Hemos leído con mucho interés el artículo «El valor de la MAPA y de los parámetros de lesión subclínica de órgano diana en el diagnóstico de hipertensión refractaria»1, y creemos que es una contribución muy importante para el estudio de los pacientes con hipertensión de difícil manejo y para la prevención de las lesiones secundarias que esta conlleva; sin embargo, creemos que hay algunos puntos que puede tomar en cuenta para mejorar su artículo. A continuación, pasamos a enumerarlos.

En el artículo se plantea como objetivo de presión arterial un valor menor o igual de 140/90mmHg, no obstante, en los nuevos valores de clasificación según la ACC/AHA, se considera hipertensión arterial estadio 1 a los valores mayores o iguales a 130/80mmHg, siendo el objetivo para el paciente hipertenso disminuir su presión hacia este valor2.

Por otro lado, cabe resaltar que la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) sirve como método diagnóstico de hipertensión arterial, más no se puede afirmar que sea una hipertensión arterial refractaria (HR) solo con los resultados de dichas mediciones ambulatorias3, tal y como se plantea en los resultados de su estudio en el que se colocó «del total de los 112 pacientes con diagnóstico probable de HR derivados desde atención primaria se confirmó este diagnóstico mediante MAPA en solo el 61,6%»1. La HR se define como aquella presión que se evidencia en la consulta ≥130/80mmHg, a pesar de estar recibiendo 3 o más fármacos a dosis plenas, incluyendo un diurético, o una presión <130mmHg, pero requiriendo el paciente 4 o más fármacos antihipertensivos, sin respuesta positiva a estos2. Esto indica que además de registrar una presión alta resistente, hay más de una variable (tratamiento inadecuado, falta de adherencia a fármacos) que influye para definir la presencia o no de HR; por ello, consideramos que se debería tomar en cuenta tanto la medición correcta de la presión, como dichas variables para establecer el diagnóstico de HR. La MAPA nos permitirá descartar una seudorresistencia al obtener mediciones ambulatorias y excluir el efecto de la bata blanca4,5, pero confirmaría únicamente la presencia de hipertensión más no de HR.

Para ver la refractariedad al tratamiento se requiere realizar un seguimiento no solo de la variación ambulatoria de la presión, sino también llevar a cabo una monitorización de la administración, la dosis y toma de los medicamentos, así como identificar factores de riesgo en el estilo de vida de los pacientes (como la obesidad, el sedentarismo, la excesiva ingesta de alcohol, la excesiva ingesta de sal) que interfieran con un adecuado control de su presión arterial4. A pesar de que en el artículo se menciona que se excluyó la no adherencia al tratamiento y las causas secundarias de HTA, no refieren como realizaron dicha exclusión. Cabe resaltar que, hasta la fecha, no hay un gold standard para medir la adherencia al tratamiento y aunque se emplean diversos métodos indirectos para su medición como el conteo de píldoras y el auto-reporte, esta información podría estar sesgada, lo que conllevaría a una sobreestimación de la adherencia4. También hay métodos directos al medir el fármaco o sus metabolitos en sangre u orina, pero tampoco reflejan el nivel de adherencia con exactitud, por lo que se requiere una combinación de ambos enfoques para una evaluación más precisa de la adherencia3.

En conclusión, sería de gran importancia tomar en cuenta otras variables en el estudio para determinar el verdadero valor de la MAPA en el diagnóstico de la HR, debido a que como se ha escrito en el texto de introducción de su artículo, interviene mucho el mal manejo médico, el cual no ha sido medido en el estudio junto con la medición del consumo de fármacos. Además, no se ha tomado en cuenta la no adherencia al tratamiento, lo cual sería una información adicional de gran relevancia, debido a que es de difícil medición, pero nos da una pista de lo que en el acto médico de cada día es necesario mejorar.