Carta al Director
Daño renal asociado a la administración intravítrea de ranibizumab
Renal damage associated to intravitreal administration of ranibizumab
Enrique Morales, Candela Moliz, Eduardo Gutierrez
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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Los inhibidores de la angiogénesis (anti-VEFG) son una opción terapéutica eficaz en el tratamiento de pacientes con tumores metastásicos. Generalmente son fármacos bien tolerados, pero con su expansión se han empezado a describir efectos secundarios a nivel renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, el uso intravítreo de este tipo de terapias antiangiogénicas ha supuesto una revolución en el mundo de la Oftalmología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La degeneración macular asociada a la edad, el edema macular diabético o el edema macular secundario a oclusión de vena retiniana son algunas de las entidades que más frecuentemente se han visto beneficiadas por el uso de los anti-VEFG. Sin embargo, existe poca información sobre los efectos adversos renales de estos fármacos cuando son administrados de forma intraocular.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente con enfermedad renal crónica secundaria a nefropatía diabética que presentó un deterioro de la función renal y un incremento de la proteinuria después de la administración de varias dosis de ranibizumab para el tratamiento de su retinopatía diabética.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 56 años de edad, obeso, fumador y diagnosticado de diabetes mellitus de tipo 2 con buen control glucémico (hemoglobina glicada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% Hb total) en tratamiento con insulina. El paciente presentaba una severa retinopatía diabética proliferativa con importante disminución de la agudeza visual y una insuficiencia renal crónica secundaria a una nefropatía diabética biopsiada (glomeruloesclerosis diabética de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>). Durante su seguimiento en la consulta de Nefrología, a pesar de lo avanzado de su insuficiencia renal, se consiguió estabilizar la progresión de su enfermedad renal (creatinina sérica 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y una proteinuria 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24 h) con la administración de bloqueantes del sistema-renina-angiotensina-aldosterona, un buen control de la presión arterial y un excelente control de la glucemia (hemoglobina glicada 6,3%). Sin embargo, en una de las revisiones, el paciente presentó un deterioro agudo de la función renal (creatinina sérica 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) con un importante incremento de la cuantía de la proteinuria (proteinuria 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24 h) sin cambios en su medicación habitual y con buen control de su glucemia. El único hallazgo descrito fue la administración intravítrea de ranibizumab como tratamiento de su retinopatía diabética. La función renal ha continuado deteriorándose y está pendiente de iniciar tratamiento renal sustitutivo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuestión que nos planteamos ante la tórpida evolución del paciente es si la administración intravítrea de los fármacos anti-VEFG pueden desencadenar los mismos efectos adversos renales que su administración sistémica. Es conocido que la administración sistémica de este tipo de fármacos puede producir hipertensión, proteinuria y microangiopatía trombótica como efectos adversos renales secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El tratamiento de la enfermedad neovascular vítreo-retiniana ha experimentado unos cambios vertiginosos a lo largo de las últimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>décadas, pasando de los tratamientos clásicos al uso de nuevos fármacos que bloquean el VEFG como ranibizumab, bevacizumab y pegaptanib. Entre los efectos adversos más comunes asociados a este tipo de terapia encontramos reacciones oculares locales y, con menor frecuencia, procesos sistémicos como la tromboembolia pulmonar o la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, existe poca información sobre los efectos adversos renales por la administración intravítrea de estos anticuerpos monoclonales anti-VEFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Una posible explicación podríamos encontrarla en la mínima dosis empleada en la enfermedad oftalmológica (400 veces menor) y en que la barrera ocular supone un secuestro local del fármaco y un retraso en su absorción sistémica. Sin embargo, no debemos olvidar que, aunque se trate de una administración local, esta barrera sanguínea retiniana se ve alterada en los procesos oftalmológicos y que la eliminación de estos agentes antiangiogénicos es por vía sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La afectación renal por la administración intravítrea de los fármacos antiangiogénicos queda reflejada en diversos casos clínicos reportados durante estos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Pelle et al. reportaron el caso de un paciente hipertenso con función renal normal que desarrolló un fracaso renal agudo en el seno de una microangiopatía trombótica después de la administración de ranibizumab durante el tratamiento de la degeneración macular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, las consecuencias pueden ser de mayor trascendencia, como los casos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes diabéticos con enfermedad renal crónica avanzada que precisaron diálisis después de la administración de un anti-VEFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Estos efectos adversos renales también han llegado al mundo del trasplante renal: recientemente ha sido publicado que 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes desarrollaron deterioro de la función renal e incremento de la proteinuria después de la administración intravítrea de un anti-VEFG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, debido al uso generalizado de este tipo de fármacos en una población tan importante como la diabética, se deberían establecer protocolos de seguimiento más estrictos entre oftalmólogos y nefrólogos (medición de la presión arterial, determinación de proteinuria y creatinina sérica) antes y después de la administración de los antiangiogénicos para establecer un diagnóstico precoz de las posibles complicaciones renales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Crs: creatinina sérica; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus (3 pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deterioro de función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retinopatía diabética proliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bevacizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión<br>(Crs 0,99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MAT (biopsia renal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Degeneración macular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ranibizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuperación de función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68/M<br>59/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefropatía diabética<br>(FGR: 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min)<br>Nefropatía diabética (FGR: 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incremento de proteinuria<br>Deterioro de función renal<br>Deterioro de función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retinopatía diabética proliferativa<br>Retinopatía diabética proliferativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ranibizumab<br>Bevacizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemodiálisis<br>Hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67/V<br>52/V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trasplante renal<br>(Crs 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl)<br>Trasplante renal<br>(Crs 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incremento de proteinuria<br>GNM (biopsia renal)<br>Incremento de proteinuria<br>Deterioro de la función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Degeneración macular<br>Degeneración macular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bevacizumab<br>Ranibizumab \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1607957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes reportados en la literatura con afectación renal después de la administración intravítrea de fármacos anti-VEFG</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "VEGF inhibition and renal thrombotic microangiopathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2024 Octubre | 172 | 35 | 207 |
| 2024 Septiembre | 169 | 25 | 194 |
| 2024 Agosto | 134 | 54 | 188 |
| 2024 Julio | 137 | 33 | 170 |
| 2024 Junio | 126 | 36 | 162 |
| 2024 Mayo | 115 | 41 | 156 |
| 2024 Abril | 171 | 43 | 214 |
| 2024 Marzo | 134 | 26 | 160 |
| 2024 Febrero | 119 | 31 | 150 |
| 2024 Enero | 178 | 28 | 206 |
| 2023 Diciembre | 106 | 31 | 137 |
| 2023 Noviembre | 109 | 36 | 145 |
| 2023 Octubre | 166 | 41 | 207 |
| 2023 Septiembre | 176 | 34 | 210 |
| 2023 Agosto | 128 | 24 | 152 |
| 2023 Julio | 122 | 30 | 152 |
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| 2023 Marzo | 121 | 30 | 151 |
| 2023 Febrero | 111 | 33 | 144 |
| 2023 Enero | 85 | 26 | 111 |
| 2022 Diciembre | 132 | 50 | 182 |
| 2022 Noviembre | 121 | 35 | 156 |
| 2022 Octubre | 90 | 42 | 132 |
| 2022 Septiembre | 102 | 35 | 137 |
| 2022 Agosto | 84 | 57 | 141 |
| 2022 Julio | 87 | 44 | 131 |
| 2022 Junio | 81 | 48 | 129 |
| 2022 Mayo | 72 | 32 | 104 |
| 2022 Abril | 97 | 46 | 143 |
| 2022 Marzo | 120 | 44 | 164 |
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| 2021 Diciembre | 94 | 35 | 129 |
| 2021 Noviembre | 66 | 45 | 111 |
| 2021 Octubre | 77 | 56 | 133 |
| 2021 Septiembre | 62 | 40 | 102 |
| 2021 Agosto | 81 | 41 | 122 |
| 2021 Julio | 57 | 46 | 103 |
| 2021 Junio | 58 | 44 | 102 |
| 2021 Mayo | 60 | 52 | 112 |
| 2021 Abril | 137 | 63 | 200 |
| 2021 Marzo | 69 | 56 | 125 |
| 2021 Febrero | 82 | 45 | 127 |
| 2021 Enero | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Diciembre | 54 | 29 | 83 |
| 2020 Noviembre | 65 | 23 | 88 |
| 2020 Octubre | 68 | 29 | 97 |
| 2020 Septiembre | 68 | 35 | 103 |
| 2020 Agosto | 76 | 24 | 100 |
| 2020 Julio | 65 | 33 | 98 |
| 2020 Junio | 57 | 33 | 90 |
| 2020 Mayo | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Abril | 55 | 19 | 74 |
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| 2020 Febrero | 86 | 26 | 112 |
| 2020 Enero | 68 | 27 | 95 |
| 2019 Diciembre | 69 | 32 | 101 |
| 2019 Noviembre | 83 | 45 | 128 |
| 2019 Octubre | 243 | 32 | 275 |
| 2019 Septiembre | 59 | 20 | 79 |
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| 2018 Noviembre | 141 | 20 | 161 |
| 2018 Octubre | 79 | 10 | 89 |
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| 2018 Enero | 52 | 29 | 81 |
| 2017 Diciembre | 80 | 10 | 90 |
| 2017 Noviembre | 127 | 21 | 148 |
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