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se deber&#237;a plantear un cambio en el r&#233;gimen de di&#225;lisis&#44; modificando el tiempo y&#47;o la frecuencia de la di&#225;lisis&#46; Presentamos el caso de una paciente hipertensa refractaria al tratamiento antihipertensivo con cinco f&#225;rmacos&#44; con complicaciones secundarias en la que se realiz&#243; un cambio de frecuencia de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 33 a&#241;os de edad&#44; al&#233;rgica a la vancomicina&#44; diagnosticada de insuficiencia renal cr&#243;nica secundaria a nefronoptisis que inici&#243; tratamiento con di&#225;lisis peritoneal en septiembre de 1992&#46; Recibi&#243; un primer trasplante renal de donante cad&#225;ver en octubre de 1993&#46; En junio de 1994 present&#243; lesiones compatibles con sarcoma de Kaposi en paladar por lo que se retir&#243; el tratamiento inmunosupresor&#44; reiniciando di&#225;lisis peritoneal en noviembre de 1994 con posterior transplantectom&#237;a por s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras varios episodios de peritonitis se transfiri&#243; a hemodi&#225;lisis en 1997 previa realizaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa&#46; En 1999 requiri&#243; paratiroidectom&#237;a subtotal por hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diciembre de 2001 recibi&#243; un segundo trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal desde el inicio por estenosis ureteral complicada requiriendo trasplantectom&#237;a a los seis meses y reinicio de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente presentaba HTA de larga evoluci&#243;n&#44; de muy dif&#237;cil control a pesar de tratamiento farmacol&#243;gico m&#250;ltiple y precis&#243; varias consultas de urgencia e ingresos hospitalarios&#46; En diciembre de 1996 y en abril de 2001 ingres&#243; por crisis hipertensiva&#44; en agosto de 2001 por metrorragias e HTA maligna con encefalopat&#237;a hipertensiva y convulsiones&#46; En el ecocardiograma se evidenci&#243; signos de cardiopat&#237;a hipertensiva con funci&#243;n ventricular correcta&#46; En diciembre del 2003 nuevo ingreso por encefalopat&#237;a hipertensiva controlado con hemodi&#225;lisis intensiva y cinco f&#225;rmacos antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasladada a nuestro Hospital en julio de 2005&#44; recibiendo tres sesiones de hemodi&#225;lisis de cuatro horas tres veces por semana&#46; El tratamiento antihipertensivo era nifedipino 60 mg cada 12 horas&#44; hidralazina 50 mg cada 8 horas&#44; carvedilol 25 mg cada 12 horas&#44; enalapril 20 mg cada 12 horas y losartan 50 mg al d&#237;a&#46; A pesar de ello la paciente manten&#237;a cifras elevadas de presi&#243;n arterial&#44; entre 170-220 mmHg de PA sist&#243;lica y 90-120 mmHg de PAdiast&#243;lica&#46; Adestacar que la paciente manten&#237;a una dieta con elevada ingesta de sal y rica en prote&#237;nas sin ajustarse a las recomendaciones propias de di&#225;lisis&#44; con ganancias interdi&#225;lisis de 3 a 5 kg e hiperfosforemia&#46; Se objetiv&#243; mediante dialisancia i&#243;nica una ingesta de sodio entre 250-350 mmol al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; como primera medida se aument&#243; media hora el tiempo de di&#225;lisis sin respuesta favorable&#44; por lo que a los dos meses se plante&#243; realizar di&#225;lisis diaria&#44; con un esquema de seis sesiones semanales de 150 minutos de duraci&#243;n&#44; sin cambios en la dieta&#46; Con esta pauta se consigui&#243; un control progresivo de las cifras de PA y la retirada de todo el tratamiento antihipertensivo en las primeras 4 semanas de evoluci&#243;n&#46; A los seis meses de seguimiento la paciente no recib&#237;a f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; con cifras normales de PA&#44; el peso seco aument&#243; 3 kg y no requeri&#243; ingresos ni consultas a urgencias por HTA o sintomatolog&#237;a asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Un elevado porcentaje de pacientes en di&#225;lisis presentan HTA a pesar de tomar medicaci&#243;n antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; La etiolog&#237;a de esta HTA es multifactorial pero la sobrecarga de volumen constituye uno de los factores m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; junto con dieta elevada en sodio&#44; la anemia y el hiperparatiroidismo<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>&#46; Uno de los objetivos de la di&#225;lisis es&#44; independientemente del mecanismo&#44; la eliminaci&#243;n del exceso de sodio y el logro de un peso seco adecuado para la normalizaci&#243;n de la PA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El caso descrito representa a los pacientes con HTArefractaria al tratamiento antihipertensivo con un esquema convencional de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un debate acerca de c&#243;mo se debe controlar la HTA en la poblaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Hay autores que cuestionan el beneficio de utilizar f&#225;rmacos&#44; otros propugnan firmemente una dieta pobre en sal modificando o no la concentraci&#243;n de sodio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y por &#250;ltimo&#44; otros que sugieren el incremento de la frecuencia de las sesiones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Scribner8 y Mailloux<span class="elsevierStyleSup">9</span> destacan la importancia de una dieta hipos&#243;dica y adecuaci&#243;n del peso seco para controlar la HTA en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; restando importancia a la utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n antihipertensiva&#46; La experiencia del grupo turco de &#214;zkahya y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> controlaron a 67 hipertensos en hemodi&#225;lisis tambi&#233;n sin f&#225;rmacos &#40;excepto tres con enalapril&#41; con una restricci&#243;n en la ingesta de sal inferior a 100 mmol&#47;d que se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n en la ganancia de peso interdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El buen control de la PAdel grupo de Tassin &#40;Francia&#41; se ha atribuido a la normalizaci&#243;n del peso seco&#44; a la gran dosis de di&#225;lisis&#44; a la dieta sin sal &#40;&#60; 5 g&#47;d&#41; y a la casi nula utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; pero no debemos olvidar que se trata de un esquema de di&#225;lisis de larga duraci&#243;n&#44; con 3 sesiones semanales de 8 horas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes experiencias con esquemas de di&#225;lisis de mayor frecuencia han demostrado la superioridad en el control de la HTA&#46; Tanto las di&#225;lisis de 4 sesiones semanales como la di&#225;lisis diaria consiguen normalizar las cifras de PA con un m&#237;nimo empleo de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">12-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de la HTA es uno de los criterios de la di&#225;lisis adecuada&#46; El caso descrito representa la dificultad de controlar la HTA con la pauta convencional de di&#225;lisis en un paciente joven&#44; con una dieta normal sin ning&#250;n tipo de restricciones a pesar de las recomendaciones habituales en di&#225;lisis&#46; La recomendaci&#243;n de dieta hipos&#243;dica estricta no fue efectiva&#44; valorada de forma objetiva con el biosensor de dialisancia i&#243;nica que permite conocer el balance s&#243;dico de una forma bastante precisa seg&#250;n experiencias previas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El aumento de tiempo s&#243;lo fue aceptado parcialmente en 30 minutos sin respuesta favorable&#46; Finalmente se consensu&#243; el cambio a un esquema de di&#225;lisis corta diaria y su aplicaci&#243;n fue eficaz en el control de la PA sin alterar la dieta permitiendo la suspensi&#243;n del tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el control de la HTA debe ser uno de los objetivos de la di&#225;lisis adecuada y debe ser efectivo&#46; En dicho proceso es necesario una adecuada recomendaci&#243;n diet&#233;tica&#44; el ajuste del peso seco&#44; valorar el beneficio de los f&#225;rmacos antihipertensivos y adecuar el esquema de di&#225;lisis para conseguir un resultado objetivamente eficaz&#46; El esquema de di&#225;lisis corta diaria puede ser una excelente opci&#243;n para el control de HTA refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46;<br></br></p>"
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Información de la revista
Vol. 28. Núm. 1.febrero 2008
Páginas 1-121
Vol. 28. Núm. 1.febrero 2008
Páginas 1-121
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Control de HTA refractaria a tratamiento médico con hemodiálisis corta diaria
CONTROL OF HYPERTENSION REFRACTORY TO MEDICAL MANAGEMENT BY MEANS OF SHORT DAILY HEMODIALYSIS.
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Francisco Maduell Canalsa, N.. Serraa, M.. Ariasa, M.. Veraa, E.. Bergadáa, A.. Casesa
a Servicio de Nefrología, Hospital Clínic Barcelona, Barcelona, Barcelona, España,
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La hipertensión arterial es una complicación muy frecuente en pacientes en hemodiálsis. Un elevado porcentaje de los pacientes tratados con hemodiálisis estándar permanecen hipertensos a pesar de tratamiento farmacológico intensivo. Presentamos el caso de una paciente hipertensa de difícil control con varios ingresos por complicaciones secundarias a pesar de tratamiento antihipertensivo con cinco fármacos. La HTA fue controlada con el cambio a un esquema de diálisis corta diaria con la progresiva suspensión del tratamiento farmacológico.
Palabras clave:
Hipertensión
Palabras clave:
Tratamiento antihipertensivo
Palabras clave:
hemodiálisis diaria
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Dieta hiposódica
Hypertension is a very frequent complication in patients in hemodialysis. A high percentage of the patients on standard hemodialysis remain hypertense in spite of intensive pharmacologic treatment. We presented the case of a hypertense patient with difficult control in spite of antihypertensive treatment with five drugs and several secondary complications. The change to a short daily hemodialysis was successful to hypertension control and allowed a gradual suspension of drugs.
Keywords:
Hypertension
Keywords:
Antihypertensive treatment
Keywords:
Daily hemodyalisis
Keywords:
Hiposodic diet
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INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es un factor independiente de riesgo cardiovascular y es una complicación frecuente en los pacientes en hemodiálisis (HD). Entre el 50-90% de los pacientes en HD y alrededor del 30% de los pacientes en diálisis peritoneal tienen una presión arterial (PA) mayor de 140/90. A pesar de que la mayoría toman medicación antihipertensiva no se consigue controlar, lo que favorece el desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda. La principal causa del escaso control de la PA es la dificultad para conseguir un peso seco óptimo y la ausencia de cumplimiento en la restricción de sal en la dieta1-4. En los pacientes en los que no se consigue un peso seco óptimo por mala tolerancia y se mantienen hipertensos, se debería plantear un cambio en el régimen de diálisis, modificando el tiempo y/o la frecuencia de la diálisis. Presentamos el caso de una paciente hipertensa refractaria al tratamiento antihipertensivo con cinco fármacos, con complicaciones secundarias en la que se realizó un cambio de frecuencia de diálisis.

CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años de edad, alérgica a la vancomicina, diagnosticada de insuficiencia renal crónica secundaria a nefronoptisis que inició tratamiento con diálisis peritoneal en septiembre de 1992. Recibió un primer trasplante renal de donante cadáver en octubre de 1993. En junio de 1994 presentó lesiones compatibles con sarcoma de Kaposi en paladar por lo que se retiró el tratamiento inmunosupresor, reiniciando diálisis peritoneal en noviembre de 1994 con posterior transplantectomía por síndrome de intolerancia al injerto.

Tras varios episodios de peritonitis se transfirió a hemodiálisis en 1997 previa realización de fístula arteriovenosa. En 1999 requirió paratiroidectomía subtotal por hiperparatiroidismo secundario.

En diciembre de 2001 recibió un segundo trasplante renal de donante cadáver, con alteración de la función renal desde el inicio por estenosis ureteral complicada requiriendo trasplantectomía a los seis meses y reinicio de hemodiálisis.

La paciente presentaba HTA de larga evolución, de muy difícil control a pesar de tratamiento farmacológico múltiple y precisó varias consultas de urgencia e ingresos hospitalarios. En diciembre de 1996 y en abril de 2001 ingresó por crisis hipertensiva, en agosto de 2001 por metrorragias e HTA maligna con encefalopatía hipertensiva y convulsiones. En el ecocardiograma se evidenció signos de cardiopatía hipertensiva con función ventricular correcta. En diciembre del 2003 nuevo ingreso por encefalopatía hipertensiva controlado con hemodiálisis intensiva y cinco fármacos antihipertensivos.

Trasladada a nuestro Hospital en julio de 2005, recibiendo tres sesiones de hemodiálisis de cuatro horas tres veces por semana. El tratamiento antihipertensivo era nifedipino 60 mg cada 12 horas, hidralazina 50 mg cada 8 horas, carvedilol 25 mg cada 12 horas, enalapril 20 mg cada 12 horas y losartan 50 mg al día. A pesar de ello la paciente mantenía cifras elevadas de presión arterial, entre 170-220 mmHg de PA sistólica y 90-120 mmHg de PAdiastólica. Adestacar que la paciente mantenía una dieta con elevada ingesta de sal y rica en proteínas sin ajustarse a las recomendaciones propias de diálisis, con ganancias interdiálisis de 3 a 5 kg e hiperfosforemia. Se objetivó mediante dialisancia iónica una ingesta de sodio entre 250-350 mmol al día.

Ante esta situación, como primera medida se aumentó media hora el tiempo de diálisis sin respuesta favorable, por lo que a los dos meses se planteó realizar diálisis diaria, con un esquema de seis sesiones semanales de 150 minutos de duración, sin cambios en la dieta. Con esta pauta se consiguió un control progresivo de las cifras de PA y la retirada de todo el tratamiento antihipertensivo en las primeras 4 semanas de evolución. A los seis meses de seguimiento la paciente no recibía fármacos antihipertensivos, con cifras normales de PA, el peso seco aumentó 3 kg y no requerió ingresos ni consultas a urgencias por HTA o sintomatología asociada.

DISCUSIÓN

Un elevado porcentaje de pacientes en diálisis presentan HTA a pesar de tomar medicación antihipertensiva2-5. La etiología de esta HTA es multifactorial pero la sobrecarga de volumen constituye uno de los factores más importantes6, junto con dieta elevada en sodio, la anemia y el hiperparatiroidismo6-7. Uno de los objetivos de la diálisis es, independientemente del mecanismo, la eliminación del exceso de sodio y el logro de un peso seco adecuado para la normalización de la PA7. El caso descrito representa a los pacientes con HTArefractaria al tratamiento antihipertensivo con un esquema convencional de hemodiálisis.

Existe un debate acerca de cómo se debe controlar la HTA en la población de diálisis. Hay autores que cuestionan el beneficio de utilizar fármacos, otros propugnan firmemente una dieta pobre en sal modificando o no la concentración de sodio en el líquido de diálisis y por último, otros que sugieren el incremento de la frecuencia de las sesiones5.

Scribner8 y Mailloux9 destacan la importancia de una dieta hiposódica y adecuación del peso seco para controlar la HTA en los pacientes en hemodiálisis, restando importancia a la utilización de medicación antihipertensiva. La experiencia del grupo turco de Özkahya y cols.10 controlaron a 67 hipertensos en hemodiálisis también sin fármacos (excepto tres con enalapril) con una restricción en la ingesta de sal inferior a 100 mmol/d que se acompañó de una reducción en la ganancia de peso interdiálisis.

El buen control de la PAdel grupo de Tassin (Francia) se ha atribuido a la normalización del peso seco, a la gran dosis de diálisis, a la dieta sin sal (< 5 g/d) y a la casi nula utilización de fármacos, pero no debemos olvidar que se trata de un esquema de diálisis de larga duración, con 3 sesiones semanales de 8 horas11.

Diferentes experiencias con esquemas de diálisis de mayor frecuencia han demostrado la superioridad en el control de la HTA. Tanto las diálisis de 4 sesiones semanales como la diálisis diaria consiguen normalizar las cifras de PA con un mínimo empleo de fármacos12-17.

El control de la HTA es uno de los criterios de la diálisis adecuada. El caso descrito representa la dificultad de controlar la HTA con la pauta convencional de diálisis en un paciente joven, con una dieta normal sin ningún tipo de restricciones a pesar de las recomendaciones habituales en diálisis. La recomendación de dieta hiposódica estricta no fue efectiva, valorada de forma objetiva con el biosensor de dialisancia iónica que permite conocer el balance sódico de una forma bastante precisa según experiencias previas18. El aumento de tiempo sólo fue aceptado parcialmente en 30 minutos sin respuesta favorable. Finalmente se consensuó el cambio a un esquema de diálisis corta diaria y su aplicación fue eficaz en el control de la PA sin alterar la dieta permitiendo la suspensión del tratamiento antihipertensivo.

En conclusión, el control de la HTA debe ser uno de los objetivos de la diálisis adecuada y debe ser efectivo. En dicho proceso es necesario una adecuada recomendación dietética, el ajuste del peso seco, valorar el beneficio de los fármacos antihipertensivos y adecuar el esquema de diálisis para conseguir un resultado objetivamente eficaz. El esquema de diálisis corta diaria puede ser una excelente opción para el control de HTA refractaria al tratamiento médico.

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