INTRODUCCIÓN

Las proteínas presentan una eliminación variable a lo largo del día; por eso se ha considerado clásicamente la proteinuria de 24 horas (Prot/24) como el método de referencia para su cuantificación1. La recogida del especímen de orina durante 24 horas es tediosa y durante el proceso pueden producirse errores. Por dicho motivo se ha desarrollado el cociente proteína/creatinina (P/C) en orina esporádica como alternativa diagnóstica1-3. La recogida de la orina esporádica se realiza con la segunda micción de la mañana, desechando los 20-25 primeros mililitros, tras lo cual, y sin interrumpir la micción, se recoge la orina media en el recipiente, desechando también la última parte4. El error al que se somete la cuantificación de proteínas en una muestra de orina esporádica por la variación circadiana no sobrepasa al error en la recogida de la orina de 24 horas5. Aunque se ha demostrado la correlación existente entre el cociente P/C y la Prot/24, estudios previos sugieren que esta correlación varía según los diversos niveles de proteinuria4,6-8. Algunos de los más importantes se incluyen en la tabla 1 y se comentan posteriormente en la discusión.

El objetivo de nuestro estudio es elucidar si el cociente P/C, muestra de fácil obtención y manejo, se correlaciona con la Prot/24, en muestras recogidas de forma consecutiva en pacientes de nuestro centro.

MÉTODOS

Pacientes 

Estudio prospectivo observacional realizado entre octubre de 2010 y marzo de 2011. Se incluyeron un total de 159 pacientes mayores de 18 años de edad con distintos grados de insuficiencia renal. Todos ellos requirieron, como parte de su manejo o estudio clínico, la determinación de proteinuria. Se realizaron de modo simultáneo el estudio de la Prot/24 y el estudio del cociente P/C. Todos los pacientes fueron reclutados desde consultas externas o durante su hospitalización en el Servicio de Nefrología del Hospital del Mar.

Método de la determinación de la proteinuria y la creatinina

Los pacientes fueron instruidos para recoger la orina durante 24 h y orina esporádica. Después de desechar la primera orina del día (que era incluida en la muestra de orina de 24 horas), 3-5 ml de orina eran recogidos de la segunda muestra para el cálculo del cociente P/C, que se obtuvo dividiendo la proteinuria (mg/dl) de la creatinina en orina (g/dl). La proteinuria de 24 horas se expresó en miligramos.

La concentración de creatinina en orina se determinó mediante el método de Jaffé para la determinación colorimétrica-cinética de creatinina, y la concentración de proteína en orina, por el método turbidimétrico, utilizando en ambas un autoanalizador Hitachi Modular DPP (Roche).

Análisis estadístico 

Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar, y las variables cualitativas como porcentaje. Para el análisis de correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C se calculó el coeficiente de correlación de Spearman (CCS). Se ha efectuado el análisis de concordancia diagnóstica mediante el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (CCI) entre los valores de proteinuria urinaria obtenidos mediante la Prot/24 y el cociente P/C sobre el mismo paciente. También se analizó el grado de concordancia entre ambas medidas mediante el método de Bland y Altman9.

Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05. El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 18.0 para Windows.

RESULTADOS

Las características básicas de la población estudiada se recogen en la tabla 2, tanto de la población global como de la estratificada según grados de Prot/24. No se observan diferencias estadísticamente significativas en edad y distribución por sexos entre los 3 subgrupos. La función renal medida por la creatinina sérica era peor cuanto mayor era el grado de proteinuria. La patología renal de base de los 159 pacientes se detalla también en la tabla 2.

Como muestra la tabla 3, en todo el grupo estudiado (n = 159) aparece una correlación directa y estadísticamente significativa entre la Prot/24 y el P/C: con un CCI del 0,756 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,680-0,816) y un CCS de r = 0,91 (p < 0,05) (figura 1 A). Tras estratificar según grados de proteinuria, se mantiene la correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C en proteinurias menores a 3500 mg/24 horas, pero no se observó correlación en Prot/24 en rango nefrótico. Así, en Prot/24 menores de 300 mg/24 horas, la correlación con P/C se mantiene, aunque es de menor intensidad con CCI 0,456 (IC 95%, 0,230-0,635) y CCS con r = 0,498 (p < 0,001) (figura 1 B). Los pacientes con Prot/24 horas de 300-3449 presentaron muy buena correlación con el P/C CCI 0,656 (IC 95%, 0,508-0,766) y CCS con r = 0,828 (p < 0,001). En pacientes con proteinurias en rango nefrótico con Prot/24 ≥ 3500 mg/24 h no se observa correlación con el P/C con un CCI 0,340 (IC 95%, –0,041-0,650) y un CCS de r = 0,181 (p = no significativa [ns]) (figura 1 C).

Como muestra la tabla 4, al estratificar según grado de insuficiencia renal determinado por filtrado glomerular estimado (FGe) –calculado por MDRD– en 3 subgrupos (> 60, 30-59 y < 30 ml/min/1,73 m2), no observamos diferencias entre las correlaciones Prot/24-P/C calculadas para cada subgrupo.

El grado de concordancia entre ambas medidas calculado mediante el método de Bland y Altman9 (figura 2) determinó que, en proteinurias en rangos menores, la concordancia era buena, mientras que en proteinurias de mayor rango, la concordancia prácticamente desaparecía.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que el cociente P/C presenta una buena correlación con la Prot/24 en valores menores de 3500 mg; sin embargo, no observamos correlación en proteinuria en rango nefrótico. Así, en el grupo estudiado en nuestro centro, a medida que aumenta el grado de Prot/24, disminuye el grado de correlación tanto mediante el análisis del CCI como mediante el CSS.

La detección y cuantificación adecuada de la proteinuria es de gran importancia en el manejo de pacientes con enfermedad renal. La recogida de orina de 24 horas resulta engorrosa y no siempre se realiza correctamente; una forma fácil y fiable es la recogida de orina única para la medición del cociente P/C. Diversos estudios han analizado la correlación entre la Prot/24 y el cociente P/C en orina esporádica1,2,4-6,10-12,15. Nuestro estudio observacional corrobora los resultados obtenidos en otros estudios observacionales transversales, apoyando la hipótesis del uso del cociente P/C en la práctica clínica por su simplicidad en la recogida de la muestra y su bajo coste en nuestro medio en Prot/24 menores de 3500 mg3,4,6,7,11,12.

Anteriormente se había estudiado la utilidad de este cociente cuando la proteinuria era nefrótica, sin ser el objetivo principal del estudio. En nuestra población, en proteinuria en rango nefrótico no observamos correlación entre el cociente P/C y la Prot/24. En el mismo sentido, Antunes et al. también demostraron que, a mayor proteinuria, menor correlación y ajuste entre los diferentes métodos4. Mediante el método de Bland y Altman, se observa que, conforme la Prot/24 se acerca a proteinurias en rango nefrótico, existe una menor concordancia entre métodos (figura 2).

Ruggenenti et al.11, en su estudio diseñado para comparar distintos factores predictivos de riesgo de progresión de la insuficiencia renal en pacientes no diabéticos, observó una correlación entre el P/C y la Prot/24, en todos los grados de proteinuria, que decrecía al aumentar el P/C, pero no definía el grado de proteinuria en el que aparecían las diferencias; además, dicho estudio concluía que el cociente P/C predecía con mayor precisión el riesgo de progresión de la insuficiencia renal que la Prot/24. Morales et al., en pacientes con glomerulopatías primarias, también detectaron esta disminución de la correlación, definiendo que el mejor punto de corte para determinar rango nefrótico era un P/C ≥ 3,5 (considerando la Prot/24 como la referencia estándar). Estos autores demostraron una buena correlación y concordancia entre la P/C y la Prot/24 entre los diferentes grados de enfermedad renal crónica, pero encontraron diferencias importantes con el aumento de la excreción urinaria de proteínas5. En nuestro estudio, estratificando según la función renal calculada mediante MDRD-4, ambas determinaciones presentaron muy buena correlación con los diferentes modelos divididos en 3 terciles (≥ 60, 59-30 y < 30 ml/min/1,73 m2). Sin embargo, Methven et al., en un subanálisis enfocado a estudiar la capacidad del cociente P/C y el cociente albúmina/creatinina en orina en proteinurias de 1000 mg/24 horas, demostró que las diferentes técnicas varían sustancialmente según la edad, el género y el FGe, efecto que relacionaron directamente con la masa muscular2.

Algunas de las guías de práctica clínica actuales, como las KDOQI16, CARI17, KDIGO18, UK Renal Association19, NICE20 y CSN21 definen la presencia de proteinuria según el cociente P/C (distinta cifra según la Sociedad Científica). En cambio, otras, como la guía de la SEN-semFYC22 o la ADA23 definen aparición de proteinuria según el grado de cociente de la concentración de albúmina/creatinina en orina. Recientemente, se publicó el documento de consenso de recomendaciones sobre la valoración de la proteinuria en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal crónica que determinó que en la detección y monitorización de la proteinuria o albuminuria no era necesaria la recogida de orina de 24 horas24. En nuestro estudio, dada la dificultad de encontrar una uniformidad en las diferentes guías y sociedades científicas en la recomendación de la determinación inicial del P/C o la determinación de albúmina/creatinina en orina, nos hemos centrado en el análisis del cociente P/C. No obstante, en pacientes con la sospecha de nefropatía diabética incipiente se aconseja, tal y como recomiendan las guías –y en cuyo caso existe unanimidad–, la determinación de albúmina, expresada como albúmina/creatinina en orina y con periodicidad anual.

Este estudio se ha centrado en determinar la correlación existente entre el cociente P/C en orina esporádica y la Prot/24, demostrando una correlación aceptable en presencia en valores de Prot/24 menores de 3500 mg. Así, la simplificación de la recogida y consiguiente realización del cociente en pacientes con proteinurias en dicho rango podría suponer una disminución del gasto sanitario. Estudios enfocados en analizar la disminución del gasto sanitario mediante la sustitución de la realización del Prot/24 por la P/C pueden ser de gran utilidad en un futuro.

Nuestro trabajo tiene una serie de limitaciones: la principal es la necesidad de ampliar el número de pacientes estudiados, que fue pequeño precisamente en el subgrupo de los que presentaban proteinuria en rango nefrótico. Otra limitación es que en este estudio no se ha excluido ningún tipo de causa de enfermedad renal, seleccionando también muestra de pacientes trasplantados renales y pacientes con preeclampsia. Aumentar el número de muestras recogidas y quizás estratificar por patología renal de base nos ayudará a adquirir un mayor conocimiento de la correlación entre las dos técnicas estudiadas.

En conclusión, nuestro estudio demuestra que el cociente P/C en orina esporádica es útil en Prot/24 menores de 3500 mg. La utilidad de la medición de dicho parámetro en proteinurias en rango nefrótico queda por confirmar. Del mismo modo, futuros estudios enfocados en monitorizar pacientes con proteinuria en rango nefrótico pueden ser útiles para valorar la eficacia del cociente P/C en detectar remisiones completas o parciales de la protenuria durante el seguimiento de su nefropatía de base.

Agradecimientos

Los autores desean mostrar su agradecimiento a Sergi Mojal de la Fundació IMIM por la ayuda recibida en la realización de los estudios estadísticos.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Tabla 1. Principales estudios que comparan proteinuria de 24 horas con cociente de proteínas/creatinina en orina esporádica

Tabla 2. Características de los pacientes cuya proteinuria se analiza en el estudio

Tabla 3. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de correlación de Spearman entre valores de proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina en orina esporádica

Tabla 4. Coeficiente de correlación intraclases y coeficiente de correlación de Spearman entre valores de proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina en orina esporádica según filtrado glomerular estimado

Figura 1. Correlación entre el cociente proteína/creatinina en orina esporádica y la proteinuria de 24 horas

Figura 2. Representación Bland y Altman del grado de concordancia entre proteinuria de 24 horas y coeficiente proteína/creatinina en orina esporádica