Conocer el volumen corporal total (V) es fundamental en los pacientes en diálisis peritoneal (DP). Habitualmente calculado mediante fórmula de Watson, el empleo de bioimpedancia espectroscópica (BIS), cada vez está más generalizado. Frecuentemente, al medir el V con ambos métodos surgen amplias diferencias.
ObjetivoEvaluar si aparecen diferencias entre ambas formas de medir el V en una unidad de DP y analizar qué factores clínicos se asocian a estas diferencias.
MétodosEstudio observacional. Se incluyó a 74 pacientes en DP. Medimos el V empleando BIS (Vbis) y fórmula de Watson (Vw); se recogieron 271 mediciones por cada método. Calculamos diferencia entre volúmenes en cada medición y los clasificamos en 2 grupos: diferencia ≥10% o <10% de Vbis. Evaluamos la presencia de una serie de parámetros clínicos en nuestros pacientes.
Analizamos si existen diferencias entre Vbis y Vw (de Student). Valoramos si existe asociación entre las diferencias entre volúmenes y la presencia de los parámetros clínicos analizados (chi cuadrado).
ResultadosV fue 2,15 l mayor medido con fórmula de Watson que con BIS. El 58,67% de las mediciones tenían diferencia entre Vw y Vbis ≥10%. Aparecen diferencias significativas al comparar la presencia de diferencia entre volúmenes y la presencia o no de diabetes (p=0,03), hipertensión (p=0,036), hipoalbuminemia (p<0,01), hipoprealbuminemia (p<0,01), bajo ángulo de fase a 50Hz (p<0,01), proteína C reactiva elevada (p<0,01), obesidad (p=0,027), exceso de grasa corporal (p<0,01), E/I ratio (cociente entre agua extracelular y agua intracelular)≥1 (p<0,01) y diuresis residual (p=0,029).
ConclusionesExisten diferencias en el V de los pacientes de una unidad de DP según sea calculado por fórmula de Watson o por BIS. La presencia de hipertensión, diabetes, hipoalbuminemia, obesidad, malnutrición, inflamación, E/I ratio ≥1 y la ausencia de diuresis residual se asocia con la aparición de estas diferencias.
Knowing total body volume (V) is crucial in patients on peritoneal dialysis (PD). It is usually calculated by the Watson anthropometric formula, although the use of bioimpedance spectroscopy (BIS) is becoming increasingly widespread. Measuring V with both methods can at times produce quite different results.
ObjectiveWe aimed to identify differences between the 2 forms of measuring volume in a PD unit and determine which clinical factors are associated with these differences.
MethodsOurs is an observational study of 74 patients on PD. We measured V using BIS (Vbis) and the Watson formula (Vw); 271 measurements were made with each method. We calculated the difference between Vbis and Vw in each patient and classified them into 2 groups: Difference between volumes ≥10% or <10% Vbis. We assessed the presence of several clinical parameters in our patients.
We assessed whether there were any differences between Vbis and Vw (Student t-test). We determined whether there was any association between the difference in volumes and the presence of the clinical parameters analysed (chi square test).
ResultsV was 2.15 l higher measured by the Watson formula than with BIS (P<.01). In 58.67% of the measurements, the difference between Vbis and Vw was ≥10%.
Significant differences were found when comparing the presence of difference between volumes and the presence or not of diabetes mellitus (DM) (p=0,03), hypertension (HTN) (p=0,036), hypoalbuminemia (p<0,01), hypoprealbuminemia (p<0,01), low phase angle at 50 Hz (p<0,01), high C reactive protein (p<0,01), obesity (p=0,027), E/I ratio (ratio between extracellular and intracellular water) ≥1 (p<0.01) and residual diuresis (p=0.029).
ConclusionsThere are significant differences in the V of PD Unit patients when obtained by Watson formula or by BIS. A difference between the measurements is associated with the presence of DM, HTN, hypoalbuminaemia, obesity, malnutrition, inflammation, E/I ratio ≥1 and the absence of residual diuresis.
La medida del volumen corporal total (V) es un parámetro muy importante en los pacientes en diálisis peritoneal (DP). En primer lugar, nos ayuda a conocer el estado de hidratación que presentan los pacientes, si bien en estos casos es más relevante el porcentaje de agua respecto a la composición corporal total. Sin embargo, el valor absoluto del V se emplea como denominador en la ecuación Kt/V, por tanto, es un elemento fundamental para conocer la eficacia dialítica.
La forma más común de conocer el V en los pacientes en diálisis es mediante fórmulas matemáticas antropométricas, las cuales son métodos sencillos y aplicables. La más comúnmente empleada en la población general, casi de forma universal, es la fórmula de Watson1.
Sin embargo, esta ecuación no ha sido validada para poblaciones patológicas, en concreto en los pacientes en diálisis. La fórmula de Watson emplea para su cálculo el sexo, la edad, el peso y la altura de los pacientes, pero no tiene en cuenta la diferente composición corporal ni la distribución del agua que presentan los pacientes en DP respecto a la población general2–4.
De forma relativamente reciente se ha extendido el empleo de la técnica de bioimpedancia espectroscópica (BIS) en las unidades de diálisis, tanto para hemodiálisis5,6 como para DP7–10. Esta técnica emplea una corriente alterna multifrecuencia de baja intensidad que atraviesa el cuerpo del paciente, determinando una serie de parámetros nutricionales y de hidratación, entre ellos, el V11. La medición por BIS es una técnica sencilla, indolora y carente de riesgos. Esto ha provocado que, cada vez con más frecuencia, la medición por BIS sustituya las tradicionales fórmulas antropométricas como método para conocer el V en los pacientes en diálisis, o incluso que se empleen ambos métodos de obtener el V.
Sin embargo, si empleamos ambas formas de medir el volumen en un mismo paciente, en ocasiones encontramos que, entre ambas, el V ofrece una diferencia considerable, lo cual genera una duda respecto a cuál de los 2 V obtenidos aceptar como válido.
El objetivo de este estudio es, por un lado, valorar si existen diferencias en la medición del V en los pacientes de una unidad de DP al emplear para ello BIS y una fórmula antropométrica (fórmula de Watson) y, por otro lado, valorar qué factores y características frecuentemente asociadas a los pacientes en DP pueden influir en la aparición de estas diferencias entre V.
Pacientes y métodosHemos realizado un estudio prospectivo y observacional que incluye a 74 pacientes en DP, 42 varones (56,76%) y 32 mujeres (43,24%), con una edad media de 59,98±16,96 (rango entre 24,13 y 82,98 años). Las causas de insuficiencia renal fueron nefropatía diabética (25,68%), seguida de nefropatía tubulointersticial crónica (22,97%), glomerulonefritis crónica (18,92%), nefroangioesclerosis (12,16%), poliquistosis hepatorrenal (6,76%) y nefropatía isquémica (2,70%), mientras que la etiología no se encontraba filiada en un 10,81%. La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) era empleada por 41 pacientes (55,41%), mientras que la diálisis peritoneal automatizada (DPA) se empleó en 33 pacientes (44,59%), Según el transporte peritoneal medido por D/P de creatinina, en el 47,97% encontramos transporte medio-bajo, en el 47,60 medio-alto, en el 2,58% alto y en el 1,85% bajo. El criterio para realizar DPCA o DPA era la elección personal del propio paciente. Se consideraron criterios de exclusión para este estudio los mismos que para la realización de la prueba de BIS: presencia de amputaciones mayores y ser portador de componentes metálicos tales como stents, marcapasos, prótesis articulares o desfibriladores.
Cada paciente fue medido y pesado, y se le realizó la medición de volumen corporal mediante la técnica de BIS (Body Composition Monitor: Fresenius Medical Care) para obtener el volumen corporal total (Vbis), además de la sobrehidratación, el agua extracelular, el agua intracelular y su cociente (E/I). Para la realización de BIS, los pacientes se encontraban en ayunas, con el abdomen vacío de solución de diálisis12 y con la vejiga vacía en aquellos pacientes que mantenían función renal residual. El volumen corporal también fue calculado empleando la ecuación estandarizada de Watson (Vw) (varones: V = 2,447 – (0,09156×edad) + (0,1074×altura) + (0,3362×peso); mujeres: V = (0,1096×altura) + (0,2466×peso) – 2,097). Una vez obtenido el volumen por ambos métodos, se dividió a los pacientes en 2 grupos de acuerdo con la diferencia entre estos volúmenes: ≥10% o <10% de Vbis (dato superior al error estándar de la mediciones del V por BIS, cifrada en el 5%, para aumentar la potencia estadística del estudio). En total, contamos con 271 mediciones de volumen en los 74 pacientes previamente descritos. Los volúmenes están expresados mediante la media aritmética más la desviación estándar. Se empleó el test t de Student para analizar si la diferencia entre Vbis y Vw resultaba significativa. Hemos realizado a su vez una prueba de Bland Altman para valorar la concordancia entre los 2 métodos de medir V.
En cada paciente se registró una serie de características o parámetros frecuentemente asociados a los pacientes en DP y que se consideraron como potenciales causas de generar diferencia entre volúmenes, agrupados en:
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Parámetros personales: edad (≥65 o <65 años) y sexo (varón o mujer).
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Parámetros clínicos y patológicos: presencia o ausencia de hipertensión arterial (HTA) (definida como toma de al menos 2 fármacos hipotensores), dislipidemia, diabetes mellitus (DM), cardiopatía isquémica, neuropatía isquémica, vasculopatía periférica medida por índice tobillo-brazo y toma de antiagregación o anticoagulación.
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Parámetros asociados a la técnica dialítica: tipo de DP (DPCA o DPA), transporte peritoneal (D/P Cr ≥0,65 o <0,65) y presencia de diuresis residual (definida como mayor o igual que 400 cc/24h).
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Parámetros nutricionales e inflamatorios: cociente E/I medido por BIS (≥1 o <1), obesidad (IMC ≥30 o <30 kg/m2), % de grasa corporal corporal por BIS (≥25 o <25% en varones y de 30% en mujeres), prealbúmina (≥25 o <25mg/dl), hipoalbuminemia (albúmina sérica ≥3,5 o <3,5g/dl), ángulo de fase a 50Hz (mayor o menor del ángulo de fase a 50Hz medio de los pacientes analizados: 4,31°) y PCR (≥5 o <5mg/l).
Posteriormente valoramos si existe asociación entre las diferencias entre volúmenes y la presencia o ausencia de los parámetros clínicos descritos, empleando para ello la prueba estadística de chi cuadrado.
Todas las pruebas estadísticas (test t de Student, prueba de Bland Altman y prueba chi cuadrado) se han realizado mediante el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows, considerándose como significativo p<0,05.
ResultadosValoramos la presencia o ausencia de una serie de factores o parámetros clínicos, en los pacientes o en las mediciones realizadas. Estos datos quedan recogidos en las tablas 1 y 2.
Factores de riesgo presentes en las mediciones realizadas
| Porcentaje (%) | |
|---|---|
| Hipoalbuminemia (<3,5 g/l) | 62 |
| Prealbúmina <25 mg/dl | 32,1 |
| Ángulo de fase (50 Hz) <4,3° | 52 |
| E/I (>1) | 32,8 |
| Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) | 29,9 |
| Grasa corporal ≥ 25%/30% en varón/mujer | 67,2 |
| PCR elevada (>5 mg/l) | 60,5 |
| Transporte peritoneal (D/P Cr ≥ 0,65) | 50,2 |
| Sobrehidratación (OH > 1,1 l) | 59 |
| Diuresis residual (>400 cc/24 h) | 58,7 |
El Vbis medio fue de 34,88±7,81 l, mientras que Vw medio fue de 37,03±6,3 l, La diferencia entre ambos volúmenes fue de 2,15 l (p<0,01) (fig. 1). Al valorar la concordancia entre Vw y Vbis obtenemos una r de −0,25 (p<0,01).
Separamos las diferentes mediciones según la diferencia entre los 2 V calculados: ≥10% o <10%. En el 58,67% de las mediciones la diferencia entre V fue ≥10%, mientras que en el 41,33% de las mediciones, la diferencia fue <10%.
Al comparar la presencia de factores de riesgo o características clínicas con la presencia o ausencia de diferencia entre volúmenes, no encontramos diferencia significativa en la dislipidemia (p=0,63), vascupatía periférica (p=0,63), cardiopatía isquémica (p=0,96), neuropatía isquémica (0,93), antiagregación/ACO (p=0,92), sexo (p=0,69), edad (p=0,18) tipo de transporte peritoneal (p=0,09) y variedad de DP (p=0,79). En cambio, sí que se encontraron diferencias significativas al comparar la diferencia de volúmenes con HTA (p<0,05), DM (p<0,05), hipoalbuminemia (p<0,01), hipoprealbuminemia (p<0,01), obesidad por IMC (p<0,05), exceso de grasa corporal (p<0,01), inflamación medida por proteína C reactiva (PCR) (p<0,01), relación E/I elevada (p<0,01), ángulo de fase a 50Hz disminuido (p<0,01) y diuresis residual (p<0,05) (tablas 3 y 4).
Comparativa entre parámetros clínicos, patológicos y personales y diferencias de V (Chi cuadrado)
| Parámetro analizado | % del parámetro en grupo con diferencia entre V>10% | % del parámetro en grupo con diferencia entre V<10% | Chi cuadrado (p) |
|---|---|---|---|
| HTA | 90,2 | 81,4 | 0,036 |
| Dislipemia | 64,7 | 61,9 | 0,63 |
| Diabetes mellitus | 42,5 | 29,7 | 0,03 |
| Vasculopatía (ITB) | 52,9 | 50 | 0,63 |
| Cardiopatía isquémica | 16,3 | 16,1 | 0,96 |
| Neuropatía isquémica | 10,5 | 10,2 | 0,93 |
| Antiagregación /anticoagulación | 50,9 | 40,7 | 0,92 |
| Sexo (varón) | 59,5 | 61,9 | 0,69 |
| Edad (mayor de 65 años) | 49,7 | 41,5 | 0,18 |
Comparativa entre parámetros asociados a la técnica dialítica, nutricionales e inflamatorios y diferencias de V (Chi cuadrado)
| Parámetro analizado | % del parámetro en el grupo con diferencia entre V>10% | % del parámetro en el grupo con diferencia entre V<10% | Chi cuadrado (p) |
|---|---|---|---|
| Variedad de DP (DPCA) | 56,9 | 58,5 | 0,79 |
| Transporte peritoneal (DP/Cr≥0.65) | 45,1 | 71,2 | 0,09 |
| Diuresis residual (≥400cc) | 52,9 | 66,1 | 0,029 |
| Albúmina sérica (<3.5g/l) | 81,7 | 38,4 | <0,01 |
| Prealbúmina (<25mg/dl) | 52,9 | 5,1 | <0,01 |
| Ángulo de fase a 50Hz (≥4.31°) | 62,1 | 49,2 | <0,01 |
| E/I (≥1) | 59,5 | 33,9 | <0,01 |
| Obesidad (IMC≥30 Kg/m2) | 35,3 | 22,9 | 0,027 |
| % grasa corporal (≥25%varón o ≥30% mujer) | 77,1 | 53,4 | <0,01 |
| PCR (≥5 mg/dl) | 81 | 33,9 | <0,01 |
El conocer el V con la mayor exactitud posible en los pacientes en DP es fundamental. Además de emplearse para conocer la eficacia dialítica mediante la ecuación Kt/V13, el exceso de volumen se asocia a inflamación14, desnutrición15, hipertensión, hipertrofia ventricular16,17 u otros eventos cardiovasculares18,19 y otros procesos patológicos20. Por tanto, el encontrar la forma más objetiva de medir este volumen en nuestros pacientes es un objetivo esencial.
Las técnicas habitualmente aceptadas como gold standard, tales como la dilución con deuterio, son costosas, complejas o dolorosas y, por tanto, poco aplicables en la práctica clínica diaria. La forma habitual de medir el V con fórmula de Watson se considera una manera aplicable y sencilla y, por tanto, su uso como método para calcular el volumen corporal se ha generalizado en las unidades de diálisis19,20. La aparición de BIS en los últimos años ha hecho que se haya producido un cambio en el modo de evaluar el estado de hidratación en los pacientes en diálisis. La teórica ventaja de BIS es que la medición no es estimativa, sino directa, y de esta forma eliminamos el margen de error que puede surgir mediante la fórmula antropométrica hasta el punto de considerarse en diversos estudios como comparable a los métodos gold standard en la medición del V20,21. Además, nos aporta una información importante acerca de la distribución del agua corporal en los pacientes y del estado nutricional. Por tanto, en el momento actual, ambas formas de medir el V se pueden considerar como adecuadas en la práctica clínica.
El problema surge cuando, al medir el V en un mismo paciente empleando ambos métodos, entre uno y otro V (Vbis y Vw) aparecen diferencias considerables. Medir el volumen por fórmula de Watson puede ser una forma sencilla y sus resultados son aplicables al menos en la población general. Sin embargo, los pacientes en DP presentan por definición una distinta distribución del agua corporal respecto a la población general y, a su vez, presentan frecuentemente una serie de características clínicas y patológicas que podrían contribuir a esa diferente distribución del V. Y en última instancia, es posible que estos pacientes se beneficien de medir el V mediante BIS respecto a la fórmula de Watson, que tiene en cuenta el sexo, la edad, el peso y la altura, pero no se ve influida por la compleja mezcla de factores que se asocian en los pacientes en DP.
En el estudio realizado en nuestra unidad de DP, lo primero que observamos, al igual que en otros estudios, es que la fórmula de Watson sobrestima V en comparación con la medición con BIS22,23. También hemos encontrado diferencias significativas al comparar a los pacientes clasificados según si existe o no diferencia entre volúmenes y la situación del paciente respecto a HTA, DM, diuresis residual, obesidad (por IMC y % de grasa corporal), albuminemia/prealbuminemia, PCR, ángulo de fase a 50Hz y E/I. Concretamente, se vio que la diferencia entre Vbis y Vw (o viceversa) era mayor del 10% de Vbis en los pacientes hipertensos, diabéticos, sin diuresis residual, obesos (IMC ≥ 30 kg/m2 y con porcentaje de grasa corporal ≥25% en varones y 30% en mujeres), desnutridos (albúmina <3,5g/dl, prealbúmina <25mg/dl y ángulo de fase a 50Hz inferior a la media), inflamados (PCR >5mg/l) y con índice E/I mayor de uno, de forma significativa.
Al valorar por qué estos pacientes presentan esa diferencia entre Vbis y Vw, destaca el hecho de que todos ellos tienen en común la presencia de una tendencia a la situación de inflamación, sobre todo en diabéticos24,25, lo que genera una distribución diferente del volumen corporal.
Lo mismo ocurre con los pacientes malnutridos. Es interesante que, independientemente del método que se emplee para su valoración, ya sea prealbúmina, la controvertida albúmina (como marcador nutricional, aunque no como marcador de morbimortalidad) o el cada vez más empleado ángulo de fase a 50Hz por BIS26,27, en todos los casos la presencia de desnutrición genera diferencias entre ambos métodos de valorar el V, en probable relación con la inflamación y la diferente distribución del agua corporal.
Algo similar se podría aplicar con los pacientes obesos: el exceso de masa corporal a expensas fundamentalmente de masa grasa, pero también de masa magra y, por lo general, con tendencia a la sobrecarga hídrica hace que, quizás, la fórmula antropométrica no sea suficientemente exacta para medir el V28,29.
Precisamente el exceso de volumen, o la distribución anormal de este en el organismo, es otro de los causantes de que surjan diferencia entre Vbis y Vw. Comenzando con la diuresis residual, los pacientes que continúan orinando una vez iniciada la técnica presentan un mejor control del exceso de líquido, algo que resulta beneficioso. A su vez, se ha postulado que los pacientes sin diuresis residual tienden con mayor frecuencia a la desnutrición30. Por tanto, no resulta sorprendente que en aquellos pacientes que han perdido la diuresis, y por lo tanto presentan un peor manejo del agua corporal, surjan amplias diferencias entre ambas formas de medir el V.
El caso de la hipoalbuminemia sería similar. Es bien sabido que la pérdida de presión oncótica por disminución de proteínas séricas genera redistribución del volumen intravascular con tendencia a la formación de edemas y «tercer espacio» algo que no se aprecia con la fórmula de Watson31, que únicamente tiene en cuenta el peso, edad, altura y sexo, pero no la situación nutricional o el estado de inflamación del paciente32.
Del mismo modo ocurre con el cociente E/I elevado. Un resultado elevado (>1) puede producirse bien por exceso de agua extracelular y, por tanto, sobrehidratación y edema, bien por falta de agua intracelular y, por tanto, baja «masa celular total» y desnutrición o incluso la asociación de ambas alteraciones33. En cualquier caso, la conclusión sería la misma: diferente distribución del volumen corporal y, por tanto, probable beneficio de medir el V por una técnica no estimativa.
Desconocemos si estas diferencias entre V surgirían en la población general con los factores previamente descritos (HTA, DM, hipoalbuminemia, hipoprealbuminemia, PCR elevada, obesidad, ángulo de fase a 50Hz disminuido y elevado E/I), o si la realización de DP, con las alteraciones que esto genera, actúa como factor necesario para que aparezcan.
En conclusión, la medida de V en los pacientes en DP es fundamental y, por tanto, también lo es el encontrar el modo más adecuado de medirlo según sus características clínicas y patológicas. La diferente distribución del volumen corporal hace que, de acuerdo con nuestros resultados, los pacientes en DP hipertensos, diabéticos, sin diuresis residual, obesos, inflamados y desnutridos se beneficien especialmente de la medición con BIS del V. Un mayor número de pacientes y mediciones son necesarios para confirmar los resultados aquí obtenidos.
FinanciaciónEste estudio ha sido en parte apoyado por la Fundación BIOTYC, (01/2011).
Conflicto de interesesTodos los autores han declarado no tener conflicto de intereses.
