INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC), definida como la disminución de la función renal (filtrado glomerular [FG] o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2), o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos tres meses1,2, constituye un importante problema de salud en las sociedades desarrolladas. La ERC está relacionada con el envejecimiento de la población, la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM)3. Su prevalencia aumenta con la edad. Según los datos del estudio EPIRCE, en la población general española es del 9,16 %, incrementándose hasta un 23,7 % en la población mayor de 64 años4. La ERC incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares entre 3 y 10 veces con respecto al de la población de referencia5,6 y se asocia a un incremento de mortalidad y de hospitalizaciones7,8. Las etapas más precoces de la ERC suelen ser asintomáticas y fácilmente detectables en Atención Primaria (AP) durante los controles rutinarios de pacientes mayores, hipertensos o diabéticos, mediante la determinación de la creatinina plasmática, la estimación del FG mediante fórmulas2,3 y la determinación del cociente albúmina/creatinina en muestra simple de orina. Sin embargo, esto no siempre se realiza, de modo que existe una amplia proporción de pacientes con la denominada ERC oculta; es decir, FG disminuido, pero con valores de creatinina plasmática en el rango de normalidad del laboratorio3. La importancia de la detección precoz de la ERC radica en que una actuación precoz sobre aquellos factores que favorecen la progresión de la enfermedad renal (proteinuria, HTA, DM), la no utilización de fármacos potencialmente nefrotóxicos y la adecuación de la dosis de fármacos al FG puede enlentecer la progresión de la insuficiencia renal y sus complicaciones asociadas2.

Debido a la elevada prevalencia de ERC, a sus repercusiones económicas (en España el tratamiento de las fases más avanzadas se estima en más de 800 millones de euros/año)2, al riesgo de enfermedad cardiovascular asociada y a la existencia de medidas eficaces para impedir o retardar su progresión9, se han diseñado guías clínicas para el diagnóstico y adecuado seguimiento de la ERC y dirigidas tanto a médicos de AP como a nefrólogos (K/DOQI1, KDIGO10, S.E.N.11, CMJA12, NICE13, SIGN14, Renal Association15, entre otras). Expertos y autoridades sanitarias, entre ellas la Organización Mundial de la Salud (OMS), han alertado sobre la necesidad de divulgar de forma efectiva estos documentos para fomentar las prácticas médicas apropiadas. Sin embargo, el grado de conocimiento e implantación de estas recomendaciones clínicas basadas en la evidencia es insuficiente.

En el año 2007, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) realizaron un documento de consenso para disminuir la variabilidad en la práctica clínica en la detección, el tratamiento y la derivación de la ERC y promover la coordinación asistencial y colaboración entre AP y Nefrología2. Este Documento de consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica incluye 13 recomendaciones basadas en la evidencia y recoge los siguientes aspectos: 1) Optimización del tratamiento; 2) Patología urinaria; 3) Cribado; 4) Evaluación de la función renal; 5) Estimación del FG mediante ecuaciones; 6) Estimación de FG con otros métodos; 7) Valoración de la excreción urinaria de proteínas; 8) Riesgo vascular (detección y manejo); 9) Control de los factores de riesgo vascular; 10) Prevención de yatrogenia; 11) Derivación a Nefrología; 12) Derivación a Nefrología del paciente diabético, y 13) Colaboración AP-Nefrología.

El objetivo del presente estudio es valorar, a los dos años de la publicación de este documento, el grado de aceptación, conocimiento, aplicación y acuerdo de esta guía entre los médicos españoles de AP y Nefrología.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal, realizado mediante encuesta de opinión voluntaria, autoadministrada por escrito entre mayo y noviembre de 2009. El cuestionario está formado por 24 ítems sobre las recomendaciones del Documento S.E.N.-semFYC, agrupados en cuatro apartados: concepto de ERC, detección y diagnóstico de ERC, abordaje terapéutico y derivación a Nefrología. Cada uno de los ítems está constituido por dos preguntas con respuesta multiopción relativas a la idoneidad y el empleo de la recomendación S.E.N.-semFYC evaluada en cada ítem (Anexo I).

Los cuestionarios fueron distribuidos con una carta de invitación de ambas sociedades por correo postal y, en un segundo reenvío en caso necesario, a 550 médicos de familia y 200 nefrólogos, de los que respondieron un total de 326 médicos de AP y 150 con heterogeneidad curricular. El conjunto de médicos participantes se estratificó en submuestras de tamaño proporcional a la población de cada comunidad autónoma. La muestra de participantes seleccionados aleatoriamente fue amplia y geográficamente dispersa, por lo que la precisión estimada de respuesta a los ítems de la encuesta es elevada, con un error máximo de ± 5 % para AP y ± 8 % para Nefrología, para un nivel de confianza del 95 %.

Los criterios de elegibilidad fueron: médicos de AP y nefrólogos en ejercicio, de ambos sexos y cualquier edad, con práctica clínica en centros sanitarios españoles, públicos o privados, de cualquier ubicación geográfica dentro del territorio nacional, que atienden habitualmente a pacientes con HTA, diabetes y/o ERC.

Variables y mediciones

El cuestionario contiene un bloque inicial sobre el perfil del participante (datos demográficos, experiencia profesional, ámbito asistencial, tipo de población atendida, presión asistencial, etc.). El segundo bloque presenta un formulario que som0ete a consideración (conocimiento, grado de acuerdo y aplicación en la práctica clínica diaria) una amplia lista de recomendaciones clínicas sobre la ERC contenidas en el Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica (tabla 1). El cuestionario finaliza con la opinión de los encuestados sobre la necesidad y utilidad del propio documento.

Cada colectivo profesional respondió a una selección distinta de los ítems recogidos que se consideraron de especial interés para cada especialidad por el Comité Científico del estudio: AP (ítems 1-11, 13-18) y Nefrología (ítems 4-5, 8-12, 15-24). Algunos de ellos fueron exclusivamente valorados por una de las especialidades (AP: 1-3, 6-7, 13 y 14; Nefrología: 12 y 19-24), mientras que otros lo fueron por ambas especialidades.

Para cada recomendación clínica evaluada se plantearon a los encuestados distintas cuestiones según su especialidad. A los médicos de AP se les solicitó su valoración personal sobre el conocimiento previo de la recomendación y su grado de aplicación. A los nefrólogos se les solicitó valorar el acuerdo profesional y el grado de aplicación de cada recomendación según su criterio personal.

Los cuestionarios en papel fueron manipulados por personal entrenado específicamente en el software mrScan®, aplicación que permite la preparación automática de los cuestionarios para su escaneado y captura de los datos. De esta forma, se obvia la necesidad de doble entrada manual.

Preparación, análisis e interpretación de los resultados

Se describieron los resultados de la encuesta en cada colectivo (AP y Nefrología) mediante la tabulación de la distribución de frecuencias relativas (%) de cada opción de respuesta para cada ítem.

La posible significación de las diferencias de conocimiento autodeclarado sobre cada recomendación entre médicos de AP y nefrólogos se analizaron mediante una prueba χ2 entre ambos grupos.

Para identificar posibles diferencias en el grado de acuerdo global expresado por los panelistas en las cuestiones de escala ordinal, se obtuvo el promedio y mediana de las puntuaciones de cada ítem (cuantificando sus categorías de respuesta ordinal entre 1 y 5 puntos), construyendo el intervalo de confianza al 95 % de la media. Se analizó la significación de diferencias de criterio/opinión apreciadas entre ambos colectivos profesionales mediante el valor de una prueba no paramétrica de U de Mann Whitney.

Mediante las pruebas estadísticas apropiadas a cada caso (χ2, t de Student, análisis de la varianza o sus equivalentes no paramétricas), se analizó la posible asociación de las características personales o profesionales de los participantes (especialidad, edad, ámbito asistencial, experiencia profesional, etc.), con algunas respuestas características en el test.

Aspectos éticos-legales

El estudio consiste en una encuesta de opinión y actitud profesional que no modifica la práctica clínica rutinaria ni conlleva intervención alguna sobre pacientes. El estudio no contempla la recogida de ninguna información referente a la identidad de pacientes o sus procesos patológicos. Los datos sobre opiniones y actitudes profesionales incluidos en la encuesta se procesaron de manera anónima, no resultando asociables a persona alguna identificada o identificable. Los datos de filiación de investigadores se trataron según lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

RESULTADOS

Perfil y entorno profesional

Se encuestaron un total de 476 médicos procedentes de todas las Comunidades Autónomas españolas. El perfil de los facultativos se recoge en la tabla 2. En comparación con los nefrólogos, los médicos de AP tenían más años de ejercicio profesional y atendían a más pacientes/semana con riesgo cardiovascular, entendido como tal > 60 años, HTA o DM. Los nefrólogos, sin embargo, ejercían con más frecuencia en hábitat urbano y atendían a más pacientes con ERC que los médicos de AP.

Los nefrólogos tenían un mayor acceso a la estimación de la tasa de FG mediante MDRD (Modification of Diet in Renal Disease, FG MDRD) en su laboratorio habitual (86,8 vs. 66,6 % en médicos de AP) (p < 0,001). No hubo diferencias respecto a la estimación del aclaramiento de creatinina mediante la fórmula Cockcroft-Gault (72,1 % en médicos AP vs. 64,6 % nefrólogos), o al cociente albúmina/creatinina (Alb/Cr) en muestra aislada de orina (94,4 % en nefrólogos vs. 94,1 % en médicos de AP)

Ninguna de las siguientes variables descriptivas del perfil profesional de los encuestados (edad, sexo, práctica pública o privada, experiencia profesional, hábitat poblacional, número de pacientes con ERC o factores de riesgo atendidos en consulta, ni acceso a pruebas diagnósticas de la función renal en el laboratorio habitual) resultó asociada con el grado de conocimiento, necesidad o utilidad percibida del Documento de consenso.

Nivel de conocimiento del Documento de consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica en Atención Primaria

Solo un 51,1 % de los médicos de AP manifestó conocer el contenido del Documento de consenso S.E.N.-semFYC antes de participar en el proyecto.

El nivel de conocimiento de los médicos de AP de cada uno de los 24 ítems del cuestionario sobre el Documento de consenso (tabla 1) seleccionados para ellos (1-11, 13-18) fue variable; entre un 0,9 y un 50 % declaró no conocer previamente sus características. En 5 de los 24 ítems (5, 9, 10, 15 y 16a) el porcentaje de desconocimiento previo superó el 20 % de los encuestados (tabla 3), considerándose este porcentaje como un conocimiento pobre de dicha recomendación. Un grado de desconocimiento de entre el 10 y el 20 % de los encuestados fue considerado como normal, y entre el 0 y el 10 % como bueno. Estos cinco ítems de «conocimiento pobre» por el médico de AP son especialmente relevantes porque incluyen la idoneidad de estudio ecográfico urinario de los varones mayores de 60 años con ERC y los criterios de derivación a Nefrología.

Grado de acuerdo del Documento de Consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica en Nefrología

El grado de acuerdo profesional (consideración como apropiada) manifestado por los nefrólogos encuestados, con cada una de las recomendaciones, alcanza un alto nivel en todos los casos (entre acuerdo pleno y acuerdo parcial) (figura 1).

La media del porcentaje de nefrólogos con acuerdo pleno de las recomendaciones específicas para dicha especialidad («Total acuerdo») fue del 64,1 % (rango 34,7-83,1) y del 29,7 % (rango 16,9- 52) en el caso de acuerdo parcial («Más bien de acuerdo»).

La recomendación que obtuvo mayor grado de acuerdo fue la correspondiente al ítem 20: «Además de los criterios anteriores, los pacientes diabéticos serán derivados a Nefrología si presentan HTA refractaria (tres fármacos en dosis plenas y ausencia de control)», con un porcentaje del 83,1 % de acuerdo total por parte de los nefrólogos encuestados.

Se apreció una alta correlación entre el grado de acuerdo profesional manifestado para cada recomendación y el grado de aplicación de esta en la práctica rutinaria (coeficiente de Spearman > 0,4).

Grado de aplicación del Documento de Consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica en Atención Primaria y Nefrología

El grado de aplicación declarado en la práctica rutinaria de las recomendaciones del Consenso específicas para nefrólogos resultó muy alto; en todos los casos (figura 2) el valor medio de las puntuaciones se situó entre «Siempre» (51,2 %) o «Casi siempre» (38 %). Un 0,7 % y un 8,1 % de los nefrólogos manifestaron no aplicar («Nunca» o «Muy pocas veces»), respectivamente, estas recomendaciones. La recomendación correspondiente al ítem 12: «El cociente albúmina/creatinina representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas» fue la menos seguida de todas; un total del 8,1 % de los encuestados expresó emplearla «Nunca» o «Muy pocas veces». 

Comparando el grado de aplicación de las recomendaciones evaluadas entre médicos de AP y nefrólogos, únicamente en dos ítems (11 y 15, sobre la valoración de excreción urinaria de proteínas y derivación a nefrología, respectivamente) el comportamiento de nefrólogos y médicos de AP resultó superponible. En todos los demás ítems, los nefrólogos manifestaron aplicar las recomendaciones más frecuentemente («Siempre» y «Casi siempre») que sus compañeros de AP; «Siempre» (nefrólogos: 51,2 %; [rango 27,4-74,8] vs. médicos de AP: 35,8 % [rango 22,7-72,3]) o «Casi siempre» (nefrólogos 38 %; [rango 22,4-49,3 %) vs. médicos de AP 42,6 % [rango 23,9-54,4]). La diferencia fue especialmente relevante en tres ítems (tabla 4): ítem 5, sobre patología obstructiva en varones > 60 años (93,6 vs. 60,4 %); ítem 9, sobre aclaramiento de creatinina mediante orina de 24 h para la estimación del FG (80,4 vs. 64,5 %) e ítem 10, sobre el resultado numérico de FG (85 vs. 44,1 %).

Percepción de necesidad y utilidad del Documento de Consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica

Los nefrólogos manifestaron una mayor percepción de la necesidad de disponer del Documento de Consenso S.E.N.-semFYC sobre enfermedad renal crónica para mejorar la práctica clínica. Por el contrario, su utilidad para la práctica clínica resultó más valorada entre los médicos de AP que entre los nefrólogos (p < 0,001) (figura 3).

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en este estudio ofrecen información útil sobre el perfil de los médicos que tratan la ERC, su nivel de conocimiento sobre la patología, así como su opinión acerca de las recomendaciones y grado de aplicación del Documento de consenso S.E.N.-semFYC sobre enfermedad renal crónica.

La ERC presenta una elevada prevalencia, lo que sitúa al médico de AP en posición idónea para la identificación de la población en riesgo, la detección precoz y el tratamiento inicial de la ERC16. La remisión a Nefrología debería limitarse a casos seleccionados, fundamentalmente aquellos con mayor riesgo de progresión o estadios más avanzados de la ERC. De hecho, algunos programas de tratamiento compartido de la ERC entre primaria y especializada muestran cómo un número importante de pacientes renales no precisarían ser remitidos17.

Uno de los resultados más llamativos es que, a pesar de la importante labor de difusión de las sociedades científicas implicadas, solo la mitad de los médicos de AP que respondieron a la encuesta conocía el Documento de consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Estos resultados son similares a lo publicado sobre conocimiento de guías de práctica clínica sobre ERC en otros países de nuestro entorno18-20.

También destaca que las recomendaciones sobre los criterios de derivación a Nefrología son escasamente conocidas por AP y, por tanto, de las que menos se aplican. Así, la recomendación 15 (no necesidad de derivación en pacientes > 70 años con ERC estadios 1-3 estable y albuminuria < 500 mg/g), reconocen aplicarla siempre o casi siempre 2 de cada 3 de los médicos de AP encuestados. Teniendo en cuenta que un número elevado de pacientes con ERC cumplen estos criterios (en el estudio poblacional EPIRCE4, el 52 % de todos los pacientes con ERC eran mayores de 65 años con estadios 1-3 de ERC), el desconocimiento y falta de aplicación de esta recomendación desde AP es un importante punto de mejora.

Los resultados de esta encuesta reflejan una opinión muy positiva de los nefrólogos ante estas guías, a las que consideran útiles (70,8 % de los encuestados) y medianamente influyentes para la práctica clínica personal (52,1 %). Estos resultados son similares a los de otras encuestas en otros países21,22 y refleja la capacidad potencial de los documentos basados en la evidencia para modificar la toma de decisiones clínicas22.

La encuesta refleja que el 30 % de los médicos de AP y el 20 % de los nefrólogos no utiliza habitualmente en la práctica la clasificación de la ERC por estadios recogida en del Documento de consenso (igual a la propuesta por las guías de la National Kidney Foundation y las KDIGO). Probablemente no ha pasado suficiente tiempo desde la publicación de la clasificación y de las guías y consensos sobre ERC como para modificar por completo la práctica clínica de los profesionales. A esta situación contribuye la variabilidad en la definición de ERC que se describe en los originales sobre el tema publicados en revistas científicas. De hecho, en una revisión reciente, la definición de ERC internacionalmente aceptada solo se especificó y se adoptó con claridad en el 20 % de los artículos sobre ERC publicados en el año 200923.

En relación con las determinaciones analíticas para la evaluación de la función renal, la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular, junto a la S.E.N., establecieron unas recomendaciones en el año 200724 en las que se especificaba que en la práctica clínica el filtrado glomerular «debe ser estimado a partir de ecuaciones basadas en la creatinina sérica, obviando la necesidad de la medida del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas». La encuesta nos demuestra, sin embargo, que casi un 30 % de los médicos de AP no reconocía que «el aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora generalmente el FG obtenido a partir de las ecuaciones», lo cual subraya la necesidad de mantener las estrategias de difusión de las recomendaciones.

En el momento de realizar la encuesta, las ecuaciones habitualmente utilizadas para estimar el filtrado glomerular (Cockcroft-Gault y MDRD) eran conocidas y utilizadas de forma rutinaria por los médicos de AP (prácticamente el 85 % las conocían y más de un 75 % estaban totalmente de acuerdo con su utilización). La más reciente, la CKD-EPI, no era conocida en el momento de realizar la encuesta, por lo que no fue incluida.

En relación con el grado de acuerdo profesional por parte de los nefrólogos de los puntos del Documento de consenso, este es elevado, así como también lo es el grado de aplicación declarado de ellos, salvo en el punto relativo a la excreción urinaria de albúmina: «el cociente albúmina/creatinina representa una buena estimación de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas», en el que el grado de aplicación es menor. En la literatura existen tres principales pruebas que se emplean comúnmente para la medición de la proteinuria: la tira reactiva, el cociente proteínas/creatinina en orina y la recolección de orina de 24 horas25, aunque las guías actuales recomiendan el empleo del cociente Alb/Cr26. Los intervalos de referencia recomendados para el cociente Alb/Cr no tienen en cuenta las diferencias entre los grupos grandes en la excreción de creatinina (por ejemplo, relacionadas con las diferencias en edad, sexo y etnia), ni el continuo aumento en el riesgo relacionado con la excreción de albúmina27, lo que podría explicar que sea la recomendación del Documento de consenso S.E.N.-semFYC sobre la enfermedad renal crónica menos seguida por los nefrólogos (un 8,1 % declaró no seguirla «Nunca» o «Casi nunca»).

El grado de aplicación resulta congruente con el nivel de conocimiento previo declarado por los encuestados. Aunque los médicos de AP manifiestan un grado de aplicación de las recomendaciones notable, es significativamente menor que el alto grado de aplicación que refieren los nefrólogos. Este hecho podría deberse a que, en comparación con los nefrólogos, los médicos de AP presentan mayor heterogeneidad en la evaluación clínica de los pacientes con ERC28.

Este es el primer estudio transversal que evalúa las opiniones de médicos tanto de AP como nefrólogos sobre unas guías y recomendaciones conjuntas ampliamente difundidas por ambas sociedades científicas. Confirma que la aplicación de las Guías de práctica clínica, en este caso sobre ERC, no es un proceso sencillo debido a la existencia de barreras en su desarrollo e implementación. Los resultados obtenidos en este estudio revelan cómo el Documento de consenso S.E.N.-semFYC podría modificar la práctica clínica de los profesionales, si su conocimiento y aplicación fuera más amplio en AP. La información recogida en este estudio puede representar una base adecuada para desarrollar futuras acciones formativas dirigidas a los profesionales implicados (también Enfermería y médicos residentes) en todo el proceso de atención al paciente con ERC y muy especialmente a su prevención. Partiendo de los aspectos críticos, ha sido identificada, entre otros, la necesidad de mejorar el conocimiento y utilización en AP de este documento, con especial énfasis en los criterios de derivación a Nefrología.

Agradecimientos

A todos los médicos de familia y nefrólogos que han colaborado en este trabajo mediante la cumplimentación de la encuesta de forma anónima y desinteresada, lo que ha permitido la elaboración de este manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran conflictos de interés potenciales: Encuesta auspiciada y promovida por la S.E.N. y la semFYC. Se ha contado con el apoyo logístico de Luzán Editores (Unidad de Investigación). El proyecto ha sido financiado por laboratorios Chiesi.

Tabla 1. Texto de las recomendaciones de contexto evaluadas en el estudio

Figura 1. Grado de acuerdo de la Guía S.E.N.-semFYC, nefrólogos

Tabla 2. Perfil de los médicos encuestados

Tabla 3. Grado de conocimiento declarado por los médicos de Atención Primaria encuestados sobre las recomendaciones del Consenso

Figura 2. Grado de aplicación de las recomendaciones de la Guía de consenso S.E.N.-semFYC por médicos de Atención Primaria y nefrólogos

Tabla 4. Diferencias en el grado de aplicación declarada de las recomendaciones del consenso entre ambas especialidades

Figura 3. Necesidad del Documento de consenso para mejorar la práctica clínica sobre enfermedad renal crónica y utilidad profesional

Tabla 1. Texto de las recomendaciones de contexto evaluadas en el estudio (continuación)

11367_19115_26455_es_11367_anexo1.pdf

Encuesta-evaluación del Documento S.E.N.-semFYC