Original
Desarrollo de la gestión medioambiental certificada en unidades hospitalarias y ambulatorias de hemodiálisis
Development of certified environmental management in hospital and outpatient haemodialysis units
Sergio García Vicentea, María Morales Suárez-Varelab,
, Anna Martí Monrósc, Agustín Llopis Gonzálezb
Autor para correspondencia
a Departamento de Gerencia, Hospital Lluís Alcanyís, Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana, Xàtiva (Valencia) España
b Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Farmacia, Universidad de Valencia, Burjassot (Valencia), España
c Servicio de Nefrología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Se destacan aquellos con ambos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier acción humana deja una determinada huella sobre el medio ambiente y, desde luego, no queda fuera de ello la actividad sanitaria, cuyos profesionales detectan, cuidan, curan, previenen, pero en su trabajo generan residuos tanto no peligrosos (vidrio, papel, cartón, residuos no infecciosos) como peligrosos (radiactivos, tóxicos, infecciosos, fármacos) y consumen recursos naturales de forma muy destacada, sin reflexionar, en general, en el perjuicio ambiental de los servicios que prestan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pero en los últimos años la concienciación que se ha puesto en marcha globalmente para preservar y mejorar el medio ambiente, también ha potenciado las iniciativas internacionales para mejorar la gestión de los residuos sanitarios y preservar los recursos naturales, con la OMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> como referencia («WHO's Health in the Green Economy sector»: <a href="http://www.who.int/hia/green_economy/en/">www.who.int/hia/green_economy/en/</a>).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefrología y, concretamente, la hemodiálisis tampoco escapan a ello: su elevada implicación ambiental se debe a su alta generación de residuos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>, también peligrosos como el material cortante y punzante específico, las líneas de punción para diálisis o las agujas de fístulas arteriovenosas y, su elevado consumo de recursos naturales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>: podemos estimar por sesión de diálisis hasta 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de residuos sólidos producidos y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de agua consumidos. Sin dejar de lado la contaminación de suelos, aguas subterráneas y de superficies ni la generación de reacciones alérgicas por contaminación provocada por los dializadores, los cartuchos de bicarbonato, los desinfectantes en garrafas o por la liberación de policlorulo de vinilo (PVC), policlorodibenzodioxinas (PCDD) y di(2-etilhexil)-ftalato (DEHP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos apreciar así que la literatura científica empieza a despuntar en el área de la diálisis para intentar mejorar su impacto ambiental, con autores destacados, incluso denominados en algún caso (JW Agar) como «portavoz de la diálisis ecológica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Esta línea para la gestión «verde» en hemodiálisis o «ecodiálisis» se está convirtiendo en un objetivo principal en diferentes ámbitos. Destacan iniciativas como «Green Nephrology» (<a href="http://sustainablehealthcare.org.uk/green-nephrology">http://sustainablehealthcare.org.uk/green-nephrology</a>) y «Green Dialysis» (<a href="http://www.greendialysis.org/">www.greendialysis.org</a>) o la propia de sociedades como European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association (EDTNA/ERCA) con su reciente <span class="elsevierStyleItalic">Guía medioambiental para diálisis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa y, desde luego, en España, contamos con instrumentos destacados para la protección medioambiental. Junto a los impuestos y los beneficios fiscales, la legislación y la normativa existente de residuos sanitarios (teniendo en cuenta que no contamos con una referencia estatal, pero sí con algunas legislaciones autonómicas específicas de residuos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>) aparecen los sistemas voluntarios de gestión medioambiental (SGMA): Environmental Management and Auditing System<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> (EMAS III) e International Organization for Standardization (ISO 14001:2004)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, los 2 referentes internacionales que ofrecen a las instituciones y empresas la catalogación como organizaciones «respetuosas con el medio ambiente».</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> un SGMA se define como el marco utilizado para orientar a una organización a alcanzar y mantener un funcionamiento de conformidad con las metas ambientales establecidas, respondiendo eficazmente a los cambios de las presiones reglamentarias, sociales, financieras y competitivas, así como a los posibles riesgos medioambientales. No se trata ahora de debatir si los SGMA son positivos o representan poco más que una panacea, pero es interesante concretar sus pros y contras. Como parte del sistema general de gestión diaria de una organización, el SGMA ofrece una solución tecnológica e informativa para seguir el cumplimiento de la legislación y la normativa desde el nivel local hasta el internacional, con una política, un programa con unos procedimientos y unos riesgos ambientales definidos y divulgados de forma clara a toda la organización, que debe trabajar para asegurar que sus operaciones sean consecuentes con su política ambiental y, que se disponga de la estructura organizativa en recursos físicos y de las personas adecuadas para abordar y aplicar las tareas medioambientales: los SGMA pueden ayudar a fomentar el desarrollo generalizado de mejores prácticas medioambientales y generar el «cambio» que supone convertir a los centros sanitarios en organizaciones socialmente responsables.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma forma, los SGMA colaboran en hacer frente y evaluar las preocupaciones internas sobre el medio ambiente y ofrecen la oportunidad de divulgar la propia efectividad medioambiental, mejorando la imagen institucional de cara a la ciudadanía, como público externo, y hacia los profesionales de la organización, como público interno. Otros elementos clave característicos de un SGMA son la formación y concienciación para un mejor comportamiento medioambiental de los profesionales, y la periodicidad establecida de auditorías y revisiones que comprueban la adecuación, eficacia y funcionamiento del sistema, para prevenir y mejorar continuamente, y corregir en caso de presentación de fallos y de no conformidad con los objetivos pactados.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas dificultades son las resistencias que se producen en cualquier organización ante los cambios introducidos en la gestión, el mayor tiempo dedicado a la implantación, incluyendo la formación específica que puede hacer falta y la necesidad de financiación inicial para introducirla en el día a día, así como para las reformas necesarias con las que cumplir la normativa y los objetivos incluidos en la certificación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tengamos en cuenta que la certificación del SGMA no acredita la actuación medioambiental, sino el sistema de gestión implantado: por ejemplo, no asegura que las emisiones sean inferiores a determinados niveles, sino que la organización dispone de los elementos necesarios de un sistema de gestión activo que funciona adecuadamente. Esto es, un SGMA no supone por sí solo una disminución inmediata del efecto medioambiental, es un instrumento que permite a la organización conseguir el nivel medioambiental que ella deba y desee: el SGMA es el medio y, la mejora del daño ambiental, el fin.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo y como objetivo general buscamos conocer las unidades de hemodiálisis de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto ambulatorias como en hospitales, de índole pública y privada, que tienen implantado un SGMA certificado y su tipo, para conocer así su implicación ante el elevado impacto ambiental que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> tiene esta actividad y disponer de referentes de los que partir para conocer acciones de mejora ambiental.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Métodos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El planteamiento general para evaluar qué unidades de diálisis hospitalarias y ambulatorias de nuestro medio trabajan con un SGMA certificado se ha centrado en elaborar una base de datos que muestre estos centros por comunidad autónoma. El SGMA (EMAS III o ISO 14001-2004) debe encontrarse certificado por autoridad o empresa competente durante 2012 y 2013.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma previa se plantea la búsqueda que pueda constatar la existencia de un registro específico, actualizado, disponible en bases oficiales ya sean de tipo europeo, estatal o autonómico, mediante una exploración en buscador general de datos (Google©) hasta su décima página de resultados y con las palabras clave «centro diálisis, hospital, sistema de gestión ambiental, EMAS, ISO 14001». En este paso, para conocer si existe ese registro actualizado que recoja las instituciones en España que disponen de un SGMA, se ha contactado por correo electrónico y telefónicamente con la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, único organismo que otorga acreditaciones a instituciones en el territorio del Estado español sobre su competencia técnica en la realización de «evaluaciones de conformidad», que determinan el grado de cumplimiento de una institución ante las normas con las que se enfrenta voluntariamente en su gestión diaria, independientemente del sector en el que intervengan. La ENAC depende del actual Ministerio de Industria, Energía y Turismo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzamos aquí que no se encuentra un registro oficial disponible, ni a nivel ministerial (Sanidad, Medio Ambiente, Industria) ni de consejerías autonómicas, ni empresarial, así como que la ENAC informa que no mantiene una base de datos que recoja de forma actualizada las organizaciones con un SGMA, por lo que planteamos la confección del listado de hospitales y unidades ambulatorias de diálisis certificadas con un SGMA. Para la valoración de los datos disponibles sobre centros sanitarios y certificación ambiental en el ámbito de España, se parte de bases públicas sanitarias y de gestión ambiental, en el mes de marzo de 2013:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Catálogo Nacional de Hospitales 2013 (CNH), dependiente del Ministerio de Sanidad, Consumo y Política Social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y como registro oficial de centros hospitalarios en España, seleccionando por comunidad autónoma los hospitales con equipos de hemodiálisis declarados en «equipos de alta tecnología».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitaria (RECAS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> de la Sociedad Española de Calidad Asistencial: recoge los centros y servicios sanitarios que han obtenido alguna certificación o acreditación. Su principal finalidad es difundir ante la sociedad el trabajo que las organizaciones realizan para mejorar el sistema sanitario español. Actualmente el registro es de acceso público, gratuito y voluntario: para la inscripción se necesita una solicitud acompañada de la evidencia de las certificaciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las respuestas de cada una de las entidades acreditadas en España para certificación medioambiental, por la ENAC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros de EMAS, por cada comunidad autónoma. El Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente es el que dispone de la competencia a nivel estatal. Junto a ello, la Unión Europea ofrece un listado actualizado de las organizaciones que han accedido a EMAS, denominado EU EMAS Register con sitio web propio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de centros ambulatorios de diálisis se evalúa consultando las bases de datos públicas de centros de diálisis de las sociedades científicas y asociaciones de pacientes de referencia en nuestro medio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO): <a href="http://www.senefro.org/modules.php?name=dialisis">www.senefro.org/modules.php?name=dialisis</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT): <a href="http://www.sedyt.org/centros-de-dialisis">www.sedyt.org/centros-de-dialisis</a> y,</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Federación Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER): <a href="http://alcer.org/servicios/centros-de-dialisis">http://alcer.org/servicios/centros-de-dialisis</a>.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aporta el análisis de la información medioambiental ofrecida por el portal web corporativo o institucional de cada centro sanitario identificado con SGMA, buscado y evaluado por 2 de los autores con observación independiente en el tiempo (observador 1: entre 10 y 13 de enero de 2013 y, observador 2: entre 10 y 13 de abril de 2013) y evaluando el porcentaje de acuerdo. La búsqueda del sitio web de cada hospital y cada clínica ambulatoria se ha realizado de forma individual por centro, mediante el buscador general Google© y hasta su quinta página de resultados.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como último paso y para disponer de una referencia global de certificaciones medioambientales en el sector sanitario y, compararlas con las estatales, se evalúan los registros oficiales de ISO 14001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y EMAS, vía web, en marzo de 2013.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la información recabada se ha integrado para su evaluación en una matriz de datos en Excel® versión 2010. La unidad de análisis fue cada uno de los centros hospitalarios y ambulatorios de diálisis, por comunidad autónoma del Estado español, utilizando frecuencias absolutas y relativas para su estudio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CNH 2013 ofrece un registro de 789 centros (432 de ellos, privados): 210 de ellos cuentan con hemodiálisis.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RECAS ofrece en total 305 registros con solo 4 registros con la norma ISO 14001: y solo uno de ellos ofrece hemodiálisis en su cartera de servicios.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ENAC tiene acreditadas a 19 empresas certificadoras. Con todas y cada una de ellas se ha contactado mediante correo electrónico y conversación telefónica en el período enero-febrero de 2013. Solo 9 han certificado sistemas de gestión medioambiental en hospitales: 7 han enviado libremente su listado de hospitales certificados, por correo electrónico y 2 de ellas han remitido a su portal web o a una petición directa en sus sedes. De las 9 empresas, solo 6 han acreditado hospitales y clínicas ambulatorias con hemodiálisis. No se ofrecen los resultados individuales de cada una de ellas para evitar cualquier sesgo comercial.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la valoración de cada registro autonómico de EMAS, únicamente 8 comunidades autónomas, de 17, disponen de hospitales acreditados. No hay clínicas ambulatorias que dispongan de EMAS.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo resultante de hospitales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) conformado especialmente por los datos dispuestos por cada empresa certificadora, se puede apreciar que la implantación de los SGMA alcanza a 53 hospitales con unidades de hemodiálisis: el 6,7% del total de hospitales del SNS (789), y con puestos declarados de hemodiálisis en el 25% de los 210. Un total de 14 de los 53 centros son de índole privada. Todos ellos trabajan con ISO 14001 y solo 15 cuentan también con EMAS (2 privados). De los 4.298 puestos de hemodiálisis registrados en el CNH en 210 centros, 1.291 puestos se encuentran bajo el caparazón de un SGMA: el 30% del total de puestos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacan las comunidades autónomas de Madrid, Andalucía y Comunidad Valenciana con más centros hospitalarios con diálisis trabajando con un SGMA: 12, 10 y 7 hospitales respectivamente. Cataluña destaca con 4 hospitales con EMAS.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre los centros ambulatorios y tras valorarse la disparidad de registros de las sociedades y asociación de pacientes (SENEFRO: 191 registros de centros ambulatorios; SEDYT: 64; ALCER: 152) no actualizados y que cubren todas las comunidades autónomas, se evalúa únicamente la información de los listados obtenidos de cada entidad certificadora, obteniéndose en los datos de las 6 empresas, solo 11 centros exclusivamente con ISO 14001: 2 centros en Andalucía (sin datos disponibles de sillones de tratamiento), 4 en Canarias (igualmente, sin datos) y 5 en la Comunidad Valenciana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la información en la web, 20 hospitales de los 53 de la muestra final no incluyen información relativa a la certificación medioambiental en sus portales web institucionales. Para 2 hospitales del total de 53, no se ha encontrado sitio web de referencia. En las clínicas ambulatorias, 10 de las 11 disponen de sitio web y ofrecen información sobre su certificación ambiental. El porcentaje de acuerdo de los 2 observadores en la información valorada y ofrecida alcanza el 100%.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como última aportación tras las consultas a los estudios de ISO y EMAS, España muestra una elevada concienciación en certificación medioambiental incluso en esta época socioeconómica, siendo el quinto país a nivel mundial en certificaciones ISO-14001 (16.051 certificados de 301.647: 5,32% del global), pero brillan por su ausencia en la actividad sanitaria y sociosanitaria, que representa un escaso 0,33% a nivel mundial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), hecho semejante en España. En el registro EMAS, con un total de 1.014 organizaciones, se localizan 49 centros hospitalarios (4,8%), 15 de ellos en España (1,5% del total), cifra relevante en el total de hospitales con EMAS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusión</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de pacientes en diálisis continúa creciendo; la cantidad de recursos naturales consumidos y los residuos generados por ellos, también. La falta de concienciación ambiental en los profesionales y organizaciones sanitarias es un problema destacado que cabe valorar y mejorar. Con todo, se hace necesario evaluar y mejorar el alto impacto ambiental de la diálisis: la sostenibilidad a largo plazo de este servicio, y del sistema sanitario en su conjunto, está apresurando a algunos grupos profesionales a desarrollar iniciativas ambientales para no solo no comprometer la capacidad de las generaciones futuras de resolver adecuadamente sus necesidades asistenciales, sino la propia salud ambiental global.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reflexión sobre si una unidad de diálisis debe ser un lugar saludable debería estar fuera de toda duda. Pero la sostenibilidad ambiental de la asistencia sanitaria y, de la diálisis en concreto, trabajando de forma que no se haga daño al planeta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> debe ser más una cuestión ética que una moda o un hecho puntual. Reflexionar sobre nuestras prácticas actuales y habituales, repensando los procesos, puede hacernos mejorar la rentabilidad, tanto clínica y asistencialmente, como social, económica y ambientalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Y hay mucho terreno para mejorar e innovar: consumo de agua y de electricidad, generación de residuos peligrosos, uso de energía solar, reciclaje de plásticos y utilización de materiales sobre los que se deberían plantear otras alternativas… Incluso el uso de otras técnicas terapéuticas (léase por ejemplo, la decisión participada por el paciente sobre la posibilidad de la hemodiálisis peritoneal, que ofrece un menor impacto en el medio ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, aspecto que en la bibliografía reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> no llega a referenciarse) y la utilización de otros materiales menos nocivos en los equipamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. O la valoración del impacto de la «huella del carbono»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a> y la necesidad de una verdadera transformación asistencial para cumplir con los objetivos globales y nacionales, para planificar estrategias de reducción de emisiones de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, también en hemodiálisis. Hay iniciativas en nuestro país, como el Registro de huella del carbono gestionado por la Oficina Española de Cambio Climático (<a href="http://www.magrama.gob.es/es/cambio-climatico">www.magrama.gob.es/es/cambio-climatico</a>), que indican si una organización ha calculado, reducido o compensado su «huella de carbono»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Si lanzamos un proyecto localmente y valoramos sus bondades, las mejoras obtenidas a nivel individual tienen un potencial extraordinario a escala macroeconómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> (de autonomía, de estado), por el efecto multiplicador.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los certificados ISO 14001, se ha comprobado que no existe un referente oficial que muestre de forma actualizada su implantación. Es esta una información general que, como mínimo, sorprende que no se facilite desde un organismo público competente. Todo lo contrario que con el registro EMAS, disponible y actualizado de forma oficial a nivel europeo. Sí se ha podido apreciar cómo en determinadas comunidades autónomas se ha establecido con mayor impulso la certificación ambiental, sobre todo hospitalaria.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confeccionar este listado de hospitales y clínicas ambulatorias de hemodiálisis que trabajan en su día a día con un SGMA certificado puede ser interesante para potenciar un registro oficial actualizado desde el que informarse y que tenga un efecto divulgativo de las prácticas ambientales de las organizaciones sanitarias. Al menos en cuanto a hospitales y volumen de puestos de hemodiálisis certificados, la implicación puede considerarse aceptable: un 25% de los hospitales con diálisis en nuestro medio. No así en lo que respecta a las unidades ambulatorias, a juzgar por la información obtenida.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe reseñar los registros aportados de forma abierta por diferentes sociedades científicas en sus portales web. Cooperando entre estas sociedades, se puede conformar una iniciativa que sea fuente de información exhaustiva y de confianza, con una mayor y mejor actualización y difusión, tanto a nivel profesional como ciudadano en general y, que incluya otras certificaciones en sistemas de gestión de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y, sistemas y prácticas de gestión experimentadas y contrastadas, sobre todo en las áreas, clínica, asistencial, social, económica, innovadora y, ambiental.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo es el punto de partida de una investigación más amplia que pretende como objetivo más destacado proporcionar si la hemodiálisis y su relación cotidiana con los sistemas de gestión ambiental mejora su impacto medioambiental, empezando por la gestión de residuos peligrosos y el consumo de recursos naturales.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberíamos apreciar, como mínimo, que la «ecodiálisis» ha venido para quedarse.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres590779" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606367" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres590780" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec606366" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-29" "fechaAceptado" => "2015-04-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec606367" "palabras" => array:8 [ 0 => "Diálisis" 1 => "Nefrología" 2 => "Hospital" 3 => "Clínica ambulatoria" 4 => "Medio ambiente" 5 => "Gestión" 6 => "Residuo" 7 => "Atención sanitaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec606366" "palabras" => array:8 [ 0 => "Haemodialysis" 1 => "Nephrology" 2 => "Hospital" 3 => "Outpatient clinic" 4 => "Environmental" 5 => "Management" 6 => "Waste" 7 => "Healthcare" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El impacto ambiental de la hemodiálisis es destacado. Está destacando la actividad en este sentido incluso a nivel bibliográfico. Los sistemas de gestión medioambiental (SGMA) voluntarios, Environmental Management and Auditing System (EMAS) e International Organization for Standardization (ISO 14001), son instrumentos destacados para la protección medioambiental junto a legislación, impuestos y beneficios fiscales.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conocer el grado de implantación de los SGMA en las unidades de hemodiálisis hospitalarias y ambulatorias del Sistema Nacional de Salud español, para disponer de un grupo de centros de referencia en gestión medioambiental en esta actividad sanitaria.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Elaboración de un listado por comunidades autónomas que muestre las unidades hospitalarias y ambulatorias de diálisis que disponen en 2012-2013 de EMAS o ISO 14001. Fuentes de información: Catálogo Nacional de Hospitales, Registro Español de Certificación y Acreditación Sanitaria, registros europeo y autonómicos de EMAS, registro mundial de ISO, listados de centros de diálisis de sociedades científicas y de pacientes y, respuesta de entidades acreditadas para certificación medioambiental en España e información de web institucional de cada centro sanitario identificado.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un total de 210 hospitales cuentan con hemodiálisis, 53 (25% de centros hospitalarios con diálisis) disponen de ISO 14001 (y 15 de ellos, también EMAS), el 30% del total de puestos hospitalarios en España: 1.291 (de 4.298). Solo se registran 11 clínicas ambulatorias, todas con ISO 14001.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No existe referente oficial que muestre la implantación de los SGMA en hospitales. Confeccionar este listado ofrece una aproximación a su situación, con especial referencia a la hemodiálisis por su destacada implicación ambiental.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The environmental impact of haemodialysis is very high. Institutional activity in this sense is important, even in the production of references. Voluntary environmental management systems (EMS), environmental management and auditing systems (EMAS) and the International Organization for Standardization standards (ISO 14001) are important tools for environmental protection, together with legislation, taxation and tax benefits.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the degree of implementation of EMS in hospital units and outpatient haemodialysis in the Spanish National Health System to provide a group of reference centres in environmental management in this healthcare activity.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Development of a list by autonomous communities showing hospital and outpatient dialysis units using an EMAS and/or ISO 14001 in 2012-2013. The sources of information were the Spanish National Catalogue of Hospitals, Spanish Registry of Healthcare Certification and Accreditation, European and regional EMAS records, world ISO registrations, dialysis centre lists from scientific societies and patients, responses from accredited entities in Spain for environmental certification and the institutional website of each haemodialysis centre identified.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 210 hospitals with a dialysis unit, 53 (25%) have the ISO 14001 and 15 of these also have an EMAS). This constitutes 30% of all hospital dialysis chairs in Spain: 1,291 (of 4,298). Only 11 outpatient clinics are recorded, all with the ISO 14001.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discussion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There is no official documentation of the implementation of EMS in dialysis units. Making this list provides an approach to the situation, with special reference to haemodialysis because of its significant environmental impact.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4333 "Ancho" => 2717 "Tamanyo" => 1024824 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Alcance de los SGMA en hospitales con hemodiálisis del SNS.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Listado de hospitales por comunidad autónoma con hemodiálisis y SGMA certificado: ISO 14001 y EMAS. 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Especial referencia a España.</p> <p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Elaboración propia a partir de The ISO Survey of Management System Standard Certifications (2009-2013).</p> <p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">* Empresas e instituciones identificadas como pertenecientes al «sector sanitario».</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Personal viewpoint: Hemodialysis—water, power, and waste disposal: Rethinking our environmental responsibilities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 8 | 25 |
| 2024 Octubre | 92 | 37 | 129 |
| 2024 Septiembre | 95 | 39 | 134 |
| 2024 Agosto | 114 | 86 | 200 |
| 2024 Julio | 63 | 31 | 94 |
| 2024 Junio | 80 | 52 | 132 |
| 2024 Mayo | 84 | 33 | 117 |
| 2024 Abril | 99 | 55 | 154 |
| 2024 Marzo | 85 | 34 | 119 |
| 2024 Febrero | 68 | 33 | 101 |
| 2024 Enero | 59 | 27 | 86 |
| 2023 Diciembre | 43 | 27 | 70 |
| 2023 Noviembre | 55 | 42 | 97 |
| 2023 Octubre | 72 | 34 | 106 |
| 2023 Septiembre | 79 | 28 | 107 |
| 2023 Agosto | 88 | 33 | 121 |
| 2023 Julio | 105 | 25 | 130 |
| 2023 Junio | 93 | 29 | 122 |
| 2023 Mayo | 163 | 40 | 203 |
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| 2023 Febrero | 80 | 21 | 101 |
| 2023 Enero | 65 | 22 | 87 |
| 2022 Diciembre | 106 | 45 | 151 |
| 2022 Noviembre | 111 | 35 | 146 |
| 2022 Octubre | 113 | 44 | 157 |
| 2022 Septiembre | 133 | 31 | 164 |
| 2022 Agosto | 94 | 50 | 144 |
| 2022 Julio | 108 | 57 | 165 |
| 2022 Junio | 91 | 43 | 134 |
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| 2022 Abril | 159 | 47 | 206 |
| 2022 Marzo | 121 | 50 | 171 |
| 2022 Febrero | 92 | 48 | 140 |
| 2022 Enero | 80 | 35 | 115 |
| 2021 Diciembre | 141 | 63 | 204 |
| 2021 Noviembre | 125 | 67 | 192 |
| 2021 Octubre | 147 | 42 | 189 |
| 2021 Septiembre | 115 | 34 | 149 |
| 2021 Agosto | 114 | 39 | 153 |
| 2021 Julio | 63 | 29 | 92 |
| 2021 Junio | 99 | 27 | 126 |
| 2021 Mayo | 113 | 48 | 161 |
| 2021 Abril | 170 | 70 | 240 |
| 2021 Marzo | 102 | 29 | 131 |
| 2021 Febrero | 91 | 21 | 112 |
| 2021 Enero | 65 | 12 | 77 |
| 2020 Diciembre | 85 | 14 | 99 |
| 2020 Noviembre | 75 | 18 | 93 |
| 2020 Octubre | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Septiembre | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Agosto | 58 | 20 | 78 |
| 2020 Julio | 61 | 15 | 76 |
| 2020 Junio | 71 | 27 | 98 |
| 2020 Mayo | 79 | 25 | 104 |
| 2020 Abril | 61 | 20 | 81 |
| 2020 Marzo | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Febrero | 65 | 23 | 88 |
| 2020 Enero | 73 | 19 | 92 |
| 2019 Diciembre | 63 | 20 | 83 |
| 2019 Noviembre | 76 | 32 | 108 |
| 2019 Octubre | 63 | 25 | 88 |
| 2019 Septiembre | 72 | 18 | 90 |
| 2019 Agosto | 38 | 25 | 63 |
| 2019 Julio | 76 | 24 | 100 |
| 2019 Junio | 71 | 26 | 97 |
| 2019 Mayo | 84 | 22 | 106 |
| 2019 Abril | 119 | 29 | 148 |
| 2019 Marzo | 70 | 27 | 97 |
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| 2019 Enero | 59 | 25 | 84 |
| 2018 Diciembre | 323 | 50 | 373 |
| 2018 Noviembre | 565 | 16 | 581 |
| 2018 Octubre | 483 | 17 | 500 |
| 2018 Septiembre | 238 | 13 | 251 |
| 2018 Agosto | 158 | 17 | 175 |
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| 2018 Febrero | 197 | 11 | 208 |
| 2018 Enero | 88 | 5 | 93 |
| 2017 Diciembre | 152 | 12 | 164 |
| 2017 Noviembre | 96 | 15 | 111 |
| 2017 Octubre | 61 | 5 | 66 |
| 2017 Septiembre | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Agosto | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Julio | 46 | 14 | 60 |
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| 2017 Mayo | 85 | 10 | 95 |
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| 2017 Febrero | 145 | 10 | 155 |
| 2017 Enero | 64 | 16 | 80 |
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| 2016 Septiembre | 388 | 15 | 403 |
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| 2016 Mayo | 200 | 0 | 200 |
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| 2016 Febrero | 392 | 0 | 392 |
| 2016 Enero | 671 | 0 | 671 |
| 2015 Diciembre | 275 | 0 | 275 |
| 2015 Noviembre | 88 | 0 | 88 |
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