Las fórmulas utilizadas para estimar el filtrado glomerular (FG) incluyen niveles de creatinina sérica y están influidas por la masa muscular y la ingesta dietética, particularmente por el aporte de creatina4. La creatina se convierte de forma espontánea e irreversible en creatinina, por lo que quienes toman creatina o tienen una importante masa muscular pueden ser falsamente diagnosticados de disminución de la función renal utilizando las formulas al uso5. La cistatina C también se ve influida por el sexo, la masa muscular, y la toma de esteroides, por lo que no aportaría ventajas en esta población. Aunque en estudios de investigación se ha utilizado el aclaramiento de otras sustancias exógenas como inulina o isótopos radiactivos (99TmDTPA o 51Cr-EDTA)5, la mejor alternativa en nuestro medio en este tipo de población es utilizar el aclaramiento de creatinina en 24h.

Aumentar la ingesta de proteínas antes y después del ejercicio, utilizando fuentes de proteínas de alta calidad, mejora la respuesta adaptativa a este6, aumenta la síntesis de glucógeno y proteínas, y reduce su degradación7. Por ello, la Sociedad Internacional de Nutrición Deportiva en 2007 y 2017 considera segura y adecuada la ingesta proteica de 1,4-2,0g/kg/día8. Posteriormente, estudios realizados en ratas9 y humanos entrenados mostraron que una ingesta proteica superior (2,51-3,32g/kg/día), durante un año, no produjo alteraciones en los lípidos, ni en la función hepática ni en la renal10,11. Sin embargo, la realidad es que los deportistas, incluso aficionados, recurren a ingestas proteicas superiores a lo recomendado, llegando hasta 5g/kg/día y durante periodos prolongados12.

La respuesta fisiológica adaptativa normal del riñón ante la elevada ingesta proteica es aumentar el FG13, alcanzando una función renal normal o por encima de lo normal en estados de hiperfiltración, y se denomina reserva funcional renal (RFR). Aunque estas dietas puedan ser seguras en población sana entrenada, algunos autores alertan de posibles peligros, sobre todo en pacientes con enfermedad renal previa14. Se sugiere que este desafío permanente de la RFR puede producir y/o acelerar el deterioro de la función renal15,16, y se ha demostrado asociación entre alta ingesta proteica y empeoramiento de la función renal16.

Otro de los riesgos de la dieta hiperproteica es la deshidratación, al incrementar la excreción renal de solutos —urea y otros desechos nitrogenados—, lo que requiere un mayor consumo de agua, especialmente si asocian diabetes, hipertensión o enfermedad cardiovascular, y es un factor de riesgo independiente en el desarrollo de cálculos renales en individuos predispuestos17. También se asocian a un mayor riesgo de diabetes tipo 2 por ser dietas con alto potencial ácido18.

Algunos nutrientes utilizados como suplementos nutricionales —l-carnitina, colina/fosfatidilcolina, triptófano y tirosina— pueden producir efectos potencialmente tóxicos en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), ya que modifican la microbiota intestinal, aumentando el número de bacterias que los procesan para producir toxinas urémicas —N-óxido de trimetilamina (TMAO), sulfato de p-cresilo, sulfato de indoilo y ácido acético indol-3—. Estas toxinas se asocian con un mayor riesgo de muerte y enfermedad cardiovascular19.

La creatina es ampliamente usada para aumentar la masa muscular y mejorar el rendimiento atlético. Tiene la capacidad de aumentar los niveles de creatinina sin que signifique daño de la función renal: la suplementación con creatinina durante 3 meses no tuvo efectos perjudiciales sobre la función renal, medida por 51Cr-EDTA, en deportistas entrenados20. El problema es que, en este contexto, la elevación sérica de creatinina puede significar suplementación con creatina o daño renal real, y el nefrólogo deberá diferenciar ambas situaciones mediante el aclaramiento de creatinina en 24h.

Se desconoce la magnitud exacta actual del uso y efectos adversos derivados de los esteroides anabolizantes androgénicos (EAA), pero existe un importante consumo oculto por parte de atletas profesionales y aficionados en todo el mundo, incluso entre adolescentes21.

Los EAA incluyen la testosterona y los numerosos análogos sintéticos modificados para aumentar los efectos anabólicos22. Están formulados para administración oral, parenteral mediante inyecciones intramusculares, subcutánea, o transdérmica. Se suelen emplear en ciclos de 6 a 12 semanas, para después suspenderlos durante un período más o menos prolongado o seguir consumiéndolos a una dosis más baja. En ocasiones, se utilizan con un patrón piramidal, empezando con una dosis diaria baja al inicio hasta alcanzar la dosis máxima, para luego disminuirla gradualmente hasta su retirada (tabla 1). Las dosis utilizadas superan a las terapéuticas en entre 10 y 100 veces, combinando con frecuencia varios preparados, orales y parenterales.

Tabla 1.

Ejemplo de ciclo de esteroides utilizado en el deporte

Dianabol: metandrostenolona (comprimidos orales de 10mg).

Testosterona: 1) Sustanon: 400mg/ml (contiene una mezcla de testosteronas: 60mg de propionato de testosterona, 110mg de testosterona phenylpropionate, 110mg de testosterona isocaproate y 120mg de testosterona decanoate); inyección intramuscular; 2) propionato: propionato de testosterona (inyección intramuscular de 100mg/ml).

Deca: decanoato de nandrolona (solución inyectable de 200mg/ml).

Primobolan: enantato de metenolona (solución inyectable intramuscular 10 ampollas de 1ml).

Masterón: propionato de drostanolona (solución inyectable de 100mg/ml).

Trembolona: acetato de trembolona (solución inyectable de 100mg/ml).

Winstrol: estanozolol (comprimidos orales de 10mg).

T4: levotiroxina sódica (comprimidos orales de 100μg).

Clenbuterol: clenbuterol (comprimidos orales de 0,02μg).

Nolvadex: tamoxifeno (comprimidos orales de 20mg).

Provirón: comprimidos de 25mg.

Clomid: clomifeno; comprimidos de 50 mg.

HCG: gonadotropina coriónica humana; solución inyectable en dosis de 1.500UI.

Fuente: información extraída de la historia clínica de un paciente culturista con glomerulonefritis focal y segmentaria en consulta de nefrología.

Durante los últimos 4 años se han triplicado las complicaciones hepáticas —fallo hepático y enfermedad hepática colestática— y renales —nefropatía biliar aguda o nefrosis biliar23, glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y nefropatía tubulointersticial (NTI)— asociadas a EAA que precisan hospitalización e incluso diálisis24. Un estudio reciente realizado en 22 adultos sanos biopsiados que reconocieron consumo de altas dosis de proteínas y EAA durante más de 6 años reveló GEFS en 8 pacientes, nefroangiosclerosis en 4, nefritis intersticial crónica en 3, nefritis intersticial aguda en 2, nefrocalcinosis con nefritis intersticial crónica en 2 y pacientes únicos con glomerulopatía membranosa, glomerulopatía semilunar y glomerulonefritis esclerosante. Los pacientes con GEFS tuvieron una mayor duración de la exposición, presentación tardía y peor pronóstico, y aquellos con enfermedad intersticial tenían un tiempo de exposición más corto y una presentación más temprana y habían mejorado o estabilizado después de la interrupción de su práctica25. El hecho de que la GEFS afecte a culturistas tras abuso de EAA a largo plazo demuestra que los EAA son toxinas podocíticas emergentes26. Los niveles de testosterona, creatinina, urea y urato aumentaron con el uso de estas sustancias27, y la disminución del FG y la fibrosis y proliferación de células renales asociadas pueden deberse a la sobreexpresión de genes de nefrina y podocina mediados por estrés oxidativo28.

La alteración de perfil lipídico, la hipertrofia de ventrículo izquierdo y la elevación de la presión arterial en atletas jóvenes deben hacer sospechar el consumo de estas sustancias, por su actuación en la regulación de la función cardiovascular: liberación de óxido nítrico (NO), movilización de calcio, apoptosis vascular, hipertrofia, calcificación, senescencia y generación de especies de oxígeno reactivas29. El riesgo de muerte en usuarios crónicos de EAA es 4,6 veces mayor que en población normal ajustada por edad30.

El clenbuterol, un broncodilatador que se utiliza para el tratamiento de las crisis asmáticas, también se utiliza por sus propiedades anabolizantes, y se han descrito arritmias y alteraciones de los electrólitos (hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia) que pueden producir muerte súbita31.

El entrenamiento disminuye el riesgo de desarrollar rabdomiólisis, pero en presencia de sudoración profusa, falta de reposición hidroelectrolítica adecuada y elevada temperatura ambiental puede afectar incluso a deportistas entrenados, incrementándose el riesgo de fallo renal. Cualquier persona sana sometida a un ejercicio extremo y extenuante puede presentar un episodio de rabdomiólisis con fracaso renal agudo y requerimientos de diálisis, que se han descrito incluso después de la primera clase de spinning32.

Una reciente búsqueda sistemática de bases de datos electrónicas concluye que la literatura que describe las prácticas de ingesta dietética de culturistas competitivos es anticuada y, a menudo, de mala calidad33; y por todo ello, algunos autores alertan del riesgo, y recomiendan analizar la creatinina sérica y la proteinuria antes de iniciarse en el consumo de este tipo de dietas y suplementos, puesto que la ERC es a menudo silenciosa y los pacientes pueden desconocer esa condición34.

Los médicos y los pacientes deben ser conscientes de que, en pacientes con ERC, e incluso en personas sanas, determinadas prácticas asociadas al deporte pueden ir en contra de la salud.