01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 124 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 ARTÍCULO ESPECIAL Desarrollo de la nefrología en América Latina A. Challú, D. Feler y D. Manzor 1 1 Subcomité de Datos del Comité para el Desarrollo de la Nefrología y los Problemas Nacionales de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Esta actualización incluirá datos sobre 17 países, obrantes en la base de datos del Comité para el desarrollo de la Nefrología y los problemas Nacionales de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión 4. Los países son: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Guatemala, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Puerto Rico, Uruguay, Venezuela, Por otra parte, se añaden datos de Ecuador, El Salvador y Honduras, según constan en el Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante 3. LATINOAMÉRICA COMO UNIDAD El primer obstáculo que encuentra esta actualización, surge al considerar la enorme diversidad, característica de nuestra Región. En ella se encuentra el 5to. país en el mundo (entre 197) en extensión territorial (Brasil) y en el extremo opuesto el ubicado en 162 lugar (Puerto Rico). La diferencia en km2 entre un país y el otro es de 8.538.450. Asimismo en población, Brasil ocupa el 5 lugar entre 206 países del mundo y Panamá el 137, con una diferencia de 169.489.000 habitantes entre uno y otro. En lo económico, la 9na. potencia mundial (sobre 168 países) es Brasil y Nicaragua en cambio ocupa el lugar 122, con una diferencia entre uno y otro valor de 1.208.569.426.217 de dls1. Estas enormes desigualdades se reflejan también en los restantes ítems en especial el desarrollo social. Tomando en cuenta el índice de desarrollo humano 2, Argentina ocupa el 34 lugar entre 177 países y Nicaragua el puesto 118. En ese contexto, no es de extrañar que la nefrología muestre también asimetrías considerables. Brasil posee 42.355 pacientes en HDC y Nicaragua so- lamente 18, con una diferencia entre ambos de 42.279 pacientes 3, 4. Ante estas evidencias, es lícito encarar a Latinoamérica como una unidad, ya que presenta las mayores asimetrías y diferencias del planeta, con dramáticos contrastes e inequidades? La respuesta es positiva, ya que se descubre una fuerte identidad cultural, de lenguaje, de religión, de costumbres, de folklore, la situación común de países emergentes 57 . Se justifica así el título de Patria Grande para la región. UNA CLASIFICACIÓN DE LOS PAÍSES Se ha procurado buscar características comunes en los países, que permitan su agrupamiento. En tal sentido existen clasificaciones del Banco Mundial, de la OPS, etc. Nosotros hemos propuesto un modelo 5 que resultó útil a la hora de analizar la problemática de nuestros países 8-11. Los países se agruparon en cuatro categorías según su capacidad económica, medida por el Producto Bruto Interno (PBI) per cápita 1. Tabla I. Clasificación según el Producto Bruto Interno per cápita 2001 Grupo Alto Puerto Rico Argentina Costa Rica Chile Uruguay Grupo Mediano Bajo Panamá Paraguay El Salvador Perú Guatemala 5.440 5.180 5.160 4.470 4.380 18.090 10.980 9.260 8.840 8.250 Grupo Mediano Alto México Brasil Colombia República Dominicana Venezuela, RB Grupo Bajo Ecuador Honduras Bolivia Nicaragua1 2.960 2.760 2.240 2.150 8.240 7.070 6.790 6.650 5.590 Correspondencia: Dr. Amilcar Challú Bauness 2046 1431 Buenos Aires (Argentina) E-mail: drchallu@fibertel.com.ar Ref.: 1 1998; Cuba sin dato. La clasificación se efectúa por el orden de la data. 124 01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 125 NEFROLOGÍA EN AMÉRICA LATINA EL DESARROLLO NEFROLÓGICO EN AMÉRICA LATINA Se considerarán como indicadores, la tasa de prevalencia de pacientes en diálisis por millón de población (PMP), los recursos humanos, los recursos tecnológicos, la infraestructura renal, las sociedades de nefrología y su influencia en la comunidad. Una medida del desarrollo Se utiliza como medida del desarrollo de la nefrología en un país, la tasa PMP. Es un parámetro cuestionable, ya que considera solamente un enfoque cuantitativo, dejando de lado la calidad del tratamiento. A medida que se obtengan datos confiables sobre este último aspecto, será posible cruzar estos dos indicadores, con los restantes parámetros nefrológicos y obtener de esta manera correlaciones más ajustadas a la realidad de cada país. Considerando los datos del Comité para el Desarrollo 4 y los correspondientes al Registro Latinoamericano 3, se han clasificado a los países en cuatro grupos, según se aprecia en la tabla II. Entre paréntesis figura el grupo correspondiente a la tabla I. Puerto Rico es un ejemplo atípico de países latinoamericanos, ya que por su condición de estado libre asociado, posee los beneficios de los EE.UU. Comparando estas dos clasificaciones, se aprecia que existe una correlación bastante directa entre el PBI por habitante y el desarrollo de la diálisis. En este análisis resulta de interés considerar los países que se apartan de la tendencia general. El más Tabla III. Centros de nefrología año 1998 n= Centros HPC CE CAC MxPN MxPT NC TC Es% MN% IN% 1.448 178.474 269 112 20 5 4 6 48 31 28 72 8 8 16 100 84 89 3 2 2 1 10 0 0 618.749 24.374 Promedio Mx Mn N = países 16 16 16 16 16 16 16 16 15 9 15 % 18,58 7,73 Referencia: HPC: habitantes por centro; CE: centros que funcionan en instituciones estatales; CAC Centros alta complejidad; MxPN: máximo número establecido de pacientes por nefrólogo ; MxPT: máximo número establecido pacientes por técnico; NC: nefrólogos por centro, calculado dividiendo el número de nefrólogos por el N* de centros; TC: técnicos por centro, aplicando el mismo criterio anterior; Es% por ciento de centros en los cuales el estado presta los servicios; MN% por ciento de centros gerenciados por multinacionales; IN% por ciento de centros gerenciados por nefrólogos en forma independiente. destacado, posiblemente sea Costa Rica, donde se dializan prioritariamente a los pacientes que luego serán trasplantados. También merece destacarse la situación de Ecuador, del grupo mediano alto, a pesar de su bajo PBI. Centros de nefrología La tabla siguiente, muestra los principales datos de los centros de nefrología de acuerdo a lo relevado en la encuesta del año 1999 4. Los mismos se refieren a 17 países y algunos ítems de la encuesta no fueron contestados en su totalidad, lo que se señala específicamente en dicha tabla. Perfil del nefrólogo latinoamericano Siempre en consonancia con el análisis de los datos de la referida encuesta del Comité para el Desarrollo4, se señalan las principales características que posee la actividad del nefrólogo en la Región, las contingencias que la rodean y su relación con los organismos de fiscalización y certificantes (tabla IV). Los técnicos Los datos recogidos acerca de los técnicos en diálisis son escasos4. El número de técnicos para 13 países es de 6.928. Ello hace un promedio de 2,2 técnicos por nefrólogo (Mx 6,1 y Mn 0,2) En 9 de esos 13 países se requiere título para ejercer Un 52% de 125 Tabla II. Clasificación según pacientes millón población año 1999 Grupo Alto Puerto Rico (A) Uruguay (A) Argentina 1 (A) Chile (A) México (MA) Grupo Mediano Bajo Perú (MB) 113 Paraguay (MB) 97 Cuba 90 República Dominicana (MA) 62 El Salvador (MB) 43 841 638 487 430 298 Grupo Mediano Alto Brasil (MA) Venezuela (MA) Colombia (MA) Ecuador (1) (B) Panamá (MB) Grupo Bajo Guatemala (MB) Costa Rica (A) Honduras (3) (B) Bolivia (B) Nicaragua (B) 41 38 30 22 4 280 169 159 125 117 Ref.: (1). 1998; (2) 1992; (3) 1997. Entre paréntesis figura el agrupamiento económico, según tabla I. 01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 126 A. CHALLÚ y cols. Tabla IV. Datos referidos a 4.700 nefrólogos latinoamericanos N* países HN MN NC AC % AI % AD % Atx % AE % AIn % AG % TRPu % TRPrD % TRIn % TE % TNE OU ON OE OCM Rec 17 17 16 15 15 15 14 15 14 15 15 13 14 15 16 13 14 13 15 15 promedio Mx Mn 24.374 87 1,07 4,50 15,00 10,00 10,00 5,00 0,00 0,50 20,00 0,00 5,00 1,00 13 9 5 9 7 5 n= ca es adecuada. En lo que respecta a su acción en la comunidad en general, 12 sobre 16 señalan que es insuficiente. Formación académica. Congresos residencias nefrológicas El 100% de los 16 países que respondieron a la encuesta 4, tienen Congresos Nacionales de la Especialidad. 15 de los 16 señalaron que participan en Congresos internacionales y 14 de esos 15 envían trabajos a los mismos. 9 de 16, han publicado libros de la especialidad. Solamente 3 países poseen revistas nefrológicas. 14 de 16 países, poseen cursos universitarios. En 9 de esos 14 países, los cursos sirven para la obtención del título o su reválida. Sobre 15 países que respondieron al ítem, 12 poseen residencia nefrológica, estando 4 ligadas a Medicina Interna y 6 completan 3 años de residencia. La legislación nefrológica Siempre según los datos encuestados 4, 8 de 16 países poseen legislación para tratamiento dialítico; 1 de esos 8 señala que es inadecuada. 15 de 16 países poseen legislación para Tx; 2 representantes señalan que la legislación es inadecuada. 10 de 16 países poseen organismos coordinadores de diálisis, aunque 4 de esos 10 representantes indican que no se ajusta a las necesidades del país. 11 de 16 países poseen ente regulador de Tx. 15 de 16 países poseen legislación para Banco de sangre. EL DESARROLLO ACTUAL NO CUBRE LAS NECESIDADES DE LA REGIÓN Si se comparan las cifras de pacientes en diálisis con las correspondientes a países de otras regiones, se puede apreciar: 186.475 618.749 247 577 2,84 5,60 74,50 100 70,60 100 61,91 100 27,64 60,00 36,20 100 11,50 50,00 14,45 50,00 74,67 100 28,80 60 47,77 100 97,71 100,00 N* de países: de acuerdo a los que contestaron los distintos ítems de la encuesta 1999; HN: número de habitantes por nefrólogo, calculado tomando el total de habitantes por el total de nefrólogos; MN: médico por nefrólogo calculado según criterio anterior; AC%: por ciento de nefrólogos que atienden consulta médica; AI%: ídem internación; AD%: ídem en diálisis; ATx% ídem en trasplante; AE%: ídem en educación médica; AIn%: ídem en investigación; AG%: ídem en gerenciamiento: TRPu%: por ciento que trabaja en instituciones públicas; TRPrD% idem en instituciones privadas en situación de dependencia; TRIn% ídem en forma independiente; TE%: por ciento de nefrólogos con título de especialistas;TNE: países en los que el título es necesario para ejercer la especialidad; OU: países en los cuales el título es otorgado por universidades; ON ídem por sociedades de nefrología: OE: ídem por el Estado: OCM: ídem por colegio médico; Rec: número de países en los cuales existe la recertificación obligatoria. los técnicos (100 y 20 Mx y Mn) poseen educación médica continua a través de cursos. En 11 países, un 37% de los técnicos participan en actividades académicas (Mx 90 Mn 5) y en 10 de los 13 países, los técnicos participan de congresos, 11 en cursos y 7 en trabajos de investigación. Las Sociedades y su impacto en la comunidad En sus respuestas4, 15 representantes señalan fecha de fundación de sus sociedades. Entre los años 1960-1964, fueron 2 sociedades; entre los años 1965-1969, 2; entre 1970-1974, 6; entre 1975-79, 2; entre 1980-84, 2 y por último entre los años 19851990, 1. A su vez 7 representantes, entre 16, contestaron que el desarrollo de las sociedades no es adecuado a las necesidades del país; 5 de 15 representantes señalaron que su presencia entre nefrólogos no es significativa. En cambio 4 sobre 16 señalaron que la presencia en la comunidad médi126 Tabla V. PMP en las distintas regiones del mundo Región AN AS EU OC AL N* países 2 10 16 2 20 Promedio 1.222 844 565 644 204 Mx 1.403 1.642 921 655 841 Mn 841 46 63 633 4 Ref.: datas de las regiones en12. Datas Latinoamericanas en 3, 4; AN: América del Norte; AS: Asia; EU: Europa; OC: Oceanía; AL América Latina. 01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 127 NEFROLOGÍA EN AMÉRICA LATINA Asumiendo que la prevalencia es similar en todas las regiones del mundo (dejando de lado ocasionales epidemias o raras nefropatías regionales o limitaciones culturales), se aprecia un evidente contraste entre ellas. Metas para el desarrollo calculados bajo la hipótesis superior (teórico 2) y el 51% en la hipótesis moderada (teórico 1). A esta situación la hemos denominado la inequidad nefrológica 13-15. Su eliminación es un objetivo prioritario de la nefrología. Es posible corregir la inequidad? Calcular el número de pacientes que requieren tratamiento sustitutivo, varía de acuerdo a los datos que se consideren. Una meta razonable para el desarrollo es la tasa de 500 PMP. Sólo 2 países en la región (Puerto Rico y Uruguay) se hallan sobre ese valor. Y en otros 2 (Argentina y Chile) el objetivo o se ha alcanzado actualmente o es muy cercano. A los efectos de establecer un techo teórico, se brinda la cifra de PMP que corresponde a Japón (1.642) y que es la mayor de las regiones. Es conocido que en este país no se efectúan Tx renales, por lo que su tasa es posiblemente mayor que en otras regiones. En la tabla VI figura el número de pacientes actualmente en diálisis, los que corresponden a los dos valores que hemos fijados y la diferencia entre ambos, que representaría a los pacientes que se hallan librados a la evolución natural del proceso, por no tener acceso al tratamiento. Bajo otro enfoque, se podría señalar que solamente se estaría dializando el 15% de los pacientes Las prácticas de tratamiento sustitutivo, de alta complejidad, están directamente relacionadas a las posibilidades de cada país. Los factores generales que determinan un crecimiento sostenible son 5-7 demográficos, políticos, macroeconómicos, sanitarios y sociales. Intervienen en el desarrollo las variables nefrológicas: recursos humanos adecuados, infraestructura suficiente y una política acorde tanto en distribución de recursos como en los controles de calidad. Estos factores actúan en uno u otro sentido, favoreciendo o retrasando el crecimiento. Si analizamos, por ejemplo, la variable demográfica: una mayor extensión territorial (ej. Brasil, Argentina), conspira con la posibilidad de incrementar el número de pacientes, por la dificultad de montar una infraestructura acorde, el desplazamiento de los pacientes, abastecimiento, comunicaciones, etc. Asimismo, una densidad de población baja es un factor negativo. Tabla VI. Pacientes que no se dializan según dos criterios PMP actual Puerto Rico Uruguay Argentina 1 Chile México Brasil Venezuela Colombia Ecuador Panamá Perú Paraguay Cuba Dominicana El Salvador Guatemala Costa Rica Honduras Bolivia Nicaragua Totales 841 638 487 430 298 280 169 159 125 117 113 97 90 62 43 41 38 30 22 4 Pacientes en diálisis 3.187 2.113 17.800 6.455 28.800 47.063 4.000 6.611 1.550 330 2.892 500 1.000 508 265 450 142 189 179 18 124.052 Teórico 1 PMP 500 1 Pacientes que no se dializan 2 no no 490 1.054 19.479 36.950 7.854 14.159 4.656 1.076 9.889 2.076 4.580 3.611 2.812 5.094 1.723 2.937 3.890 2.453 119.482 Teórico 2 PMP 1.642 1 6.221 5.440 60.064 24.659 158.550 275.900 38.927 68.207 20.381 4.616 41.974 8.458 18.325 13.527 10.104 18.207 6.125 10.267 13.363 8.113 811.427 Diferencia no se dializan 2 3.034 3.327 42.264 18.204 129.750 228.837 34.927 61.596 18.831 4.286 39.082 7.958 17.325 13.019 9.839 17.757 5.983 10.078 13.184 8.095 687.375 18.290 7.509 48.279 84.013 11.854 20.770 6.206 1.406 12.781 2.576 5.580 4.119 3.077 5.544 1.865 3.126 4.069 2.471 243.534 Ref.: (1) Teórico 1: 500 PMP se fija como un objetivo razonable para la región. Teórico 2: corresponde a un techo máximo (Japón) que se usa solamente como referencia. (2) Pacientes que no se dializan: diferencia entre el número teórico de pacientes y el actual. 127 01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 128 A. CHALLÚ y cols. Los efectos de las políticas imperantes hasta el comienzo de la década del 90, fueron particularmente dañinos para la evolución de la Región. Esta situación se ha revertido y desde entonces se vive en regímenes democráticos con esporádicos desequilibrios. Sin continuidad, sin previsibilidad y sin participación no es posible planear un desarrollo sostenible. El factor económico es determinante; no puede existir un plan sostenible de salud, sin financiación adecuada. Las urgencias sanitarias, la atención primaria deteriorada, los planes maternos infantiles si no se hallan cubiertos, determinarían que la distribución de recursos se dirija primordialmente a corregirlos y no queden fondos para la alta complejidad. De la misma manera actúan los desequilibrios sociales. Resulta obvia la necesidad de contar con una adecuada infraestructura nefrológica que permita tratar a un número creciente de pacientes. Este factor rápidamente se soluciona si existen las adecuadas condiciones generales del país para el crecimiento de la especialidad. Impacto en la economía de un mayor desarrollo nefrológico Analizaremos sucesivamente el impacto en la economía de un país si se cumplieran los dos objetivos señalados, comparando con la cantidad actual de pacientes en la Región (tabla VII). Estas cifras son suficientemente demostrativas de la imposibilidad de fijar un objetivo ambicioso para la Región. Las dramáticas urgencias de la región La situación económico social de la región hace aún más dificultosa la posibilidad de derivar recursos hacia los pacientes renales. Latinoamérica ha sufrido de un modo dramático las consecuencias de las políticas neoliberales impuestas por la globalización 5, 16. El premio Nóbel de economía y ex director del Banco Mundial, J. Stiglitz ha manifestado claramente «La aplicación del consenso de Washington causó un fracaso sin precedentes, luego de prometer el mayor de los éxitos» (17) . La CEPAL señala18 el estancamiento de los índices sociales en la Región. En el año 2002, 220 millones de personas, eran pobres y 95 millones eran indigentes (43,4% y 18,8% de la población respectivamente). El 11% de la población está subnutrida; un 9% de la población infantil menor de 5 años sufre desnutrición aguda (bajo peso) y un 19,4%, desnutrición crónica. EL PNUD 2 indica que el 15,1% de la población (77 millones de personas) viven con menos de 1 dl diario. El informe 2000 del PNUD 19 señala que el 9,7% de los habitantes de Latinoamérica (48 millones) no sobrevivirán hasta los 40 años. Frente a esta danza de millones de personas en situaciones críticas, 687.000 pacientes que no se dializarían, podría no ser significativa para las autoridades públicas. Al menos en el momento de redistribuir recursos. Un factor agravante, son los desequilibrios producidos por las crisis económicas que arrastran a las economías mundiales, consecuencia de la globali- Tabla VII. Impacto en la economía Pacientes en diálisis 1999 Total pacientes 124.052 GTD/A 110.707.895 GH/A 4,45 % del PBI 0,05 % del GS 0,65 % del GE 1,30 % del GM 4,28 Teórico 500 PMP 231.125 209.158.799 8,18 0,18 3,15 4,15 15,77 Teórico 1.642 PMP 770.675 616.427.705 27,87 0,56 9,96 13,85 50,62 Fig. 1.--Se aprecia cómo repercute sobre la economía de la Región las crisis significativas en la economía mundial, como fueron la crisis mejicana «Tequila» (1994) de los llamados dragones del sudeste asiático (1997), de Rusia en 1998 (Vodka), de Brasil, «Zamba» (1999) y la más reciente Argentina, «Tango» (2001). El producto bruto interno (PBI) de la región se desploma o detiene su crecimiento. Ref.: Proyección en la economía de la región si se dializaran según teórico 1 ó 2 GTD/A: gasto anual total de la diálisis, proyectando valores señalados en (4). GH: gasto anual por habitante. % del PBI: por ciento del Producto Bruto Interno del país que representa el gasto total anual en diálisis. % del GS: porciento de lo que se gasta anualmente en salud que representa el gasto anual total en diálisis. % del GE: por ciento de lo que se gasta anualmente en educación, que representa el gasto anual total en diálisis. % del GM: porciento de lo que se gasta anualmente en las fuerzas armadas, que representa el gasto anual total en diálisis. 128 01. DESARROLLO 26/3/04 09:02 Página 129 NEFROLOGÍA EN AMÉRICA LATINA zación o mundialización de la economía. En la figura se aprecia la evolución del PBI al año siguiente de las crisis tequila (México, 1994), dragones asiáticos (sudeste asiático, 1997) Vodka (Rusia, 1998), Zamba (Brasil, 1999) y Tango (2001). Los datos del PBI han sido tomados del Bco. Mundial (1) SALUD RENAL COMO ALTERNATIVA PARA EL DESARROLLO NEFROLÓGICO A partir del diagnóstico de situación que fuera realizado por el Subcomité de Datas, el Subcomité de Salud Renal a cargo de los Dres. Rafael Burgos Calderón y Santos Depine, como brazo complementario del Comité para el Desarrollo de la Nefrología y los Problemas Nacionales, luego de varios años de diseño epidemia metodológico conjuntos con los Delegados de los países miembros, ha propiciado un Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal 20 que ha recibido el apoyo permanente de la SLANH y la OPS y cuya implementación pareciera constituir una de las mejores herramientas para mejorar en la Región las graves inequidades observadas. A su vez tiende a favorecer los mecanismos de sostenibilidad y sustentabilidad requeridos para dar continuidad a la asistencia integral de los pacientes con enfermedad renal permanente, en este contexto de criticidad enunciado precedentemente. El desarrollo de este modelo se ha visto enriquecido con los talleres de Salud renal, que, bajo los auspicios de la OPS, se efectuaron en Valdivia 21 Buenos Aires 22 y México 23. Sus contenidos, articulaciones y desarrollo serán objeto de una publicación específica. CONCLUSIONES 1. La Nefrología como especialidad en Latinoamérica, muestra un pobre desarrollo cuantitativo y un marcado desequilibrio entre los países, reflejo de las importantes asimetrías de la región, considerada una de las más desiguales en el mundo. 2. A pesar de que las sociedades nacieron casi simultáneamente con la aparición de la especialidad en el mundo y que los trabajos científicos generados en la misma revelaron un nivel similar a los países más avanzados, poco a poco, con el advenimiento de las técnicas de tratamiento de la insuficiencia renal en período terminal, se instala una brecha que muestra una marcada diferencia con el resto de las regiones del mundo. 3. Esto determina una inequidad nefrológica, que puede identificarse groseramente señalando que se dializan solamente entre un 51 a un 15% de los pacientes que lo necesitan, según se consideren dos hipótesis de prevalencia de la enfermedad renal terminal. 4. Esta inequidad se debe primordialmente al estancamiento general de la región que impide derivar sumas de dinero a las prácticas de alta complejidad (diálisis y trasplante), de por sí muy costosas. A ello se suman una serie de males endémicos como ser los políticos (inestabilidad, corrupción), la ausencia de programas sociales sustentables; la carencia de una política de salud y de distribución razonable de los ingresos. De un modo significativo ha incidido el fracaso de las políticas económicas impuestas por las instituciones mundiales financieras. La región vive una dramática inestabilidad social, de evolución imprevisible, en la cual el tratamiento de la enfermedad renal terminal no es prioritario. 5. Ante la imposibilidad real de aumentar el número de pacientes en tratamiento por su impacto desequilibrante en la economía, se propone un modelo de Salud Renal, que por sus características sustentables y sostenibles, ha sido adoptado por la SLANH y la OPS. BIBLIOGRAFÍA 1. The World Bank, World Development Indicators 2003 CDROM, USA. 2. Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo, Informe sobre desarrollo humano 2002, Ediciones Mundi-Prensa, 2002. 3. Comité de Registro de diálisis y trasplante de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, Informe año 1999. 4. Comité para el desarrollo de la nefrología y los problemas nacionales, de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, resultado encuesta año 1999. 5. Challú A: La nefrología en Latinoamérica, Aportes para el análisis de su situación actual y perspectivas de desarrollo, Ed. del autor, Bs.As., 1996. 6. Challú A, Martínez-Maldonado M: Latin American nephrology: present state and future concerns. 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