El impacto ambiental de la hemodiálisis es destacado. Está destacando la actividad en este sentido incluso a nivel bibliográfico. Los sistemas de gestión medioambiental (SGMA) voluntarios, Environmental Management and Auditing System (EMAS) e International Organization for Standardization (ISO 14001), son instrumentos destacados para la protección medioambiental junto a legislación, impuestos y beneficios fiscales.
ObjetivosConocer el grado de implantación de los SGMA en las unidades de hemodiálisis hospitalarias y ambulatorias del Sistema Nacional de Salud español, para disponer de un grupo de centros de referencia en gestión medioambiental en esta actividad sanitaria.
MétodosElaboración de un listado por comunidades autónomas que muestre las unidades hospitalarias y ambulatorias de diálisis que disponen en 2012-2013 de EMAS o ISO 14001. Fuentes de información: Catálogo Nacional de Hospitales, Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitaria, registros europeo y autonómicos de EMAS, registro mundial de ISO, listados de centros de diálisis de sociedades científicas y de pacientes y, respuesta de entidades acreditadas para certificación medioambiental en España e información de web institucional de cada centro sanitario identificado.
ResultadosUn total de 210 hospitales cuentan con hemodiálisis, 53 (25% de centros hospitalarios con diálisis) disponen de ISO 14001 (y 15 de ellos, también EMAS), el 30% del total de puestos hospitalarios en España: 1.291 (de 4.298). Solo se registran 11 clínicas ambulatorias, todas con ISO 14001.
DiscusiónNo existe referente oficial que muestre la implantación de los SGMA en hospitales. Confeccionar este listado ofrece una aproximación a su situación, con especial referencia a la hemodiálisis por su destacada implicación ambiental.
The environmental impact of haemodialysis is very high. Institutional activity in this sense is important, even in the production of references. Voluntary environmental management systems (EMS), environmental management and auditing systems (EMAS) and the International Organization for Standardization standards (ISO 14001) are important tools for environmental protection, together with legislation, taxation and tax benefits.
ObjectivesTo determine the degree of implementation of EMS in hospital units and outpatient haemodialysis in the Spanish National Health System to provide a group of reference centres in environmental management in this healthcare activity.
MethodsDevelopment of a list by autonomous communities showing hospital and outpatient dialysis units using an EMAS and/or ISO 14001 in 2012-2013. The sources of information were the Spanish National Catalogue of Hospitals, Spanish Registry of Healthcare Certification and Accreditation, European and regional EMAS records, world ISO registrations, dialysis centre lists from scientific societies and patients, responses from accredited entities in Spain for environmental certification and the institutional website of each haemodialysis centre identified.
ResultsOf the 210 hospitals with a dialysis unit, 53 (25%) have the ISO 14001 and 15 of these also have an EMAS). This constitutes 30% of all hospital dialysis chairs in Spain: 1,291 (of 4,298). Only 11 outpatient clinics are recorded, all with the ISO 14001.
DiscussionThere is no official documentation of the implementation of EMS in dialysis units. Making this list provides an approach to the situation, with special reference to haemodialysis because of its significant environmental impact.
Cualquier acción humana deja una determinada huella sobre el medio ambiente y, desde luego, no queda fuera de ello la actividad sanitaria, cuyos profesionales detectan, cuidan, curan, previenen, pero en su trabajo generan residuos tanto no peligrosos (vidrio, papel, cartón, residuos no infecciosos) como peligrosos (radiactivos, tóxicos, infecciosos, fármacos) y consumen recursos naturales de forma muy destacada, sin reflexionar, en general, en el perjuicio ambiental de los servicios que prestan1. Pero en los últimos años la concienciación que se ha puesto en marcha globalmente para preservar y mejorar el medio ambiente, también ha potenciado las iniciativas internacionales para mejorar la gestión de los residuos sanitarios y preservar los recursos naturales, con la OMS2–4 como referencia («WHO's Health in the Green Economy sector»: www.who.int/hia/green_economy/en/).
La nefrología y, concretamente, la hemodiálisis tampoco escapan a ello: su elevada implicación ambiental se debe a su alta generación de residuos5–8, también peligrosos como el material cortante y punzante específico, las líneas de punción para diálisis o las agujas de fístulas arteriovenosas y, su elevado consumo de recursos naturales9,10: podemos estimar por sesión de diálisis hasta 2,5kg de residuos sólidos producidos y 500l de agua consumidos. Sin dejar de lado la contaminación de suelos, aguas subterráneas y de superficies ni la generación de reacciones alérgicas por contaminación provocada por los dializadores, los cartuchos de bicarbonato, los desinfectantes en garrafas o por la liberación de policlorulo de vinilo (PVC), policlorodibenzodioxinas (PCDD) y di(2-etilhexil)-ftalato (DEHP)11–14.
Podemos apreciar así que la literatura científica empieza a despuntar en el área de la diálisis para intentar mejorar su impacto ambiental, con autores destacados, incluso denominados en algún caso (JW Agar) como «portavoz de la diálisis ecológica»15. Esta línea para la gestión «verde» en hemodiálisis o «ecodiálisis» se está convirtiendo en un objetivo principal en diferentes ámbitos. Destacan iniciativas como «Green Nephrology» (http://sustainablehealthcare.org.uk/green-nephrology) y «Green Dialysis» (www.greendialysis.org) o la propia de sociedades como European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA) con su reciente Guía medioambiental para diálisis16.
En Europa y, desde luego, en España, contamos con instrumentos destacados para la protección medioambiental. Junto a los impuestos y los beneficios fiscales, la legislación y la normativa existente de residuos sanitarios (teniendo en cuenta que no contamos con una referencia estatal, pero sí con algunas legislaciones autonómicas específicas de residuos sanitarios17) aparecen los sistemas voluntarios de gestión medioambiental (SGMA): Environmental Management and Auditing System18,19 (EMAS III) e International Organization for Standardization (ISO 14001:2004)20, los 2 referentes internacionales que ofrecen a las instituciones y empresas la catalogación como organizaciones «respetuosas con el medio ambiente».
Clásicamente21 un SGMA se define como el marco utilizado para orientar a una organización a alcanzar y mantener un funcionamiento de conformidad con las metas ambientales establecidas, respondiendo eficazmente a los cambios de las presiones reglamentarias, sociales, financieras y competitivas, así como a los posibles riesgos medioambientales. No se trata ahora de debatir si los SGMA son positivos o representan poco más que una panacea, pero es interesante concretar sus pros y contras. Como parte del sistema general de gestión diaria de una organización, el SGMA ofrece una solución tecnológica e informativa para seguir el cumplimiento de la legislación y la normativa desde el nivel local hasta el internacional, con una política, un programa con unos procedimientos y unos riesgos ambientales definidos y divulgados de forma clara a toda la organización, que debe trabajar para asegurar que sus operaciones sean consecuentes con su política ambiental y, que se disponga de la estructura organizativa en recursos físicos y de las personas adecuadas para abordar y aplicar las tareas medioambientales: los SGMA pueden ayudar a fomentar el desarrollo generalizado de mejores prácticas medioambientales y generar el «cambio» que supone convertir a los centros sanitarios en organizaciones socialmente responsables.
De la misma forma, los SGMA colaboran en hacer frente y evaluar las preocupaciones internas sobre el medio ambiente y ofrecen la oportunidad de divulgar la propia efectividad medioambiental, mejorando la imagen institucional de cara a la ciudadanía, como público externo, y hacia los profesionales de la organización, como público interno. Otros elementos clave característicos de un SGMA son la formación y concienciación para un mejor comportamiento medioambiental de los profesionales, y la periodicidad establecida de auditorías y revisiones que comprueban la adecuación, eficacia y funcionamiento del sistema, para prevenir y mejorar continuamente, y corregir en caso de presentación de fallos y de no conformidad con los objetivos pactados.
Algunas dificultades son las resistencias que se producen en cualquier organización ante los cambios introducidos en la gestión, el mayor tiempo dedicado a la implantación, incluyendo la formación específica que puede hacer falta y la necesidad de financiación inicial para introducirla en el día a día, así como para las reformas necesarias con las que cumplir la normativa y los objetivos incluidos en la certificación.
Tengamos en cuenta que la certificación del SGMA no acredita la actuación medioambiental, sino el sistema de gestión implantado: por ejemplo, no asegura que las emisiones sean inferiores a determinados niveles, sino que la organización dispone de los elementos necesarios de un sistema de gestión activo que funciona adecuadamente. Esto es, un SGMA no supone por sí solo una disminución inmediata del efecto medioambiental, es un instrumento que permite a la organización conseguir el nivel medioambiental que ella deba y desee: el SGMA es el medio y, la mejora del daño ambiental, el fin.
En este artículo y como objetivo general buscamos conocer las unidades de hemodiálisis de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto ambulatorias como en hospitales, de índole pública y privada, que tienen implantado un SGMA certificado y su tipo, para conocer así su implicación ante el elevado impacto ambiental que a priori tiene esta actividad y disponer de referentes de los que partir para conocer acciones de mejora ambiental.
MétodosEl planteamiento general para evaluar qué unidades de diálisis hospitalarias y ambulatorias de nuestro medio trabajan con un SGMA certificado se ha centrado en elaborar una base de datos que muestre estos centros por comunidad autónoma. El SGMA (EMAS III o ISO 14001-2004) debe encontrarse certificado por autoridad o empresa competente durante 2012 y 2013.
De forma previa se plantea la búsqueda que pueda constatar la existencia de un registro específico, actualizado, disponible en bases oficiales ya sean de tipo europeo, estatal o autonómico, mediante una exploración en buscador general de datos (Google©) hasta su décima página de resultados y con las palabras clave «centro diálisis, hospital, sistema de gestión ambiental, EMAS, ISO 14001». En este paso, para conocer si existe ese registro actualizado que recoja las instituciones en España que disponen de un SGMA, se ha contactado por correo electrónico y telefónicamente con la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC)22, único organismo que otorga acreditaciones a instituciones en el territorio del Estado español sobre su competencia técnica en la realización de «evaluaciones de conformidad», que determinan el grado de cumplimiento de una institución ante las normas con las que se enfrenta voluntariamente en su gestión diaria, independientemente del sector en el que intervengan. La ENAC depende del actual Ministerio de Industria, Energía y Turismo.
Avanzamos aquí que no se encuentra un registro oficial disponible, ni a nivel ministerial (Sanidad, Medio Ambiente, Industria) ni de consejerías autonómicas, ni empresarial, así como que la ENAC informa que no mantiene una base de datos que recoja de forma actualizada las organizaciones con un SGMA, por lo que planteamos la confección del listado de hospitales y unidades ambulatorias de diálisis certificadas con un SGMA. Para la valoración de los datos disponibles sobre centros sanitarios y certificación ambiental en el ámbito de España, se parte de bases públicas sanitarias y de gestión ambiental, en el mes de marzo de 2013:
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El Catálogo Nacional de Hospitales 2013 (CNH), dependiente del Ministerio de Sanidad, Consumo y Política Social23 y como registro oficial de centros hospitalarios en España, seleccionando por comunidad autónoma los hospitales con equipos de hemodiálisis declarados en «equipos de alta tecnología».
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El Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitaria (RECAS)24 de la Sociedad Española de Calidad Asistencial: recoge los centros y servicios sanitarios que han obtenido alguna certificación o acreditación. Su principal finalidad es difundir ante la sociedad el trabajo que las organizaciones realizan para mejorar el sistema sanitario español. Actualmente el registro es de acceso público, gratuito y voluntario: para la inscripción se necesita una solicitud acompañada de la evidencia de las certificaciones.
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Las respuestas de cada una de las entidades acreditadas en España para certificación medioambiental, por la ENAC.
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Los registros de EMAS, por cada comunidad autónoma. El Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente es el que dispone de la competencia a nivel estatal. Junto a ello, la Unión Europea ofrece un listado actualizado de las organizaciones que han accedido a EMAS, denominado EU EMAS Register con sitio web propio25.
El grupo de centros ambulatorios de diálisis se evalúa consultando las bases de datos públicas de centros de diálisis de las sociedades científicas y asociaciones de pacientes de referencia en nuestro medio:
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Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO): www.senefro.org/modules.php?name=dialisis
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Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT): www.sedyt.org/centros-de-dialisis y,
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Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER): http://alcer.org/servicios/centros-de-dialisis.
Se aporta el análisis de la información medioambiental ofrecida por el portal web corporativo o institucional de cada centro sanitario identificado con SGMA, buscado y evaluado por 2 de los autores con observación independiente en el tiempo (observador 1: entre 10 y 13 de enero de 2013 y, observador 2: entre 10 y 13 de abril de 2013) y evaluando el porcentaje de acuerdo. La búsqueda del sitio web de cada hospital y cada clínica ambulatoria se ha realizado de forma individual por centro, mediante el buscador general Google© y hasta su quinta página de resultados.
Como último paso y para disponer de una referencia global de certificaciones medioambientales en el sector sanitario y, compararlas con las estatales, se evalúan los registros oficiales de ISO 1400126 y EMAS, vía web, en marzo de 2013.
Toda la información recabada se ha integrado para su evaluación en una matriz de datos en Excel® versión 2010. La unidad de análisis fue cada uno de los centros hospitalarios y ambulatorios de diálisis, por comunidad autónoma del Estado español, utilizando frecuencias absolutas y relativas para su estudio.
ResultadosEl CNH 2013 ofrece un registro de 789 centros (432 de ellos, privados): 210 de ellos cuentan con hemodiálisis.
El RECAS ofrece en total 305 registros con solo 4 registros con la norma ISO 14001: y solo uno de ellos ofrece hemodiálisis en su cartera de servicios.
La ENAC tiene acreditadas a 19 empresas certificadoras. Con todas y cada una de ellas se ha contactado mediante correo electrónico y conversación telefónica en el período enero-febrero de 2013. Solo 9 han certificado sistemas de gestión medioambiental en hospitales: 7 han enviado libremente su listado de hospitales certificados, por correo electrónico y 2 de ellas han remitido a su portal web o a una petición directa en sus sedes. De las 9 empresas, solo 6 han acreditado hospitales y clínicas ambulatorias con hemodiálisis. No se ofrecen los resultados individuales de cada una de ellas para evitar cualquier sesgo comercial.
Dentro de la valoración de cada registro autonómico de EMAS, únicamente 8 comunidades autónomas, de 17, disponen de hospitales acreditados. No hay clínicas ambulatorias que dispongan de EMAS.
En el grupo resultante de hospitales (fig. 1) conformado especialmente por los datos dispuestos por cada empresa certificadora, se puede apreciar que la implantación de los SGMA alcanza a 53 hospitales con unidades de hemodiálisis: el 6,7% del total de hospitales del SNS (789), y con puestos declarados de hemodiálisis en el 25% de los 210. Un total de 14 de los 53 centros son de índole privada. Todos ellos trabajan con ISO 14001 y solo 15 cuentan también con EMAS (2 privados). De los 4.298 puestos de hemodiálisis registrados en el CNH en 210 centros, 1.291 puestos se encuentran bajo el caparazón de un SGMA: el 30% del total de puestos.
Destacan las comunidades autónomas de Madrid, Andalucía y Comunidad Valenciana con más centros hospitalarios con diálisis trabajando con un SGMA: 12, 10 y 7 hospitales respectivamente. Cataluña destaca con 4 hospitales con EMAS.
Sobre los centros ambulatorios y tras valorarse la disparidad de registros de las sociedades y asociación de pacientes (SENEFRO: 191 registros de centros ambulatorios; SEDYT: 64; ALCER: 152) no actualizados y que cubren todas las comunidades autónomas, se evalúa únicamente la información de los listados obtenidos de cada entidad certificadora, obteniéndose en los datos de las 6 empresas, solo 11 centros exclusivamente con ISO 14001: 2 centros en Andalucía (sin datos disponibles de sillones de tratamiento), 4 en Canarias (igualmente, sin datos) y 5 en la Comunidad Valenciana (fig. 2).
Con la información en la web, 20 hospitales de los 53 de la muestra final no incluyen información relativa a la certificación medioambiental en sus portales web institucionales. Para 2 hospitales del total de 53, no se ha encontrado sitio web de referencia. En las clínicas ambulatorias, 10 de las 11 disponen de sitio web y ofrecen información sobre su certificación ambiental. El porcentaje de acuerdo de los 2 observadores en la información valorada y ofrecida alcanza el 100%.
Como última aportación tras las consultas a los estudios de ISO y EMAS, España muestra una elevada concienciación en certificación medioambiental incluso en esta época socioeconómica, siendo el quinto país a nivel mundial en certificaciones ISO-14001 (16.051 certificados de 301.647: 5,32% del global), pero brillan por su ausencia en la actividad sanitaria y sociosanitaria, que representa un escaso 0,33% a nivel mundial (fig. 3), hecho semejante en España. En el registro EMAS, con un total de 1.014 organizaciones, se localizan 49 centros hospitalarios (4,8%), 15 de ellos en España (1,5% del total), cifra relevante en el total de hospitales con EMAS.
Evolución 2009-2013 del n.° global de certificaciones ISO 14001. Especial referencia a España.
Fuente: Elaboración propia a partir de The ISO Survey of Management System Standard Certifications (2009-2013).
* Empresas e instituciones identificadas como pertenecientes al «sector sanitario».
El número de pacientes en diálisis continúa creciendo; la cantidad de recursos naturales consumidos y los residuos generados por ellos, también. La falta de concienciación ambiental en los profesionales y organizaciones sanitarias es un problema destacado que cabe valorar y mejorar. Con todo, se hace necesario evaluar y mejorar el alto impacto ambiental de la diálisis: la sostenibilidad a largo plazo de este servicio, y del sistema sanitario en su conjunto, está apresurando a algunos grupos profesionales a desarrollar iniciativas ambientales para no solo no comprometer la capacidad de las generaciones futuras de resolver adecuadamente sus necesidades asistenciales, sino la propia salud ambiental global.
La reflexión sobre si una unidad de diálisis debe ser un lugar saludable debería estar fuera de toda duda. Pero la sostenibilidad ambiental de la asistencia sanitaria y, de la diálisis en concreto, trabajando de forma que no se haga daño al planeta27 debe ser más una cuestión ética que una moda o un hecho puntual. Reflexionar sobre nuestras prácticas actuales y habituales, repensando los procesos, puede hacernos mejorar la rentabilidad, tanto clínica y asistencialmente, como social, económica y ambientalmente28. Y hay mucho terreno para mejorar e innovar: consumo de agua y de electricidad, generación de residuos peligrosos, uso de energía solar, reciclaje de plásticos y utilización de materiales sobre los que se deberían plantear otras alternativas… Incluso el uso de otras técnicas terapéuticas (léase por ejemplo, la decisión participada por el paciente sobre la posibilidad de la hemodiálisis peritoneal, que ofrece un menor impacto en el medio ambiente29, aspecto que en la bibliografía reciente30,31 no llega a referenciarse) y la utilización de otros materiales menos nocivos en los equipamientos32. O la valoración del impacto de la «huella del carbono»33,34 y la necesidad de una verdadera transformación asistencial para cumplir con los objetivos globales y nacionales, para planificar estrategias de reducción de emisiones de CO2, también en hemodiálisis. Hay iniciativas en nuestro país, como el Registro de huella del carbono gestionado por la Oficina Española de Cambio Climático (www.magrama.gob.es/es/cambio-climatico), que indican si una organización ha calculado, reducido o compensado su «huella de carbono»35. Si lanzamos un proyecto localmente y valoramos sus bondades, las mejoras obtenidas a nivel individual tienen un potencial extraordinario a escala macroeconómica36 (de autonomía, de estado), por el efecto multiplicador.
En cuanto a los certificados ISO 14001, se ha comprobado que no existe un referente oficial que muestre de forma actualizada su implantación. Es esta una información general que, como mínimo, sorprende que no se facilite desde un organismo público competente. Todo lo contrario que con el registro EMAS, disponible y actualizado de forma oficial a nivel europeo. Sí se ha podido apreciar cómo en determinadas comunidades autónomas se ha establecido con mayor impulso la certificación ambiental, sobre todo hospitalaria.
Confeccionar este listado de hospitales y clínicas ambulatorias de hemodiálisis que trabajan en su día a día con un SGMA certificado puede ser interesante para potenciar un registro oficial actualizado desde el que informarse y que tenga un efecto divulgativo de las prácticas ambientales de las organizaciones sanitarias. Al menos en cuanto a hospitales y volumen de puestos de hemodiálisis certificados, la implicación puede considerarse aceptable: un 25% de los hospitales con diálisis en nuestro medio. No así en lo que respecta a las unidades ambulatorias, a juzgar por la información obtenida.
Cabe reseñar los registros aportados de forma abierta por diferentes sociedades científicas en sus portales web. Cooperando entre estas sociedades, se puede conformar una iniciativa que sea fuente de información exhaustiva y de confianza, con una mayor y mejor actualización y difusión, tanto a nivel profesional como ciudadano en general y, que incluya otras certificaciones en sistemas de gestión de calidad37 y, sistemas y prácticas de gestión experimentadas y contrastadas, sobre todo en las áreas, clínica, asistencial, social, económica, innovadora y, ambiental.
Este trabajo es el punto de partida de una investigación más amplia que pretende como objetivo más destacado proporcionar si la hemodiálisis y su relación cotidiana con los sistemas de gestión ambiental mejora su impacto medioambiental, empezando por la gestión de residuos peligrosos y el consumo de recursos naturales.
Deberíamos apreciar, como mínimo, que la «ecodiálisis» ha venido para quedarse.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
