INTRODUCCIÓN.-

La pureza bacteriológica del agua tratada con ósmosis inversa (OI) y del dializado está cobrando cada vez más relevancia por la sospecha de que su contaminación puede jugar un papel importante en la situación inflamatoria de los pacientes en hemodiálisis crónica (HD) (1). Es sabido además que la calidad bacteriológica del dializado es habitualmente peor que la del agua depurada con OI, lo que tradicionalmente ha sido reconocido en las guías sobre la calidad de estos líquidos (2,3).

Existen discrepancias en las recomendaciones sobre los criterios de calidad bacteriológica del agua tratada con OI: Cultivo < 100 UFC/ml y endotoxinas <0,25 UE/ml en las Farmacopeas Europea, Sueca y Española y guías dirigidas a profesionales de Alemania, Holanda y España, y Cultivo < 200 UFC/ml y endotoxinas <2 UE/ml en la Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) norteamericana de 2004 (3-5).

Hay todavía mayores diferencias entre las guías en los criterios exigidos para el dializado; así, la Farmacopea Española no define criterios para el dializado, la Farmacopea sueca, las guías dirigidas a profesionales de Alemania y Holanda y la AAMI-2004 (3,5) establecen unos criterios similares a los exigidos para el agua tratada con OI, el comité de expertos de la European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association de 2002 recomienda que el dializado debería ser ultrapuro (6) y el comité español de 2003 indica que debería tener un cultivo con  menos de 1000 UFC/ml con tendencia a que sea < 100 UFC/ml  y un nivel de endotoxinas inferior a 0,5 UE/ml. (4).

Por lo que conocemos, no existen datos publicados sobre la pureza bacteriológica del dializado en las unidades de diálisis de nuestro país. Con el objetivo de conocer la calidad bacteriológica del dializado en nuestra área sanitaria hemos realizado el siguiente estudio.

MATERIAL Y METODOS.-

Estudio observacional descriptivo efectuado durante 12 meses en dos unidades de HD de la misma área sanitaria, una perteneciente a un hospital público de tercer nivel (Unidad A) y otra a una fundación sin ánimo de lucro (Unidad B), ambas con un sistema similar de tratamiento de agua mediante ósmosis inversa. En el hospital público se utilizaron monitores Monitral® (Hospal) y en el centro concertado monitores AK90® (Gambro). En ambas unidades se utilizaron dializadores de poliamida de baja ultrafiltración (Poliflux L ®. Gambro). Se analizaron mensualmente los cultivos y el nivel de endotoxinas del agua tratada con OI y del dializado en un puesto de HD y en un monitor de cada una de las dos unidades, variando cada mes el puesto y monitor analizados. Las muestras se obtuvieron, en el caso del agua tratada con ósmosis inversa, de las tomas del circuito, desechando los 2 primeros litros de agua, y en el caso del dializado de las tomas colocadas en el circuito del dializado con una jeringuilla de 20 cc, despreciando la primera extracción. Se recogieron en recipientes estériles con cierre hermético; tras su obtención, los cultivos se procesaron inmediatamente y las endotoxinas se enviaron refrigeradas al laboratorio de referencia.

Los estudios bacteriológicos del agua tratada con OI y el líquido de diálisis se realizaron mediante cultivo en un medio de extracto de agar tripticasa soja a 20º durante 5 días y la determinación de endotoxinas por un ¿método L.A.L. (Limulus Amebocite Lysate) fotométrico cuantitativo en medio acuoso¿ (Laboratorio Chisvert. Alcalá de Henares) los dos primeros meses y por un ¿método L.A.L. cinético cromogénico cuantitativo (K-QCL)¿ (Laboratorio Echevarne. Oviedo) los restantes 10 meses, en los mismos laboratorios para las dos unidades estudiadas.

Los resultados de endotoxinas de los dos primeros meses no fueron tenidos en cuenta por considerarse retrospectivamente poco fiable el método utilizado durante ese periodo.

Los resultados de los 12 meses en el caso de los cultivos y de los últimos 10 meses para las endotoxinas se muestran como media y rango - considerando el cultivo negativo como cero- y como porcentaje de las muestras que cumplen o se desvían de las recomendaciones de la AAMI de 2004, utilizadas como referencia porque la Norma UNE 111-301-90 del comité técnico AENOR (2) se basó en las guías de éste organismo y porque al ser menos ambiciosas que las europeas consideramos a priori más fácil su cumplimiento.

RESULTADOS.-

Los cultivos en el agua con OI mostraron: 7 (0-53), 100% < 200, y 5 (0-50), 100% < 200, ufc/ml en las unidades A y B, respectivamente, y en el dializado fueron: 226 (0-1000), 58% < 200, y 75 (0-800), 92% < 200, ufc/ml,  en las unidades A y B, respectivamente (Tabla I). Los niveles de endotoxinas en el agua con OI fueron: 0,07 (0,05-0,15), 100% < 0,25, y 0,34 (0,06-1,16), 70% < 0,25, UE/ml en las unidades A y B, respectivamente, y en el dializado: 725,72 (1,83-2.645), 90% > 2,  y 16 (0,05-60,87), 70% >2, UE/ml en las unidades A y B, respectivamente (Tabla II).

DISCUSIÓN.-

En ambas unidades observamos una elevación de los niveles de endotoxinas en el dializado tras su preparación por el monitor de HD, ya descrito anteriormente (7), y una mayor contaminación bacteriana, más acusadas en la Unidad A con los monitores Monitral®, a pesar de seguir un protocolo de limpieza tras cada HD con el desinfectante y las indicaciones recomendadas por los fabricantes. Esto se debe probablemente a la contaminación del monitor con formación de biofilm en zonas de difícil limpieza por la mezcla de productos no estériles (el concentrado de diálisis y el bicarbonato) con el  agua tratada con OI, fenómeno que sería más acusado en los monitores Monitral® por su mecanismo de ultrafiltración controlada con cámara de recirculación del dializado.

Estos altos niveles de endotoxinas y moderada contaminación bacteriana - si bien es cierto que no se acompañaron de repercusiones clínicas detectables a medio plazo, posiblemente por las propiedades de barrera frente a las endotoxinas del dializador utilizado (8) - nos indican que deben extremarse las medidas de desinfección y vigilancia de los monitores de diálisis y que posiblemente los objetivos de las guías para el líquido de diálisis sean demasiado ambiciosos si utilizamos monitores de HD sin filtro para el dializado.

Las recomendaciones de la Norma UNE 111-301-90 sobre el agua para HD utilizadas hasta hace poco como referencia en nuestro país (2) no se referían a los niveles de endotoxinas del agua de diálisis tratada con OI ni del dializado. Posiblemente por ello, al menos en Galicia, no se efectúa de forma rutinaria la determinación de endotoxinas en el dializado en HD convencional, aunque empieza a generalizarse su determinación, habitualmente con técnicas cualitativas o semicuantitativas, en el agua tratada con OI (en una encuesta reciente realizada entre las unidades de diálisis públicas de nuestra comunidad pudimos constatar que menos del 30 % realizaban rutinariamente análisis del líquido de diálisis).  

No conocemos por tanto el nivel de endotoxinas del dializado de nuestras unidades de diálisis y tampoco hemos encontrado publicaciones sobre estos niveles referidos al resto de España, aunque si las hay de otros países (9). Tampoco sabemos si con los monitores de HD habitualmente utilizados es posible conseguir la calidad bacteriológica del dializado indicada en las guías sin utilizar filtros para el mismo; en la encuesta referida, los niveles de endotoxinas del dializado estaban muy por encima de las recomendaciones de las guías.

Por otro lado, existe controversia sobre cual es el nivel óptimo de calidad bacteriológica para el dializado en HD convencional (10,11) y no hay estudios concluyentes sobre este tema (12), ya que no debemos olvidar que las guías disponibles al respecto están basadas en evidencias de nivel C.

Como conclusión, deberíamos efectuar más estudios, en primer lugar, para disponer de un mayor conocimiento de la calidad bacteriológica del dializado de nuestras unidades y de sus posibles repercusiones clínicas a medio y largo plazo, en segundo lugar, para averiguar si con los monitores de HD que usamos es posible obtener el nivel de endotoxinas y de UFC/ml en el líquido de diálisis recomendado en las guías clínicas o si para conseguirlo sería necesario utilizar filtros para el dializado y, por último, para conocer la utilidad y eficiencia de estos filtros antes de recomendar su uso generalizado, ya que existen datos contradictorios sobre su eficacia clínica en HD convencional (8,13).

Finalmente, comentar que el método semicuantitativo de determinación de endotoxinas ¿L.A.L. fotométrico cuantitativo en medio acuoso¿, utilizado los dos primeros meses de nuestro estudio, se consideró poco fiable debido a que mostraba siempre niveles de endotoxinas inferiores a 0,03 UE/ml, tanto en el agua tratada con OI como en el dializado, cifras muy diferentes a las obtenidas con el método cuantitativo de referencia, sin variaciones en el tratamiento de agua ni en los protocolos de limpieza y desinfección del circuito de agua y de los monitores de diálisis. Por ello, en base a nuestra experiencia, consideramos importante comprobar la fiabilidad del método utilizado para la determinación de endotoxinas.

Agradecimientos.-

Este estudio ha sido posible gracias a una beca de investigación del FIS nº PI021822  y a la colaboración de la casa comercial Hospal.

Bibliografia.-

1.- Lonneman G.: The quality of dialysate: an integrated approach. Kidney Int  58 (Suppl. 76): S112-S119, 2000.

2.- Comité técnico Aenor. Norma UNE 111-301-90: Características del agua utilizada en hemodiálisis. Nefrología  11: 7-8, 1991.

3.- Ledebo I, Nystrand R.: Defining the microbiological quality of dialysis fluid. Artif Organs 23: 37- 43, 1999.

4.- Pérez R., González E., Ceballos F. y otros.: Guías de patrón de calidad del líquido de diálisis.  Nefrología 24 (Supl 2): 1-42, 2004.

5.- Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Vol. 3: Hemodialysis Systems ANSI /AAMI RD52-2004. Arlington , Virginia , 2004.

6.- European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association: European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1), section IV: Diálisis fluid purity. Nephrol Dial Transplant 17 (Supl 7): 45-62, 2002.

7.- Canaud BJ., Mion CM.: Water treatment for contemporary hemodialysis in Replacement of renal function by dialysis, edited by: Jacobs C., Kjellstrand CM., Koch KM., Winchester JF., Netherlands , Kluwer, pp 231-255, 1996.

8.- Lamas J., Alonso M., Sastre F., Palomares L, García-Trio G., Saavedra J.: Ultrapure dialysate and inflammatory response in haemodialysis evaluated by darbepoetin requirements. A randomised study.  Nephrol Dial Transplant. doi:10.1093/ ndt/ gfl. 322. Advanced Access published July 5, 2006 .

9.- Bambauer R, Schauer M, Jung W, Vienken J.: Contamination of dialysis water and dialysate. A survey of 30 centers. ASAIO J. 40:1012-1016, 1994.

10.- Nubé M, Grooteman M.: Impact of contaminated dialysate on long-term haemodialysis-related complications: is it really that important?. Nephol Dial Transplant 16: 1986 ¿ 1991, 2001.

11.- Tielemans C.: Are standars for dialysate purity in hemodialysis insufficiently strict?. Seminars in Dialysis. 14: 328-329, 2001.

12.- Bommer J. : Ultrapure dialysate: facts and myths. Seminars in dialysis. 19: 115-119, 2006.

13.- Schiffl H, Lang S, Stratakis D, Fischer R.: Effects of ultrapure dialysis fluid on nutritional status and inflammatory parameters. Nephol Dial Transplant 16:1863 ¿ 1869, 2001.