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as&#237; como a una elevada fragilidad&#44; incremento de las hospitalizaciones y disminuci&#243;n de la calidad de vida de las personas que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a>&#44; siendo factor multiplicador de otras patolog&#237;as cr&#243;nicas &#40;como la enfermedad cardiovascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha puesto de manifiesto el elevado consumo de recursos y carga econ&#243;mica relacionada a la ERC&#44; que se incrementa con la progresi&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a> y la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estadios avanzados de la ERC&#44; el tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41; representa entre 2&#44;5 y 3&#37; del presupuesto del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#44; a pesar de afectar a menos de 1&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la ERC sigue siendo una patolog&#237;a infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y desconocida por la sociedad&#44; probablemente por la falta de s&#237;ntomas hasta estadios avanzados de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ERC se integra&#44; generalmente&#44; en el marco de modelos de atenci&#243;n dirigidos a las enfermedades cr&#243;nicas&#46; En Espa&#241;a&#44; se cuenta con un documento marco espec&#237;fico de ERC&#44; dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el SNS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; desarrollado en 2015&#46; Se han creado y desarrollado Unidades de Enfermedad Renal Cr&#243;nica Avanzada &#40;ERCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Unidades Cardiorenales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> a trav&#233;s de est&#225;ndares definidos&#44; como modelos funcionales multidisciplinares y especializados&#46; Por otra parte&#44; en 2022 se actualiz&#243; el documento de informaci&#243;n y consenso para la detecci&#243;n y abordaje de la ERC&#44; firmado por 10 sociedades cient&#237;ficas &#40;SSCC&#41;&#44; con base en las recomendaciones y conocimientos actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cabe destacar que la implementaci&#243;n de modelos&#44; procesos&#44; programas y unidades en la ERC presenta una elevada heterogeneidad en las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#44; posiblemente asociado a las diferencias en la organizaci&#243;n de la asistencia y a la disponibilidad de recursos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; el proyecto intERCede surge con el objetivo principal de conocer los modelos asistenciales de atenci&#243;n al paciente con ERC en todas las fases de la enfermedad y consensuar&#44; por un panel de expertos multidisciplinar&#44; los factores clave para un modelo &#243;ptimo de atenci&#243;n&#44; definiendo una hoja de ruta para todos los agentes decisores e implicados en el abordaje de esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso que se presenta en este art&#237;culo ha sido avalado por las siguientes SSCC&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEMERGEN&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de M&#233;dicos Generales y de Familia &#40;SEMG&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Directivos de Atenci&#243;n Primaria &#40;SEDAP&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41;&#44; Fundaci&#243;n Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atenci&#243;n Primaria de la Salud &#40;redGDPS&#41; y la Sociedad Espa&#241;ola de Directivos de la Salud &#40;SEDISA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio con metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">RAND Corporation</span> y Universidad de California en Los &#193;ngeles con Delphi adaptado &#40;Delphi-RAND&#47;UCLA&#41; a trav&#233;s de dos rondas de valoraci&#243;n individual llevadas a cabo por un panel multidisciplinar de expertos durante las que se valoraron la adecuaci&#243;n &#40;primera ronda&#41; y la necesidad &#40;segunda ronda&#41; de los factores claves identificados para un modelo &#243;ptimo de atenci&#243;n en ERC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a se desarroll&#243; en cuatro fases de trabajo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se defini&#243; un comit&#233; asesor &#40;CA&#41; multidisciplinar&#44; constituido por 15 profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; con amplia experiencia y conocimiento en el campo de la ERC&#46; Tambi&#233;n se cont&#243; con la colaboraci&#243;n de un asesor metodol&#243;gico externo para la coordinaci&#243;n y dinamizaci&#243;n del proyecto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las dos primeras fases se realiz&#243; un diagn&#243;stico de la atenci&#243;n a la ERC en Espa&#241;a y se analiz&#243; el recorrido asistencial del paciente con ERC&#46; Para ello&#44; se incluy&#243; una revisi&#243;n narrativa de la bibliograf&#237;a&#44; as&#237; como entrevistas semiestructuradas individuales al CA y un taller de trabajo&#46; Como resultado&#44; se obtuvo una propuesta preliminar de los retos y factores clave para un modelo &#243;ptimo de atenci&#243;n en ERC&#44; que fue presentado en formato de cuestionario estructurado para su valoraci&#243;n en la fase 3&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de estos retos y factores clave identificados&#44; se constituy&#243; un panel multidisciplinar adicional de 44 expertos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En conjunto&#44; el panel Delphi &#40;CA y panel de expertos&#41; estuvo conformado por 59 especialistas con representaci&#243;n de diferentes modelos asistenciales y &#225;reas geogr&#225;ficas&#44; todos ellos con experiencia y conocimiento en ERC desde su perfil y &#225;mbito profesional&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el consenso y priorizaci&#243;n de la propuesta de factores clave se realizaron dos rondas de valoraci&#243;n a trav&#233;s del cuestionario estructurado mediante una plataforma <span class="elsevierStyleItalic">online</span>&#44; utilizando la metodolog&#237;a de consenso RAND&#47;UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;Delphi adaptado&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#44; derecha&#41;&#46; Ambas se realizaron en enero y marzo de 2023&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las rondas de valoraci&#243;n individuales para determinar la adecuaci&#243;n y necesidad de los factores clave&#44; se emple&#243; la escala ordinal de tipo Likert de 1 a 9 puntos&#46; Las categor&#237;as de respuesta se describieron mediante calificadores ling&#252;&#237;sticos en tres regiones &#40;1-3&#58; inadecuado o innecesario&#59; 4-6&#58; opini&#243;n ni a favor ni en contra&#44; dudoso&#59; 7-9&#58; adecuado o necesario&#41;&#46; En ambas&#44; los expertos pudieron aportar comentarios y observaciones&#46; No estaba permitido intercambiar informaci&#243;n entre panelistas&#44; y los factores clave no puntuados se analizaron como casos perdidos a efectos estad&#237;sticos&#46; Los datos obtenidos en las dos rondas se analizaron estad&#237;sticamente &#40;a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Microsoft Excel</span>&#41; para medir el grado de adecuaci&#243;n&#44; de necesidad y de concordancia&#44; empleando las siguientes m&#233;tricas&#58; frecuencia&#44; mediana&#44; rango intercuart&#237;lico&#44; promedio y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la primera ronda&#44; el panel Delphi valor&#243; la adecuaci&#243;n de la propuesta preliminar de retos y factores determinantes&#46; La aplicaci&#243;n del elemento clave se consider&#243; adecuado cuando el beneficio para la salud que se espera obtener de su uso supera con un gran margen a las posibles consecuencias negativas o riesgos que se puedan producir&#46; Cada factor se analiz&#243; y clasific&#243; de acuerdo con el grado de adecuaci&#243;n y de concordancia de las respuestas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Tras ello&#44; se realiz&#243; un taller de trabajo con el CA&#44; en el que se debatieron especialmente los elementos clave con consenso indeterminado&#44; y aquellos que presentaban propuestas de ajustes de redacci&#243;n o mayor disparidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda ronda&#44; se evalu&#243; la necesidad de la propuesta de factores clave ajustada tras el consenso y valoraci&#243;n de los resultados obtenidos despu&#233;s del taller de trabajo&#46; Se consider&#243; necesario un elemento clave cuando cumpl&#237;a los siguientes cuatro criterios&#58; apropiado&#44; ser&#237;a inadecuado o mala pr&#225;ctica no llevarlo a cabo&#44; existe una posibilidad razonable de que este favorezca al paciente&#44; y la magnitud del beneficio esperado no es peque&#241;a&#46; Cada uno se analiz&#243; y clasific&#243; de acuerdo con el grado de necesidad y el de concordancia de las respuestas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Tras esta ronda&#44; se realiz&#243; otro taller de trabajo con el CA&#44; en el que se debatieron los factores determinantes con necesidad dudosa&#44; y aquellos en los que se hab&#237;an aportado consideraciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se obtuvo el listado definitivo de retos y factores clave para un modelo &#243;ptimo de atenci&#243;n al paciente con ERC&#46; Se consideraron como prioritarios los que obtuvieron un promedio de ocho o mayor tanto en t&#233;rminos de adecuaci&#243;n como de necesidad&#46; Los resultados se integraron en un informe final&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este proyecto no se recopilaron datos de pacientes&#44; por lo que no fue necesaria ninguna revisi&#243;n o aprobaci&#243;n por parte de los comit&#233;s &#233;ticos &#40;CEIm&#41; de los hospitales participantes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir del an&#225;lisis de los patrones de atenci&#243;n actuales y la determinaci&#243;n de las principales rutas del paciente&#44; el CA identific&#243; una serie de caracter&#237;sticas m&#237;nimas para los modelos &#243;ptimos de atenci&#243;n en ERC&#58; 1&#41; prevenci&#243;n de la enfermedad y cribado peri&#243;dico a los pacientes con factores de riesgo&#59; 2&#41; diagn&#243;stico precoz y el registro adecuado del mismo desde todos los niveles asistenciales&#59; 3&#41; seguimiento integral e individualizado&#59; 4&#41; proactividad&#44; integraci&#243;n y coordinaci&#243;n entre &#225;mbitos&#44; especialidades y niveles asistenciales&#59; 5&#41; refuerzo de la formaci&#243;n y concienciaci&#243;n de pacientes y profesionales sanitarios en todo el recorrido asistencial&#59; 6&#41; evaluaci&#243;n de resultados en salud y de la calidad de vida&#44; experiencia y perspectiva de la persona&#59; 7&#41; desarrollo de sistemas de informaci&#243;n que faciliten las distintas etapas del proceso asistencial&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando estas caracter&#237;sticas&#44; adem&#225;s del an&#225;lisis de las principales &#225;reas de mejora y buenas pr&#225;cticas asistenciales&#44; se establecieron los principales retos y factores clave para avanzar en el desarrollo de modelos &#243;ptimos de atenci&#243;n en ERC&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera ronda Delphi&#44; se valoraron un total de siete retos y 68 factores clave inicialmente identificados&#46; De estos 68&#44; 59 fueron valorados como adecuados y con acuerdo&#44; mientras nueve obtuvieron un consenso indeterminado&#46; Tras las deliberaciones del CA durante el taller de trabajo&#44; y con base en las consideraciones aclaratorias y observaciones de mejora realizadas por los panelistas&#44; se identificaron sinergias entre distintos factores clave&#44; integr&#225;ndolos en aquellos m&#225;s precisos y evitando la dispersi&#243;n de la informaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Figura suplementaria 1</a>&#41;&#46; Ninguno fue eliminado&#46; Adem&#225;s&#44; se realizaron cambios de redacci&#243;n sobre la propuesta inicial para garantizar una valoraci&#243;n precisa y alineada con una comprensi&#243;n clara&#46; Como resultado&#44; se obtuvo un listado final de 38 elementos clave&#44; estructurados en cuatro retos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; los cuales fueron sometidos a una segunda ronda de valoraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reto 1 surgi&#243; a ra&#237;z de considerar la insuficiente visibilidad y priorizaci&#243;n de la ERC a todos los niveles y en los modelos y herramientas espec&#237;ficas de macro&#44; meso y microgesti&#243;n&#46; Los retos 2 y 3 surgieron de la descripci&#243;n del recorrido asistencial y del margen de mejora existente actualmente en cuanto a la prevenci&#243;n&#44; cribado y detecci&#243;n precoz de la ERC&#44; as&#237; como de la necesidad de garantizar un abordaje integral e individualizado del paciente y la coordinaci&#243;n entre los distintos profesionales implicados&#46; Por &#250;ltimo&#44; el reto 4 surgi&#243; de la necesidad de formaci&#243;n de los profesionales de la salud y de los propios pacientes y familiares&#47;cuidadores&#44; como aspectos clave necesarios para optimizar el modelo asistencial&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la segunda ronda de valoraci&#243;n&#44; de los 38 factores clave&#44; 35 fueron considerados adecuados y claramente necesarios&#44; mientras tres fueron tomados como adecuados&#44; pero no claramente necesarios&#46; La puntuaci&#243;n y calificaci&#243;n final obtenida por cada uno de los elementos clave se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Tabla suplementaria 1</a>&#46; En los casos en los que el factor era resultado de la integraci&#243;n de dos o m&#225;s&#44; la adecuaci&#243;n se calcul&#243; como el promedio de la adecuaci&#243;n de los aspectos clave unificados&#46; La puntaci&#243;n media de los retos en t&#233;rminos de necesidad fue de 8&#44; a excepci&#243;n del segundo reto&#44; que obtuvo la puntuaci&#243;n m&#225;s alta con un promedio de necesidad de 9&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado final se detectaron un total de 14 factores clave que se consideraron altamente prioritarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">figura suplementaria 2</a> se representa una matriz de priorizaci&#243;n de todos los elementos clave en funci&#243;n del promedio de adecuaci&#243;n y de necesidad&#46; Ninguno de los factores del reto 4 fueron considerados como prioritarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio realizado permiti&#243; identificar diversos aspectos para avanzar hacia modelos &#243;ptimos de atenci&#243;n en ERC con un alto nivel de acuerdo y unanimidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">Tabla suplementaria 1</a>&#41;&#46; Se demostr&#243; el consenso existente sobre la necesidad de priorizaci&#243;n de la ERC a nivel social y de las autoridades sanitarias&#44; as&#237; como de fomentar un cambio de paradigma hacia su prevenci&#243;n y abordaje precoz&#44; garantizando un seguimiento integral&#44; multidisciplinar y coordinado durante todo el proceso de enfermedad y la formaci&#243;n y concienciaci&#243;n de profesionales&#44; pacientes y familiares&#47;cuidadores&#46; Hasta la fecha y tras revisi&#243;n de la literatura cient&#237;fica&#44; este es el primer trabajo que identifica los retos y factores clave para avanzar en el desarrollo e implementaci&#243;n de modelos &#243;ptimos de atenci&#243;n en ERC a nivel nacional&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 38 recomendaciones o factores clave propuestos pretenden servir como base para&#44; atendiendo a los modelos locales y los recursos disponibles&#44; avanzar en el desarrollo de modelos &#243;ptimos en ERC adaptados en todo el territorio nacional e incrementar as&#237; la calidad de la atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n se estructura por retos y se centra especialmente en aquellos factores clave prioritarios&#44; ya que son los que marcan el inicio m&#225;s inmediato de la hoja de ruta&#46; Una vez implementados los elementos esenciales&#44; los dem&#225;s b&#225;sicos identificados deber&#237;an ir incorpor&#225;ndose de manera progresiva&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reto 1&#46; Desarrollo de modelos de gesti&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica y aumento de la visibilidad de la enfermedad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo un claro consenso en relaci&#243;n con la necesidad de desarrollar l&#237;neas de planificaci&#243;n o modelos espec&#237;ficos de gesti&#243;n en ERC a todos los niveles clave para la implementaci&#243;n de estrategias que permitan lograr mejores resultados para los pacientes y mitigar la carga y morbimortalidad asociada a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;18</span></a>&#46; Se consider&#243; de elevada importancia disponer de un plan estrat&#233;gico nacional actualizado y espec&#237;fico de la ERC&#44; para una gesti&#243;n eficiente y coordinada de los recursos&#46; A pesar de que las pol&#237;ticas nacionales en ERC han sido reconocidas como elementos esenciales en los sistemas sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#44; solo un tercio de los pa&#237;ses a nivel mundial las ha adoptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; hay f&#225;rmacos nefroprotectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que han demostrado que retrasan la progresi&#243;n de la enfermedad renal y su morbimortalidad asociada&#44; por lo que este consenso identifica la prevenci&#243;n y abordaje temprano de la ERC como elementos centrales de las pol&#237;ticas sanitarias&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio realzan la necesidad de implementar los protocolos consensuados&#44; como estrategia para reforzar la calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; No obstante&#44; las tasas de cumplimiento de las recomendaciones establecidas para el seguimiento de los factores de riesgo en ERC son inferiores a la deseadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se alcanz&#243; una unanimidad en cuanto a la evaluaci&#243;n de resultados mediante la implementaci&#243;n de indicadores y objetivos&#44; especialmente en estadios precoces de la enfermedad&#46; En Espa&#241;a&#44; han sido varios los intentos de implantar indicadores de calidad en Nefrolog&#237;a como m&#233;todo de gesti&#243;n para mejorar los resultados de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la falta de apoyo institucional junto a la escasa sintomatolog&#237;a hasta fases avanzadas del proceso de la patolog&#237;a&#44; han dificultado la puesta en marcha de este tipo de iniciativas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe seguir trabajando de manera prioritaria en el desarrollo de sistemas de ayuda a la decisi&#243;n cl&#237;nica y en la definici&#243;n estandarizada de perfiles anal&#237;ticos espec&#237;ficos para pacientes con riesgo de ERC&#46; Este tipo de herramientas todav&#237;a tienen un desarrollo insuficiente y poco homog&#233;neo a nivel nacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de lograr una visi&#243;n integral&#44; deber&#237;a implicarse a las asociaciones de pacientes &#40;AAPP&#41; y familiares en la formulaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los planes&#44; estrategias y protocolos&#44; en l&#237;nea con las tendencias observadas a nivel europeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; si bien en Espa&#241;a el rol del paciente en este &#225;mbito se encuentra en fases muy tempranas&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Reto 2&#46; Prevenci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n del cribado&#44; diagn&#243;stico precoz y registro de la enfermedad renal cr&#243;nica en todos los niveles asistenciales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la ERC&#44; la realizaci&#243;n del cribado en los pacientes con factores de riesgo y la detecci&#243;n precoz de la enfermedad fueron reconocidas como prioridades m&#225;s acuciantes a abordar&#44; dada la falta de implementaci&#243;n sistem&#225;tica del cribado de ERC y el infradiagn&#243;stico y retraso diagn&#243;stico existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La accesibilidad de las pruebas de cribado en el SNS y la disponibilidad de intervenciones terap&#233;uticas eficaces para retrasar la progresi&#243;n de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; junto con los argumentos ya descritos&#44; suponen conclusiones clave para impulsar de manera definitiva la detecci&#243;n temprana de la ERC en Espa&#241;a y el cambio de paradigma hacia la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#46; Estudios recientes han demostrado que la detecci&#243;n de ERC es coste-efectiva en pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; incluso a nivel poblacional a trav&#233;s de la detecci&#243;n de albuminuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; actualmente&#44; la detecci&#243;n de la ERC mediante la estimaci&#243;n del filtrado glomerular y la realizaci&#243;n del cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#40;ACR&#41; en orina es aproximadamente de 50&#37; en las situaciones m&#225;s favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; lo que recalca la necesidad de fomentar la b&#250;squeda activa de la enfermedad a trav&#233;s de una mayor concienciaci&#243;n y el desarrollo de herramientas que permitan la solicitud autom&#225;tica de albuminuria&#46; Todo ello&#44; para facilitar la detecci&#243;n temprana de la ERC&#44; pues se ha observado que retrasar un a&#241;o el diagn&#243;stico de la ERC en estadio III incrementa el riesgo de progresi&#243;n en 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; estudios recientes en Espa&#241;a muestran que&#44; aunque el uso de f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos con beneficios cardiorrenales demostrados ha aumentado con el paso de los a&#241;os&#44; su utilizaci&#243;n sigue siendo insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n descrita influye negativamente en el pron&#243;stico de los pacientes&#44; en su calidad de vida&#44; as&#237; como en la carga y costes asociados&#44; que se acent&#250;an a medida que progresa la ERC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n sistem&#225;tica del cribado debe complementarse con el registro o codificaci&#243;n del diagn&#243;stico de ERC en todos los niveles asistenciales&#44; como ya se inclu&#237;a en el Documento Marco de ERC de 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El registro del diagn&#243;stico de la ERC se considera un aspecto fundamental para reducir el riesgo de progresi&#243;n y minimizar los resultados cl&#237;nicos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Nuevas evidencias en vida real han demostrado que la prevalencia de la ERC en estadio III no diagnosticada&#47;registrada es de 62-96&#37;&#44; manteni&#233;ndose elevada incluso en pacientes con comorbilidades con alto riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decir&#44; a pesar de que se cuenta con recursos eficaces para la prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y tratamiento temprano de la ERC&#44; no se han adoptado medidas globales en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; durante el estudio se destac&#243; la importancia de proporcionar una informaci&#243;n adecuada&#44; clara y precisa al paciente desde el diagn&#243;stico&#44; teniendo en cuenta su estado emocional&#46; Seg&#250;n el manifiesto de las personas con enfermedades renales presentado en 2015&#44; los pacientes con ERC deben recibir una informaci&#243;n y asesoramiento que les ayude realmente a tomar decisiones compartidas en este momento clave de sus vidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El asesoramiento a sujetos de riesgo sobre la sintomatolog&#237;a y progresi&#243;n de la ERC podr&#237;a contribuir a detectar la ERC en fases m&#225;s iniciales y mejorar su pron&#243;stico&#44; como sugieren los resultados de la encuesta europea realizada en 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; es destacable que&#44; aunque 21&#37; de los factores clave priorizados se encuentran dentro del reto 2&#44; un an&#225;lisis del conjunto completo de los factores prioritarios revel&#243; que 64&#37; de ellos est&#225;n directamente relacionados o contienen en cierta medida la importancia del diagn&#243;stico y abordaje precoz de la ERC&#46; Esto refuerza la urgencia de priorizar intervenciones asociadas con la prevenci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n del cribado y diagn&#243;stico precoz de la ERC&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Reto 3&#46; Seguimiento integral&#44; multidisciplinar y coordinado&#44; asegurando la optimizaci&#243;n terap&#233;utica y la continuidad asistencial</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos estudios demuestran los beneficios de los modelos multidisciplinares de atenci&#243;n al paciente con ERC&#44; incluyendo un mayor coste-efectividad y coordinaci&#243;n en la atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Se obtuvo consenso sobre la importancia de incorporar una visi&#243;n hol&#237;stica en estos modelos&#44; incluyendo prestaciones como el soporte nutricional&#44; psicol&#243;gico&#44; sociosanitario y comunitario individualizado&#44; que posicione la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas y del impacto de la enfermedad en la vida diaria como parte clave del abordaje&#44; pues son los aspectos m&#225;s priorizados por los pacientes seg&#250;n diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; prioritario garantizar una comunicaci&#243;n fluida y bidireccional entre Atenci&#243;n Primaria y Nefrolog&#237;a&#46; La necesidad de optimizar el proceso de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a se ha evidenciado en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46; En este sentido&#44; los panelistas coinciden en que el desarrollo de sistemas de interconsulta telem&#225;tica y canales de comunicaci&#243;n eficientes contribuir&#237;a a optimizar la coordinaci&#243;n y derivaci&#243;n adecuada entre niveles asistenciales&#44; especialidades y recursos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo temprano y el tratamiento farmacol&#243;gico de los pacientes se consider&#243; un aspecto de especial importancia para mejorar el abordaje de esta patolog&#237;a&#44; retrasar la progresi&#243;n desde fases tempranas&#44; reducir los costes y mejorar los resultados en salud de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Dada la elevada prevalencia de comorbilidades en los pacientes con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> as&#237; como su impacto en el incremento de las hospitalizaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; se consider&#243; esencial la optimizaci&#243;n y conciliaci&#243;n del tratamiento y la definici&#243;n de objetivos terap&#233;uticos&#46; Estos aspectos son especialmente relevantes en estadios precoces de la ERC &#40;I-III&#41;&#44; pues la variabilidad existente en el abordaje terap&#233;utico y seguimiento de los pacientes tiene implicaciones sustanciales en su pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ello&#44; el desarrollo de sistemas de alerta en la historia cl&#237;nica que faciliten la prevenci&#243;n de la nefrotoxicidad&#44; la derivaci&#243;n o la identificaci&#243;n de pacientes en riesgo de progresi&#243;n ha sido valorado como una herramienta favorable para optimizar el seguimiento de estos a lo largo del proceso asistencial&#44; si bien se destaca la importancia de garantizar que los sistemas sean s&#243;lidos y equilibrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Reto 4&#46; Refuerzo de la formaci&#243;n en enfermedad renal cr&#243;nica a los profesionales sanitarios y pacientes</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reconoci&#243; de manera un&#225;nime la importancia de la formaci&#243;n continua de los profesionales de la salud y de los propios pacientes y familiares o cuidadores&#44; como parte integral del abordaje de la ERC&#46; El hecho de que ning&#250;n factor clave resultase prioritario en este reto podr&#237;a deberse a que&#44; en el contexto actual&#44; se considera necesario enfocar los esfuerzos en otros elementos que necesitar&#237;an en mayor medida de un avance y desarrollo prioritario&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados son coherentes con la composici&#243;n del panel Delphi&#44; haciendo referencia a la existencia de un posible sesgo en este sentido&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n continua&#44; completa y adaptada de las personas con ERC en el momento emocional m&#225;s adecuado es un aspecto clave para lograr un mayor control sobre su salud&#44; as&#237; como para poder participar en la toma de decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;46</span></a>&#46; Las barreras para una educaci&#243;n eficaz del paciente con ERC incluyen la insuficiente concienciaci&#243;n y la escasez de personal y tiempo para reforzar la formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Se identifica&#44; adem&#225;s&#44; limitada evidencia sobre la formaci&#243;n en toma de decisiones compartida de los profesionales sanitarios que atienden a sujetos con ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado diferentes iniciativas en Espa&#241;a para apoyar el empoderamiento y formaci&#243;n de los pacientes con ERC&#44; impulsadas tanto desde las AAPP como desde el entorno sanitario y las SSCC&#46; De la misma manera&#44; las CCAA est&#225;n desarrollando distintas acciones para reforzar la formaci&#243;n en ERC de los profesionales sanitarios&#46; La creciente capacidad y acceso a la tecnolog&#237;a brindan nuevas oportunidades para mejorar la educaci&#243;n y concienciaci&#243;n en ERC de todas las partes interesadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principales limitaciones del estudio&#44; habr&#237;a sido deseable la participaci&#243;n de un panel de expertos m&#225;s amplio para alcanzar mayor representaci&#243;n de las distintas especialidades&#44; as&#237; como la inclusi&#243;n de otros profesionales como trabajo social y psicolog&#237;a y de un mayor n&#250;mero y diversidad de pacientes&#44; de diferente complejidad y circunstancias&#44; as&#237; como de sus cuidadores&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del proyecto muestran que existe consenso sobre la necesidad de priorizar la atenci&#243;n de la ERC tanto a nivel institucional como social&#44; as&#237; como de fomentar un cambio de paradigma hacia su prevenci&#243;n y abordaje precoz&#44; garantizando un seguimiento integral&#44; multidisciplinar y coordinado durante todo el proceso de la enfermedad y la formaci&#243;n y concienciaci&#243;n de profesionales&#44; pacientes y familiares&#47;cuidadores&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por primera vez&#44; el presente trabajo aporta una hoja de ruta para avanzar hacia la definici&#243;n de modelos &#243;ptimos de atenci&#243;n en ERC bajo una perspectiva multidisciplinar&#44; a trav&#233;s de iniciativas y actuaciones potencialmente implantables a corto plazo en las distintas &#225;reas sanitarias de Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Agradecimientos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores agradecen a todas las personas que han colaborado en el desarrollo del proyecto intERCede y en la elaboraci&#243;n de este art&#237;culo&#46; Los autores cumplen con los criterios de autor&#237;a recomendados por el Comit&#233; Internacional de Editores de Revistas M&#233;dicas &#40;ICMJE&#41; y no recibieron pagos relacionados con el desarrollo de este manuscrito&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ascendo Sanidad&#38;Farma ha proporcionado asistencia editorial en la redacci&#243;n del mismo&#44; que fue contratado y financiado por Boehringer Ingelheim &#40;BI&#41; Espa&#241;a&#46; BI tuvo la oportunidad de revisar el manuscrito para verificar su exactitud m&#233;dica y cient&#237;fica&#44; as&#237; como posibles consideraciones de propiedad intelectual&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto Delphi intERCede ha sido coordinado por Ascendo Sanidad&#38;Farma&#44; con el apoyo y la financiaci&#243;n de Boehringer Ingelheim &#40;BI&#41; Espa&#241;a&#46; BI no influy&#243; en las opiniones de los expertos participantes ni en el consenso final&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis G&#243;rriz ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca&#44; Menarini&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lillly&#44; Bayer y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Menarini&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca y Bayer&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roberto Alc&#225;zar Arroyo ha recibido honorarios por actividades de formaci&#243;n continuada de AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; Bayer&#44; Vifor-cls y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca y Bayer&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patricia Arribas ha recibido honorarios por parte de Boehringer-Ingelheim&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sara Artola ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca&#44; Menarini&#44; MSD&#44; Sanofi&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lillly&#44; Bayer&#44; Almirall y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Menarini&#44; 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Esteve&#44; Lillly y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly y Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lisardo Garc&#237;a-Matar&#237;n ha recibido honorarios por conferencias AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; Chiesi&#44; GlaxoSmithKline&#44; Bial&#44; Menarini&#44; Teva&#44; Novartis&#44; Pfizer&#44; Sanofi Aventis&#44; FAES&#44; Novo Nordisk y Vifor Pharma&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca&#44; Daiichi Sankyo y GlaxoSmithKline&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Carlos Juli&#225;n declara que su entidad&#44; la Federaci&#243;n Nacional de Asociaciones ALCER&#44; recibe o ha recibido en los &#250;ltimos tres a&#241;os ingresos en compensaci&#243;n por su participaci&#243;n en consejos asesores para las compa&#241;&#237;as Astellas Pharma Europe LTD&#44; Astrazeneca&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Bayer Hispania&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Ipsen Pharma&#44; GlaxoSmithKline&#44; Hansa Biopharma AB&#44; Novartis Inc&#46;&#44; Novartis Farmac&#233;utica&#44; Pfizer Ltd&#46;&#44; y Travere Therapeutics&#46; La Federaci&#243;n Nacional de Asociaciones ALCER recibe o ha recibido en los &#250;ltimos tres a&#241;os aportaciones econ&#243;micas por colaboraciones empresariales en el marco de la Ley de Mecenazgo espa&#241;ola&#44; por parte de las compa&#241;&#237;as Astellas&#44; Astrazeneca&#44; Baxter&#44; Bayer&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Bayer Hispania&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Chiesi&#44; CSL Vifor&#44; Deiters&#44; Diaverum&#44; Fresenius Medical Care&#44; GlaxoSmithKline&#44; Hansa Biopharma&#44; Ipsen&#44;&#160;Novartis&#44; Pfizer y Sanofi&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Pablo Miramontes Gonz&#225;lez ha recibido honorarios por conferencias de Boehringer-Ingelheim&#44; Lillly y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#233;lix Rubial ha recibido honorarios por ponencias de Astellas&#44; AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Pfizer y Sandoz&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mercedes Salgueira ha recibido honorarios por conferencias y participaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de AstraZeneca&#44; Vifor&#44; GlaxoSmithKline&#44; Amgen y&#160;Boehringer-Ingelheim&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Jos&#233; Soler ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly&#44; Bayer&#44; Vifor&#44; ICU Medical&#44; Fresenius&#44; Travere Therapeutics y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Novo Nordisk&#44; Menarini&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca&#44; Mundipharma&#44; Vifor&#44; ICU Medical&#44; GE Healthcare&#44; Travere Therapeutics y Bayer&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Trillo Mata ha recibido honorarios por conferencias de AstraZeneca&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lillly y Novo Nordisk&#46; Ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory boards</span> de Boehringer-Ingelheim&#44; AstraZeneca y Bayer&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfiles profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Miembros del PE &#91;n &#40;&#37; total PE&#41;&#93;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Medicina Interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;9&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n sanitaria &#40;gerencia&#44; direcci&#243;n m&#233;dica&#44; administraci&#243;n sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;20&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;18&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Representaci&#243;n de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;6&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Farmacia de Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ronda de valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aspecto valorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Primera ronda de valoraci&#243;n Delphi</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de adecuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mediana en el tercio superior de la escala de adecuaci&#243;n &#40;7&#44;8&#44;9&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inadecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana en el tercio inferior &#40;1&#44;2&#44;3&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dudoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mediana intermedia &#40;4&#44;5&#44;6&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado de concordancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al menos siete novenos &#40;77&#44;77&#37;&#41; de los panelistas punt&#250;an en el rango &#40;1-3&#59; 4-6&#59; 7-9&#41; que contiene la mediana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un tercio &#40;33&#44;33&#37;&#41; de los panelistas califican la recomendaci&#243;n en la regi&#243;n 1-3&#44; y al menos un tercio &#40;33&#44;33&#37;&#41; de los panelistas la califican en la regi&#243;n 7-9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos que no cumplen las anteriores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Segunda ronda de valoraci&#243;n Delphi</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de necesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana en el tercio superior de la escala de necesidad &#40;7&#44;8&#44;9&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Innecesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana en el tercio inferior &#40;1&#44;2&#44;3&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dudoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana intermedia &#40;4&#44;5&#44;6&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado de concordancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al menos siete novenos &#40;77&#44;77&#37;&#41; de los panelistas punt&#250;an en el rango &#40;1-3&#59; 4-6&#59; 7-9&#41; que contiene la mediana&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desacuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos un tercio &#40;33&#44;33&#37;&#41; de los panelistas califican la recomendaci&#243;n en la regi&#243;n 1-3&#44; y al menos un tercio &#40;33&#44;33&#37;&#41; de los panelistas la califican en la regi&#243;n 7-9&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indeterminado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos que no cumplen las anteriores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Retos para un modelo &#243;ptimo de atenci&#243;n en ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de factores clave incluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#41; Desarrollo de modelos de gesti&#243;n de la ERC y aumento de la visibilidad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#41; Prevenci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n del cribado&#44; diagn&#243;stico precoz y registro de la ERC en todos los niveles asistenciales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#41; Seguimiento integral&#44; multidisciplinar y coordinado&#44; asegurando la optimizaci&#243;n terap&#233;utica y la continuidad asistencial&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#41; Refuerzo de la formaci&#243;n en ERC a los profesionales sanitarios y pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor clave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Reto 1&#46; Desarrollo de modelos de gesti&#243;n de la ERC y aumento de la visibilidad de la enfermedad&#46;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Actualizar el plan estrat&#233;gico estatal de la ERC&#44; con especial foco en su prevenci&#243;n y abordaje temprano&#44; desde una visi&#243;n multidisciplinar e integral&#44; contando con la participaci&#243;n de las principales Asociaciones de Pacientes &#40;AAPP&#41; y las Sociedades Cient&#237;ficas &#40;SSCC&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover el abordaje de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; como una prioridad en los planes de salud y estrategias de cronicidad a nivel auton&#243;mico y&#47;o local&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover la implementaci&#243;n de aquellos protocolos y procedimientos sobre el abordaje de la ERC que ya hayan sido desarrollados y consensuados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrollar herramientas de ayuda a la decisi&#243;n cl&#237;nica y cuadros de mandos cl&#237;nicos integrados en la Historia Cl&#237;nica Electr&#243;nica o en los informes de laboratorio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impulsar la definici&#243;n y homogeneizaci&#243;n de perfiles anal&#237;ticos espec&#237;ficos de pacientes con riesgo de ERC&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Reto 2&#46; Prevenci&#243;n&#44; optimizaci&#243;n del cribado&#44; diagn&#243;stico precoz y registro de la ERC en todos los niveles asistenciales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;ar y establecer protocolos de prevenci&#243;n&#44; seguimiento y control de los factores de riesgo de ERC&#44; implementando el cribado de ERC en los perfiles de pacientes definidos en las gu&#237;as&#47;documentos de consenso&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impulsar acciones que incrementen la concienciaci&#243;n sobre la importancia de evaluar la albuminuria en las poblaciones de riesgo&#44; y desarrollar herramientas que permitan su solicitud autom&#225;tica al detectar valores compatibles con una posible funci&#243;n renal alterada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proporcionar una informaci&#243;n adecuada&#44; clara y precisa al paciente desde el diagn&#243;stico&#44; acerca de la ERC&#44; su estadio y pron&#243;stico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Reto 3&#46; Seguimiento integral&#44; multidisciplinar y coordinado&#44; asegurando la optimizaci&#243;n terap&#233;utica y la continuidad asistencial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potenciar los canales de comunicaci&#243;n y sistemas bidireccionales de interconsulta telem&#225;tica entre Atenci&#243;n Primaria&#44; Nefrolog&#237;a y otras especialidades hospitalarias&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de protocolos y grupos de trabajos y la implementaci&#243;n de sistemas de informaci&#243;n integrados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar sistemas de alerta que permitan identificar aquellos pacientes que requieran ajuste de tratamiento&#44; pacientes que cumplen los criterios de derivaci&#243;n a Nefrolog&#237;a y pacientes con mayor riesgo de progresi&#243;n de la ERC en base a sus par&#225;metros anal&#237;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover la participaci&#243;n de la Enfermer&#237;a de Atenci&#243;n Primaria y nefrol&#243;gica desde estadios precoces de la enfermedad en el seguimiento y valoraci&#243;n de los pacientes con ERC&#44; seg&#250;n sea necesario&#44; e implementar herramientas de comunicaci&#243;n entre ambas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Impulsar la optimizaci&#243;n del tratamiento de los pacientes con ERC en estadios pre-di&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Implementar&#44; en el marco del seguimiento del paciente con ERC&#44; el cribado de enfermedad cardiovascular y de la diabetes mellitus tipo 2&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizar un seguimiento m&#225;s estrecho en pacientes con elevado riesgo de progresi&#243;n de la ERC&#44; pluripatol&#243;gicos complejos y otros pacientes cuya situaci&#243;n individual as&#237; lo requiera&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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