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se deber&#237;a plantear un cambio en el r&#233;gimen de di&#225;lisis&#44; modificando el tiempo y&#47;o la frecuencia de la di&#225;lisis&#46; Presentamos el caso de una paciente hipertensa refractaria al tratamiento antihipertensivo con cinco f&#225;rmacos&#44; con complicaciones secundarias en la que se realiz&#243; un cambio de frecuencia de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 33 a&#241;os de edad&#44; al&#233;rgica a la vancomicina&#44; diagnosticada de insuficiencia renal cr&#243;nica secundaria a nefronoptisis que inici&#243; tratamiento con di&#225;lisis peritoneal en septiembre de 1992&#46; Recibi&#243; un primer trasplante renal de donante cad&#225;ver en octubre de 1993&#46; En junio de 1994 present&#243; lesiones compatibles con sarcoma de Kaposi en paladar por lo que se retir&#243; el tratamiento inmunosupresor&#44; reiniciando di&#225;lisis peritoneal en noviembre de 1994 con posterior transplantectom&#237;a por s&#237;ndrome de intolerancia al injerto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras varios episodios de peritonitis se transfiri&#243; a hemodi&#225;lisis en 1997 previa realizaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa&#46; En 1999 requiri&#243; paratiroidectom&#237;a subtotal por hiperparatiroidismo secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diciembre de 2001 recibi&#243; un segundo trasplante renal de donante cad&#225;ver&#44; con alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal desde el inicio por estenosis ureteral complicada requiriendo trasplantectom&#237;a a los seis meses y reinicio de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente presentaba HTA de larga evoluci&#243;n&#44; de muy dif&#237;cil control a pesar de tratamiento farmacol&#243;gico m&#250;ltiple y precis&#243; varias consultas de urgencia e ingresos hospitalarios&#46; En diciembre de 1996 y en abril de 2001 ingres&#243; por crisis hipertensiva&#44; en agosto de 2001 por metrorragias e HTA maligna con encefalopat&#237;a hipertensiva y convulsiones&#46; En el ecocardiograma se evidenci&#243; signos de cardiopat&#237;a hipertensiva con funci&#243;n ventricular correcta&#46; En diciembre del 2003 nuevo ingreso por encefalopat&#237;a hipertensiva controlado con hemodi&#225;lisis intensiva y cinco f&#225;rmacos antihipertensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Trasladada a nuestro Hospital en julio de 2005&#44; recibiendo tres sesiones de hemodi&#225;lisis de cuatro horas tres veces por semana&#46; El tratamiento antihipertensivo era nifedipino 60 mg cada 12 horas&#44; hidralazina 50 mg cada 8 horas&#44; carvedilol 25 mg cada 12 horas&#44; enalapril 20 mg cada 12 horas y losartan 50 mg al d&#237;a&#46; A pesar de ello la paciente manten&#237;a cifras elevadas de presi&#243;n arterial&#44; entre 170-220 mmHg de PA sist&#243;lica y 90-120 mmHg de PAdiast&#243;lica&#46; Adestacar que la paciente manten&#237;a una dieta con elevada ingesta de sal y rica en prote&#237;nas sin ajustarse a las recomendaciones propias de di&#225;lisis&#44; con ganancias interdi&#225;lisis de 3 a 5 kg e hiperfosforemia&#46; Se objetiv&#243; mediante dialisancia i&#243;nica una ingesta de sodio entre 250-350 mmol al d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante esta situaci&#243;n&#44; como primera medida se aument&#243; media hora el tiempo de di&#225;lisis sin respuesta favorable&#44; por lo que a los dos meses se plante&#243; realizar di&#225;lisis diaria&#44; con un esquema de seis sesiones semanales de 150 minutos de duraci&#243;n&#44; sin cambios en la dieta&#46; Con esta pauta se consigui&#243; un control progresivo de las cifras de PA y la retirada de todo el tratamiento antihipertensivo en las primeras 4 semanas de evoluci&#243;n&#46; A los seis meses de seguimiento la paciente no recib&#237;a f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; con cifras normales de PA&#44; el peso seco aument&#243; 3 kg y no requeri&#243; ingresos ni consultas a urgencias por HTA o sintomatolog&#237;a asociada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Un elevado porcentaje de pacientes en di&#225;lisis presentan HTA a pesar de tomar medicaci&#243;n antihipertensiva<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; La etiolog&#237;a de esta HTA es multifactorial pero la sobrecarga de volumen constituye uno de los factores m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; junto con dieta elevada en sodio&#44; la anemia y el hiperparatiroidismo<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>&#46; Uno de los objetivos de la di&#225;lisis es&#44; independientemente del mecanismo&#44; la eliminaci&#243;n del exceso de sodio y el logro de un peso seco adecuado para la normalizaci&#243;n de la PA<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El caso descrito representa a los pacientes con HTArefractaria al tratamiento antihipertensivo con un esquema convencional de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe un debate acerca de c&#243;mo se debe controlar la HTA en la poblaci&#243;n de di&#225;lisis&#46; Hay autores que cuestionan el beneficio de utilizar f&#225;rmacos&#44; otros propugnan firmemente una dieta pobre en sal modificando o no la concentraci&#243;n de sodio en el l&#237;quido de di&#225;lisis y por &#250;ltimo&#44; otros que sugieren el incremento de la frecuencia de las sesiones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Scribner8 y Mailloux<span class="elsevierStyleSup">9</span> destacan la importancia de una dieta hipos&#243;dica y adecuaci&#243;n del peso seco para controlar la HTA en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; restando importancia a la utilizaci&#243;n de medicaci&#243;n antihipertensiva&#46; La experiencia del grupo turco de &#214;zkahya y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span> controlaron a 67 hipertensos en hemodi&#225;lisis tambi&#233;n sin f&#225;rmacos &#40;excepto tres con enalapril&#41; con una restricci&#243;n en la ingesta de sal inferior a 100 mmol&#47;d que se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n en la ganancia de peso interdi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El buen control de la PAdel grupo de Tassin &#40;Francia&#41; se ha atribuido a la normalizaci&#243;n del peso seco&#44; a la gran dosis de di&#225;lisis&#44; a la dieta sin sal &#40;&#60; 5 g&#47;d&#41; y a la casi nula utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos&#44; pero no debemos olvidar que se trata de un esquema de di&#225;lisis de larga duraci&#243;n&#44; con 3 sesiones semanales de 8 horas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes experiencias con esquemas de di&#225;lisis de mayor frecuencia han demostrado la superioridad en el control de la HTA&#46; Tanto las di&#225;lisis de 4 sesiones semanales como la di&#225;lisis diaria consiguen normalizar las cifras de PA con un m&#237;nimo empleo de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">12-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El control de la HTA es uno de los criterios de la di&#225;lisis adecuada&#46; El caso descrito representa la dificultad de controlar la HTA con la pauta convencional de di&#225;lisis en un paciente joven&#44; con una dieta normal sin ning&#250;n tipo de restricciones a pesar de las recomendaciones habituales en di&#225;lisis&#46; La recomendaci&#243;n de dieta hipos&#243;dica estricta no fue efectiva&#44; valorada de forma objetiva con el biosensor de dialisancia i&#243;nica que permite conocer el balance s&#243;dico de una forma bastante precisa seg&#250;n experiencias previas<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; El aumento de tiempo s&#243;lo fue aceptado parcialmente en 30 minutos sin respuesta favorable&#46; Finalmente se consensu&#243; el cambio a un esquema de di&#225;lisis corta diaria y su aplicaci&#243;n fue eficaz en el control de la PA sin alterar la dieta permitiendo la suspensi&#243;n del tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; el control de la HTA debe ser uno de los objetivos de la di&#225;lisis adecuada y debe ser efectivo&#46; En dicho proceso es necesario una adecuada recomendaci&#243;n diet&#233;tica&#44; el ajuste del peso seco&#44; valorar el beneficio de los f&#225;rmacos antihipertensivos y adecuar el esquema de di&#225;lisis para conseguir un resultado objetivamente eficaz&#46; El esquema de di&#225;lisis corta diaria puede ser una excelente opci&#243;n para el control de HTA refractaria al tratamiento m&#233;dico&#46;<br></br></p>"
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