INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema importante de salud pública. En España, la ERC, según recientes estudios, podría afectar a unos 4.425.000 adultos (el 9,16% de la población), de los cuales aproximadamente un 7% sufriría el grado más avanzado de insuficiencia renal1-3.

Cuando la ERC llega a ser terminal, el paciente necesita tratamiento sustitutivo renal (TSR), que incluye dos técnicas depuradoras: diálisis peritoneal o hemodiálisis y trasplante. En la actualidad en España, más de 45.000 pacientes están sometidos a TSR, y cada año 6.000 pacientes nuevos optan por una de las modalidades de tratamiento4-6. El número de pacientes afectados podría llegar a los 80.000 en los próximos diez años debido al envejecimiento progresivo de la población y al aumento de otros procesos crónicos como la diabetes mellitus, que causan ERC con frecuencia7-9.

Estas cifras dan idea de lo que pueden suponer en España los costes sanitarios, sociales y personales del tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal terminal, lo que lo convierten en un problema de especial relevancia.

Para dar respuesta a la continua demanda de información evolutiva fiable sobre los pacientes con ERC, en marzo de 2001 la Consejería de Sanidad creó el Registro de Diálisis y Trasplante de la Comunidad de Castilla y León (REDI), que permite conocer la evolución de los pacientes con dicha enfermedad, así como de los pacientes sometidos a trasplantes, con el fin de evaluar la eficacia de la red asistencial desde los órganos de gestión. El REDI forma parte del Registro Español de Enfermos Renales, gestionado y coordinado por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) desde el año 2006. La ONT elabora informes comunes que permiten comparar la información nacional y entre las diferentes comunidades. El REDI, además, participa en el Registro Europeo de Diálisis y Trasplante (ERA-EDTA Registry), que permite analizar y comparar enfermedades y tratamientos entre distintos países10.

En la actualidad, es necesario plantear alternativas eficientes que puedan ayudar a tomar decisiones que mejoren la calidad y cantidad de vida que se ofrece a los pacientes con ERC.

Es importante tener en cuenta tanto la cantidad de vida ganada gracias a un tratamiento o terapia como la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que se gana o se pierde en cada elección.

Hasta el momento no se han evidenciado diferencias importantes en el resultado clínico cuando se compara hemodiálisis frente a diálisis peritoneal11, ya sea en supervivencia o en CVRS, lo que es contrario a lo que hace años algunos autores escribían12; pero sí se han encontrado diferencias si se comparan las técnicas de diálisis frente al trasplante renal13-16; el trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal.

El trasplante renal se relaciona con un aumento de la supervivencia y una mejora en la calidad de vida, además de ser el tratamiento más eficiente, ya que su coste es sensiblemente inferior al de las demás técnicas4.

Dado que en la actualidad no existen publicaciones sobre la situación de los pacientes con ERC registrados en Castilla y León, se considera que el presente trabajo aporta información que puede resultar de interés para los registros de otras áreas geográficas.

Evaluadas estas cuestiones y dada la importancia que tiene la ERC en nuestra sociedad, se plantean como objetivos del presente estudio:

1. Describir la problemática y las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes registrados, para tratar de enmarcar la situación en un contexto adecuado.

2. Llevar a cabo un estudio de la supervivencia de los pacientes sometidos a trasplantes en la comunidad de Castilla y León a lo largo de los años que lleva creado el Registro.

3. Estudiar la supervivencia de los injertos realizados a los residentes en esta comunidad.

4. Evaluar la supervivencia de los injertos en función del centro de trasplante regional en el que se ha llevado a cabo.

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo un estudio epidemiológico observacional descriptivo con los datos recogidos hasta 31 de diciembre de 2008 en el REDI, responsabilidad de la Coordinación Autonómica de Trasplantes (Dirección General de Desarrollo Sanitario, Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León).

En primer lugar, se realizó una descripción general de los pacientes incluidos en el Registro mediante distribuciones de frecuencias y análisis gráficos, así como cálculo de medidas de síntesis adecuadas. En algunos casos de interés se realizaron comparaciones con los tests correspondientes, previa comprobación del supuesto de normalidad con el test de Kolmogorov-Smirnov.

Los análisis se llevan a cabo diferenciando pacientes incidentes (nuevos en 2008), de prevalentes (los que continuaban en TSR a 31 de diciembre, tanto los pacientes en diálisis como los sometidos a trasplante con injerto funcionante).

En segundo lugar, se llevaron a cabo análisis de supervivencia, por el método de Kaplan-Meier, tanto para los pacientes sometidos a trasplante como para los injertos. Se evalúa la supervivencia del paciente, independientemente de que haya perdido o no haya perdido el injerto. Se compararon las curvas de supervivencia de los dos centros de trasplante autorizados en Castilla y León (Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y Hospital Clínico Universitario de Valladolid), mediante la prueba de los rangos logarítmicos (log-rank).

La supervivencia se calculó desde tres ópticas diferentes:

1. Supervivencia global de los pacientes trasplantados: independientemente de que el injerto hubiera o no funcionado. Se estudió el tiempo de permanencia de los pacientes en estudio desde que se les realizó el trasplante hasta el 31-12-2008 o hasta su muerte (en su caso).

2. Supervivencia de los pacientes con primer injerto funcionante: de aquellos pacientes en los que el primer trasplante continuaba funcionando. Sólo en el grupo de pacientes que no retornaron a diálisis tras su primer trasplante se estudió el tiempo de permanencia en el Registro desde la fecha del trasplante hasta el 31-12-2008 o hasta su muerte (en su caso).

3. Supervivencia del injerto: se estudió el tiempo de duración del injerto desde que se les realizó el trasplante hasta su vuelta a diálisis (caso de haber vuelto), hasta su muerte (en su caso) o hasta el 31-12-2008.

RESULTADOS

El REDI fue creado en marzo de 2001; sin embargo, los datos analizados en este estudio se corresponden con pacientes en TSR desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 de diciembre de 2008.

Según los datos disponibles en el Registro, en el año 2008 hubo 337 pacientes en Castilla y León que iniciaron TSR en la modalidad de diálisis, lo que supone una incidencia de 131,8 pacientes por millón de población (pmp).

A 31 de diciembre, había un total de 2.498 pacientes en TSR, lo que supone una prevalencia de 976,8 pmp. De éstos, 1.283 eran pacientes en tratamiento de diálisis y los otros 1.215, pacientes con un injerto renal funcionante.

Durante los últimos ocho años de estudio, la incidencia creció un 19%, mientras que la prevalencia aumentó más de un 26% (figura 1).

A lo largo del año en estudio fueron sometidos a trasplante 94 pacientes (36,8 pmp). El número de fallecimientos ascendió a 222, lo que equivale a una tasa de mortalidad en 2008 de 8,9 fallecimientos por cada 100 pacientes en TSR.

La proporción de hombres de nuevo ingreso con ERC (70,0%) era superior a la de mujeres (30,1%). Este predominio por el sexo masculino se manifiesta en todos los años del estudio (el número total de mujeres ascendió a 902 y el de hombres a 1.596).

La edad media de los pacientes que inician TSR fue de 67,4 años (± 14,3). La mediana fue de 71,7 años (el recorrido intercuartílico, RI = 20,1). Al estudiar la mediana de edad por sexos se observó que el año 2008, las mujeres iniciaron tratamiento con una edad similar (67,9 años; RI = 19,3) a la de los hombres (67,2 años; RI = 19,6). Lo mismo sucede con las edades de los pacientes prevalentes según sexo (figura 2).

Entre las causas de ERC en los pacientes nuevos, hubo un alto porcentaje de enfermedad renal primaria no filiada (17,8%); la causa conocida más frecuente de ERC dependiente de TSR fue la diabetes (25,0%), seguida de las patologías de tipo vascular (18,1%) y glomerular (12,8%) (tabla 1).

Al estudiar la enfermedad renal primaria en los pacientes prevalentes, cabe destacar que la causa conocida más frecuente entre las nefropatías fue la glomerulonefritis (16,5%), seguida de la diabetes mellitus (14,4%) y la causa vascular (12,8%) (tabla 1).

Se observaron diferencias en la edad a la que los pacientes iniciaron tratamiento en función del grupo de enfermedad renal primaria. La edad mediana es mayor en los pacientes que inician tratamiento con enfermedades vasculares (75,8; RI = 11,6) y menor para pacientes con enfermedades sistémicas (56,5; RI = 42,6). Lo mismo sucedió con las edades medias (tabla 2).

En cuanto a la prevalencia, las diferencias de edad según enfermedad renal primaria también fueron significativas (p <0,0001); las edades medianas más elevadas fueron las correspondientes a pacientes con enfermedades vasculares (73,2; RI = 18,3) y con diabetes (69,0; RI = 18,9); la menor correspondió a la de los pacientes con enfermedades hereditarias (52,7; RI = 23,0). Lo mismo sucedió con las edades medias.

Entre los pacientes que recibieron TSR a 31 de diciembre, el 51,3% se encontraba en diálisis (45,4% en hemodiálisis y 5,9% en diálisis peritoneal) y el otro 48,7% habían sido sometidos a trasplante. Entre los casos nuevos, la técnica de inicio mayoritaria fue la hemodiálisis (84,0%) frente a sólo un 16,0% que inició tratamiento con diálisis peritoneal.

Se llevó a cabo un seguimiento de los 94 pacientes sometidos a trasplante en 2008, desde el momento del trasplante hasta el 31 de diciembre: 88 mantenían el injerto funcionante, cuatro volvieron a diálisis y uno falleció. El paciente que resta regresó a diálisis y se le practicó un segundo trasplante que de nuevo fracasó y volvió a diálisis.

Se realizó un análisis de supervivencia sobre 1.012 pacientes a los que se realizaron trasplantes entre 1998 y 2008. A lo largo de estos 11 años, el número de trasplantes practicados fue 1.062. El 77,2% de los trasplantes se realizaron en Salamanca o en Valladolid. A 31 de diciembre, el 90% de los pacientes continuaban en el Registro, el 9,8% había fallecido y un 0,2% se trasladó a otra comunidad.

La distribución de los pacientes en cuanto al sexo y edad de los trasplantados en los dos centros de trasplante de Castilla y León son comparables. La edad media en Salamanca es de 56,3 años (± 13,19) y en Valladolid de 56,0 años (± 12,96). En ambos centros, el 36% eran mujeres y el 64% hombres.

A continuación se exponen los análisis de supervivencia realizados por el método de Kaplan-Meier desde las tres ópticas descritas.

Supervivencia global de los pacientes sometidos a trasplante

La probabilidad de supervivencia del paciente, independientemente de que el injerto hubiera funcionado o no, al cabo de un año era del 97,560% (± 0,005) y al cabo de cinco años del 90,806% (± 0,011). Transcurridos 11 años desde el trasplante, la probabilidad de supervivencia del paciente era del 81,076% (± 0,023). La supervivencia media era 9,9 años (± 0,101; intervalo de confianza [IC] 95% [9,720-10,117]). Dado que el número de eventos (fallecimientos) es muy reducido (sólo 99 de los 1.012 pacientes), no es posible calcular el tiempo mediano exacto de supervivencia, pero en todo caso es superior a 11 años.

Supervivencia de los pacientes con primer injerto funcionante

De los 838 pacientes con primer injerto funcionante, fallecieron en este período el 6,9% (58 sucesos). La probabilidad de supervivencia del paciente con primer injerto funcionante al cabo de un año era del 97,160% (± 0,006) y al cabo de cinco años del 92,132% (± 0,011). Transcurridos los 11 años de estudio, la probabilidad de sobrevivir era del 89,336% (± 0,016). La supervivencia media resultó ser de 10,2 años (± 0,100; IC 95%, 10,014-10,404). Dado que el número de eventos (fallecimientos) es muy reducido (sólo 58 de los 838 pacientes con primer injerto funcionante), no es posible calcular el tiempo mediano exacto de supervivencia, pero en todo caso es superior a 11 años.

Supervivencia del injerto

De los 1.062 injertos realizados, había 879 funcionantes (casi el 83% del total de trasplantes). La probabilidad de supervivencia del injerto al cabo de un año era del 90,834% (± 0,009) y al cabo de cinco años del 82,689% (± 0,013). A los 11 años de estudio, la probabilidad de que el injerto funcionara era del 72,452% (± 0,023). La supervivencia media del injerto era 9,0 años (± 0,132; IC 95%, 8,749-9,265). Dado que el número de eventos (fallo del injerto) es muy reducido (sólo 183 de los 1.062 injertos), no es posible calcular el tiempo mediano exacto de supervivencia, pero en todo caso es superior a 11 años.

Del total de injertos, 820 se llevaron a cabo en Castilla y León y un 84,8% siguieron funcionando a 31 de diciembre de 2008. Se comparó la supervivencia de los injertos realizados en el Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid (figura 3). Aunque a partir del séptimo año parece que hay divergencia entre las curvas de supervivencia, estas diferencias no son estadísticamente significativas.

Se estimaron los tiempos medios de supervivencia por centro de trasplante con sus correspondientes IC al 95%. No se encontraron diferencias significativas con la prueba de los rangos logarítmicos (p = 0,358) (tabla 3).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La tasa de incidencia de los pacientes que iniciaron TSR en Castilla y León en la modalidad de diálisis en 2008 aumentó ligeramente respecto del año anterior (131,8 pmp en 2008 y 127,8 pmp en 2007), siguiendo la misma tendencia ascendente que en años anteriores. La incidencia media española en el 2008 fue de 127,8 pmp (123,2 si no se incluye la población menor de 15 años) y también ha experimentado un leve crecimiento respecto al año anterior8,17.

Conviene tener en cuenta que REDI no recoge a pacientes menores de 15 años, por lo tanto los resultados obtenidos serán comparables con los de otras regiones, en la medida que éstos permitan ser analizados con la desagregación por edad descrita. Diversos autores se centran en el estudio de la ERC en la población pediátrica18.

No sólo la tasa de incidencia de Castilla y León está por encima de la de España, sino que la de prevalencia también lo está. A 31 de diciembre de 2008, en Castilla y León había un total de 2.498 pacientes en TSR, lo que corresponde a una tasa de prevalencia de 976,8 pmp; en España la tasa se sitúa en 930,9 pmp (35.771 pacientes)8. Al estudiar la evolución de las tasas a lo largo de los últimos ocho años, se observa una tendencia similar a la nacional, esto es, estabilización de la incidencia, con un incremento de la prevalencia de aproximadamente un 5% anual8,19,20.

En cuanto a la edad media de los pacientes que iniciaron TSR en 2008, es de 67,4 años, similar a la de 200717. El paciente más joven tenía 20,1 años y el de mayor edad, 93,5. Por sexos se observa que las mujeres iniciaron tratamiento con una edad superior a la de los hombres, al igual que sucedía en años anteriores17.

Entre las causas de ERC en los pacientes nuevos, la causa conocida más frecuente es la diabetes (25,0%) seguida de las patologías de tipo vascular (18,1%), porcentajes similares a los encontrados en otros estudios e informes8,19,20. Destaca la disminución de enfermedad renal primaria no filiada y el correspondiente ascenso de las patologías quísticas y túbulo-intersticiales, respecto al año anterior17. En los pacientes prevalentes, predomina la etiología no filiada con un 33,3% y la causa más frecuente entre las nefropatías es la glomerulonefritis (16,5%). Los datos son concordantes con los de otros autores12,19. Tanto en pacientes incidentes como prevalentes, existen diferencias significativas en la edad según la enfermedad renal primaria. En ambos casos, la edad mediana más elevada corresponde a enfermedades vasculares y la menor a hereditarias, tal y como sucede en otros informes19.

Entre los casos nuevos, la técnica de inicio mayoritaria, al igual que sucede en todas las Comunidades Autónomas y por lo tanto también a nivel nacional8,19,20, es la hemodiálisis (84,0%) frente a sólo un 16,0% que inicia tratamiento con diálisis peritoneal.

Ya se ha mencionado anteriormente que a 31 de diciembre había en el Registro 1.215 pacientes con un injerto renal funcionante. Esto supone un 48,7%, de todos los pacientes en TSR y corresponde a una prevalencia de trasplante de 475,1 pmp. En el ámbito nacional, en la misma situación, había 17.501 pacientes, lo que supone un 48,9% de los pacientes diagnosticados de patología renal terminal en el país y una prevalencia de 490,0 pmp8. Durante el año de estudio se han realizado 94 trasplantes a pacientes castellanos y leoneses, lo que corresponde a una tasa de trasplante de 36,8 pmp, menor que la de 200717. La tasa de trasplante nacional este año ha sido de 48,9 pmp, ligeramente superior a la del año anterior, con mayor contribución del donante a corazón parado y el donante vivo8. Cabe resaltar que todos los trasplantes realizados en Castilla y León son de donante cadáver. La tasa de trasplante renal cadáver de España se mantiene a la cabeza mundial de este tipo de trasplantes8,21.

A la hora de estudiar la supervivencia global de los pacientes sometidos a trasplantes, tras 11 años de seguimiento ésta se sitúa en el 81,1%. Si se excluye del análisis a los pacientes que tuvieron que volver a diálisis por un fallo del injerto, la supervivencia, como es lógico, aumenta al 89,3%. El 82,8% del total de trasplantes realizados a los pacientes registrados en los últimos 11 años siguen funcionando. Si contabilizamos únicamente los injertos realizados en Castilla y León, este porcentaje asciende al 84,8%. No se encuentran diferencias significativas al comparar la supervivencia del injerto en los dos centros de trasplante autorizados en Castilla y León.

Sería interesante ampliar el estudio y comprobar, en la misma línea en la que lo hacen otros autores12,22,23 que, efectivamente, la supervivencia es más alta en pacientes sometidos a trasplantes que en pacientes en lista de espera. Por otro lado, algunos autores advierten que es un hecho relativamente frecuente el aumento de cánceres de novo en pacientes sometidos a trasplante renal24, lo cual podría plantearse a medio/largo plazo, tras la adaptación del Registro existente, como otra posible línea de estudio.

Para terminar, debe mencionarse como limitación del presente estudio que las comparaciones realizadas adolecen de la ausencia de ajuste por posibles variables de confusión que pueden afectar a la supervivencia. Actualmente no se dispone de las características clínicas de los receptores del trasplante y sus donantes, ni de otras variables con posible impacto en la supervivencia, como la inmunosupresión, tiempo de isquemia, etc.

Ésta es la primera vez que se publican resultados sobre el REDI, pero esperamos que no sea la última. Trataremos de ir completando el Registro para que todas estas mejoras puedan ser llevadas a cabo.

Tabla 1. Incidencia y prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo renal según la enfermedad renal primaria

Tabla 2. Descripción de la edad de los pacientes que inician tratamiento según enfermedad renal primaria

Tabla 3. Comparación del tiempo medio de supervivencia del injerto (en años) en cada centro de trasplante

Figura 1. Evolución de la incidencia y la prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo renal. Años 2001 a 2008

Figura 2. Distribución de la edad de los pacientes prevalentes en tratamiento sustitutivo renal a 31-12-2008 según sexo

Figura 3. Funciones de supervivencia del injerto por centro de trasplante