario de no introducir factores inexactos&#44; por lo que se est&#225; recomendando el c&#225;lculo de Kt&#44; es decir&#44; &#171;aclaramiento por tiempo&#187; en valor absoluto no corregido al volumen de agua corporal&#46; A partir de aqu&#237; se establecen unos valores de referencia &#250;nicamente diferenciados por sexos&#46; La implementaci&#243;n en monitores de nueva generaci&#243;n del c&#225;lculo de dialisancia i&#243;nica permite&#44; en tiempo real y de manera fiable&#44; medir la dosis de di&#225;lisis en todo momento y la acumulada por cada sesi&#243;n de HDI&#46; En el presente n&#250;mero de la revista NEFROLOG&#205;A se publican dos trabajos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> que nos muestran los resultados y la fiabilidad comparativa con otros c&#225;lculos&#46; Anteriormente<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span> otros dos trabajos de excelente dise&#241;o hab&#237;an sentado las bases para estos dos estudios&#46; El primer trabajo<span class="elsevierStyleSup">6</span> incluye la evaluaci&#243;n del Kt por dialisancia i&#243;nica&#44; y demuestra una &#243;ptima correlaci&#243;n sin diferencias significativas de los valores obtenidos respecto de los m&#233;todos de referencia&#46; En este estudio no se incluy&#243; como objetivo evaluar la diferencia de la dosis obtenida en relaci&#243;n con la prescrita&#44; pero los autores encontraron un valor m&#225;s bajo de Kt de los que se toman como referencia en pacientes con IRC terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El segundo trabajo<span class="elsevierStyleSup">7</span> llega a la conclusi&#243;n de que la medici&#243;n de la dosis de di&#225;lisis mediante el Kt identific&#243; un mayor n&#250;mero de sesiones no adecuadas que el m&#233;todo est&#225;ndar del Kt&#47;V<span class="elsevierStyleInf">UREA </span>siendo &#233;stas de un 71 frente a un 31&#37; de las detectadas con el m&#233;todo cl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es cierto que&#44; al introducir peso y volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;casi siempre desconocidos en el paciente grave&#41;&#44; podemos aplicar un valor inexacto&#44; pero tambi&#233;n es evidente que al establecer valores absolutos para hombres &#40;45-50 l&#41; y para mujeres &#40;40-45 l&#41; estamos llevando a cabo una simplificaci&#243;n muy posiblemente exagerada&#46; Un paciente de 50 kg nada tiene que ver con uno de 120 kg por lo que&#44; a nuestro juicio&#44; ser&#237;a m&#225;s sensato establecer escalas o intervalos que pudieran corregir estos desfases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo de aclaramiento en TDC es m&#225;s sencillo&#46; Si nos ocupamos s&#243;lo de medir la depuraci&#243;n de mol&#233;culas peque&#241;as &#40;cuyo exponente m&#225;s sencillo es la urea&#41; podemos equiparar el aclaramiento al volumen de efluente&#44; sea &#233;ste ultrafiltrado del plasma &#40;hemofiltraci&#243;n&#41;&#44; l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;hemodi&#225;lisis&#41; o una mezcla de ambos &#40;hemodiafiltraci&#243;n continua&#41;&#46; Los flujos que permiten los monitores de TDC para el l&#237;quido de di&#225;lisis consiguen pr&#225;cticamente equiparar la concentraci&#243;n a la salida del efluente con la del paciente&#44; por lo que el aclaramiento &#40;KD&#41; se igualar&#225; al flujo de di&#225;lisis &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">D</span>&#41;&#46; Lo mismo ocurre para el volumen de ultrafiltrado &#40;K<span class="elsevierStyleInf">F</span> &#61; Q<span class="elsevierStyleInf">F</span>&#41;&#44; donde el coeficiente de cribado &#40;S&#41; ser&#225; la unidad para mol&#233;culas peque&#241;as e ir&#225; decreciendo para mol&#233;culas medias&#44; hasta aproximarse al cero seg&#250;n crece el di&#225;metro molecular de Einstein&#46; El punto de corte &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cut off</span>&#41; depender&#225; estrechamente del dise&#241;o de la membrana y de la distribuci&#243;n del tama&#241;o de sus poros&#46; Sin embargo&#44; debemos recordar que las t&#233;cnicas continuas no lo son tanto&#44; ya que se aplican de una forma interrumpida<span class="elsevierStyleSup">10 </span>debido a problemas de coagulaci&#243;n de la sangre en el circuito&#44; de tiempos sin tratamiento eficaz &#40;puenteo o<span class="elsevierStyleItalic"> bypass&#41;&#44; </span>a causa de la necesidad de intervenci&#243;n por enfermer&#237;a &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cambio de bolsas&#44; vaciado de efluente&#41;&#44; adem&#225;s de tiempos en los que el paciente es sometido a desconexi&#243;n del circuito para realizar intervenciones quir&#250;rgicas o exploraciones radiol&#243;gicas&#46; Es relativamente frecuente el tiempo que la m&#225;quina reclama la atenci&#243;n de enfermer&#237;a mediante alarmas que en ocasiones resultan molestas &#40;figura 1&#41;&#46; De esta forma&#44; hay que programar una pauta superior a lo que creamos que realmente se deba alcanzar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el cl&#225;sico trabajo de Ronco et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span> se analiz&#243; la supervivencia a los 14 d&#237;as de finalizada la hemofiltraci&#243;n&#44; utilizando membrana de polisulfona y reposici&#243;n con l&#237;quido con lactato en posdiluci&#243;n &#40;posfiltro&#41; con 20&#44; 35 y 45 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h&#8211;<span class="elsevierStyleSup">1</span> y se alcanz&#243; una supervivencia del 41&#44; del 57 y del 58&#37;&#44; respectivamente&#46; De esta manera surgi&#243; una &#171;cifra m&#225;gica&#187; de ultrafiltrado &#40;convecci&#243;n&#41; de 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#46; A partir de este nivel se defini&#243; la hemofiltraci&#243;n como de &#171;alto volumen&#187;&#46; Sin embargo&#44; en este estudio unic&#233;ntrico se incluyeron pacientes afectados de sepsis en una proporci&#243;n baja &#40;11 al 14&#37;&#44; por grupos aleatorizados&#41; e inferior a la de otros estudios de caracter&#237;sticas similares&#44; y el an&#225;lisis en este subgrupo de pacientes no result&#243; estad&#237;stica ni cl&#237;nicamente significativo aplicando el cociente de riesgo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazards ratio&#41;</span>&#46; Se consolid&#243; el concepto de que la convecci&#243;n a esos niveles&#44; e incluso a niveles muy superiores &#40;defendido desde determinados grupos de investigadores influyentes&#41;&#44; pod&#237;a eliminar mediadores de la cascada inflamatoria y&#47;o modular la respuesta desfavorable&#44; inclinando la balanza a favor del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Saudan et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span> se demostr&#243; un aumento en la supervivencia cuando a una dosis de ultrafiltrado normal &#40;no de alto volumen&#41; se le a&#241;ad&#237;a difusi&#243;n &#40;HDFVVC&#41;&#44; y se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la supervivencia mejoraba&#44; no ya con la convecci&#243;n&#44; sino con la dosis de aclaramiento de peque&#241;as mol&#233;culas&#46; El estudio se present&#243; con buen dise&#241;o y con un n&#250;mero de m&#225;s de 100 pacientes por grupo aleatorizado &#40;206 en total&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Merece la pena incidir en que en TDC utilizamos membranas de alta permeabilidad&#44; por lo que aunque trabajemos s&#243;lo en di&#225;lisis &#40;anulando la hemofiltraci&#243;n&#41; con presiones transmembrana &#40;PTM&#41; pr&#243;ximas a cero se va a producir un aclaramiento convectivo a&#241;adido al difusivo&#46; El primero se produce por un juego de presiones dentro del cartucho del dializador&#58; a la entrada de sangre la presi&#243;n supera a la del compartimento dial&#237;tico por lo que se produce una filtraci&#243;n interna y a la salida ocurre lo contrario&#44; y acontece una retrofiltraci&#243;n&#46; De esta suerte&#44; podemos obtener hasta 30 ml&#47;min de aclaramiento convectivo&#44; no controlado directamente al prescribir la pauta de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; &#201;ste es el mismo principio que el que se est&#225; utilizando para depurar cadenas ligeras en el tratamiento del ri&#241;&#243;n de mieloma<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; En este mismo sentido&#44; en un estudio llevado a cabo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro </span>se ha demostrado que el aclaramiento de mol&#233;culas medias en TDC puede ser igual con hemofiltraci&#243;n que con di&#225;lisis e incluso pudiera ser superior cuando se emplean filtros de reducida superficie&#44; fen&#243;meno en parte atribuido a la polarizaci&#243;n interna de las prote&#237;nas que tapan los poros en la ultrafiltraci&#243;n&#44; lo que dificulta la salida de mol&#233;culas medias<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos son los grandes estudios multic&#233;ntricos que han pretendido aproximarnos a una dosis &#243;ptima para el tratamiento del paciente con IRA&#46; El estudio norteamericano&#44; conocido con el acr&#243;nimo ATN<span class="elsevierStyleSup">17</span> no ha conseguido demostrar ventajas con mayores dosis &#40;20 frente a 35 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en TDC con hemodiafiltraci&#243;n o con HDI 3 frente a 6 sesiones por semana&#41;&#44; eligiendo una u otra modalidad en funci&#243;n de la estabilidad hemodin&#225;mica del paciente&#46; Es decir&#44; t&#233;cnicas continuas para los inestables e intermitentes para los m&#225;s estables &#40;puntuaci&#243;n de gravedad en la escala SOFA cardiovascular 3 o 4 puntos para TDC e inferior a 3 para HDI&#41;&#46; Esto ya ha sido rebatido por diferentes grupos&#44; entre ellos por el grupo espa&#241;ol&#44; quienes recomiendan una aproximaci&#243;n din&#225;mica que ajuste la dosis en cada momento de la situaci&#243;n evolutiva del paciente<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#225;s recientemente se ha concluido el estudio australianoneozeland&#233;s&#44; llamado RENAL<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; en el que las supervivencias a 60 y a 90 d&#237;as resultaron ser id&#233;nticas si se aplicaba una dosis est&#225;ndar &#40;25 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; frente a una dosis intensiva &#40;40 ml &#183; kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#183; h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#44; ambas con hemodiafiltraci&#243;n en proporci&#243;n QD&#58;Q<span class="elsevierStyleInf">F</span> de 1&#58;1 y con reposici&#243;n en posdiluci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de pacientes consist&#237;an en&#44; adem&#225;s de haber sido indicada la TDC por insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41;&#44; al menos uno de los siguientes&#58; oliguria &#40;diuresis inferior a 100 ml en un per&#237;odo de 6 horas&#41; con falta de respuesta a las medidas de resucitaci&#243;n con sueros&#44; potasio s&#233;rico superior a 6&#44;5 mmol&#47;l&#44; acidemia importante &#40;pH inferior a 7&#44;2&#41;&#44; nitr&#243;geno ureico plasm&#225;tico &#40;BUN&#41; superior a 70 mg&#47;dl &#40;25 mmol&#47;l&#41;&#44; creatinina s&#233;rica superior a 3&#44;4 mg &#47;dl &#40;&#62;300 &#956;mol&#47;l&#41;&#44; o edemas cl&#237;nicamente significativos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; edema de pulm&#243;n&#41; y se incluyeron m&#225;s de 700 pacientes en cada grupo &#40;total 1&#46;464 pacientes&#41;&#46; La supervivencia result&#243; ser la misma en ambos grupos&#46; El grupo de alta intensidad de tratamiento present&#243; m&#225;s casos de hipofosfatemia&#44; por lo que se incide en el concepto de evitar los problemas que acarrea una excesiva dosificaci&#243;n&#44; hilando con el concepto de reciente cu&#241;a de &#171;dialtrauma&#187;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; y en lo que respecta a dosis de tratamiento en la IRA&#44; creemos que medir es mejor que no medir&#44; pero que m&#225;s cantidad no es necesariamente mejor que menos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras avanzamos en la b&#250;squeda de la dosis ideal m&#237;nima&#44; debemos centrarnos en el buen hacer&#44; con cuidadoso esmero&#44; sentido com&#250;n&#44; y adapt&#225;ndonos al medio y a la disponibilidad tecnol&#243;gica&#44; humana y econ&#243;mica de nuestro &#225;mbito&#46; Intuitivamente cabe pensar que en fases iniciales del fallo multiorg&#225;nico se necesiten m&#225;s dosis que en fases de recuperaci&#243;n o de par&#225;lisis inmunol&#243;gica&#46; A nuestro entender a&#250;n no tenemos respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10327&#95;18030&#95;2129&#95;es&#95;figura&#95;1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10327_18030_2129_es_figura_1.jpg" alt="Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Ejemplo de lo molestas que pueden resultar las alarmas de los monitores de t&#233;cnicas continuas&#46; Resultado de la reacci&#243;n de un familiar que resuelve acabar con el persistente sonido de las mismas mediante un pu&#241;etazo a la pantalla&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:10.3265/Nefrologia.pre2010.Mar.10327
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2023 Junio 75 19 94
2023 Mayo 87 35 122
2023 Abril 92 33 125
2023 Marzo 136 34 170
2023 Febrero 76 32 108
2023 Enero 81 35 116
2022 Diciembre 74 29 103
2022 Noviembre 97 43 140
2022 Octubre 100 47 147
2022 Septiembre 65 36 101
2022 Agosto 67 65 132
2022 Julio 80 56 136
2022 Junio 56 35 91
2022 Mayo 102 41 143
2022 Abril 209 70 279
2022 Marzo 102 63 165
2022 Febrero 105 40 145
2022 Enero 73 43 116
2021 Diciembre 97 49 146
2021 Noviembre 87 38 125
2021 Octubre 101 49 150
2021 Septiembre 142 27 169
2021 Agosto 92 41 133
2021 Julio 94 28 122
2021 Junio 88 29 117
2021 Mayo 85 36 121
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2021 Enero 97 30 127
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