El objetivo del presente trabajo es compartir la experiencia de nuestro hospital respecto a los accesos vasculares no convencionales: catéteres translumbares (CTL) y catéteres transhepáticos (CTH) en los pacientes de hemodiálisis (HD).
Se llevó cabo un estudio retrospectivo durante el periodo 2009-2015, y se implantaron un total de 40 catéteres en 24 pacientes de HD, 26 CTL y 14 CTH. Todos los pacientes fueron diagnosticados previamente de estenosis de vena cava superior y femorales por fluoroscopia. Se utilizaron catéteres tunelizados para el CTL (Medcomp® 14F×55cm) y CTH (Medcomp® 14F×28cm). Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Alberto Sabogal y autorizado por el Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias e Investigación (IETSI) de EsSalud. El análisis de la sobrevida se realizó en junio del 2016.
Para el análisis de los datos se empleó el programa Stata/SE 10, StataCorp.
Se evaluaron 24 pacientes, en 2 pacientes la colocación del catéter fue frustrada, por lo que no fueron incluidos en el análisis (tabla 1). Trece pacientes (59,1%) eran mujeres. La media de edad de estos pacientes fue de 59,2 años (rango: 30-83 años). En 13 pacientes (56,5%) solo se colocaron CTL, en 8 (34,8%) solo CTH y en 2 (8,7%) se colocaron ambos tipos de catéteres. La mediana de tiempo de seguimiento para estos pacientes fue de 591 días (283-2.372) en el grupo de CTL, 235,5 días (35-1.329) en el grupo de CTH y 659,5 días (429-890) en ambos tipos de catéteres. La causa más frecuente de enfermedad renal crónica (ERC) fue nefroangioesclerosis 43,5%, seguida de causa no filiada 34,8% y diabetes mellitus 17,4%. solo hubo un caso de nefropatía lúpica como causa de ERC. En total, fallecieron 13 pacientes durante el periodo de estudio, 8/15 (61,5%) en el grupo de CTL, 4/8 (50,0%) en el grupo de CTH y 1/2 (50%) en el grupo que recibió ambos catéteres, no habiendo diferencias significativas entre el tiempo de seguimiento de estos 3 grupos. Ningún paciente falleció por causa directa de colocación de catéter, sin embargo un paciente falleció luego de 30 días de la colocación del CTH al presentar un hematoma hepático, siendo esta la única muerte en la colocación de acceso venoso no convencional.
Pacientes con CTL, CTH o ambos
| CVC translumbar | CVC transhepático | Ambos CVC | Total | |
|---|---|---|---|---|
| Pacientes | 13 (59,1) | 7 (31,8) | 2 (9,1) | 22 (100)a |
| Sexo | ||||
| Masculino | 4 (30,8) | 4 (57,1) | 1 (50,0) | 9 (40,9) |
| Femenino | 9 (69,2) | 3 (42,9) | 1 (50,0) | 13 (59,1) |
| Edad; media (error estándar) | 55,7 (4,0) | 64,7 (6,1) | 63 (12,0) | 59,2 (3,2) |
| <50 | 4 (30,7) | 1 (14,3) | 0 (0,0) | 5 (22,7) |
| 50-59 | 3 (23,1) | 2 (28,6) | 1(50,0) | 6 (27,2) |
| 60-69 | 3 (23,1) | 1 (14,3) | 0 (0,0) | 4 (18,2) |
| >70 | 3 (23,1)) | 3 (42,9) | 1 (50,0) | 7 (31,8) |
| Causa de la enfermedad renal | ||||
| Diabetes | 2 (15,4) | 2 (28,6) | 0 (0,0) | 4 (18,2) |
| Nefroangioesclerosis | 6 (46,2) | 3 (42,9) | 1 (50,0) | 10 (45,5) |
| No filiada | 4 (30,8) | 2 (28,6) | 1 (50,0) | 7 (31,8) |
| Lupus eritematoso sistémico | 1 (7,7) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (4,5) |
| Tiempo de seguimiento (días); mediana (rango) | 591 (283-2.372) | 261 (35-1.329) | 659,5 (429-890) | 497 (35-2.372) |
| Número total de catéteres colocados | ||||
| Un catéter | 6 (46,2) | 4 (57,1) | 0 (0,0) | 10 (45,5) |
| 2 catéteres | 4 (30,8) | 2 (28,6) | 2 (100) | 8 (36,4) |
| 3 catéteres | 2 (15,4) | 1 (14,3) | 0 (0,0) | 3 (13,6) |
| 4 catéteres | 1 (7,7) | 0 (0,0) | 0 (0,0) | 1 (4,6) |
| Muertes | 8 (61,5) | 4 (57,1) | 1 (50,0) | 13 (59,1) |
| Causa de la muerte | ||||
| Sepsis | 3 (37,5) | 1 (25,0) | 0 | 4 (36,4) |
| DVC (Stroke) | 2 (25,0) | 2 (50,0) | 0 | 4 (18,2) |
| Insuficiencia respiratoria | 2 (25,0) | 0 (0,0) | 1 (100) | 3 (27,3) |
| Sangrado hepático | 0 (0,0) | 1 (25,0) | 0 | 1 (9,1) |
| IMA | 1 (12,5) | 0 (0,0) | 0 | 1 (9,1) |
CTH: catéteres transhepáticos; CTL: catéteres translumbares; CVC: catéter venoso central; DVC: desorden cerebrovascular; IMA: infarto de miocardio agudo.
Al final del seguimiento 9 pacientes continuan vivos, de los cuales 7 se encuentran con catéter funcionante en ese momento y 2 fueron a diálisis peritoneal; en el grupo de los fallecidos 8 fallecieron con el catéter funcionante, 3 con el catéter no funcionante y 2 pasaron a diálisis peritoneal. La causa de la muerte fue cardiovascular en 5 pacientes, seguido de la sepsis en 4, insuficiencia respiratoria en 3 y un caso de sangrado hepático en paciente con CTH (tabla 1).
Desde el punto de vista de los catéteres, en total se colocaron 40 en los 22 pacientes incluidos en este estudio (tabla 2). La ubicación CTL se utilizó en 26 ocasiones (65%), mientras que la ubicación CTH se utilizó en 14 ocasiones (35%). En cuanto a las razones para retirar el catéter podemos indicar que la primera razón fue disfunción o trombosis (60%), seguida de infección (20%), cuff expuesto (15%).
Características de los CTL y CTH
| CVC translumbar | CVC transhepático | Total | |
|---|---|---|---|
| Número de catéteres colocados | 26 (65,0) | 14 (35,0) | 40 (100) |
| Disposición final de catéteres | |||
| No retirado | 12 (46,1) | 8 (57,1) | 20 (50,0) |
| Retirado | 14 (53,9) | 6 (42,9) | 20 (50,0) |
| Motivo del retiro | |||
| Disfunción o trombosis | 9 (64,3) | 3 (50,0) | 12 (60) |
| Acodamiento del CVC | 1 (7,1) | 0 (0,0) | 1 (5,0) |
| Infección del CVC | 2 (14,3) | 2 (33,3) | 4 (20,0) |
| Cuff expuesto | 2 (14,3) | 1 (16,7) | 3 (15,0) |
CTH: catéteres transhepáticos; CTL: catéteres translumbares; CVC: catéter venoso central.
La curva de sobrevida estimada de Kaplan-Meier para la sobrevida de los catéteres muestra una ligera mayor sobrevida de los CTL que los CTH, pero esta diferencia no es significativa (fig. 1).
El análisis univariado de la regresión de Cox para sobrevida del catéter muestra un HR de 1,50 (0,67-3,39) para los CTH en relación a los CTL. Al realizar el análisis multivariado el modelo final arrojó un HR marginalmente estadísticamente significativo para el retiro del catéter para CTH 1,86 (0,88-3,88) en relación a un CTL.
Los resultados globales de nuestro estudio tiene coincidencias con los resultados en mediana de seguimiento, así como en complicaciones1–9.
El CTL tiene una mayor sobrevida y una menor HR para el riesgo de retiro que el CTH, y a pesar de que estos hallazgos no tienen significación estadística recomendamos el uso del CTL como primera elección.
La principal limitación del estudio es que el tamaño muestral es muy pequeño, lo cual no permite encontrar asociaciones que pudieran existir. Además, la información obtenida para este estudio fue muy limitada y se obviaron algunas variables que pudieron ser consideradas para un mejor entendimiento de los mismos, tales como el tiempo de ERC, el peso o el índice de masa corporal al momento de colocado el catéter, entre otros.
El uso de CTL o CTH son una opción viable y segura para nuestros pacientes, permiten un acceso venoso viable en pacientes con pocas opciones para diálisis mientras esperan un trasplante renal o cambio a diálisis peritoneal.
Al Dr. Juan Vicente Guanira del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) - EsSalud.
