El factor de crecimiento vascular endotelial (VEFG) es uno de los promotores más potentes de la angiogénesis y es producido por diferentes tumores, producción que está relacionada con su agresividad, potencial de diseminación y recidiva. Los inhibidores de la angiogénesis (anti-VEFG) son una opción terapéutica eficaz en el tratamiento de pacientes con tumores metastásicos. Generalmente son fármacos bien tolerados, pero con su expansión se han empezado a describir efectos secundarios a nivel renal1,2.
Recientemente, el uso intravítreo de este tipo de terapias antiangiogénicas ha supuesto una revolución en el mundo de la Oftalmología3,4. La degeneración macular asociada a la edad, el edema macular diabético o el edema macular secundario a oclusión de vena retiniana son algunas de las entidades que más frecuentemente se han visto beneficiadas por el uso de los anti-VEFG. Sin embargo, existe poca información sobre los efectos adversos renales de estos fármacos cuando son administrados de forma intraocular.
Describimos el caso de un paciente con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética que presentó un deterioro de la función renal y un incremento de la proteinuria después de la administración de varias dosis de ranibizumab para el tratamiento de su retinopatía diabética.
Paciente varón de 56 años de edad, obeso, fumador y diagnosticado de diabetes mellitus de tipo 2 con buen control glucémico (hemoglobina glicada<7% Hb total) en tratamiento con insulina. El paciente presentaba una severa retinopatía diabética proliferativa con importante disminución de la agudeza visual y una insuficiencia renal crónica secundaria a una nefropatía diabética biopsiada (glomeruloesclerosis diabética de clase iv). Durante su seguimiento en la consulta de Nefrología, a pesar de lo avanzado de su insuficiencia renal, se consiguió estabilizar la progresión de su enfermedad renal (creatinina sérica 2,6mg/dl y una proteinuria 2,6g/24 h) con la administración de bloqueantes del sistema-renina-angiotensina-aldosterona, un buen control de la presión arterial y un excelente control de la glucemia (hemoglobina glicada 6,3%). Sin embargo, en una de las revisiones, el paciente presentó un deterioro agudo de la función renal (creatinina sérica 4,1mg/dl) con un importante incremento de la cuantía de la proteinuria (proteinuria 9,4g/24 h) sin cambios en su medicación habitual y con buen control de su glucemia. El único hallazgo descrito fue la administración intravítrea de ranibizumab como tratamiento de su retinopatía diabética. La función renal ha continuado deteriorándose y está pendiente de iniciar tratamiento renal sustitutivo.
La cuestión que nos planteamos ante la tórpida evolución del paciente es si la administración intravítrea de los fármacos anti-VEFG pueden desencadenar los mismos efectos adversos renales que su administración sistémica. Es conocido que la administración sistémica de este tipo de fármacos puede producir hipertensión, proteinuria y microangiopatía trombótica como efectos adversos renales secundarios1,2. El tratamiento de la enfermedad neovascular vítreo-retiniana ha experimentado unos cambios vertiginosos a lo largo de las últimas 2décadas, pasando de los tratamientos clásicos al uso de nuevos fármacos que bloquean el VEFG como ranibizumab, bevacizumab y pegaptanib. Entre los efectos adversos más comunes asociados a este tipo de terapia encontramos reacciones oculares locales y, con menor frecuencia, procesos sistémicos como la tromboembolia pulmonar o la hipertensión5. Sin embargo, existe poca información sobre los efectos adversos renales por la administración intravítrea de estos anticuerpos monoclonales anti-VEFG4. Una posible explicación podríamos encontrarla en la mínima dosis empleada en la enfermedad oftalmológica (400 veces menor) y en que la barrera ocular supone un secuestro local del fármaco y un retraso en su absorción sistémica. Sin embargo, no debemos olvidar que, aunque se trate de una administración local, esta barrera sanguínea retiniana se ve alterada en los procesos oftalmológicos y que la eliminación de estos agentes antiangiogénicos es por vía sistémica5. La afectación renal por la administración intravítrea de los fármacos antiangiogénicos queda reflejada en diversos casos clínicos reportados durante estos años6–10 (tabla 1). Pelle et al. reportaron el caso de un paciente hipertenso con función renal normal que desarrolló un fracaso renal agudo en el seno de una microangiopatía trombótica después de la administración de ranibizumab durante el tratamiento de la degeneración macular6. Sin embargo, las consecuencias pueden ser de mayor trascendencia, como los casos de 2pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica avanzada que precisaron diálisis después de la administración de un anti-VEFG9. Estos efectos adversos renales también han llegado al mundo del trasplante renal: recientemente ha sido publicado que 2pacientes desarrollaron deterioro de la función renal e incremento de la proteinuria después de la administración intravítrea de un anti-VEFG10.
Pacientes reportados en la literatura con afectación renal después de la administración intravítrea de fármacos anti-VEFG
| Ref | Edad/sexo | Antecedentes | Presentación clínica | Afectación ocular | Fármaco administrado | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | Diabetes mellitus (3 pacientes) | Deterioro de función renal | Retinopatía diabética proliferativa | Bevacizumab | ||
| 6 | 77/V | Hipertensión (Crs 0,99mg/dl) | MAT (biopsia renal) | Degeneración macular | Ranibizumab | Recuperación de función renal |
| 7 | Diabetes mellitus (1 paciente) | Deterioro de función renal | Retinopatía diabética proliferativa | |||
| 8 | 16/M | Cambios mínimos | Recidiva del síndrome nefrótico | Neovascularización coroidal secundaria a miopía | Bevacizumab | Remisión completa |
| 9 | 68/M 59/V | Nefropatía diabética (FGR: 21ml/min) Nefropatía diabética (FGR: 25ml/min) | Incremento de proteinuria Deterioro de función renal Deterioro de función renal | Retinopatía diabética proliferativa Retinopatía diabética proliferativa | Ranibizumab Bevacizumab | Hemodiálisis Hemodiálisis |
| 10 | 67/V 52/V | Trasplante renal (Crs 1,7mg/dl) Trasplante renal (Crs 2,8mg/dl) | Incremento de proteinuria GNM (biopsia renal) Incremento de proteinuria Deterioro de la función renal | Degeneración macular Degeneración macular | Bevacizumab Ranibizumab |
Crs: creatinina sérica; FGR: filtrado glomerular renal; GNM: glomerulonefritis membranosa; M: mujer; MAT: microangiopatía trombótica; V: varón.
En conclusión, debido al uso generalizado de este tipo de fármacos en una población tan importante como la diabética, se deberían establecer protocolos de seguimiento más estrictos entre oftalmólogos y nefrólogos (medición de la presión arterial, determinación de proteinuria y creatinina sérica) antes y después de la administración de los antiangiogénicos para establecer un diagnóstico precoz de las posibles complicaciones renales.
