INTRODUCCIÓN

La obtención de un buen acceso vascular es uno de los pilares en los que se cimenta la realización de un tratamiento dialítico adecuado. No existe discusión de que un acceso vascular autólogo como es la fístula arteriovenosa es el idóneo (1 y 2), pero el tipo de acceso vascular depende de muchos factores como es la urgencia de iniciar el tratamiento sustitutivo renal, la anatomía vascular individual de cada paciente, su expectativa de vida, sus preferencias, la consecución de accesos vasculares previos infructuosos u otros antecedentes patológicos.

En los últimos años han surgido diferentes tipos de catéteres venosos. Canaud fue el primero en describirlos en 1986; Tesio en 1994 y Milner en 1995 desarrollaron una técnica con un sistema de catéteres por bi-punción. El catéter tunelizado de Tesio, el más conocido y usado, ha demostrado su eficacia para una adecuada diálisis.

Generalmente un acceso vascular es valorado por su capacidad de proporcionar una diálisis adecuada, su durabilidad y la tasa de complicaciones con las que se relaciona (3)

En EE.UU., más de 200.000 personas necesitan hemodiálisis (HD), estimándose que se insertan al año alrededor de 250.000 catéteres. El 70-60% de pacientes que inician diálisis lo hacen mediante catéter y un 27% mediante catéter tunelizado. En Europa la incidencia es menor, oscilando entre un 15 y 50%. En España un reciente estudio sobre la distribución de accesos vasculares (AV) mostró que los catéteres venosos centrales (CVC) constituyen el primer acceso vascular, estimándose una implantación anual de 12.000 CVC, en su mayoría temporales (60%).(4, 5)

Las Guías Españolas de acceso vascular recomiendan el uso de catéteres centrales como acceso vascular para HD en situaciones especiales: casos de fracaso renal agudo o crónico agudizado en el que se precise un AV para hemodiálisis de forma urgente (Evidencia A), si existe necesidad de HD con AV permanente en fase de maduración o complicada sin posibilidad de punción, a la espera de nuevo AV (Evidencia A), así como imposibilidad o dificultad de realización de un AV adecuado, ya sea por mal lecho arterial o por falta de desarrollo venoso (Evidencia B),ante hemodiálisis por períodos cortos en espera de trasplante renal de vivo (Evidencia C), y por último en pacientes con circunstancias especiales (esperanza de vida inferior a un año, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc.) (Evidencia C) (4).

El perfil de pacientes sometidos a hemodiálisis en nuestros centros ha cambiado en los últimos años; ha aumentado la expectativa de vida, y la edad de los pacientes, y con ellas aumentan las dificultades de creación y mantenimiento de acceso vascular, lo que obliga a buscar alternativas a la FAV que garanticen un uso prolongado con mínimas incidencias y complicaciones. El Sistema de Datos de insuficiencia renal en EE.UU. revela al fallo de acceso vascular en hemodiálisis como la causa más frecuente de hospitalización de enfermos con insuficiencia renal terminal (6).

La implantación de catéteres permanentes por radiología intervencionista o vascular crea una dependencia de servicios ajenos a nefrología que puede limitar la rapidez en la obtención de acceso vascular para iniciar o reiniciar el tratamiento dialítico.

OBJETIVO

Analizar las complicaciones inmediatas durante la inserción de catéteres centrales tunelizados para hemodiálisis en su consecución por nefrólogos y personal especialista en diálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de las complicaciones e incidencias durante la inserción de 175 catéteres centrales tunelizados de Tesio, implantados en nuestra unidad de hemodiálisis, entre Enero de 2003 y Diciembre de 2005. Se registró la edad y sexo del paciente, tiempo en diálisis, diagnóstico previo de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia o cardiopatía previa, presencia de tratamiento anticoagulante o antiagregante. Así mismo, se monitorizó la presión arterial sistólica y diastólica (TA), saturación digital de oxígeno (SAT) y registro electrocardiográfico (ECG), al inicio de la intervención, durante la canalización de la vena, inserción del dilatador y catéter, y al final de la técnica. Se consideraron modificaciones relevantes los cambios de TA superiores a 20 mmHg, inicio de bradicardia o taquicardia (100 lpm), descenso de SAT mayor de 5%, y cambios de ECG no existentes previamente, así como complicaciones inmediatas de hemorragia. Del mismo modo, se registró la percepción del nefrólogo en la dificultad de canalización de vena, inserción de dilatador y del catéter, y el tamaño ecográfico de la vena yugular.

Los catéteres fueron implantados en nuestra unidad de Diálisis bajo anestesia local y con medidas de asepsia quirúrgica, por un nefrólogo y enfermera especializada en diálisis. Se canalizó, mediante control ecográfico en tiempo real, la vena yugular interna derecha, o izquierda si existía patología previa en el sistema venoso derecho. Se practicaba punción doble, se introducían las guías metálicasy a través de las mismas se avanzaba un dilatador de 11 F recubierto de una vaina. En este momento se precisaba la colaboración del paciente indicándole que se mantuviera en apnea durante unos segundos mientras se retiraba el dilatador y el catéter se introducía a través de la vaina, que posteriormente era rasgada. A continuación se realizaba la tunelización del catéter, procurando dejar una longitud del túnel subcutáneo entre 12 y 15 cm. Se utilizaba para hemodiálisis a las 12-24 horas tras su inserción y se aplicaba profilaxis antibiótica con vancomicina 1 g y gentamicina 80 mg en la primera sesión de hemodiálisis a través del catéter. Para el sellado del catéter se utilizó heparina sódica al 5% según las indicaciones del laboratorio farmacéutico.

Para la indicación de colocación de catéter tunelizado se siguieron criterios clínicos de edad avanzada, reducida esperanza de vida por patología concomitante, fallo de otros accesos vasculares previos o pobre desarrollo vascular, necesidad de inicio y perspectivas de mantener tratamiento sustitutivo sin posibilidad de acceso vascular útil a corto plazo.

RESULTADOS

La media de edad de los pacientes fue de 64 años (rango 18-89 años de edad). No se observó diferencias significativas en el sexo de los pacientes (88 hombres/82 mujeres).

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular pueden observarse en la Tabla 1.

El 21% de los pacientes recibían tratamiento antiagregante o anticoagulante. La pauta a seguir fue la retirada de la antiagregación una semana antes de la intervención y la modificación de la anticoagulación por el servicio de Hemostasia con el objetivo de preparar al paciente para cirugía menor.

El 79% de los casos presentaron un tamaño ecográfico de la vena yugular mayor de un centímetro.

Variaciones de tensión arterial sistólica (TAS) se presentaron como aumento >20 mmHg en el 9% de los casos (16/175), pero en ninguno la TAS fue mayor de 180 mmHg durante el procedimiento. Descensos de TAS >20 mmHg sobre la cifra basal afectaron al 20% (35/175), de ellos 3 pacientes mostraron cifras menores a 110 mmHg. En cuanto a la tensión arterial diastólica (TAD), el 95% de los pacientes la mantuvo dentro de un rango de 50 a 100 mmHg, un aumento >20 mmHg fue presentado en el 2% (3 inserciones), y descensos > 20 mmHg fueron vistos en el 7% de los casos (12 inserciones), en 10 de estas ocasiones, las cifras basales se recuperaron al final de la técnica.

La saturación digital de oxígeno (SAT) se mantuvo en el 96 % de los casos entre 92 y 100%. La SAT descendió más del 5% respecto a la basal en 3 inserciones (2%), dos de ellos se recuperaron espontáneamente y en un tercero se precisó oxigenoterapia.

Se registro bradicardia en el 2% de los procedimientos y taquicardia en el 5%. Extrasístoles auriculares o ventriculares aparecieron en 23 de los actos (13%), todos ellos revirtieron con la retirada parcial de la guía. En el análisis se observó una relación estadísticamente significativa de la aparición de extrasístoles con la ubicación del catéter en vena yugular interna izquierda (Gráfica 1)

En definitiva tres pacientes (2%) presentaron signos de inestabilidad hemodinámica, dos de ellos por descenso de TA y uno por descenso de SAT. Ninguno de ellos se relacionó con el diagnóstico de hemorragia u otra complicación derivada de la inserción del catéter, recuperando sus cifras basales con la administración de fluidos y oxígeno sin requerir medidas extraordinarias.

En 10 ocasiones se registró hemorragia como complicación durante la técnica (5.6%), todas pudieron ser controladas con hemostasia local. No se observó relación estadísticamente significativa con alteraciones hemodinámicas ni con utilización de antiagregante o anticoagulante. Si se observó asociación con el tamaño menor a un centímetro de la vena y la dificultad de la técnica (p